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1、病案举例 万万，男，男，1212岁，学生。于岁，学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号：日就诊。急诊号：15371537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服，未能取效，热服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，
2、苔黄腻，舌红绛，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。脉细弦数。 检查：体温检查：体温40.340.3，脉搏，脉搏118/118/分，白细胞计分，白细胞计数：总数数：总数12000/mm12000/mm3 3, , 中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。瞳孔轻。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。度扩大，对光反射迟钝。1 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。2 一、概述一、概述 1、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病，发于夏季。2 2、沿革：、沿革： 内经内
3、经中有病暑之名中有病暑之名 吴鞠通吴鞠通首创暑温之名首创暑温之名, 认为是认为是“暑病之偏于热者暑病之偏于热者”。3、类型：类型： 暑温本病暑温本病 暑温兼湿暑温兼湿 暑温兼证暑温兼证 暑湿兼外寒暑湿兼外寒 暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证：冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑 瘵等瘵等3 二、病因病机二、病因病机 1 1、病因：暑热病邪、病因：暑热病邪 挟湿挟湿 暑湿病邪暑湿病邪 2、发病条件：发病条件： 天气炎热天气炎热 外界条件外界条件 天暑下逼，地湿上蒸天暑下逼，地湿上蒸 贪凉受泠贪凉受泠 兼受外寒兼受外寒 体内条件体内条件 元气素虚元气素虚 饮食起居失常，湿邪内生饮食起居失常，湿邪
4、内生4病理变化：病理变化：暑入阳明暑入阳明 暑伤津气暑伤津气 津气欲脱津气欲脱 阳气外脱阳气外脱 暑湿困阻中焦暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦暑湿弥漫三焦 暑湿化燥暑湿化燥 暑伤肺络暑伤肺络 暑入营血暑入营血 暑入心营暑入心营 痰瘀滞绺痰瘀滞绺 暑入血分暑入血分 暑热动风暑热动风 暑伤心肾暑伤心肾5三、诊断要点 1、诊断依据：诊断依据： 发病季节暑季（夏至到处暑） 典型症状初起即见阳明热盛见证，病变过程中变化多、传变快，易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。 2、鉴别诊断：鉴别诊断： 冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主； 暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。 湿温：参“湿温”章63 3、辨证环节：、
5、辨证环节：l）辨病邪性质，明有无兼挟辨病邪性质，明有无兼挟辨辨兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑兼湿、寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。温兼湿、旱湿兼寒等病证。l）辨热势高低，明病情轻重辨热势高低，明病情轻重热势愈盛，持续越久，越易发生变证热势愈盛，持续越久，越易发生变证l）辨病理特点，明传变趋势辨病理特点，明传变趋势“风火痰风火痰”为本病的基本病机，注意神为本病的基本病机，注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。微等症状的发生。7四、辨证论治 治则治则：清暑泄热清暑泄热 治疗大法治疗大法： 初用辛凉初用辛凉辛寒清气、涤暑
6、泄热辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒继用甘寒甘寒清热生津益气甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛再用酸泄酸敛甘酸益气敛津、甘酸益气敛津、 酸苦泄热酸苦泄热 王伦：王伦：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”81 1、气分证治、气分证治（1 1）暑入阳明）暑入阳明 症状：症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，气粗，口渴，齿燥，或背无恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。脉洪数或洪大而芤。 辨证要点：辨证要点：“四大四大”证。证。 治法：治法：清暑泄热，清暑泄热， 如津气受伤兼益气生津如津气受伤兼益气生津 方药：白虎汤、白虎加人参汤方药：白虎
7、汤、白虎加人参汤9 （2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。 辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚 治法：清热涤暑，益气生津 方药：王氏清暑益气汤王氏清暑益气汤 清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶； 益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米10（3 3）津气欲脱）津气欲脱 症状：症状：身热已退，汗出不止，刷身热已退，汗出不止，刷喝欲脱，脉散大。喝欲脱，脉散大。 辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降）（血压下降） 治法：治法：益气敛津，生脉固脱益气敛津，生脉固脱 方药：方药：生脉散生脉散 本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：本方用于暑热之
8、邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂不可徇俗而视为治暑之剂” 。11 （4 4）暑湿困阻中焦）暑湿困阻中焦 症状：症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。痞身重，脉洪大。 辨证要点：见于病之初，辨证要点：见于病之初， 治法：治法：清阳明热，化太阴湿清阳明热，化太阴湿 方药：方药：苍术白虎汤加减苍术白虎汤加减 （湿甚（湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）12 （5 5）暑湿弥漫三焦）暑湿弥漫三焦 症状：身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑。 辨证要点：见上中下三焦症状。 治法
9、：清热利湿、宣通三焦。 方药：三石汤三石汤 杏仁杏仁宣开上焦肺气，宣开上焦肺气， 石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪热，清泄中焦邪热， 滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦湿热清利下焦湿热 银花、金汁银花、金汁涤暑解毒涤暑解毒132 2、营血分证治、营血分证治（1 1）暑伤肺络（暑瘵）暑伤肺络（暑瘵） 症状：症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。 辨证要点：发生于壮热之后，来势急，辨证要点：发生于壮热之后，来势急，出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦躁出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦
10、躁不安，应引起高度重视。不安，应引起高度重视。 治法：凉血解毒、清络宣肺。治法：凉血解毒、清络宣肺。 方药：方药：犀角地黄汤加银翘散犀角地黄汤加银翘散 （方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气（方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。）外脱之象，应及时用补气固脱法。）14 （2 2）暑入心营）暑入心营 症状：症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。数。 或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）舌绛，脉数。（
11、暑厥） 辨证要点：营分证热闭心包辨证要点：营分证热闭心包 治法：治法：清营泄热，清心开窍清营泄热，清心开窍 方药：方药：清宫汤、安宫牛黄丸等；清宫汤、安宫牛黄丸等； 可配合针刺人中、十宣、曲池、合可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药谷等，或用红灵丹、行军散等成药。15 （3 3）暑热动风）暑热动风（暑风、暑痫）（暑风、暑痫） 症状：症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。 辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后
12、遗证。则预后不良，或易留下后遗证。 治法：清泄暑热，息风定痉。治法：清泄暑热，息风定痉。 方药：羚角钩藤汤方药：羚角钩藤汤 本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，或及时吸痰；可配合虫类息风药。或及时吸痰；可配合虫类息风药。16 （4 4）暑入血分）暑入血分 症状：症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，
13、角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。 辨证要点：多从气营分证发展而来，主辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为症为“动血动血”。 治法：凉血解毒，清心开窍。治法：凉血解毒，清心开窍。 方药：神犀丹合安宫牛黄丸方药：神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参黄芩、生地、玄参凉血解毒凉血解毒 天花粉（生地、玄参）天花粉（生地、玄参）养阴生津养阴生津 豆豉（紫草、生地）豆豉（紫草、生地）凉血透斑凉血透斑 石菖蒲石菖蒲化痰开窍化痰开窍17 3 3、后期证治、后期证治（1 1）暑伤心肾暑伤心肾 症状
14、：症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。苔黄燥。 辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。 治法：清心火，滋肾水治法：清心火，滋肾水 方药：连梅汤方药：连梅汤 黄连黄连苦寒清心火苦寒清心火 乌梅乌梅配合黄连酸苦泄热配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶生地、麦冬、阿胶甘寒养阴甘寒养阴18 （2 2）余邪未净，痰瘀滞络）余邪未净，痰瘀滞络 症状：症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，情呆纯，默默不语
15、，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。强直，或抽搐、瘫痪。 辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。续较久者。 治法：清解余邪，化痰祛瘀，治法：清解余邪，化痰祛瘀， 方药：三甲散加减。方药：三甲散加减。 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕通络化痰通络化痰 柴胡柴胡配合鳖甲入阴以透邪配合鳖甲入阴以透邪 桃仁桃仁活血破瘀活血破瘀19附： ( (一一) )冒暑冒暑暑月感冒暑月感冒 20 1 1、暑湿内蕴，寒邪束表、暑湿内蕴，寒邪束表 症状：症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌
16、苔薄腻。脘痞心烦，舌苔薄腻。 辨证要点：表寒证暑湿内蕴辨证要点：表寒证暑湿内蕴 治法：疏表散寒，涤暑化湿治法：疏表散寒，涤暑化湿 方药：新加香薷饮方药：新加香薷饮 香薷香薷辛温散寒，祛暑化湿辛温散寒，祛暑化湿 厚朴厚朴燥湿和中，理气开痞燥湿和中，理气开痞 银花、连翘银花、连翘清热涤暑清热涤暑 扁豆花扁豆花清暑散邪（吴鞠通：清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）21 2 2、暑热挟湿，犯于肺卫、暑热挟湿，犯于肺卫 症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。 辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位辨证要点：以肺气
17、失宣为主要特点，病位在肺卫。在肺卫。 治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。 方药：雷氏清凉涤暑法方药：雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣清涤暑清涤暑热，透邪外达；热，透邪外达； 滑石、甘草、茯苓、通草滑石、甘草、茯苓、通草泄热利湿泄热利湿 （咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）（咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）22 ( (二二) )暑秽暑秽 症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。肤热有汗，甚则神昏耳聋。 病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍窍 治
18、法：芳香辟秽，化湿涤浊治法：芳香辟秽，化湿涤浊 方药：藿香正气散，方药：藿香正气散， 突然神昏可用通关散搐鼻取嚏；突然神昏可用通关散搐鼻取嚏； 呕恶闷乱者，服用玉枢丹呕恶闷乱者，服用玉枢丹 23病案举例 万万，男，男，1212岁，学生。于岁，学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号：日就诊。急诊号：15371537。 病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服，未能取效，热服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡
19、，神志不清，并发生抽搐，势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。急送医院。 症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。脉细弦数。 检查：体温检查：体温40.340.3，脉搏，脉搏118/118/分，白细胞计分，白细胞计数：总数数：总数12000/mm12000/mm3 3, , 中性中性78%78%，淋巴，淋巴22%22%。瞳孔轻。瞳孔轻度扩大，对光反射迟钝。度扩大，对光反射迟钝。24 思考： 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。25参考答案 1、病名：暑温 2、病因：暑热病邪 3、病机：暑热犯于心营，神机失运，肝风欲动 4、治法：清心凉营泄热，开息风 5、选方：清营汤加至宝丹26
