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1、 洛阳市社会医疗保险中心洛阳市社会医疗保险中心何强何强一、一、为什么要实行医疗保险制度？为什么要实行医疗保险制度？l是大势所趋是大势所趋l是实现国有企业改革和发展是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要目标的迫切需要l是建立社会主义市场经济体是建立社会主义市场经济体制的必然要求制的必然要求l是提高广大职工健康水平的是提高广大职工健康水平的重要措施重要措施（ 一）、是大势所趋一）、是大势所趋l我国公费劳保医疗制度的本质我国公费劳保医疗制度的本质l公费劳保医疗制度的弊端公费劳保医疗制度的弊端l公费劳保医疗制度缺陷的突出表现公费劳保医疗制度缺陷的突出表现我国公费劳保医疗制度的本质我国公费劳保医疗制度的
2、本质l我国公费、劳保医疗制度是我国公费、劳保医疗制度是50年代在计年代在计划经济体制下建立是单位福利制度。单划经济体制下建立是单位福利制度。单位和职工之间存在特有的隐性契约：即位和职工之间存在特有的隐性契约：即职工在工作期间以不含医疗费用的低工职工在工作期间以不含医疗费用的低工资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收资方式获得劳动报酬，其必要的劳动收入的一部分留在企业或者通过企业上缴入的一部分留在企业或者通过企业上缴国家，国家则相应地对职工的收益预期国家，国家则相应地对职工的收益预期做出承诺，即提供永久性就业和社会保做出承诺，即提供永久性就业和社会保障，障， 在职工生病时支付医疗费用。这样实际在职工
3、生病时支付医疗费用。这样实际上形成了国家通过国有资产作担保对职上形成了国家通过国有资产作担保对职工给予承诺，其退休以后的医疗费用由工给予承诺，其退休以后的医疗费用由国有资产及其增益承担。职工在劳动期国有资产及其增益承担。职工在劳动期间应得的医疗保障资金，形成国有资产间应得的医疗保障资金，形成国有资产的一部分，没有形成专门的医疗保障基的一部分，没有形成专门的医疗保障基金。金。 企业以国有资产的一部分来承担职企业以国有资产的一部分来承担职工的医疗费，就不可避免的会出现：当工的医疗费，就不可避免的会出现：当企业经济出现困难时，职工得不到基本企业经济出现困难时，职工得不到基本的医疗保障。的医疗保障。公
4、费和劳保医疗的制度性弊端，公费和劳保医疗的制度性弊端，突出表现为三个方面：突出表现为三个方面： l一一是是通通包包统统揽揽的的福福利利制制弊弊端端，单单位位和个人没有自我保障和约束；和个人没有自我保障和约束；l二二是是单单位位保保障障的的非非社社会会管管理理弊弊端端，既既没没有有建建立立稳稳定定的的筹筹资资机机制制，也也导导致致不不同同单单位位负负担担畸畸轻轻畸畸重重,更更导导致致职职工待遇苦乐不均；工待遇苦乐不均；l三三是是医医疗疗与与保保险险一一体体化化运运作作，没没有有第三方制约第三方制约。 公费劳保医疗制度缺陷的突出表现公费劳保医疗制度缺陷的突出表现l第一，医疗费用增长过快，浪费严重，
5、第一，医疗费用增长过快，浪费严重，财政和企业不堪重负。财政和企业不堪重负。 l第二，很多困难企业职工，以及部分经第二，很多困难企业职工，以及部分经济欠发达地区的事业单位职工医疗费用济欠发达地区的事业单位职工医疗费用报销越来越困难，职工基本医疗保障问报销越来越困难，职工基本医疗保障问题日益突出。题日益突出。 l第三，管理和服务的社会化程度低，企第三，管理和服务的社会化程度低，企业社会负担过重。业社会负担过重。（二）、是实现国有企业改革（二）、是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要和发展目标的迫切需要l减员增效减员增效（三）、是建立社会主义市场三）、是建立社会主义市场经济体制的必然要求经济体制的必
6、然要求l分散和化解由市场竞争而带来的风分散和化解由市场竞争而带来的风险险l具有具有“安全网安全网”和和“稳定器稳定器”功能功能（四）、是提高广大职工健康水（四）、是提高广大职工健康水平的重要措施平的重要措施二、建立城镇职工基本医疗保二、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则险制度的基本思路和原则l低水平低水平l广覆盖广覆盖l双方负担双方负担l统帐结合统帐结合社会医疗保险的特点社会医疗保险的特点 l1、社会化程度高；、社会化程度高；l2、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，甚至所有人群；甚至所有人群； l3、城城市市社社会会医医疗疗保保险险的的统统筹筹层层次次一一
7、般般以以地地级级市市为为单单位位，农农村村社社会会医医疗疗保险一般以县为单位；保险一般以县为单位；l4、社会医疗保险通过立法强制执行，、社会医疗保险通过立法强制执行，人人都应该参加医疗保险；人人都应该参加医疗保险；l5、参保人缴纳多少医疗保险费，要通、参保人缴纳多少医疗保险费，要通过科学测算；过科学测算；l6、医疗保险基金由国家、用人单位和、医疗保险基金由国家、用人单位和个人共同筹集；个人共同筹集；l 7、医疗保险机构较健全，管理制度、医疗保险机构较健全，管理制度较完善较完善三、保险基金的筹集三、保险基金的筹集 国发国发199844号文号文关于建关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决立城镇职工基
8、本医疗保险制度的决定定规定：规定： 用人单位缴费率应控制在职工用人单位缴费率应控制在职工工资总额的工资总额的6%左右，职工缴费率一左右，职工缴费率一般为本人工资的般为本人工资的2%。随着经济的发。随着经济的发展，单位和个人缴费率可做相应的展，单位和个人缴费率可做相应的调整。调整。 洛阳市规定：洛阳市规定：l单位缴费率为单位缴费率为6.5%，个人为，个人为 2%。整个费用市医保中心在每月的月初整个费用市医保中心在每月的月初产生计划，通过银行托收，也可以产生计划，通过银行托收，也可以以现金的形式到市医保中心缴纳。以现金的形式到市医保中心缴纳。 四、医保基金的管理和使用四、医保基金的管理和使用l医保
9、基金医保基金l个人帐户个人帐户l统筹基金统筹基金（一）个人帐户的建立（一）个人帐户的建立l 、实实行行统统帐帐结结合合，建建立立个个人人帐帐户户，是是国国务务院院关关于于建建立立城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险制制度度的的决决定定提提出出的的医医改改基基本本方方针针，也也是是对对原原公公费费、劳劳保制度存在弊端的重大整改创新。保制度存在弊端的重大整改创新。1、为什么要建立个人帐户？、为什么要建立个人帐户？l、建建立立医医患患双双方方直直接接制制约约机机制制。个个人人帐帐户户的的所所有有者者是是参参保保职职工工个个人人，节节约约归归己己，可可以以有有效效避避免免医医疗疗费费用用浪废严重的
10、不良现象。浪废严重的不良现象。 个人帐户用于支付门诊医疗费，个人帐户用于支付门诊医疗费，l一一是是可可以以使使参参保保职职工工增增强强自自我我约约束束和和费费用用节节约约意意识识，在在年年轻轻健健康康时时就就为年老疾病增多时积累资金；为年老疾病增多时积累资金；l二二是是激激励励职职工工增增强强自自我我保保健健意意识识，注注意意身身体体锻锻炼炼，养养成成良良好好的的卫卫生生和和生活习惯，减少疾病。生活习惯，减少疾病。l、建立有效的缴费监督机制：、建立有效的缴费监督机制： 医疗保险金在分配时，除了医疗保险金在分配时，除了个人缴纳的部分全部划入个人帐个人缴纳的部分全部划入个人帐户外，再将单位缴费的户
11、外，再将单位缴费的30%左右左右划入个人帐户。划入个人帐户。门诊医疗费。门诊医疗费。在基层医疗机构留观、康复、输液的医在基层医疗机构留观、康复、输液的医疗费。疗费。因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门因疑难疾病转上级医疗机构所发生的门诊医疗费。诊医疗费。统筹基金支付范围内应由个人负担的医统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用和非统筹基金支付范围内的住院疗费用和非统筹基金支付范围内的住院医疗费。医疗费。到定点零售药店购药到定点零售药店购药2、个人个人帐户的支付范围帐户的支付范围个人账户如何建立个人账户如何建立45岁以下岁以下 46岁以上岁以上退休退休个人缴纳个人缴纳2%2%0单位缴纳单位缴纳划入
12、个人帐划入个人帐户户0.8%1.2%3.5%合合 计计2.8%3.2%3.5%l例例1.某参保职工，某参保职工，45岁，月缴费工岁，月缴费工资资652元，个人帐户每月增加：元，个人帐户每月增加： 652*2%+652*0.8%=18.26（元）（元）l例例2.某参保职工，某参保职工，46岁（周岁），岁（周岁），月缴费工资月缴费工资652元，个人帐户每月增元，个人帐户每月增加：加： 652*2%+652*1.2%=20.86（元）（元）l例例3.某参保退休职工，所在单某参保退休职工，所在单位月均退休费位月均退休费800元，个人帐元，个人帐户每月增加：户每月增加： 800*3.5%=28（元）（元
13、）（二）、（二）、 统筹基金的使用统筹基金的使用 1、建立统筹基金的作用l实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担l有助于实现社会公平2、统筹基金支付范围、统筹基金支付范围l支付住院医疗费用支付住院医疗费用l支付家庭病床医疗费用支付家庭病床医疗费用l支付门诊特殊疾病医疗费用支付门诊特殊疾病医疗费用3、住院病人如何统筹基金？、住院病人如何统筹基金？ 每次使用统筹基金前，个人应首每次使用统筹基金前，个人应首先缴纳先缴纳“起付标准起付标准”规定的费用后规定的费用后（即门槛费）（即门槛费） ， 起付标准确定？起付标准确定？ 为什么要设起付标准？为什么要设起付标准？我市确定的起付标
14、准我市确定的起付标准第一次第一次住院住院第二次住第二次住院院第三次第三次住院住院家庭家庭病床病床一级医院一级医院 6%（360）4%（240）2%（120）2%（120）二级医院二级医院 8%（480）6%（360）4%（240）2%（120）三级医院三级医院 10%（600）8%（480）6%（360）2%（120）l统筹基金支付起付标准至最高统筹基金支付起付标准至最高支付限额之间的医疗费用。支付限额之间的医疗费用。上年度在岗职工平均工资总上年度在岗职工平均工资总额的额的4 4倍左右倍左右目前我市年度内统筹基金最目前我市年度内统筹基金最高支付限额为高支付限额为2900029000元。元。 l
15、统筹基金支付住院费用时，个统筹基金支付住院费用时，个人负担比例是如何确定的？人负担比例是如何确定的？ 根据根据“以收定支、收支平以收定支、收支平衡衡”的原则，并且采用的原则，并且采用“分段计分段计算，累加负担算，累加负担”的办法进行计算。的办法进行计算。 医院等级医院等级 在职在职 退休退休 起付标准起付标准至至10000元元三级医院三级医院 20% 15% 二级医院二级医院15%10%一级医院一级医院10%5%10000元元至统筹基金至统筹基金最高支付限最高支付限额额三级医院三级医院 15%13%二级医院二级医院10%8%一级医院一级医院5%3%三、多层次医疗保障体系三、多层次医疗保障体系l
16、大额补充费医疗补充保险l公务员医疗补助（或企业补充医疗保险）l商业保险l社会救助保险（一）、大额医疗费补充保险（一）、大额医疗费补充保险 我我市市的的医医疗疗保保险险制制度度规规定定，用用人人单单位位和和个个人人在在参参加加基基本本医医疗疗保保险险的的同同时时，须须同同时时参参加加大大额额补补充充医医疗疗保保险险。目目前前缴缴费费标标准准为为72/人人.年年（参参保保不不足足12个个月月者者，按按6元元/人人.月月）。此此费费用用可可由由单单位位和和职职工工个个人人共共同同负负担担，具体比例由各用人单位确定。具体比例由各用人单位确定。 大额医疗费补充保险，是用于解大额医疗费补充保险，是用于解决
17、最高支付限额以上的医疗费用。决最高支付限额以上的医疗费用。其运做方式，我市是由医保中心负其运做方式，我市是由医保中心负责征收，委托商业保险公司运做。责征收，委托商业保险公司运做。一个参保年度内最高支付限额以上一个参保年度内最高支付限额以上的住院医疗费用，在赔付时也是按的住院医疗费用，在赔付时也是按照基本医疗保险的服务范围和标准照基本医疗保险的服务范围和标准进行结算，个人负担均为进行结算，个人负担均为10%，年，年度最高赔付额为度最高赔付额为18万元。万元。 （二）、企业补充医疗保险（二）、企业补充医疗保险l基金全部由企业筹集，比例控制在本企业基金全部由企业筹集，比例控制在本企业上年度工资总额上
18、年度工资总额2%至至4%以内。以内。l由企业本着由企业本着“以支定收、略有结余以支定收、略有结余”的原的原则自己建立。则自己建立。l企业补充医疗保险基金主要用于支付：企业补充医疗保险基金主要用于支付：l1、统筹基金最高支付限额以上费用；、统筹基金最高支付限额以上费用；l2、基本医疗保险中个人负担较重的医疗费；、基本医疗保险中个人负担较重的医疗费；l3、本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗、本企业医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。费用。（三）、公务员医疗补助办法（三）、公务员医疗补助办法l筹资比例：由同级财政按上年度职筹资比例：由同级财政按上年度职工工资总额的工工资总额的6%列入财政预算列入财政预
19、算l使用渠道：使用渠道：1、以、以2%划入个人账户；划入个人账户；2、支付大额补充医疗补充保险的保、支付大额补充医疗补充保险的保费；费；3、享受医疗补助人员住院期间、享受医疗补助人员住院期间起付标准以上至最高支付限额以下起付标准以上至最高支付限额以下按基本医疗保险规定应由个人负担按基本医疗保险规定应由个人负担费用的补助费用的补助。四、关于最低缴费年限的规定四、关于最低缴费年限的规定l男职工男职工30年，女职工年，女职工25年。年。l 老人老办法老人老办法l 中人中办法中人中办法l 新人新办法新人新办法（一）老人：（一）老人：l新新制制度度建建立立前前退退休休人人员员，不不执执行行最低缴费年限。
20、最低缴费年限。l新新制制度度建建立立前前参参加加工工作作的的人人员员，其工作年限视同缴费年限；其工作年限视同缴费年限；（二）新人：（二）新人： 新新制制度度建建立立后后参参加加工工作作的的人人员员，从从参参保保之之月月起起开开始始计计算算缴缴费费年限。年限。（三）中人：（三）中人： 视视同同缴缴费费年年限限截截止止社社会会保保险险经经办办机机构构通通知知参参保保的的时时间间。我我市市视视同同缴缴费费年年限限的的截截止止期期限限为为2003年年9月月30日。日。 不不足足最最低低缴缴费费年年限限在在办办理理退退休休手手续续时时，应应按按当当年年的的当当年年社社会会平平均均工工资资和和缴缴费费比比
21、例例，一一次次性性由由单单位位和和个个人人补补齐齐相相差年限的费用。差年限的费用。视同缴费年限截止期限视同缴费年限截止期限l我市基本医疗保险视同缴费年限我市基本医疗保险视同缴费年限的截止期限，统一确定为的截止期限，统一确定为2003年年9月月30日日五、参保人员市外就诊五、参保人员市外就诊 1、出差、旅游、探亲、学习等；、出差、旅游、探亲、学习等； 2、退休人员异地安置、长期居住、退休人员异地安置、长期居住3 3、长期外派人员。、长期外派人员。十、相关人员参加医保办法十、相关人员参加医保办法（一）、灵活就业人员参保（一）、灵活就业人员参保l包括：包括：1、城镇个体经济组织业主及其从业人、城镇个
22、体经济组织业主及其从业人员；员；2、人事非固定工作的自由职业者；、人事非固定工作的自由职业者；3、与、与单位解除或终止劳动关系并在市劳动力市场、单位解除或终止劳动关系并在市劳动力市场、市人才中心委托代理劳动（人事）事务关系的市人才中心委托代理劳动（人事）事务关系的人员。人员。l参保方式：以参保方式：以4.6%为主，原按为主，原按8.5%可以接续；可以接续；l缴费年限的计算缴费年限的计算l参保健康体检制度参保健康体检制度l设立医疗待遇等待期设立医疗待遇等待期（二）、自主择业军转干部（二）、自主择业军转干部的参保的参保（三）、困难企业军转干部参保（三）、困难企业军转干部参保l费用筹集：每月按生活补
23、助费标准费用筹集：每月按生活补助费标准（目前营职以下（目前营职以下895.5元、团职元、团职995.5元、师以上元、师以上1195.5元）的元）的2%缴纳个缴纳个人部分，按财政医疗补助费标准人部分，按财政医疗补助费标准（营职以下（营职以下50元、团职元、团职60元、师职元、师职以上以上80元）元）l享受待遇享受待遇（四）、困难企业参保办法（四）、困难企业参保办法l条件：生产经营困难、连续条件：生产经营困难、连续6个月人均工个月人均工资收入达不到本市最低工资标准或连续资收入达不到本市最低工资标准或连续3个月以上未发工资、资产负债达到个月以上未发工资、资产负债达到80%以上以上l缴费比例：缴费比例
24、：4.6%l享受待遇享受待遇l风险金的缴纳标准风险金的缴纳标准（五）、破产、撤销企业退休五）、破产、撤销企业退休人员参加医保人员参加医保l缴费标准：缴费标准：1、一次性按每人、一次性按每人18000元元标准缴费，建个人账户；标准缴费，建个人账户；2、一次性按、一次性按每人每人10000元标准缴费，不建个人账户。元标准缴费，不建个人账户。十一、不参加医疗保险的人员十一、不参加医疗保险的人员l离休干部离休干部l二等乙级以上革命伤残军人二等乙级以上革命伤残军人l在校大中专学生在校大中专学生十二、参保人员就医注意事项十二、参保人员就医注意事项（一）、参保人员就医时需要携带哪些证件？l医疗保险证医疗保险
25、证l医疗医疗IC卡卡l身份证身份证（二）、参保职工就医时还应注（二）、参保职工就医时还应注意意l需现金挂号，费用自理需现金挂号，费用自理l医医院院挂挂号号室室发发给给专专用用门门诊诊病病历历应应妥妥善保存，以便医生记录病案及医嘱。善保存，以便医生记录病案及医嘱。l使使用用医医保保IC卡卡或或现现金金支支付付，应应主主动动索索取取发发票票，享享受受公公务务员员医医疗疗补补助助的的人人员还应索取基本医疗保险结算单。员还应索取基本医疗保险结算单。l取取药药、检检查查、治治疗疗。持持专专用用处处方方到到所所在在医医院院药药房房取取药药。亦亦可可持持医医保保IC卡卡到到定定点点零零售售药药店店购购药药，
26、但但您您的的处处方方上上必必须须是是由由定定点点医医疗疗机机构构开开具具并并有有医医师师签签名名和和定定点点医医疗疗机机构构的的专专用用章章。若若该该定定点点医医疗疗机机构构不不具具备备此此诊诊疗疗项项目目，因因病病情情需需要要，接接诊诊医医师师可外转其它定点医院。可外转其它定点医院。（三）、急诊及费用结算（三）、急诊及费用结算 如如遇遇突突发发危危重重急急症症需需抢抢救救治治疗疗时时，应应立立即即到到距距离离最最近近的的定定点点医医疗疗机机构构就就医医。您您就就诊诊后后若若不不需需留留观观或或留留观观后后未未收收住住院院，即即用用医医疗疗IC卡或现金支付费用。卡或现金支付费用。l若若未未来来
27、得得及及到到定定点点医医疗疗机机构构，而而就就近近到到非非定定点点医医疗疗机机构构就就医医，待待病病情情稳稳定定后后须须及及时时转转向向定定点点医医疗疗机机构构，若若因因病病情情不不便便转转院院，须须在在三三日日内内由由单单位位向向市市社社会会医医疗疗保保险险中中心心办办理理登登记记手手续续，出出院院时时以以现金支付，报销办法同市外转诊。现金支付，报销办法同市外转诊。（四）、什么是门诊特殊疾病，（四）、什么是门诊特殊疾病，都有哪些疾病在我市特殊疾病门都有哪些疾病在我市特殊疾病门诊范围之内？诊范围之内？1、我市目前规定的我市目前规定的17种门诊特殊疾种门诊特殊疾病病 l再生障碍贫血再生障碍贫血l
28、恶性肿瘤的化疗、放疗恶性肿瘤的化疗、放疗l慢性肾功能衰竭的透析慢性肾功能衰竭的透析l结核病人的监督化疗结核病人的监督化疗l器管移植后的抗排异反应治疗器管移植后的抗排异反应治疗l慢性糖尿病并发症慢性糖尿病并发症l精神病精神病l度以上心衰。度以上心衰。l风风湿湿性性疾疾病病（指指系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮，系系统统性性硬硬化化症症，多多发发性性肌肌炎炎，硬硬皮皮病病，强强直性脊椎炎；直性脊椎炎；l眼底病（出血、渗出）的激光治疗；眼底病（出血、渗出）的激光治疗；l心脏换术后支架置入术后的抗凝治疗；心脏换术后支架置入术后的抗凝治疗；l 肝硬化失代偿期合并腹水；肝硬化失代偿期合并腹水；l白内障的门诊超
29、声乳化治疗；白内障的门诊超声乳化治疗； l需激素替代治疗的相关疾病；需激素替代治疗的相关疾病；l肾肾脏脏疾疾病病（指指慢慢性性肾肾小小球球肾肾炎炎、肾病综合症）；肾病综合症）；l急急性性脑脑血血管管病病出出院院一一年年内内两两次次固固定方案门诊输液；定方案门诊输液；l 直直接接导导致致住住院院的的，结结果果阳阳性性的的入入院前大型特殊检查（仅指院前大型特殊检查（仅指 CT、MRT、ECT、内内窥窥镜镜检检查查，常常规规检检查查不不在在此此范范围围内内）。在在门门诊诊抢抢救救死死亡的医疗费用。亡的医疗费用。2、办理特殊疾病门诊的申请方法、办理特殊疾病门诊的申请方法 参保人员患有以上病种之一，可参
30、保人员患有以上病种之一，可申请特殊门诊治疗，并按照规定提申请特殊门诊治疗，并按照规定提供以下材料：供以下材料： 二级（含二级）以上定点医疗机二级（含二级）以上定点医疗机构填写的构填写的特殊疾病门诊认定申请特殊疾病门诊认定申请表表； 门诊病历、诊断证明、指定项目门诊病历、诊断证明、指定项目检查、化验报告单；检查、化验报告单； 所在单位证明。所在单位证明。 医疗保险证及复印件。医疗保险证及复印件。3、特殊疾病门诊的报销办法、特殊疾病门诊的报销办法l特特殊殊疾疾病病门门诊诊，不不设设起起付付标标准准，不不分分段段计计算算，所所发发生生的的医医疗疗费费由由统统筹筹基基金金支支付付，支支付付比比例例，在在职职人人员员（含含下下岗岗、失失业业人人员员）为为80%，退退休休人人员员为为85%（先先由由个个人人垫垫付付，然然后按比例报销）。后按比例报销）。谢谢大家！谢谢大家！
