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1、珠海市社会根本医疗保险定点医疗机构医疗效劳协议门诊类u一、协议背景一、协议背景u?中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法? u?珠海市社会根本医疗保险定点医疗机珠海市社会根本医疗保险定点医疗机构管理方法构管理方法?u二、协议内容二、协议内容u 第一条第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有关医疗保险、生育保险、家、省、市有关医疗保险、生育保险、医疗救助的政策及各项配套规定。医疗救助的政策及各项配套规定。n n第二条 甲乙双方应引导参保人员和医务人员自觉遵守医疗保险、生育保险及医疗救助的各项规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的
2、违法违规行为。n n第三条 甲方负责对乙方进行医疗保险、生育保险、医疗救助政策及相关政策法规的培训，并及时通报其变化情况。乙方应及时组织学习，准确掌握相关政策规定。n n第四条第四条 乙方作为社会根本医疗保险的定点医疗机乙方作为社会根本医疗保险的定点医疗机构，应当遵守国家、省、市有关人力资源和社会保构，应当遵守国家、省、市有关人力资源和社会保障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同，障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同，社会保险参保率社会保险参保率100%100%。n n 乙方必须有一名管理人员负责医疗保险、生乙方必须有一名管理人员负责医疗保险、生育保险、医疗救助工作，并配备专兼职
3、人员具育保险、医疗救助工作，并配备专兼职人员具体落实有关工作。体落实有关工作。n n第五条第五条 乙方应配备不少于乙方应配备不少于3 3名的执业医师、不少于名的执业医师、不少于3 3名的执业护士、不少于名的执业护士、不少于1 1名的药学技术人员不提名的药学技术人员不提供药学效劳的不作要求，且第一注册执业地址为供药学效劳的不作要求，且第一注册执业地址为本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。n n第六条 乙方依据国家有关法律法规、政策规定及本协议为参保人员提供医
4、疗效劳，应制定相应措施，加强内部管理，为参保人员就医提供便利效劳。n n第七条 乙方应在本单位显要位置悬挂符合甲方要求的定点医疗机构标牌，设置社会保险政策宣传栏，及时将医疗保险、生育保险及医疗救助的主要政策及规定向参保人员公布，并公布人力资源和社会保障咨询投诉 ：12333。n n 乙方应自行维护并妥善保管定点医疗机构标牌，不得伪造、转让或损毁，丧失或意外损毁应及时悬挂新牌。n n第八条 乙方必须配置相应的电子信息化设备，安装符合药品目录分类设置及医疗保险收费规定的软件系统，与甲方实行联网结算，能按规定打印发票及消费明细单。n n 乙方联网结算及收费系统应按相关规定设置，不允许通过“西药费、“
5、治疗费或套用医疗工程等形式直接输入金额进行刷卡或结算，应在消费名称一栏录入具体的消费工程。n n第九条 乙方在提供药品目录范围内的药品时，其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定的最高限价。医疗效劳工程及收费标准应符合?珠海市非营利性医疗机构医疗效劳价格?的规定。n n第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生育保险、医疗救助有关的材料和数据。甲方如需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音等方式收集参保人员有关医疗情况和资料、询问当事人等，乙方应予以合作。uu第十一条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。uu第十二条 乙方应坚
6、持“以病人为中心的效劳准那么，热心为参保人效劳。参保人投诉乙方工作人员态度恶劣且经查实的，乙方应按有关规定严肃处理。uu第十三条 乙方应严格按规定为就诊的参保人建立门诊病历，参保人的就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整、真实。n n第十四条 乙方应使用由国家、省、市规定式样的处方、发票，属于门诊特定病种及门诊统筹联网结算下称门诊联网结算的处方、发票、POS机小票等就医资料应设专人管理单独存放，并至少保存2年备查。n n第十五条 乙方与甲方实行门诊联网结算时，乙方必须认真核对参保人的身份，发现就诊人所持证件与本人不符的，应拒绝按医疗保险结算，并登记相关证件号码，及时告知甲方。n n第十六条
7、 乙方实行门诊联网结算时，应准确录入相关资料，并于当天传至甲方。甲方对乙方上传的资料，应及时审核，按月及时支付结算费用。属于参保人个人负担的医疗费用由乙方收取，并向参保人提供收费发票及收费明细单。n n 乙方必须认真核对上传数据，发现问题应于当月月底前及时反响给甲方。n n第十七条第十七条 需要参保人个人自费的医疗效劳工程乙方需要参保人个人自费的医疗效劳工程乙方必须在联网结算前告知参保人或其家属，征得其同意必须在联网结算前告知参保人或其家属，征得其同意后由参保人或其家属在医疗机构存档的处方反面签字。后由参保人或其家属在医疗机构存档的处方反面签字。n n第十八条第十八条 乙方应允许参保人持本医疗
8、机构医生所开乙方应允许参保人持本医疗机构医生所开具的处方到其它定点单位外购药品，不得干预参保人具的处方到其它定点单位外购药品，不得干预参保人的购药行为。外购药品的处方应书写标准，药品名称的购药行为。外购药品的处方应书写标准，药品名称应当使用标准的中文名称书写，字迹工整，并加盖乙应当使用标准的中文名称书写，字迹工整，并加盖乙方证明印章。方证明印章。n n第十九条第十九条 参保人在我市其他定点医疗机构所做检查参保人在我市其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，防止不必要的重复检查。的结果，乙方应充分利用，防止不必要的重复检查。uu第二十条第二十条 乙方应每半年按乙方应每半年按? ?珠海市社
9、会根本医疗保珠海市社会根本医疗保险定点医疗机构日常检查评分表门诊类或门诊统险定点医疗机构日常检查评分表门诊类或门诊统筹类筹类? ?的内容进行自查，并将自查结果按时上交至的内容进行自查，并将自查结果按时上交至甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙方甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙方日常检查得分。日常检查得分按日常检查得分。日常检查得分按50%50%的比例计入乙的比例计入乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与乙方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证金方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证金按被考核年度乙方医疗保险结算费用含医疗
10、保险按被考核年度乙方医疗保险结算费用含医疗保险个人账户消费额的个人账户消费额的4%4%计算。计算。uu第二十一条第二十一条 乙方联网结算时，未在规定时间内准确乙方联网结算时，未在规定时间内准确上传发票号码或未按规定录入具体消费明细的医疗上传发票号码或未按规定录入具体消费明细的医疗费用，甲方不予支付，已支付的费用予以追回。费用，甲方不予支付，已支付的费用予以追回。n n第二十二条第二十二条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付，乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付，已支付的费用按已支付的费用按5 5倍追回，同时按规定扣减乙方日常倍追回，同时按规定扣减乙方日常检查得分，必要时通报相关主管部门：检查得分
11、，必要时通报相关主管部门：n n 一协助冒用他人身份或盗用他人身份所发一协助冒用他人身份或盗用他人身份所发生的门诊联网结算费用。生的门诊联网结算费用。n n 二出售假药包括无进口药品注册证或医二出售假药包括无进口药品注册证或医药产品注册证的进口药品、劣药的费用及因此而发药产品注册证的进口药品、劣药的费用及因此而发生的相关医疗费用。生的相关医疗费用。n n 三三? ?医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证? ?被撤消之日起所被撤消之日起所发生的费用。发生的费用。n n 四执业地址社区卫生效劳机构变更及因四执业地址社区卫生效劳机构变更及因政府拆迁原因变更的除外变更之日起所发生的费用。政府拆迁原因变更
12、的除外变更之日起所发生的费用。n n第二十三条第二十三条 乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付，乙方发生的以下医疗费用甲方不予支付，已支付的费用按已支付的费用按2 2倍追回，同时按规定扣减乙方日常倍追回，同时按规定扣减乙方日常检查得分，必要时通报相关主管部门：检查得分，必要时通报相关主管部门：n n 一由于医疗事故及后遗症发生的费用。一由于医疗事故及后遗症发生的费用。n n 二所售药品价格或医疗效劳价格高于物价二所售药品价格或医疗效劳价格高于物价主管部门定价的差额局部费用。主管部门定价的差额局部费用。n n 三处方或外配处方的用药种类、用量未按三处方或外配处方的用药种类、用量未按照照? ?处方管
13、理方法处方管理方法? ?中华人民共和国卫生部令第中华人民共和国卫生部令第5353号要求开具。号要求开具。n n 四不合理检查、治疗、用药费用或不合理四不合理检查、治疗、用药费用或不合理的收费工程。的收费工程。n n 五联网结算上传的资料与实际不符或医疗五联网结算上传的资料与实际不符或医疗保险支付非医疗性工程。保险支付非医疗性工程。n n 六其它未按医疗保险、生育保险、医疗救六其它未按医疗保险、生育保险、医疗救助政策规定及本协议约定条款发生的费用。助政策规定及本协议约定条款发生的费用。n n第二十四条第二十四条 乙方及其工作人员出现以下情形之一的，乙方及其工作人员出现以下情形之一的，甲方暂停乙方
14、定点效劳甲方暂停乙方定点效劳3 3个月：个月：n n 一串换药品或诊疗工程进行门诊联网结算。一串换药品或诊疗工程进行门诊联网结算。n n 二盗取或协助参保人套取医疗保险个人账二盗取或协助参保人套取医疗保险个人账户。户。n n 三提供虚假诊断证明、病历、处方、检查、三提供虚假诊断证明、病历、处方、检查、检验等医疗资料。检验等医疗资料。n n 四转借、转让医疗保险四转借、转让医疗保险POSPOS机给其他单位机给其他单位或个人使用。或个人使用。n n 五出现本协议第二十二条一、二五出现本协议第二十二条一、二的情形。的情形。n n 六违反本协议规定被甲方扣款或扣减质量六违反本协议规定被甲方扣款或扣减质
15、量保证金，未在规定时间内缴款。保证金，未在规定时间内缴款。n n第二十五条 乙方因违反本协议规定而被暂停定点效劳的，须将暂停效劳公告及时张贴在本单位显要位置，并向参保人做好解释工作，同时告知参保人在暂停效劳期间就诊所发生的费用甲方不予报销或冲卡。n n 甲方发布暂停效劳公告次日起，乙方发生的医疗费用甲方不予支付。乙方暂停效劳的时间从张贴暂停效劳公告之日起算。暂停期满后，乙方向甲方提出申请，经甲方检查合格予以恢复医疗保险效劳。n n第二十六条 乙方出现以下情形之一的，须书面报甲方解除本协议，同时报市人力资源和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格：n n 一?医疗机构执业许可证?注销、被撤消或过期
16、失效。n n 二门诊类定点医疗机构变更执业地址社区卫生效劳机构变更及因政府拆迁原因变更的除外。n n第二十七条 乙方出现以下情形之一的，甲方单方面解除本协议，同时报市人力资源和社会保障行政部门，建议取消其定点医疗机构资格：n n 一自取得定点资格之日起超过6个月未开展医疗保险效劳工作。n n 二歇业6个月以上或停业。n n 三3年内两次发生本协议第二十四条规定的暂停效劳的情形。n n 四?中华人民共和国社会保险法?、?珠海市社会保险反欺诈方法?及市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消定点效劳资格的其他情形。n n第二十八条 乙方医师出现以下情形之一的，由甲方暂停其定点效劳，同时报市人力资源和
17、社会保障行政部门取消医疗保险效劳资格：n n 一?医师执业证书?注销或被撤消。n n 二3年内两次发生本协议第二十四条规定的暂停效劳的情形。n n 三?中华人民共和国社会保险法?、?珠海市社会保险反欺诈方法?、市人力资源社会保障行政部门规定的应当取消医疗保险效劳资格的其他情形。n n第二十九条 乙方诊疗范围中包含方案生育手术工程的，应对参保人员发生的费用实施联网结算，并及时、准确上传结算信息。n n 甲方对生育保险参保人的联网结算资料进行抽查，发现乙方上传手术工程与实际不符的，按违规费用的2倍予以追回。uu门诊统筹门诊统筹 uu 第三十条第三十条第三十五条适用于同时提第三十五条适用于同时提供门
18、诊统筹效劳的门诊类定点医疗机构供门诊统筹效劳的门诊类定点医疗机构 uu第三十条第三十条 乙方应严格按照本市社会根本医疗乙方应严格按照本市社会根本医疗保险普通门诊统筹政策及相关规定为参保人保险普通门诊统筹政策及相关规定为参保人提供门诊统筹医疗效劳，在社会保险政策宣提供门诊统筹医疗效劳，在社会保险政策宣传栏或其他显要位置向参保人公布全市门诊传栏或其他显要位置向参保人公布全市门诊统筹定点医疗机构名单及门诊统筹的主要政统筹定点医疗机构名单及门诊统筹的主要政策及规定。策及规定。uu第三十一条第三十一条 乙方应提供每天乙方应提供每天15小时以上接小时以上接诊及诊及24小时小时 应诊效劳，至少与市内应诊效劳
19、，至少与市内1家二家二级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受级或三级医疗保险定点医院签定协议，接受其医疗业务支持和指导。其医疗业务支持和指导。n n第三十二条 乙方应积极主动为参保人做好门诊统筹选定工作，相关选定资料至少保存5年备查。乙方未按政策规定将参保人签约到本单位的，甲方追回参保人年度已签约的月结算额，并扣减乙方日常检查得分。n n第三十三条 乙方不得推诿参保人就诊，应遵循因病施治的原那么，合理检查、合理治疗、合理用药，防止出现过度医疗或效劳缺乏的现象。n n第三十四条 乙方在医疗效劳中不得诱导参保人使用自费工程。属自费的工程，须征得参保人或其家属签字同意。n n 对参保人就诊所发生的工
20、程及费用，乙方应全部录入门诊统筹联网结算系统并上传至甲方。一个社保年度内，乙方对所效劳的门诊统筹人员使用自费工程的总费用不得超过年度医疗总费用的20%。n n第三十五条 乙方应为需转诊的参保人及时办理转诊手续，做好参保人转诊、急诊医疗费用的报销工作，并及时上传相关资料给甲方。uu第三十六条 乙方在协议执行期间变更地址只限社区卫生效劳机构变更及因政府拆迁原因变更、名称、法定代表人、负责人、核定科目及账户等事项的，应及时告知甲方，其中变更地址、名称、法定代表人、负责人及核定科目的还应及时告知市人力资源和社会保障行政部门，并自变更之日起30日内，持变更相关资料原件、复印件到甲方及市人力资源和社会保障
21、行政部门办理相关手续。如因乙方未尽及时报送义务所造成的损失由乙方自行承担，同时甲方按日常管理规定予以扣分。 n n第三十七条 参保人在乙方就诊发生的医疗事故，乙方应自事故确定之日起7日内告知甲方。协议期间，乙方发生2起或2起以上医疗事故的，甲方可单方面解除本协议。n n第三十八条 本协议条款适用于门诊类和门诊统筹类定点医疗机构的管理，除第四章特指的门诊统筹条款，其它条款门诊统筹类定点医疗机构也应执行。n n第三十九条 本协议内各项检查中发现的违规情形，不重复扣减日常检查得分和违规费用，对涉嫌违法的行为甲方移交有关部门处理。n n第四十条第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按本协议执行过
22、程中如发生争议，乙方可按照照? ?中华人民共和国行政复议法中华人民共和国行政复议法? ?和和? ?中华人民共和国中华人民共和国行政诉讼法行政诉讼法? ?的有关规定，向同级人力资源和社会保的有关规定，向同级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。n n第四十一条第四十一条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议，效力与本协议相同。充协议，效力与本协议相同。n n第四十二条第四十二条 本协议有效期本协议有效期2 2年，自双方签字之日起年，自双方签字之日起生效。生效。n n第四十三条第四十三条
23、 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。具有同等效力。20212021年度珠海市社会根本医疗保险定点医药机构年度珠海市社会根本医疗保险定点医药机构日常检查评分表日常检查评分表( (门诊类门诊类) )检查项目及内容检查项目及内容 分值分值评分标准评分标准综合检查项目综合检查项目5 5 按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传栏、药价物价公开、制定医保组织制栏、药价物价公开、制定医保组织制度、医保组织人员，缺一项扣度、医保组织人员，缺一项扣2 2分分软件设置及销售软件设置及销售记录保存记录保存5 5 检查软件系统中分类设置医保标识
24、错检查软件系统中分类设置医保标识错误的，每错一个扣误的，每错一个扣2 2分；软件系统内销分；软件系统内销售记录应保存至少一年，否则扣售记录应保存至少一年，否则扣5 5分分票据装订票据装订5 5 联网结算处方资料应单独保管，无单联网结算处方资料应单独保管，无单独保管的，扣独保管的，扣5 5分；处方、发票或收据、分；处方、发票或收据、POSPOS小票一起装订，未按要求装订的扣小票一起装订，未按要求装订的扣5 5分分配合配合医保医保工作工作1010不配合医保管理工作的，不配合医保管理工作的，1 1次扣次扣1010分；不分；不参加会议的，参加会议的，1 1次扣次扣5 5分；未按规定报送资分；未按规定报
25、送资料的，料的，1 1次扣次扣3 3分分处方处方情况情况1010处方书写不合格，违反处方管理办法处方书写不合格，违反处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第（中华人民共和国卫生部令第5353号）的，号）的，1 1例扣例扣1 1分；单张处方超出分；单张处方超出5 5种药品，或处种药品，或处方量超出医疗保险定点医疗机构医疗服方量超出医疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定的，务协议规定的，1 1例扣例扣2 2分分发票发票情况情况1010未及时准确录入发票号码的，未及时准确录入发票号码的，1 1例扣例扣1 1分；分；发票缺累计核准数的，发票缺累计核准数的，1 1例扣例扣1 1分；发票缺分；发票缺患者本人签
26、名、缺代办人签名及身份证号，患者本人签名、缺代办人签名及身份证号，1 1例扣例扣1 1分分门诊病门诊病种联网种联网 结算管结算管理理3030当天未上传联网结算资料的，当天未上传联网结算资料的，1 1例扣例扣5 5分；分；上传资料与实际不符的，上传资料与实际不符的，1 1例扣例扣5 5分；上传分；上传项目明细医保标识错误或药品未按规定录项目明细医保标识错误或药品未按规定录入通用名的，入通用名的，1 1例扣例扣2 2分；结算资料提供率分；结算资料提供率不足不足100%100%，扣，扣5 5分；不合理检查、用药、分；不合理检查、用药、治疗，治疗，1 1例扣例扣5 5分；违反物价规定的，每项分；违反物
27、价规定的，每项扣扣5 5分；套取或盗取医疗保险基金，每次扣分；套取或盗取医疗保险基金，每次扣3030分分选择定选择定点情况点情况1515未按要求办理病种定点选定的，未按要求办理病种定点选定的，1 1例扣例扣5 5分分其他情其他情况况1010为参保人外购药品提供盖有定点单位证明为参保人外购药品提供盖有定点单位证明印章的空白处方单，印章的空白处方单，1 1例扣例扣5 5分；其它违反分；其它违反医保政策及相关规定的医保政策及相关规定的, ,每项扣每项扣5 5分分总分值总分值10010020212021年度珠海市社会根本医疗保险定点医药机构年度珠海市社会根本医疗保险定点医药机构日常检查评分表日常检查评
28、分表( (门诊统筹类门诊统筹类) )检查项目及内容检查项目及内容分值分值评分标准评分标准综合检查项目综合检查项目5 5 按规定悬挂定点标牌、设置医保按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传栏、药价物价公开、制定医宣传栏、药价物价公开、制定医保组织制度、医保组织人员，缺保组织制度、医保组织人员，缺一项扣一项扣2 2分分票据装订票据装订5 5 联网结算处方资料应单独保管，联网结算处方资料应单独保管，无单独保管的，扣无单独保管的，扣5 5分；处方、发分；处方、发票或收据、票或收据、POSPOS小票一起装订，小票一起装订，未按要求装订的扣未按要求装订的扣5 5分分配合医配合医保工作保工作1010不配合医保管理
29、工作的，不配合医保管理工作的，1 1次扣次扣1010分；不参加会议的，分；不参加会议的，1 1次扣次扣5 5分；未分；未按规定报送资料的，按规定报送资料的，1 1次扣次扣3 3分分处方情处方情况况1010处方书写不合格，违反处方管理处方书写不合格，违反处方管理办法（中华人民共和国卫生部令办法（中华人民共和国卫生部令第第5353号）的，号）的，1 1例扣例扣1 1分；单张处方分；单张处方超出超出5 5种药品，或处方量超出医种药品，或处方量超出医疗保险定点医疗机构医疗服务协议疗保险定点医疗机构医疗服务协议规定的，规定的，1 1例扣例扣2 2分分发票情发票情况况1010未及时准确录入发票号码的，未及
30、时准确录入发票号码的，1 1例例扣扣1 1分；发票缺累计核准数的，分；发票缺累计核准数的，1 1例例扣扣1 1分；发票缺患者本人签名、缺分；发票缺患者本人签名、缺代办人签名及身份证号，代办人签名及身份证号，1 1例扣例扣1 1分分门诊联网门诊联网结算管理结算管理3030当天未上传联网结算资料的，当天未上传联网结算资料的，1 1例扣例扣5 5分；分；上传资料与实际不符的，上传资料与实际不符的，1 1例扣例扣5 5分；上传分；上传项目明细医保标识错误或中额病种药品未按项目明细医保标识错误或中额病种药品未按规定录入通用名的，规定录入通用名的，1 1例扣例扣2 2分；结算资料分；结算资料提供率不足提供
31、率不足100%100%，扣，扣5 5分；不按规定结算分；不按规定结算的，的，1 1例扣例扣5 5分；不合理检查、用药、治疗，分；不合理检查、用药、治疗，1 1例扣例扣5 5分；违反物价规定的，每项扣分；违反物价规定的，每项扣5 5分；分；套取或盗取医疗保险基金的，每次扣套取或盗取医疗保险基金的，每次扣3030分分选择定点、选择定点、投诉报销投诉报销发现及其发现及其他违规情他违规情况况3030未按要求办理定点选定的，未按要求办理定点选定的，1 1例扣例扣5 5分；推分；推诿或拒绝为参保人提供医疗服务的，诿或拒绝为参保人提供医疗服务的，1 1例扣例扣5 5分；为参保人外购药品提供盖有定点单位分；为参保人外购药品提供盖有定点单位证明印章的空白处方单，证明印章的空白处方单，1 1例扣例扣5 5分；其他分；其他违反医保政策及相关规定的违反医保政策及相关规定的, ,每项扣每项扣5 5分分总分值总分值100100n n注:医保部门抽查以上定点单位填写任何一项，发现实际情况与自查情况不符的，该项内容不得分。请各定点效劳单位于每年7月及次年1月将上下半年日常检查表报送当地社会保险经办机构。超时报送的，自查情况不得分。该表格可从市人力资源和社会保障网下载。n n n n 网址n n :/谢谢！
