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1、9月下旬护理三级查房月下旬护理三级查房查房内容：肺大泡病人姓名：住院号：主查人：程青参加人员：1.简要病史及治疗经过简要病史及治疗经过2肺大泡的定义肺大泡的定义肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大疱）是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜（VATS）下完成，2/3的患者术后症状明显改善。 病因及病理病因及病理 肺大泡一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大泡。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致
2、肺泡腔内压力升高；同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。显微镜下可见泡壁为肺泡扁平上皮细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。 肺大泡有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发；继发于肺气肿者常为多发，且大泡常与呈气肿样改变的肺组织界限不清。合并明显肺大泡的肺气肿也称大泡型肺气肿。3临床分类临床分类根据大泡周围的肺实质内有无阻塞性肺病的表现，可将肺大泡分为以下三类：I 型型大泡伴正常的肺实质：其特点大泡位于肺实质内，有明确的空腔和边界。常位于肺尖。大泡较大时，会压迫周围肺组织，但因肺实质正常，病人相对无症状，肺功能仍可接近正常。巨大肺大泡
3、可充填一侧胸腔。II 型型大泡伴周围肺实质的广泛气肿：为广泛肺气肿基础上的局部加重，大泡常为多发、双侧、有植入肺内宽的基底，各大泡的大小和累及范围常不同，其症状不仅与大泡的大小有关，而且与其周围的肺气肿的严重程度有关。型型毁损肺：为弥漫性大泡性气肿，使该区域完全失去肺实质，多局限于肺段或肺叶，但也可累及一侧全肺。4临床症状临床症状肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状，有时只是在胸片或CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有
4、明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大泡病人有咯血和胸痛等症状。 5肺大泡的并发症肺大泡的并发症1.自发性气胸(spontaneous pneumothorax) ：是肺大泡病人最常出现的并发症。常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致肺大泡破裂，肺内气体进入胸膜腔而产生。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。临床最常见的自发性气胸是一种既往没有基础肺部疾病的自发性气胸，称为原发性自发性气胸(primary spon
5、taneous pneumothorax)。病人多数为瘦高体型的青年男性，起病常无明显诱因，表现为突然出现的呼吸困难、胸痛等。绝大多数原发性自发性气胸经手术证实是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。2.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：少数肺大泡病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。病人除了气胸症状外，还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔内液气平。部分病人表现为进行性血胸，病情凶险，需紧急处理。3.继发感染：肺大泡继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。病人出现咳嗽、咳痰、
6、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。临床上需要与肺脓肿或空洞性肺结核相鉴别。6治疗原则治疗原则肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施，但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。偶然发现的无症状的肺大泡一般勿需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。如果大泡大于一侧胸腔的1/31/2，即被称为巨大肺大泡，因其可压迫周围肺组织，改变通气-血流比，故手术可取的良好效果。如果实质内肺大泡分布广泛，外科治疗仅为姑息性 7手术的适应证手术的适应证 1. 肺大泡体积大，占据一侧胸腔的1/31/2以上，临床上有症状，而肺部无其他病变的患者，手术切
7、除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善（图2）。2. 肺大泡破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大泡，同时可使用做胸膜摩擦使胸膜粘连固定，防止气胸复发。3. 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情
8、，预后不如手术止血好。4. 肺大泡反复感染者8社会心理史社会心理史9十一个功能形态十一个功能形态 1. 1.健康感知健康感知- -健康管理形态：患者对疾病知识缺乏，给予疾病知识宣教。健康管理形态：患者对疾病知识缺乏，给予疾病知识宣教。 2.2.营养营养- -代谢形态：患者术后禁食予静脉营养补液，术后第一天改普食，代谢形态：患者术后禁食予静脉营养补液，术后第一天改普食，胃纳一般。胃纳一般。 3. 3.排泄形态：患者术前排便正常，术后进食后排泄形态：患者术前排便正常，术后进食后6 6天未解大便（与术后天未解大便（与术后活动量少有关）。活动量少有关）。 4.4.活动活动- -运动形态：患者术后当天卧
9、床，次日指导下床活动。运动形态：患者术后当天卧床，次日指导下床活动。 5. 5.睡眠睡眠- -休息形态：患者术后睡眠欠佳，切口愈合后好转。休息形态：患者术后睡眠欠佳，切口愈合后好转。 6.6.认知认知- -感知形态：患者对疾病认知缺乏。感知形态：患者对疾病认知缺乏。 7. 7.自我感觉自我感觉- -自我概念形态：患者术前情绪稳定，术后对疾病恢复比较自我概念形态：患者术前情绪稳定，术后对疾病恢复比较焦虑。焦虑。 8.8.角色角色- -患者形态：患者适应病人角色，配合治疗。患者形态：患者适应病人角色，配合治疗。 9.9.性性- -生殖形态：患者性生活正常。生殖形态：患者性生活正常。 10.10.压
10、力压力- -应对形态：患者家庭和睦，无重大事件。应对形态：患者家庭和睦，无重大事件。 11.11.价值价值- -信仰形态：患者无宗教信仰。信仰形态：患者无宗教信仰。10术前护理问题和措施术前护理问题和措施1. P：焦虑 与担心手术及术后愈合有关 I：安慰患者，讲解疾病相关知识。 O：患者术前情绪稳定，配合手术治疗。2. P：知识缺乏 对疾病相关知识缺乏有关。 I：讲解相关疾病知识，讲解相关疾病知识，告知术前注意事项及各种术前准备的目的。 O：积极配合检查。11术后护理问题和措施术后护理问题和措施1. P：疼痛与手术创伤有关 I：遵医嘱应用止痛剂，指导病人转移注意力，例如：与家属聊天。 O：患者
11、自感疼痛减轻，树立了战胜疾病的信心，从而缓解疼痛。2 2 . P P：有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险- -与引流管的放置有关与引流管的放置有关 I I：告知患者床上活动时勿折叠及牵拉管道，如发意外滑脱可按紧告知患者床上活动时勿折叠及牵拉管道，如发意外滑脱可按紧 皮肤或外敷料堵住引流管口，立即通知医护人员皮肤或外敷料堵住引流管口，立即通知医护人员 OO：患者及家属能妥善安置管道，保持引流通畅。患者及家属能妥善安置管道，保持引流通畅。3. 3. P P：有感染的危险有感染的危险- -与术后引流管道、及手术创面大有关与术后引流管道、及手术创面大有关 I I：严格执行无菌操作，及时更换水封瓶，督促医
12、生按时换药，告严格执行无菌操作，及时更换水封瓶，督促医生按时换药，告知患者家属应勤擦身，保持个人卫生及床单位清洁，保证有效咳嗽，知患者家属应勤擦身，保持个人卫生及床单位清洁，保证有效咳嗽，叩背刺激肺复张。叩背刺激肺复张。 OO：患者术后体温正常患者术后体温正常12术后护理诊断及措施术后护理诊断及措施4 P：知识缺乏知识缺乏 I: 讲解相关专业知识，做到有问必答，主动向病人讲解术后应注意的事项及饮食方面的指导 O：了解与疾病有关的相关知识5 P：气体交换受损-与肺知识病变及手术有关 I:指导有效咳嗽及深呼吸，练习吹气球指导有效咳嗽及深呼吸，练习吹气球 O：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常，能积极进行
13、深呼吸及吹气球训患者呼吸平稳，血氧饱和度正常，能积极进行深呼吸及吹气球训练。练。13胸腔引流术的护理、观察要点及应急胸腔引流术的护理、观察要点及应急水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波
14、动4-6CM.如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。5、观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，
15、立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。14健康教育健康教育1.休息避免去人多密集的地方，防寒保暖，避免感冒：有工作单位建议休息2-3个月，减少工作量和工作时间。要有充裕的睡眠时间，穿宽松棉质睡衣，使用棉质床上用品，保证睡眠质量，半年内避免剧烈运动和重体力劳动。保持大便通畅，不能闭气。不能潜水。无紧急事情半年内不要乘坐飞机。2运动适当运动。注意术侧肢体的锻炼。胸部避免撞击，手术后半年不做剧烈运动，如打篮球、足球、羽毛球等。3饮食吃得好才能感觉好。多吃易消化食物，多吃水果、蔬菜和全谷类、蛋白质丰富的食物：酸奶、鸡蛋、鸡肉。多喝白开水、肉汤、果汁。4伤口护理胸部伤口一般9天拆线。腔镜手术可出
16、院后返院拆线，伤口愈合良好可洗澡。伤口局部痂皮不要强行撕脱；不要揉搽伤口；局部伤口疼痛几天后可逐渐缓解，必要时药物止痛。体温高热38以上，连续3天要通知医生。5戒烟 必须戒烟，不可以放松警惕，告知亲戚朋友你已戒烟。15新知识新项目新知识新项目胸腔镜被誉为上个世纪胸外科界的重大突破之一，是胸部微创外科的代表性手术。胸腔镜外科手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是未来胸外科发展的方向。电视胸腔镜手术和常规开胸手术有很大区别，难度要大得
17、多。他通常是在3-4个1.5cm的胸壁小切口下进行。医生是看着电视用特殊的手术器械完成手术，这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。所以，手术视野、病变显现、手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸手术。电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。手术优点手术优点1、手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但不必强行撑开肋间。2、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参加体力活动。3、术后并发症少，对老年患者更安全。4、美观，伤口小，大多数患者乐于接受。1617
