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1、第四节第四节 临床常用生物化学检查临床常用生物化学检查 一、心肌损伤实验室检查 （一）心肌酶学检查（一）心肌酶学检查 1.1.血清肌酸激酶（血清肌酸激酶（CK)CK)及同工酶测定及同工酶测定 2.2.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（二）肌钙蛋白测定（二）肌钙蛋白测定1.血清肌酸激酶血清肌酸激酶（ CK）及同工酶测定及同工酶测定原理原理CK主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织包括三种同工异构酶亚型包括三种同工异构酶亚型CK-BB脑组织脑型同工酶CK-MB混合型同工酶心肌占总CK活性5%CK-MM肌型同工酶骨骼肌与心肌 动态监测血清中CK及同工酶的浓度及达到峰值时间，对诊
2、断诊断 AMIAMI、观察病情观察病情等有很大帮助临床意义临床意义（1）CK总活力增高总活力增高 ：急性心肌梗死急性心肌梗死 、心肌炎、心肌炎、多发多发 性肌炎、性肌炎、 骨骼肌损伤等骨骼肌损伤等（2） CK-MB增高：增高： 急性心肌梗死、急性心肌梗死、心绞痛、病毒心绞痛、病毒性心性心 肌炎肌炎（3） CK-MM增高：多发性肌炎、进行性肌营养不增高：多发性肌炎、进行性肌营养不良、骨骼肌损伤等良、骨骼肌损伤等1.血清肌酸激酶（血清肌酸激酶（CK)及同工酶测定及同工酶测定临床意义临床意义(诊断诊断AMI灵敏度高但特异性不高）灵敏度高但特异性不高）（1）急性心肌梗死急性心肌梗死 LD活性增高较活性
3、增高较CK、CK-MB增增高出现晚高出现晚（2）肝脏疾病肝脏疾病 （3）恶性肿瘤恶性肿瘤2.乳酸脱氢酶测定3.肌钙蛋白测定 能反映心肌受损严重程度、特异性优于CK-MB 如结合CK、CK-MB测定用于AMI诊断则最灵敏、最特异二、肝脏疾病实验室检查肝功能检查肝功能检查目的目的 1、了解肝功能损害的有无及程度、了解肝功能损害的有无及程度 2、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型、观察黄疸的程度及鉴别黄疸的类型 3、了解肝胆疾病的发展及恢复情况、了解肝胆疾病的发展及恢复情况 4、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎、协助诊断原发性肝癌和病毒性肝炎 5、对药物和手术的耐受、对药物和手术的耐受评价肝功能的注意点评
4、价肝功能的注意点1、肝功能检查正常不能否认肝病的存在、肝功能检查正常不能否认肝病的存在2、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况、某项肝功能只能反映该项肝功能的情况3、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行、肝功能障碍与病理形态学改变可不平行4、缺乏特异性、缺乏特异性（一）血清蛋白质检查血清总蛋白血清总蛋白(serum total protein), (serum total protein), 白蛋白蛋白白(albumin), (albumin), 球蛋白球蛋白(globulin)(globulin) 测定标本采集:空腹静脉采血2ml ，不抗凝不抗凝注意事项:剧烈活动、溶血、使用激素等可影响检查。参
5、考范围： TP: 60-80g/L A: 40-55g/LA: 40-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1 A/G: 1.5-2.5:1 临床意义临床意义总蛋白增高：总蛋白增高： 急性失水所致血液浓缩，如严急性失水所致血液浓缩，如严重呕吐，腹泻，大量出汗。重呕吐，腹泻，大量出汗。 某些球蛋白增多疾病，如多发某些球蛋白增多疾病，如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症等。性骨髓瘤，巨球蛋白血症等。总蛋白降低：总蛋白降低： 病因基本同白蛋白降低病因基本同白蛋白降低白蛋白降低：白蛋白降低：肝细胞病变：肝细胞病变： 慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌，肝功能严慢性肝炎，肝硬化，肝坏死，肝癌
6、，肝功能严重受损等。重受损等。蛋白丢失过多：蛋白丢失过多： 肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。肾病综合征，大面积烧伤，浆膜渗出性损害等。蛋白摄入不足：蛋白摄入不足： 如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。如营养不良，慢性腹泻，吸收不良综合征等。慢性消耗性疾病：慢性消耗性疾病： 如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期如恶性肿瘤，结核病，甲状腺功能亢进，长期慢性发热等。慢性发热等。球蛋白增高：球蛋白增高： 慢性肝脏疾病慢性肝脏疾病, ,如肝硬化、慢性肝炎等。如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病，如系统性红斑狼疮胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLESLE） 慢性感染性疾病慢性感染性疾病,
7、,如亚急性感染性心如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病恶性疾病, ,如多发性骨髓瘤，原发如多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。性巨球蛋白血症等。球蛋白减少：球蛋白减少：见于婴幼儿、免疫功能见于婴幼儿、免疫功能抑制、先天性低球蛋白血症。抑制、先天性低球蛋白血症。 A AG G比值比值1 1提示有慢性肝实质性损害。提示有慢性肝实质性损害。动态观察动态观察A AG G比值可提示病情的发展和比值可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，估计预后，病情恶化时白蛋白逐渐减少，A AG G比值下降，比值下降，A AG G比值持续倒置表示预后比值持续倒置表
8、示预后较差。较差。 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 （Serum protein electrophoresisSerum protein electrophoresis）标本采集标本采集: :非空腹静脉采血2ml 注意事项注意事项: :不抗凝，分离血清进行测定，不可溶不抗凝，分离血清进行测定，不可溶血。血。参考值如下：参考值如下： 白蛋白白蛋白 0.600.600.71 0.71 或（或（60%-71%60%-71%） 1 1球蛋白球蛋白 0.030.030.04 0.04 或（或（3 34 4） 2 2球蛋白球蛋白 0.060.060.10 0.10 或（或（6 61010） 球蛋白球蛋白 0.
9、070.070.11 0.11 或（或（7 71111） 球蛋白球蛋白 0.090.090.18 0.18 或（或（9 91818）（二）血氨（Blood ammonia；BA）血氨（血氨（Blood ammoniaBlood ammonia；BABA）标本采集标本采集: :采静脉血采静脉血2ml2ml，肝素抗凝，肝素抗凝，隔绝隔绝空气空气，立即送检。，立即送检。参考值：参考值： 1872 molmol/L /L 临床意义：临床意义： 重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。时血氨升高。 门脉高压，消化道出血，尿毒症病人血氨门脉高压，消化道出血，尿毒
10、症病人血氨也升高。也升高。 低蛋白饮食、贫血时低蛋白饮食、贫血时AmmoAmmo蛋白电泳临床意义急性肝炎急性肝炎, , 轻症肝炎轻症肝炎: : 无明显异常慢性肝炎慢性肝炎, ,肝硬化肝硬化,:,: A , r ,r持续增高,增高程度与肝炎病情成正比肝癌肝癌: :同肝硬化, a1 , a2 , M M蛋白血症蛋白血症: : r (单克隆性), A 肾病综合症肾病综合症: :A 及r , a2 , 结缔组织病结缔组织病: : r (多克隆性)（三）胆红素代谢检查血清总胆红素和直接胆红素血清总胆红素和直接胆红素 （Total Total bilirubinbilirubin and direct a
11、nd direct bilirubinbilirubin；TB and DBTB and DB）标本采集标本采集: :非空腹静脉血静脉血2ml2ml，不抗凝，分离血清，不抗凝，分离血清进行测定（防止溶血），避免使用激素，避免阳进行测定（防止溶血），避免使用激素，避免阳光直射。光直射。正常参考值：正常参考值： 总胆红素总胆红素 3.43.417.1 17.1 molmolL L 结合胆红素结合胆红素 0.60.60.8 0.8 molmolL L 非结合胆红素非结合胆红素 1.71.710.2mol10.2molL L临床应用：临床应用：判断黄疸程度：判断黄疸程度： TB 17TB 171 13
12、4342mol2molL L为隐性黄疸。为隐性黄疸。 TB34TB342 2171mol171molL L为轻度黄疸。为轻度黄疸。 TB171TB171342mol342molL L为中度黄疸。为中度黄疸。 TBTB342mol342molL L为重度黄疸。为重度黄疸。判断黄疸的类型：判断黄疸的类型： 溶血性黄疸：溶血性黄疸：一般一般85mol85molL L。结合结合胆红素总胆红素胆红素总胆红素2020 肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：结合结合胆红素总胆红素胆红素总胆红素20205050一般一般17.117.1171mol171molL L。 阻塞性黄疸：阻塞性黄疸：结合结合胆红素总胆红素胆红素
13、总胆红素5050不完全性一般不完全性一般171 171 265mol265molL L完全性一般完全性一般342mol342molL L。 血清胆红素（血清胆红素（umol/lumol/l） 尿液检查尿液检查 结合型结合型 非结合型非结合型 结结/ /非非 尿胆原尿胆原 胆红素胆红素 溶血性溶血性 0.2 0.5 +0.5 +（四）血清胆汁酸代谢检查总胆汁酸是胆甾醇在肝脏分解产生的，随总胆汁酸是胆甾醇在肝脏分解产生的，随胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经胆汁排入肠腔，大部分又被肠道吸收，经门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。门静脉回到肝脏，形成肠肝循环。胆汁酸的生理功能胆汁酸的生理功能 促进脂类的
14、消化吸收促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌促进胆汁分泌 标本采集标本采集: :空腹或餐后空腹或餐后2 2小时采静脉血小时采静脉血2ml2ml，不抗凝，分离血清进行测定，防，不抗凝，分离血清进行测定，防止细菌污染。止细菌污染。正常参考值：正常参考值： 0 010 10 molmolL L 当肝细胞受损时，不能有效地回吸当肝细胞受损时，不能有效地回吸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸收胆汁酸，或胆道排泄不畅，胆汁酸不能有效地排出，都可能使血液中胆不能有效地排出，都可能使血液中胆汁酸增高。汁酸增高。临床意义：临床意义：肝细胞损害，如肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝急
15、性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化。炎、肝硬化。胆道阻塞，胆道阻塞，血清血清TBATBA测定对胆汁淤积的诊断测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。有较高灵敏度和特异性。门脉分流，门脉分流，肠道中次级胆汁酸分流的门脉肠道中次级胆汁酸分流的门脉系统直接进入体循环。系统直接进入体循环。进食后血清胆汁酸可一过性增高，进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生此为生理现象。理现象。胆汁中胆汁中BABA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。固醇结石的重要原因。 （五）血清酶及同工酶测定转氨酶测定转氨酶测定标本采集：标本采集：采静脉血采静脉血2ml2ml，分离血清进行测定（防
16、，分离血清进行测定（防溶血）溶血） 正常参考值：正常参考值：连续监测法连续监测法 （3737） 血清丙氨酸氨基转移酶（血清丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）101040 U/L 40 U/L 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶 (AST)(AST) 1040 U/L40 U/L ALT ALT ASTAST 1临床意义：临床意义：急性肝炎急性肝炎: : ALT ,AST , ALT ,AST , 阳性率近阳性率近100%100% ALTAST, ALT/AST1 ALTAST, ALT/AST1 STB , ALT - STB , ALT -胆酶分离胆酶分离, , 急性重症肝炎急性重症肝炎
17、, , 严重肝细胞严重肝细胞 坏死坏死, , 预后极差预后极差慢性肝炎慢性肝炎, , 肝硬化肝硬化: : AST,ALT AST,ALT均升高均升高, ALT/AST1, ALT/AST1,如如ASTAST升高升高 ALT, ALT/ASTALT, ALT/AST1-慢性肝炎进入活动期慢性肝炎进入活动期 肝硬化肝硬化AST,ALTAST,ALT升高升高逐渐下降逐渐下降肝功能检查单三、肾功能检验肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能肾小球滤过血浆，生成原尿肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能肾血管充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾
18、功能检查（一）肾小球滤过功能检查（二) 肾小管功能检查（一）肾小球滤过功能检查1、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr)2、血清肌酐测定3、血尿素测定1 1、肾小球滤过功能肾小球滤过功能内生肌酐清除率内生肌酐清除率概念 单位时间内单位时间内( (分分) )经肾小球滤过的血浆量经肾小球滤过的血浆量GFRGFR肾小球滤过率肾小球滤过率为反映肾小球滤过功能的客观指标为反映肾小球滤过功能的客观指标肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为全部清除出去，称为内生肌酐清除率（内生肌酐清除率
19、（CcrCcr）原理血肌酐生成途径 外源性：来自肉类食物摄入 内源性：来自体内肌肉分解血肌酐排出途径 大部自肾小球滤过 不被肾小管重吸收，很少排泌 条件：控制肌酐生成 限制含肌酐物质摄入 保持肌肉活动相对稳定 测定双肾每分钟滤过的毫升数标本采集方法检查前准备 连续3天低蛋白饮食(40g/d) 禁食鱼、肉，禁饮咖啡、茶避免剧烈运动收集血尿标本 第4日晨8时，排尽余尿，收集并记录此后24h 尿量，加入甲苯45ml防腐 同日任何时间采抗凝血23ml，与24h尿液同 时送检注意事项 1、充分饮水 2、禁用含高肌酐药物：促肾上腺皮质激素、可的松、甲状腺素等 3、完全、准确收集和测量尿液 4、避免粪便污染
20、内生肌酐清除率的正常参考值 成人80120ml/min临床意义(clinical significance)能较早反映肾小球滤过功能肾功能分期及初步估价肾功能分期及初步估价7051 ml/min轻 80-51 ml/min肾功能不全代偿期 5031 ml/min中 50-20 ml/min氮质血症期30 ml/min重 19-10 ml/min肾衰竭期 10 ml/min尿毒症期 指导治疗：Ccr3040 ml/min限制蛋白摄入Ccr30 ml/min噻嗪类利尿剂无效Ccr 10:1(mg/dl)肾性肾性: Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:13、肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）
21、原理：原理：人体蛋白质代谢终产物人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，可全部从肾小球滤过，30-40%30-40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义临床意义: :肾肾功功能能损损害害程程度度评评估估（GFRGFR下下降降到到正正常常的的50%50%以以下下时时，BUNBUN才才开始上升开始上升, ,不作为早期指标不作为早期指标) )注注意意其其他他因因素素影影响响：饮饮食食蛋蛋白白质质量量、消消化化道道出出血血、高高分分解解代代谢如发热等、肾前性因素如
22、血容量不足、心功能衰竭等谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等BUNBUN可作为肾衰竭透析充分性指标可作为肾衰竭透析充分性指标肾功能不全分期肾功能不全分期 Ccr Cr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)肾功能不 80-51 9全失代偿期 (氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期 707 28.6 （肾衰竭晚期） Ccr、 Cr 、BUN的比较的比较判断肾功能损害时Ccr较Cr、BUN更敏感BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多（二) 肾小管功能检查原理：
23、一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（MosenthalMosenthal test test）结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 尿渗透压（尿渗透压（UosmUosm）测定测定原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮(尿渗透压 600)+(尿/血1)见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿
