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1、病案举例 万万,男,男,1212岁,学生。于岁,学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号:日就诊。急诊号:15371537。 病史:据患者家属介绍,患儿发热二天,微病史:据患者家属介绍,患儿发热二天,微恶寒,发热,头痛,饮食减少,呕吐一次,为胃恶寒,发热,头痛,饮食减少,呕吐一次,为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服,未能取效,热服,未能取效,热势反剧,逐渐出现昏睡,神志不清,并发生抽搐,势反剧,逐渐出现昏睡,神志不清,并发生抽搐,急送医院。急送医院。 症状:患者呈昏迷状态,时有抽搐,口噤,症状:患者呈昏迷状态,时有抽搐,口噤,项强直,面色不华,呼吸急促,
2、苔黄腻,舌红绛,项强直,面色不华,呼吸急促,苔黄腻,舌红绛,脉细弦数。脉细弦数。 检查:体温检查:体温40.340.3,脉搏,脉搏118/118/分,白细胞计分,白细胞计数:总数数:总数12000/mm12000/mm3 3, , 中性中性78%78%,淋巴,淋巴22%22%。瞳孔轻。瞳孔轻度扩大,对光反射迟钝。度扩大,对光反射迟钝。1 思考: 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。2 一、概述一、概述 1、定义:由暑热病邪引起的,以病初即见阳明气分热盛证候为特征,传变迅速、易伤津耗气,多闭窍动风之变的急性外感热病,发于夏季。2 2、沿革:、沿革: 内经内
3、经中有病暑之名中有病暑之名 吴鞠通吴鞠通首创暑温之名首创暑温之名, 认为是认为是“暑病之偏于热者暑病之偏于热者”。3、类型:类型: 暑温本病暑温本病 暑温兼湿暑温兼湿 暑温兼证暑温兼证 暑湿兼外寒暑湿兼外寒 暑温类证:冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑暑温类证:冒暑、暑秽、暑厥、暑风、暑 瘵等瘵等3 二、病因病机二、病因病机 1 1、病因:暑热病邪、病因:暑热病邪 挟湿挟湿 暑湿病邪暑湿病邪 2、发病条件:发病条件: 天气炎热天气炎热 外界条件外界条件 天暑下逼,地湿上蒸天暑下逼,地湿上蒸 贪凉受泠贪凉受泠 兼受外寒兼受外寒 体内条件体内条件 元气素虚元气素虚 饮食起居失常,湿邪内生饮食起居失常,湿邪
4、内生4病理变化:病理变化:暑入阳明暑入阳明 暑伤津气暑伤津气 津气欲脱津气欲脱 阳气外脱阳气外脱 暑湿困阻中焦暑湿困阻中焦 暑湿弥漫三焦暑湿弥漫三焦 暑湿化燥暑湿化燥 暑伤肺络暑伤肺络 暑入营血暑入营血 暑入心营暑入心营 痰瘀滞绺痰瘀滞绺 暑入血分暑入血分 暑热动风暑热动风 暑伤心肾暑伤心肾5三、诊断要点 1、诊断依据:诊断依据: 发病季节暑季(夏至到处暑) 典型症状初起即见阳明热盛见证,病变过程中变化多、传变快,易有津气外脱、内闭、动风、动血等危重证候。 2、鉴别诊断:鉴别诊断: 冒暑:为夏季感冒,以上焦肺卫见证为主; 暑秽:为暑秽交阻中焦脾胃之病。 湿温:参“湿温”章63 3、辨证环节:、
5、辨证环节:l)辨病邪性质,明有无兼挟辨病邪性质,明有无兼挟辨辨兼湿、寒等邪,以判断暑温本病、暑兼湿、寒等邪,以判断暑温本病、暑温兼湿、旱湿兼寒等病证。温兼湿、旱湿兼寒等病证。l)辨热势高低,明病情轻重辨热势高低,明病情轻重热势愈盛,持续越久,越易发生变证热势愈盛,持续越久,越易发生变证l)辨病理特点,明传变趋势辨病理特点,明传变趋势“风火痰风火痰”为本病的基本病机,注意神为本病的基本病机,注意神志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细志异常、呼吸微弱、抽搐、面色苍白、脉细微等症状的发生。微等症状的发生。7四、辨证论治 治则治则:清暑泄热清暑泄热 治疗大法治疗大法: 初用辛凉初用辛凉辛寒清气、涤暑
6、泄热辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒继用甘寒甘寒清热生津益气甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛再用酸泄酸敛甘酸益气敛津、甘酸益气敛津、 酸苦泄热酸苦泄热 王伦:王伦:“治暑之法,清心利小便最好治暑之法,清心利小便最好”81 1、气分证治、气分证治(1 1)暑入阳明)暑入阳明 症状:症状:壮热,汗多,头痛且晕,面赤壮热,汗多,头痛且晕,面赤气粗,口渴,齿燥,或背无恶寒,苔黄燥,气粗,口渴,齿燥,或背无恶寒,苔黄燥,脉洪数或洪大而芤。脉洪数或洪大而芤。 辨证要点:辨证要点:“四大四大”证。证。 治法:治法:清暑泄热,清暑泄热, 如津气受伤兼益气生津如津气受伤兼益气生津 方药:白虎汤、白虎加人参汤方药:白虎
7、汤、白虎加人参汤9 (2)暑伤津气 症状:身热息高,心烦溺黄,口渴自汗,肢倦神疲,脉虚无力。 辨证要点:暑热较盛而津气损伤较甚 治法:清热涤暑,益气生津 方药:王氏清暑益气汤王氏清暑益气汤 清涤暑热:西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶; 益气生津:西洋参、石斛、麦冬、粳米10(3 3)津气欲脱)津气欲脱 症状:症状:身热已退,汗出不止,刷身热已退,汗出不止,刷喝欲脱,脉散大。喝欲脱,脉散大。 辨证要点:身热骤退,大汗,脉散大辨证要点:身热骤退,大汗,脉散大(血压下降)(血压下降) 治法:治法:益气敛津,生脉固脱益气敛津,生脉固脱 方药:方药:生脉散生脉散 本方用于暑热之邪已退者,徐灵胎:本方用于暑热之
8、邪已退者,徐灵胎:“不可徇俗而视为治暑之剂不可徇俗而视为治暑之剂” 。11 (4 4)暑湿困阻中焦)暑湿困阻中焦 症状:症状:壮热烦渴,汗多溺短,脘壮热烦渴,汗多溺短,脘痞身重,脉洪大。痞身重,脉洪大。 辨证要点:见于病之初,辨证要点:见于病之初, 治法:治法:清阳明热,化太阴湿清阳明热,化太阴湿 方药:方药:苍术白虎汤加减苍术白虎汤加减 (湿甚(湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等)可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等)12 (5 5)暑湿弥漫三焦)暑湿弥漫三焦 症状:身壮热,面赤耳聋,胸闷,咳痰带血,脘痞,不甚渴饮,小便短赤,下利稀水,舌红赤苔黄滑。 辨证要点:见上中下三焦症状。 治法
9、:清热利湿、宣通三焦。 方药:三石汤三石汤 杏仁杏仁宣开上焦肺气,宣开上焦肺气, 石膏、竹茹石膏、竹茹清泄中焦邪热,清泄中焦邪热, 滑石、寒水石、通草滑石、寒水石、通草清利下焦湿热清利下焦湿热 银花、金汁银花、金汁涤暑解毒涤暑解毒132 2、营血分证治、营血分证治(1 1)暑伤肺络(暑瘵)暑伤肺络(暑瘵) 症状:症状:身灼热,烦渴,头目不清,骤然身灼热,烦渴,头目不清,骤然咯血、衄血,咳嗽气粗,舌红苔黄,脉细数。咯血、衄血,咳嗽气粗,舌红苔黄,脉细数。 辨证要点:发生于壮热之后,来势急,辨证要点:发生于壮热之后,来势急,出血量可多可少,但如见面苍、唇紫们烦躁出血量可多可少,但如见面苍、唇紫们烦
10、躁不安,应引起高度重视。不安,应引起高度重视。 治法:凉血解毒、清络宣肺。治法:凉血解毒、清络宣肺。 方药:方药:犀角地黄汤加银翘散犀角地黄汤加银翘散 (方中去荆芥、豆豉、薄荷等,如有阳气(方中去荆芥、豆豉、薄荷等,如有阳气外脱之象,应及时用补气固脱法。)外脱之象,应及时用补气固脱法。)14 (2 2)暑入心营)暑入心营 症状:症状:灼热,烦躁,夜寐不安,时有谵语,灼热,烦躁,夜寐不安,时有谵语,神昏,谵语妄言,或昏愦不语,舌红绛,脉细神昏,谵语妄言,或昏愦不语,舌红绛,脉细数。数。 或突然昏倒,不知人事,身热肢厥,气粗,或突然昏倒,不知人事,身热肢厥,气粗,舌绛,脉数。(暑厥)舌绛,脉数。(
11、暑厥) 辨证要点:营分证热闭心包辨证要点:营分证热闭心包 治法:治法:清营泄热,清心开窍清营泄热,清心开窍 方药:方药:清宫汤、安宫牛黄丸等;清宫汤、安宫牛黄丸等; 可配合针刺人中、十宣、曲池、合可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等,或用红灵丹、行军散等成药谷等,或用红灵丹、行军散等成药。15 (3 3)暑热动风)暑热动风(暑风、暑痫)(暑风、暑痫) 症状:症状:灼热,四肢抽搐,甚或角弓反张,灼热,四肢抽搐,甚或角弓反张,牙关紧闭,神迷不清,或喉有痰壅,脉弦数。牙关紧闭,神迷不清,或喉有痰壅,脉弦数。 辨证要点:发生于高热之后,如抽搐持续辨证要点:发生于高热之后,如抽搐持续则预后不良,或易留下后
12、遗证。则预后不良,或易留下后遗证。 治法:清泄暑热,息风定痉。治法:清泄暑热,息风定痉。 方药:羚角钩藤汤方药:羚角钩藤汤 本证的治疗应注意祛除引起动风的原因;本证的治疗应注意祛除引起动风的原因;每与清心开窍剂同用;对痰涎壅盛者,加用胆每与清心开窍剂同用;对痰涎壅盛者,加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热,星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热,或及时吸痰;可配合虫类息风药。或及时吸痰;可配合虫类息风药。16 (4 4)暑入血分)暑入血分 症状:症状:灼热躁扰,斑疹密布,色紫黑,灼热躁扰,斑疹密布,色紫黑,神昏谵语,吐血、衄血、便血,或四肢抽搐,神昏谵语,吐血、衄血、便血,或四肢抽搐,
13、角弓反张,喉中乌黑声漉漉,舌绛苔焦。角弓反张,喉中乌黑声漉漉,舌绛苔焦。 辨证要点:多从气营分证发展而来,主辨证要点:多从气营分证发展而来,主症为症为“动血动血”。 治法:凉血解毒,清心开窍。治法:凉血解毒,清心开窍。 方药:神犀丹合安宫牛黄丸方药:神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄芩、生地、玄参黄芩、生地、玄参凉血解毒凉血解毒 天花粉(生地、玄参)天花粉(生地、玄参)养阴生津养阴生津 豆豉(紫草、生地)豆豉(紫草、生地)凉血透斑凉血透斑 石菖蒲石菖蒲化痰开窍化痰开窍17 3 3、后期证治、后期证治(1 1)暑伤心肾暑伤心肾 症状
14、:症状:心热烦躁,消渴不已,麻痹,舌红绛,心热烦躁,消渴不已,麻痹,舌红绛,苔黄燥。苔黄燥。 辨证要点:发生于后期,属肾水不济心火。辨证要点:发生于后期,属肾水不济心火。 治法:清心火,滋肾水治法:清心火,滋肾水 方药:连梅汤方药:连梅汤 黄连黄连苦寒清心火苦寒清心火 乌梅乌梅配合黄连酸苦泄热配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶生地、麦冬、阿胶甘寒养阴甘寒养阴18 (2 2)余邪未净,痰瘀滞络)余邪未净,痰瘀滞络 症状:症状:或有低热,心悸烦躁,手足颤动,神或有低热,心悸烦躁,手足颤动,神情呆纯,默默不语,甚或痴呆,失语,或手足拘挛,情呆纯,默默不语
15、,甚或痴呆,失语,或手足拘挛,强直,或抽搐、瘫痪。强直,或抽搐、瘫痪。 辨证要点:见于后期,易发生于神昏、痉厥持辨证要点:见于后期,易发生于神昏、痉厥持续较久者。续较久者。 治法:清解余邪,化痰祛瘀,治法:清解余邪,化痰祛瘀, 方药:三甲散加减。方药:三甲散加减。 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕通络化痰通络化痰 柴胡柴胡配合鳖甲入阴以透邪配合鳖甲入阴以透邪 桃仁桃仁活血破瘀活血破瘀19附: ( (一一) )冒暑冒暑暑月感冒暑月感冒 20 1 1、暑湿内蕴,寒邪束表、暑湿内蕴,寒邪束表 症状:症状:发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,发热恶寒,头痛无汗,身形拘急,脘痞心烦,舌
16、苔薄腻。脘痞心烦,舌苔薄腻。 辨证要点:表寒证暑湿内蕴辨证要点:表寒证暑湿内蕴 治法:疏表散寒,涤暑化湿治法:疏表散寒,涤暑化湿 方药:新加香薷饮方药:新加香薷饮 香薷香薷辛温散寒,祛暑化湿辛温散寒,祛暑化湿 厚朴厚朴燥湿和中,理气开痞燥湿和中,理气开痞 银花、连翘银花、连翘清热涤暑清热涤暑 扁豆花扁豆花清暑散邪(吴鞠通:清暑散邪(吴鞠通:“夏月所生之物多能解暑,惟扁豆花为最。夏月所生之物多能解暑,惟扁豆花为最。”)21 2 2、暑热挟湿,犯于肺卫、暑热挟湿,犯于肺卫 症状:头晕,寒热汗出,咳嗽,苔薄腻。症状:头晕,寒热汗出,咳嗽,苔薄腻。 辨证要点:以肺气失宣为主要特点,病位辨证要点:以肺气
17、失宣为主要特点,病位在肺卫。在肺卫。 治法:涤暑清热,兼化湿宣肺。治法:涤暑清热,兼化湿宣肺。 方药:雷氏清凉涤暑法方药:雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣清涤暑清涤暑热,透邪外达;热,透邪外达; 滑石、甘草、茯苓、通草滑石、甘草、茯苓、通草泄热利湿泄热利湿 (咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等)(咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等)22 ( (二二) )暑秽暑秽 症状:突然头痛胀,胸脘痞闷,烦躁呕恶,症状:突然头痛胀,胸脘痞闷,烦躁呕恶,肤热有汗,甚则神昏耳聋。肤热有汗,甚则神昏耳聋。 病机:暑湿秽浊交阻,气机困遏,蒙蔽清病机:暑湿秽浊交阻,气机困遏,蒙蔽清窍窍 治
18、法:芳香辟秽,化湿涤浊治法:芳香辟秽,化湿涤浊 方药:藿香正气散,方药:藿香正气散, 突然神昏可用通关散搐鼻取嚏;突然神昏可用通关散搐鼻取嚏; 呕恶闷乱者,服用玉枢丹呕恶闷乱者,服用玉枢丹 23病案举例 万万,男,男,1212岁,学生。于岁,学生。于19731973年年8 8月月2222日就诊。急诊号:日就诊。急诊号:15371537。 病史:据患者家属介绍,患儿发热二天,微病史:据患者家属介绍,患儿发热二天,微恶寒,发热,头痛,饮食减少,呕吐一次,为胃恶寒,发热,头痛,饮食减少,呕吐一次,为胃内容物。家长自取内容物。家长自取“感冒药感冒药”服,未能取效,热服,未能取效,热势反剧,逐渐出现昏睡
19、,神志不清,并发生抽搐,势反剧,逐渐出现昏睡,神志不清,并发生抽搐,急送医院。急送医院。 症状:患者呈昏迷状态,时有抽搐,口噤,症状:患者呈昏迷状态,时有抽搐,口噤,项强直,面色不华,呼吸急促,苔黄腻,舌红绛,项强直,面色不华,呼吸急促,苔黄腻,舌红绛,脉细弦数。脉细弦数。 检查:体温检查:体温40.340.3,脉搏,脉搏118/118/分,白细胞计分,白细胞计数:总数数:总数12000/mm12000/mm3 3, , 中性中性78%78%,淋巴,淋巴22%22%。瞳孔轻。瞳孔轻度扩大,对光反射迟钝。度扩大,对光反射迟钝。24 思考: 1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治法。 4、选择处方。25参考答案 1、病名:暑温 2、病因:暑热病邪 3、病机:暑热犯于心营,神机失运,肝风欲动 4、治法:清心凉营泄热,开息风 5、选方:清营汤加至宝丹26