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1、卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略 The Stratification Strategies of Stroke Prevention 北京市脑血管病抢救治疗中心卒中预防中的分层策略0510脑血管病：全球第二位死因脑血管病：全球第二位死因（19901990）总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿
2、命损失年死亡死亡卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较）与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.01
3、6.921.0卒中预防中的分层策略小小血管疾病血管疾病颅内出血颅内出血卒中常见病因卒中常见病因心源性栓子心源性栓子大动脉疾病大动脉疾病卒中预防中的分层策略你的危险程度有多高？你的危险程度有多高？中危中危高危高危极高危极高危卒中预防中的分层策略危险分层概念：危险分层概念：Framingham研究的贡献研究的贡献lFramingham研究：始于研究：始于1949年，一项年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究学研究l最初入选最初入选5209人，此后人数逐渐增加人，此后人数逐渐增加l每每2年对随访结果与疾病发病率关系进行年对随访结果与疾病发病率关系进行评价评
4、价卒中预防中的分层策略123456789101009080706050403020100危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险性别（性别（M/F)M12.3%年龄年龄(岁）岁）6424.9%收缩压收缩压(mmHg) 18637.6%正在降压治疗正在降压治疗(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸烟吸烟(Y=1 N=0)1616.6%心血管疾病心血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房颤房颤(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累积风险年累积风险1036.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（
5、年）DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)0身高身高71.0体重体重190.026.5体重指数体重指数26.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米卒中预防中的分层策略ASA缺血性卒中一级预防指南缺血性卒中一级预防指南（2006）l应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A)l应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益
6、处(Class IIa, Level of Evidence B)Circulation. 2006;113:e873-e923卒中预防中的分层策略危险因素危险因素高危高危中危中危低危低危血压血压140/90 或或我不清楚我不清楚120-139/80-89240 或或我不清楚我不清楚200-239200糖尿病糖尿病是是临界临界否否吸烟吸烟我仍在吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我尝试戒烟我不吸烟我不吸烟房颤房颤我经常心律不齐我经常心律不齐我不清楚我不清楚我的心律正常我的心律正常饮食饮食我超重我超重我轻微超重我轻微超重我的体重正常我的体重正常运动运动我从不运动我从不运动我偶尔运动我偶尔运动我经常运动我经常
7、运动我的家族成员有卒我的家族成员有卒中史中史是是不清楚不清楚否否评分（每格评分（每格1）卒中预防中的分层策略近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中/TIA Stroke房颤患者卒中危险分层房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分计分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 11 11 11 12 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华法令华法令AFI : 卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、卒中史
8、、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+卒中预防中的分层策略房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法令华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法令Chest 2004;126;429-456一言以蔽之：一言以蔽之： 65岁以下无危险因素者不用，其余均用岁以下无危险因素者不用，其余均用卒中预防中的分层策略房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版版2006更新更新 华法令抗凝强度华法令抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）（房扑同房颤
9、） 华法令华法令 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞、全身栓塞 2个以下因素（个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）、糖尿病） 阿司匹林阿司匹林 325mg 或华法令或华法令 以下任意一个因素（以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病、糖尿病、CAG） 卒中预防中的分层策略阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病
10、或血管性疾病低危低危年龄65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案12卒中预防中的分层策略ATP IIATP IIATP IIIATP III更新更新更新更新ATP IATP IATP IIIATP III1970s1970sNCEP指南的发展史指南的发展史n nFraminghamFraminghamn nMRFITMRFITn nLRC-CPPTLRC-CPPTn nCo
11、ronary Coronary Drug ProjectDrug Projectn nHelsinki Helsinki Heart StudyHeart Studyn nCLAS CLAS (angio)(angio)n n血管造影试验血管造影试验血管造影试验血管造影试验- -(FATS, (FATS, POSCH, POSCH, SCOR, SCOR, STARS, STARS, Ornish, Ornish, MARS)MARS)n n荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析- -(Holme, (Holme, Rossouw)Rossouw)n n4S4Sn nWOSCOPSWOSCOPSn
12、nCARECAREn nLIPIDLIPIDn nAFCAPS AFCAPS /TexCAPS/TexCAPSn nVA-HITVA-HITn nothersothers19932001n nHPSHPSn nALLHAT-ALLHAT-LLTLLTn nASCOT-ASCOT-LLALLAn nPROSPERPROSPERn nPROVE ITPROVE IT1988NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-2
13、392004卒中预防中的分层策略ATPIII：风险评估是风险处理的第一步：风险评估是风险处理的第一步NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497危险因素：危险因素：吸烟吸烟高血压（高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物）或正在使用抗高血压药物）低低HDL-C（40mg/dL)早发冠心病家族史（男性首发早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性岁，女性20% 2个以上危险因素 10%-20%0-1个危险因素 10%卒中预防中的分层策略不同风险分层，给与不同强度干预不同风险分层，给与不同强度干预危险性分层危险性分层 LDL-C目标目标(mg/dL)冠心病和
14、冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 100多重多重(2+)危险因素危险因素 1300-1个危险因素个危险因素 160NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497卒中预防中的分层策略NCEP ATP III后的后的5个研究个研究HPS（辛伐他汀）（辛伐他汀）Heart Protection StudyPROSPER（普伐他汀）（普伐他汀）Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at RiskALLHAT-LLT（普伐他汀）（普伐他汀）Antihypertensive and Lipid-Lowering trea
15、tment to Prevent Heart Attack Trial - Lipid-Lowering TrialASCOT-LLA（阿托伐他汀）（阿托伐他汀）Angio-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid-Lowing ArmPROVE IT (TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他汀）（普伐他汀、阿托伐他汀）Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy - Thrombolysis in Myocardial Infarction 22Heart Protecti
16、on Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22. | ALLHAT-LLT. JAMA 2002;288:2998-3007. | ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58. | PROSPER Study Group. Lancet 2002;360:1623-30. | PROVE-IT Study Group. N Engl J Med 2004;350卒中预防中的分层策略ATPIII.5进一步强调分层进一步强调分层极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存
17、在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子 (尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C40mg/dL)(4) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 极高危有利于作出将极高危有利于作出将LDL-C水平降至水平降至 20%中度高危中度高危 (Moderately high risk)2+ 危险因子危险因子 (10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险 (Moderate risk
18、)2+ 危险因子危险因子 (10 年危险年危险 10%)低度危险低度危险(Low risk)0-1危险因子危险因子卒中预防中的分层策略LDL-C的目标值的目标值考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL-C水平水平低危病人：低危病人：0-1个危险因素个危险因素160mg/dL 190mg/dL（160-189mg/dL：考虑用药）：考虑用药） 中危病人中危病人: 2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10 %）130mg/dL 160mg/dL中危病人：中危病人：2个及以上危险因素个及以上危险因素（10年危险性年危险性10-20%）130mg/dL可选择目标可选择目标20 %）100
19、mg/dL可选择目标可选择目标70mg/dL 100mg/dL （100mg/dL：考虑用药）：考虑用药）极高危病人极高危病人*可选择目标可选择目标100mg/dL*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人ATPIII.5：不同危险层的干预强度：不同危险层的干预强度卒中预防中的分层策略中国血脂异常防治指南的危险分层中国血脂异常防治指南的危险分层危险等级危险等级TLC
20、开始开始(mg)药物治疗开始药物治疗开始(mg)治疗目标值治疗目标值(mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80*极高危病人缺血性心血管疾病极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征2)糖尿病糖尿病卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略全人群动脉粥样硬化筛查全人群动脉粥样硬化筛查
21、 50,000,000美国人 男性年龄45-75岁 存在风险且无临床症状 女性年龄55-75岁低危低危中危中危中等高危中等高危高危高危极极高高危危 每年有500,000例首发心脏事件接受筛查的易损人群接受筛查的易损人群卒中预防中的分层策略有危险因素的健康人群动脉粥样硬化评分动脉粥样硬化评分Step 1确定疾病阴性阳性无危险因素有危险因素45岁、女性55岁低危所有75岁者均接受治疗冠脉钙化评分冠脉钙化评分or CIMT & 颈动脉斑块颈动脉斑块阴性结果阴性结果 CCS=0CIMT50th百分位阳性结果阳性结果 CCS1CIMT50th百分位 or 有颈动脉斑块无危险因素有危险因素CCS100 &
22、 75th%CIMT1mm & 75th%CIMT1mm & 75th% & 100 & 90th% or CCS40050%狭窄斑块ABI 4mg可选160mg/dL130mg/dL130mg/dL100可选可选100mg/dL70可选可选0检测到CIMT增厚22个个RFRF+1 RF+1 RF无需治疗EHAC教育5年内再评价生活方式改变减少RFEHAC教育5年内重新评价CCS75th% & 100th%CIMT75th% & 75th% & 100th%CIMT75th% & 1mm or 有斑块CRP4mg积极生活方式改变LDL-C130mg/dL强化EHAC教育5年内重新评价积极生活方
23、式改变LDL-C400 且 CCS100th% & 90th%CIMT1.1mm or 有斑块缺血评分（-)（+)极高危冠脉造影LDL-C70mg/dL强化EHAC教育依照相应指南LDL-C1.5mmCRP：C反应蛋白EHAC：early heart attack care 早期心梗护理*胆固醇200mg/dl血压120/80mmHg无糖尿病无吸烟无家族史无代谢综合征所有无症状、无CVD病史的人群：男性45岁、女性55岁动脉粥样硬化检查动脉粥样硬化检查低危中危中等高危高危极高危第一个第一个S.H.A.P.E指南指南Towards the National Screening for Heart
24、 Attack Prevention and Education(SHAPE) Program卒中预防中的分层策略ASA 缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防指南二级预防指南（2006）伴冠心病或有动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA，胆固醇升高时应该按照ATP III 指南治疗，治疗方式包括生活方式改变、饮食和药物治疗(Class I, Level of Evidence A) 推荐使用他汀类药物有CHD和症状性动脉粥样硬化病变者，LDL-C 100 mg/dL有多种危险因素的极高危患者LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L
25、（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.卒中预防中的分层策略发生严重血管事件的风险发生严重血管事件的风险危险因素危险因素动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）无症状患者无症状患者（“一级一级”预防）预防）处方（昂贵）药物的临界线处方（昂贵）药物的临
26、界线高危（高危（ 4% 每年）每年）中危（中危（2-4% 每年）每年）低危（低危（ 2% 每年）每年）仅改变生活方式的临界线仅改变生活方式的临界线2%4%卒中预防中的分层策略哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？2%4%阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（无症状高危（ATT, 2002）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）无症状患者无症状患者（“一级一级”预防）预防）危险因素危险因素动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）卒中预防中的分层策略2%4%氯吡格雷氯吡格雷卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE）阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD
27、（ATT）无症状高危（无症状高危（ATT）哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）无症状患者无症状患者（“一级一级”预防）预防）危险因素危险因素动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）卒中预防中的分层策略2%4%氯吡格雷氯吡格雷 + 阿司匹林阿司匹林 ACS、支架（、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）氯吡格雷氯吡格雷卒中、卒中、MI、PAD（CAPRIE, MATCH）阿司匹林阿司匹林 卒中、卒中、MI、PAD、AF（ATT）无症状高危（无症状高危（ATT）有症状患者有症状患者（“二级二级”预防）预防）无症状患者无症状患者（“一级一级”
28、预防）预防）危险因素危险因素动脉硬化血栓形成的危险危险 （每年% ）哪种抗血小板治疗？哪种抗血小板治疗？卒中预防中的分层策略其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA脑卒中脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用预防中抗血小板治疗的分层用药药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）l脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形l动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床
29、描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林卒中预防中的分层策略缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中二级预防中降压药物分层选择卒中二级预防中降压药物分层选择卒中预防中的分层策略TIA合并高血压的治疗决策合并高血压的治疗决策TIA患者发现有高血压心源性TIA动脉源性TIA降压治疗降压治疗低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药停用降压药扩容剂扩容剂/升压药升压药积极控制血压积极控制血压卒中预防中的分层策略“盾牌盾牌”中国中国卒中二卒中二级预防干预项目级预防干预项目S ST TO OP P St Stroke Secroke Seco ondary ndary P Prevention Programrevention Program卒中预防中的分层策略卒中预防中的分层策略
