抗心律失常药物应用原则

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1、抗心律失常药物应用原则Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望主要内容主要内容n抗心律失常药物现代观点n抗心律失常药物选择基本原则一、一、AAD现代观点现代观点n90 年代初年代初,CAST 结果公布结果公布,人们注意到：人们注意到： 心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用类药物类药物虽可使虽可使室性期前收缩减少，但室性期前收缩减少，但总死亡率上升总死亡率上升CAST试验是药物治疗转折点试验是药物治疗转折点类药物开始衰落类药物开始衰落n通

2、常，心律失常是一项中间指标。心律失常是一项中间指标。早搏、短阵室速的出现是一个“message”（信息），心律失常本身是一个“messenger”（携带信息的载体），医生获医生获得这个得这个“message”，应该积极治疗它原发的疾病，应该积极治疗它原发的疾病，而不是去杀掉这些而不是去杀掉这些“messenger”，而用以治疗的又是对心肌传导、收缩有抑制，产生致心律失常作用的药物，所以必然导致疾病加重，死亡率增加。CAST后开始冷静对待后开始冷静对待AAD和冷静对待心律失常和冷静对待心律失常n开始认识到并不是所有的心律失常治疗都要治疗开始认识到并不是所有的心律失常治疗都要治疗 只有危及生命的心

3、律失常要治疗只有危及生命的心律失常要治疗n开始认识药物的利弊开始认识药物的利弊 只有那些从治疗中获益者才接受治疗只有那些从治疗中获益者才接受治疗CAST试验是药物治疗转折点抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点(1) 类类AAD，钠通道阻滞，钠通道阻滞 减慢传导，中止折返减慢传导，中止折返 减慢传导，诱发折返，引起无休止室速减慢传导，诱发折返，引起无休止室速(2) 类类AAD 钾通道阻滞钾通道阻滞 延长延长QT间期，延长间期，延长ERP，抗颤作用，抗颤作用 延长延长QT间期，增加复极离散，致颤作用间期，增加复极离散，致颤作用(3) 类类AAD 钙通道阻滞钙通道

4、阻滞 阻滞阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常 负性肌力，收缩功能抑制，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重加重 AAD一分为二一分为二n缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药药物敏感物敏感n正常心肌中应用正常心肌中应用 抗心律失常抗心律失常 病态心肌中应用病态心肌中应用 促心律失常反应促心律失常反应n采取措施，提高心肌对采取措施，提高心肌对AAD的耐受性的耐受性 抗缺血、抗抗缺血、抗HF治疗，包括治疗，包括ACEI/ARB 避免低避免低K+、低、低Mg2+ 抗交感活性治疗，抗交感活性治疗， -阻滞剂阻

5、滞剂 AAD对心肌作用一分为二对心肌作用一分为二增加促心律失常反应的因素增加促心律失常反应的因素nHF心肌：复极已不同步，心肌：复极已不同步，QT延长，对延长，对Ikr阻滞剂特别阻滞剂特别敏感敏感(小心应用小心应用ibutilide、sotalol)n肥大心肌：肥大心肌：INa已降低，已降低，QRS波增宽，对波增宽，对类类AAD特特别敏感别敏感(禁用心律平禁用心律平)n缺血心肌：缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感风暴感风暴( 阻滞剂可预防猝死阻滞剂可预防猝死)nHF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应者增加交感活性，增加促心律失常反应n低血

6、低血K+，对，对Ikr阻滞剂十分敏感，阻滞剂十分敏感，Tpd 所以用药前要了解心肌状态，以增加安全所以用药前要了解心肌状态，以增加安全警惕药物通道病警惕药物通道病nIkr阻滞剂阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟模拟LQT2（实验性）（实验性）， 交感刺激诱发交感刺激诱发TdPnIks阻滞剂阻滞剂(chromanol 293B)模拟模拟LQT1，由交感活，由交感活性增加诱发性增加诱发TdP。nC类类AAD(氟卡尼、心律平氟卡尼、心律平)抑制抑制INa模拟模拟Brugada综综合症合症 Brugada综合症综合症 带有特征性带有特征性(RBBB型，型，STv1-

7、3) 药物性，无特征性，仅为药物性，无特征性，仅为QRS波增宽波增宽n异丙肾素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速异丙肾素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)心律失常药物治疗现在观点心律失常药物治疗现在观点n上游治疗上游治疗 病因治疗，延缓心肌重构病因治疗，延缓心肌重构(ACEI/ARB、醛固酮受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂、他汀类等应该治在室律失常、猝死之前）他汀类等应该治在室律失常、猝死之前）n正确选用正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常，治疗危及生命的心律失常n加强抗交感活性认识加强抗交感活性认识n了解心肌状态，预防药物性通道病了解心肌状态，预防药物性通道病二、AAD选择的基本原则n对于

8、对于危及患者生命心律失常危及患者生命心律失常，考虑药物的，考虑药物的有有效性效性是决定选择的主要依据。是决定选择的主要依据。n当心律失常治疗立足于当心律失常治疗立足于改善患者症状改善患者症状时，时，安安 全用药全用药的重要性更加凸显。的重要性更加凸显。 医生针对不同的患者，须权衡利弊，明确明确心律失常的治疗终点所在心律失常的治疗终点所在，制定最佳的治疗方案。把握抗心律失常药物的适应证把握抗心律失常药物的适应证 错误认识导致抗心律失常错误认识导致抗心律失常药物的过度使用药物的过度使用,甚至滥用甚至滥用心律失常都需要心律失常都需要治疗治疗?都需使用抗心律都需使用抗心律失常药物失常药物?高明的医生知

9、道哪些病人需要治疗高明的医生知道哪些病人需要治疗更高明的医生知道那些病人不需要治疗更高明的医生知道那些病人不需要治疗适应症：临床上导致明确适应症：临床上导致明确与之相关与之相关的症状和的症状和/或具有潜在或具有潜在 或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预或直接导致心脏性猝死危险的心律失常需要干预药物治疗安全性应放在首位药物治疗安全性应放在首位n过去心律失常治疗把心律失常看得很重过去心律失常治疗把心律失常看得很重，治疗的目的就是消除心律失常 ，因此评价药物，把有效性放在首位有效性放在首位n但实际治疗的结果但实际治疗的结果，心律失常发作次数是减少，也许患者的症状也减轻了，但对远期的结果不见得有

10、利，已有多起大量的循证医学试验证明AAD安全性上存在问题安全性上存在问题 。药物治疗对死亡率的影响药物治疗对死亡率的影响试验名称试验名称入选病例标准入选病例标准病例数病例数药物药物随访时间随访时间(月月)死亡率死亡率P治疗组治疗组对照组对照组CAST心梗后LVEF降低1455英卡胺英卡胺氟卡胺氟卡胺107.7%3.0%0.01CAST心梗后，LVEF40%1325莫雷西嗪莫雷西嗪1817%3.0%0.02SWORD心梗后，LVEF40%3121D-索他洛尔索他洛尔185.0%3.1%0.01EMIAT心梗后，LVEF40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF4

11、0%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF40%674胺碘酮4539%44%NSn药物治疗障碍在于促心律失常药物治疗障碍在于促心律失常，抗心律失常失常药物几乎都有促心律失常作用，因为经典的抗心律失经典的抗心律失常药物基本都作用于离子通道，修饰通道活性，常药物基本都作用于离子通道，修饰通道活性，调调整心电生理，起抗心律失常作用，整心电生理，起抗心律失常作用，但作用失平衡，但作用失平衡，引起电生理障碍，反而诱发心律失常引起电生理障碍，反而诱发心律失常，由此起促心律失常作用。因此什么情况应该用药

12、物，什么因此什么情况应该用药物，什么情况不需用药物，应谨慎地对待情况不需用药物，应谨慎地对待 急性心律失常药物治疗原则急性心律失常药物治疗原则 n如果心律失常本身导致了严重的血液动力学紊如果心律失常本身导致了严重的血液动力学紊乱乱，一般应采用电击复律与静脉用药联合电击复律与静脉用药联合，尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血液动力学。此时针对心律失常的治疗应刻不容刻不容缓缓。n未导致明显血液动力学紊乱未导致明显血液动力学紊乱，而只是加重了病人的症状，应在病因治疗基础上考虑对心律失病因治疗基础上考虑对心律失常的治疗常的治疗。 ACS合并新发房颤合并新发房颤n如果血压稳定血压稳定，可采用-阻滞

13、剂控制心室率阻滞剂控制心室率，以缓解房颤引起的症状并可减轻过快心室率造成的心肌缺血状况恶化。n如病人合并心力衰竭病人合并心力衰竭，不能使用，不能使用-阻滞剂，阻滞剂，可静脉应用胺碘酮来控制心室率可静脉应用胺碘酮来控制心室率 ACS合并反复发作恶性室性心律失常合并反复发作恶性室性心律失常n电击复律后或静脉药物治疗情况下，仍反复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗主动脉内气囊反搏治疗。n紧急血运重建紧急血运重建将是挽救病人生命最有效的治疗措施。n如果仅依靠电击复律加上大剂量抗心律失常如果仅依靠电击复律加上大剂量抗心律失常药物或联合几种抗心律失常药物治

14、疗往往无药物或联合几种抗心律失常药物治疗往往无效，并可导致电效，并可导致电机械分离机械分离ACS合并的室性早搏合并的室性早搏n急性冠状动脉综合征合并的某些心律失常，如室性早搏等，对血液动力学和基础疾病并对血液动力学和基础疾病并无不良影响无不良影响，则不应针对心律失常本身采用抗心律失常药治疗。此时的主要治疗是抗缺主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗，包括介入治疗血和抗血栓治疗，包括介入治疗。 急性心律失常临床处理常见的误区急性心律失常临床处理常见的误区n对心律失常本身治疗过度对心律失常本身治疗过度n忽略忽略AAD可能对病人带来的危害可能对病人带来的危害,特别是大剂量、联合静脉使用时。n例如对频发室早、短

15、阵的室速或心率较慢而血压稳定的室速，为急于控制心律失常，而采用大剂量静脉用药，或联合使用两种或两种以上抗心律失常药，可导致严重低血压甚至电机械分离。 我们有时间等待在积极的病因治疗和病人整体我们有时间等待在积极的病因治疗和病人整体情况改善后，根据病情变化和仍然存在的心律情况改善后，根据病情变化和仍然存在的心律失常性质，做出治疗决策。失常性质，做出治疗决策。 慢性心律失常药物治疗原则慢性心律失常药物治疗原则 n应根据病因，是否合并器质性心脏病及心律是否合并器质性心脏病及心律失常的性质失常的性质来决定治疗方案和选择抗心律失常药物。n治疗前应根据详细的病史，体检及实验室检查结果进行综合评估综合评估。

16、 评估要解决两个问题：评估要解决两个问题：（1）患者的心律失常是否需要治疗；）患者的心律失常是否需要治疗；（2）采用何种方式治疗。）采用何种方式治疗。n对十分常见的室性或房性早搏，很多情况下，并不需要治疗，病人的症状病人的症状大多并非由早搏引起，而是由于对这种心律失常过分担心、过分担心、忧虑引起忧虑引起。医生对诊断和预后不恰当的解释，将加重病人的心理负担。儿童频发室早无症状而成人却有症状儿童频发室早无症状而成人却有症状儿童不知道忧愁儿童不知道忧愁室早的治疗原则室早的治疗原则n室早的治疗原则是不予以针对性治疗，更不能对无症状性室早进行长期抗心律失常药物治疗。针对明确病因室早的治疗十分必要，对于频

17、发、复杂、伴有明显症状的室早，中西药治疗都可选择。n对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学改变的患者。一旦患者病症缓一旦患者病症缓解，应减药或停药解，应减药或停药。 多数室早：无须治疗多数室早：无须治疗 n无症状偶发及频发室早无症状偶发及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）均无需治疗均无需治疗。功能性室早及病理性室早均如此。有器质性心脏病病人的室性早搏和非持续性有器质性心脏病病人的室性早搏和非持续性室速不是引起猝死或使死亡增加的直接室速不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。原因，而只是基础心脏病的临床表现。 心肌炎后室早：过度治疗普遍存在心肌炎后室早：过度

18、治疗普遍存在 n少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失少数症状严重者可予以针对性药物治疗，症状消失后应继续治疗后应继续治疗23个月个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗23个月。n急性期急性期6个月后不再进行抗心律失常药物治疗个月后不再进行抗心律失常药物治疗，此时室早与局部炎症形成的瘢痕有关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常，过度治疗有害无益过度治疗有害无益过度治疗有害无益过度治疗有害无益。 有症状的房颤有症状的房颤n无论房颤是持续性或永久性，首选的治疗策首选的治疗策略是抗血栓治疗加上药物控制心室率略是抗血栓治

19、疗加上药物控制心室率。预防脑卒中在房颤治疗中最为重要。n需要维持窦性心律需要维持窦性心律，对未合并器质性心脏病未合并器质性心脏病或轻度病变的患者，可选普罗帕酮，氟卡尼或轻度病变的患者，可选普罗帕酮，氟卡尼或索他洛尔或索他洛尔。对合并高血压者，如果不伴有显著的左心室肥厚，同样可选择上述药物。n伴有显著左心室肥厚伴有显著左心室肥厚、心力衰竭心力衰竭者应选择胺碘酮。AAD应用地位应用地位(1)急性中止危及生命的心律失常急性中止危及生命的心律失常 无脉性无脉性VT/VF，配合电复律，预防复发，配合电复律，预防复发 血流动力学稳定血流动力学稳定VT，药物中止，药物中止 多形性多形性VT(包括包括TdP)

20、，药物纠正，药物纠正(2)急性中止重症快速心律失常急性中止重症快速心律失常 中止阵发性室上速发作中止阵发性室上速发作 快速快速AF，控制心率或复律，控制心率或复律(3)慢性治疗慢性治疗 AF复律后维持窦律复律后维持窦律 (胺碘酮胺碘酮) VT/VF的二级预防的二级预防 ( 阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮) ICD后联合药物治疗后联合药物治疗( 阻滞剂、胺碘酮阻滞剂、胺碘酮)心律失常治疗的基本原则心律失常治疗的基本原则n根据每个病人的实际情况，根据每个病人的实际情况，参照治疗指南参照治疗指南，进行，进行全面的全面的综合评估综合评估，寻找最佳的综合治疗策略和方案。，寻找最佳的综合治疗策略和方案。n如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗，不论采用药物或非药物治疗方式均不能使病人从治疗中最大获益。有时甚至可能给病人带来危害。这是在心律失常治疗中我们应遵循的基本原这是在心律失常治疗中我们应遵循的基本原则。则。