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1、2011年美国新生儿复苏教材年美国新生儿复苏教材和指南的新进展和指南的新进展前言前言n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一智力障碍的主要原因之一。据统计。据统计每年全世界每年全世界大约大约400万新生儿死亡中万新生儿死亡中23%死于出生窒息死于出生窒息n（lanct.2010；375:19691987）。）。n1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协）和美国心脏协会（会（AHA）开发了新生儿复苏项目（）开发了新生儿复苏项目（NRP）并并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡向全世界推广，大大降低了新生儿窒息
2、的死亡率和伤残率。率和伤残率。前言前言n为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在苏项目。五年来，项目取得了很大成绩，在2020个项目省共培训了个项目省共培训了110659110659名参与分娩的医务名参与分娩的医务人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡人员，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率。率。n2011年年11月底月底在在北北京京召开了召开了新生儿复苏项目新生儿复苏项目第二周期启动会第二周期启动会，制定了项目，制定了项目第二周期第二周
3、期（20112015）的实施计划。）的实施计划。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n为指导新生儿复苏，美国儿为指导新生儿复苏，美国儿科科学会和美国心脏协会学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。上定期修改。5 5年前制定了年前制定了20052005年年新生儿复苏新生儿复苏指南指南和培训教材。和培训教材。n近近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，了共识，20102010年年美国儿科学
4、会和心脏学会在此基年年美国儿科学会和心脏学会在此基础上制定了新指南础上制定了新指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），20112011年出版了新的培训教材：新生儿复苏年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材（第六版）。教材（第六版）。新生儿复苏指南新生儿复苏指南n2011年年5月月23日在北京召开了中国新生日在北京召开了中国新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（新生儿复苏指南（2004年制定，年制定，2007年第一次修订，年第一次修订，2011年
5、第二次修订）。年第二次修订）。（中华围产医学杂志，（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）新生儿复苏指南新生儿复苏指南n现将新指南和新教材的主要进展和我们的现将新指南和新教材的主要进展和我们的对策，向大家做一简单的介绍，对策，向大家做一简单的介绍，供我国新供我国新生儿复苏工作者参考生儿复苏工作者参考：n关于新生儿复苏流程图的改变关于新生儿复苏流程图的改变2005流程图（简化）2010流程图2010流程流程图图2005流程图2010流程图1-11生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min
6、 60%65% 1 min 60%65% 2 min 65%70% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 5 min 80%85% 10min 85%95% 10min 85%95% 新流程图的主要修改新流程图的主要修改-快速评估快速评估n快速评估快速评估由由4项变为项变为3项，去掉羊水项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的染的处理放到初步复苏中的“清理清理气道气道”中。中。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-快速评估
7、快速评估n新教材：新教材：n快速评估快速评估：新生儿出生，要问如下新生儿出生，要问如下3个问题个问题：足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉去掉了了“羊水清吗？羊水清吗？”1条。条。n把羊水把羊水胎粪污染胎粪污染的处理放在了初步复苏中：的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和制，肌张力低下，和/或心率或心率100次次/min，（即无活力），（即无活力），应即刻气管插管吸引胎粪应即刻气管插管吸引胎粪，并，并在流程图中加了在流程图中加了号（气管插管的标志）。号（气管插管的标志）
8、。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-PPV的指证的指证n初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑的神经和呼吸抑制制），或心率，或心率100次次/min，但有呼吸困难，但有呼吸困难，持续紫绀，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测给清理气道、氧饱和度监测，可给可给持续气道正压通气持续气道正压通气（CPAP），特别特别是早产儿。是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合组合
9、复苏器给予。复苏器给予。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-矫正通气矫正通气n正压通气后如心率正压通气后如心率60次次/min），矫正通气步骤，矫正通气步骤，采用首字母缩略词采用首字母缩略词，用，用6个缩写字母个缩写字母MRSOPA帮帮助记忆助记忆通气矫正步骤通气矫正步骤nM Mask adjustment nR Reposition airwaynS Suction mouth and nosenO Open mouth nP Pressure increasenA Aiway alternative 新流程图的主要修改新流程图的主要修改-矫正通气矫正通气n矫正步骤矫正步骤操作操作nM调整
10、面罩调整面罩调整面罩保证与面部的良好调整面罩保证与面部的良好n密闭密闭nR调整气道位置调整气道位置摆正头位成鼻吸气位摆正头位成鼻吸气位nS吸口腔和鼻吸口腔和鼻检查并吸口鼻分泌物检查并吸口鼻分泌物nO轻微张口轻微张口稍张口并下颌向前移动稍张口并下颌向前移动nP增加压力增加压力逐渐增加压力直逐渐增加压力直至每次呼吸至每次呼吸n看到呼吸运动，听到呼吸音看到呼吸运动，听到呼吸音nA气道选择气道选择考虑气管插管或喉罩气道考虑气管插管或喉罩气道2011年中国新生儿复苏指南的对策年中国新生儿复苏指南的对策n我国我国2011年新生复苏指南的流程年新生复苏指南的流程图对快速评估仍保留原来图对快速评估仍保留原来4
11、项，未项，未修改。修改。n对呼吸困难和持续紫绀者清理气对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和度监测，给道，氧饱和度监测，给常压给氧常压给氧或或CPAP,CPAP,增加了增加了“常压给氧常压给氧”。n其余部分采纳了国际其余部分采纳了国际20102010指南的指南的修改意见。修改意见。2011中国指南中国指南脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用，的应用，脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏新生儿复苏时，时，为为指导给氧浓度指导给氧浓度，观察是否达观察是否达到到目标目
12、标氧饱和度，氧饱和度，在正压通气开始在正压通气开始前前应尽快连接氧饱和度仪，。应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。内提供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）掌的中间表
13、面。）新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议 n新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新新生儿有害。生儿有害。为为平衡氧浓度的这两个极端对新生平衡氧浓度的这两个极端对新生儿造成的儿造成的危危害害，新指南和教材提出应用，新指南和教材提出应用脉搏氧脉搏氧饱和度仪饱和度仪和空氧混合仪。和空氧混合仪。n可对足月儿用可对足月儿用21%的氧复苏，然后用氧饱和度的氧复苏，然后用氧饱和度仪指导仪指导，用空氧混合仪调整给，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的正常分娩的足月新生儿的标准标准氧饱和度氧饱和度（见表）（见表）。
14、n如如果果复苏开始用低于复苏开始用低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没秒没有改善，氧浓度应当加到有改善，氧浓度应当加到100%。新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议n因为很多因为很多32周的早产儿用空气复苏不能达周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，到要求的氧饱和度，建议建议应用空氧混合仪并应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整在脉搏氧饱和度的指导下进行调整。n开始用稍高开始用稍高于空气于空气的氧浓度的氧浓度（30%40%），然后，然后，用用氧饱和度氧饱和度做指做指导，用空氧混合仪导，用空氧混合仪调整调整给给氧浓度氧浓度，使达到正，使达到正常新生儿的标准氧
15、饱和度常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧。这样可避免血氧过高和血氧过低。过高和血氧过低。空氧混合仪空氧混合仪2011年中国新生儿复苏指南建议：年中国新生儿复苏指南建议：n如暂时无空气如暂时无空气-氧混合仪，氧混合仪，n可用接上氧源的自动充气式气可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋进行正压通气囊去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为氧浓度为40%）。新流程图的主要修改新流程图的主要修改-胸外按压胸外按压n30sec有效正压通气后，如心率持续有效正压通气后，如心率持续2000g或或孕孕周周34周周的的新新生生儿儿气气管管插插管管的替代物的替代物。n喉喉罩罩气气道道也也可可用用于于口口腔腔、舌舌、唇
16、唇、上上腭腭等等先先天畸形婴儿的人工通气。天畸形婴儿的人工通气。 Resuscitation. 2004;62:151157喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n构造构造喉罩气道是一个用于正压人工喉罩气道是一个用于正压人工通气的气道装置，为一个带有边圈可通气的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。连接。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n使用使用n盲插：用示指将此装置插入新生儿的口盲插：用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。n当喉罩完全插入，打气当喉罩完全插入，打气2-4ml使边圈
17、扩张，使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。气道导管可连接复苏囊或呼吸器。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）- -使用限制使用限制n此装置不此装置不推荐推荐用于从气道内吸引胎粪用于从气道内吸引胎粪和和气气管内给药管内给药。n密封不够，密封不够，高通气压力高通气压力时时空气可从在喉口空气可从在喉口与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导致对肺的正压不充分并产生胃扩张致对肺的正压不充分并产生胃扩张。n当需要施行胸外按压时，当需要施行胸外按压时，应用应用喉罩气道喉罩气道尚尚无经验无经验。可是，
18、如气管导管没有插成功，。可是，如气管导管没有插成功，而又需要胸外按压时而又需要胸外按压时，可以，可以赏试用本装置赏试用本装置与胸外按压同时进行正压通气与胸外按压同时进行正压通气。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）- -使用限制使用限制n喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，的新生儿，但是，近期有但是，近期有将将1号喉罩成功的用于小于号喉罩成功的用于小于1500g的的早产儿的报道。早产儿的报道。CO2检测仪检测仪n2010指南推荐应用指南推荐应用呼出气呼出气CO2检测仪检测仪，呼出气呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确气管插管位置是否正确。nCO2检测仪检测仪是是连接气管导管的比色计装置，连接气管导管的比色计装置，有有CO2存在时会改变颜色存在时会改变颜色，根据，根据比色计比色计颜色的改变判断是否有颜色的改变判断是否有CO2呼出。呼出。 J Perinatol. 2001;21:284287 CO2检测检测 谢谢！谢谢！
