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1、肩袖损伤肩袖损伤MRIMRI诊断诊断 肩关节的肩关节的MRI检查技术检查技术 MRIMRI最常用的适应征是怀疑有肩袖的最常用的适应征是怀疑有肩袖的撕裂或撞击综合征时。撕裂或撞击综合征时。 肩关节的肩关节的MRIMRI检查要根据临床症状的检查要根据临床症状的不同采用不同扫描序列不同采用不同扫描序列 1 1）肩袖损伤）肩袖损伤- -冠状位扫描为主。冠状位扫描为主。 2 2）盂唇损伤、肩关节不稳定）盂唇损伤、肩关节不稳定- -以横以横断面为主。断面为主。 常用的检查序列是三个面的常用的检查序列是三个面的T1WIT1WI和和T2WIT2WI的检查。的检查。FOV12-26cm,FOV12-26cm,象
2、素象素128256128256，3 35mm5mm1mm1mm层厚层间距。层厚层间距。 肩关节的检查技术肩关节的检查技术 可以采用快速自旋回波或梯度回波序可以采用快速自旋回波或梯度回波序列列- -连续扫描连续扫描 采用采用T2WT2W脂肪抑制序列将更好显示损脂肪抑制序列将更好显示损伤的部位伤的部位- -因为可以更敏感地显示水肿。因为可以更敏感地显示水肿。肩关节解剖肩关节解剖 肱骨、肩胛骨、锁骨肱骨、肩胛骨、锁骨构成二个关节构成二个关节 肩锁关节、盂肱关节肩锁关节、盂肱关节盂肱关节是一个球窝关节，其中盂肱关节是一个球窝关节，其中肱骨头是肩关节盂的四倍大，这肱骨头是肩关节盂的四倍大，这使得关节的活
3、动度很大，同时也使得关节的活动度很大，同时也增加了关节的不稳定性。增加了关节的不稳定性。 肩关节解剖肩关节解剖 肩关节周围的滑囊： 肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊。肩袖肩袖( (或称旋转袖或称旋转袖) )的组成的组成 上上部部- -冈冈上上肌肌肌肌腱腱，止止于于大结节的上小面。大结节的上小面。后后部部冈冈下下肌肌肌肌腱腱和和小小圆圆肌肌肌肌腱腱，冈冈下下肌肌肌肌腱腱止止于于大大结结节节的的中中小小面面，小小圆圆肌肌肌肌腱腱止止于于大大结结节节的的下小面。下小面。前前部部肩肩胛胛下下肌肌肌肌腱腱冈冈上上肌肌肌肌腱腱，止止于于小小结结节节。4 4个个肌肌腱腱均均和和关关节节囊囊相相融合。融合
4、。 正常肩袖的正常肩袖的MRI表现表现 正常的肩袖韧带在正常的肩袖韧带在MRIMRI上为均匀的低上为均匀的低信号，是肌腱的延续：信号，是肌腱的延续：肩胛下肌肌腱肩胛下肌肌腱小园肌肌腱小园肌肌腱冈上肌肌腱冈上肌肌腱冈下肌肌腱冈下肌肌腱正常肩袖的正常肩袖的MRI表现表现危险区（肩袖的少血管区）危险区（肩袖的少血管区）- -信号增高：信号增高： 距离大结节附着点距离大结节附着点1cm1cm处的冈上肌肌腱信处的冈上肌肌腱信号有增高（为中等信号）。这一部位对应于号有增高（为中等信号）。这一部位对应于冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。冈上肌肌腱的危险区（肩袖的少血管区）。典型的表现是：典型的表现是：
5、在质子加权中可以为信号增高，但是在在质子加权中可以为信号增高，但是在T2WIT2WI中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号中无信号的增高，这和肩袖撕裂的信号增高不同。增高不同。正常肩袖的正常肩袖的MRIMRI表现表现原因：原因： 这种信号改变对表着肩袖的退行性变。这种信号改变对表着肩袖的退行性变。KjellinKjellin等发现相同的信号改变对表着粘液样变等发现相同的信号改变对表着粘液样变性。性。 体体位位引引起起的的伪伪影影（魔魔角角效效应应）-Erickson等等描描述述了了魔魔角角效效应应（magic angle phemomenon）,当当肌肌腱腱的的走走向向和和磁磁场场的的方方向向成成
6、55度度角角时时可可产产生生这这一一现现象。象。 部部分分容容积积效效应应：David等等发发现现信信号号改改变变是是由由于于肩肩关关节节内内旋旋时时冈冈上上肌肌和和冈冈下下肌肌重重叠叠所所致致，此此时时位位于于二二个个肌肌腱腱之之间间的的软软组组织织的的信信号号和和上上述述的的中中等等信信号一致。号一致。临床表现：临床表现： 有有肩肩袖袖撕撕裂裂的的患患者者通通常常有有肩肩关关节节的的慢慢性性疼疼痛痛。肩肩关关节节疼疼痛痛的的原原因因很很多多，大大多多和和肩肩袖的异常及肩关节不稳定有关。袖的异常及肩关节不稳定有关。 大大多多数数（9292）的的撕撕裂裂是是慢慢性性的的，而而小小部部分分的的（
7、8 8）是是急急性性的的。典典型型的的疼疼痛痛位位于于肩肩关关节节的的前前外外侧侧，当当关关节节前前曲曲和和上上举举时时疼疼痛痛加加剧剧。常常见见的的是是晚晚上上睡睡眠眠时时疼疼痛痛。体体检检时可发现肌力的减退和弹响。时可发现肌力的减退和弹响。 肩袖撕裂的原因：肩袖撕裂的原因：1 1）撞撞击击综综合合征征- -即即肱肱骨骨头头和和喙喙锁锁弓弓之之间间的的撞撞击击是是最为常见的诱因。最为常见的诱因。2 2）急性和慢性损伤）急性和慢性损伤- -运动和过度应用。运动和过度应用。3 3）在在肩肩袖袖危危险险区区因因缺缺血血引引起起的的原原发发性性退退行行性性改改变也是肩袖撕裂的原因之一。变也是肩袖撕裂
8、的原因之一。 在在大大多多数数的的情情况况下下，肩肩袖袖撕撕裂裂是是一一种种自自然然的的慢慢性性损损伤伤的的结结果果，而而肩肩关关节节的的急急性性损损伤伤比比较较少少，尽尽管管交交通通性性损损伤伤越越来来越越多多。有有90%90%以以上上的的肩肩袖袖撕撕裂裂是是由由于于慢慢性性的的撞撞击击综综合合征征引引起起的的或或在在撞撞击击综合征的基础上的轻微的损伤引起。综合征的基础上的轻微的损伤引起。Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：期： I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。 II期：是炎性过程向纤维化过程转化。期：
9、是炎性过程向纤维化过程转化。 III期：肩袖的撕裂。期：肩袖的撕裂。肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff teartear）肩袖撕裂的手术分级：肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级：部分撕裂根据撕裂的厚度分级： I I级；撕裂的深度小于级；撕裂的深度小于3mm3mm； IIII级：撕裂的深度在级：撕裂的深度在3 36mm6mm； IIIIII级：撕裂的深度大于级：撕裂的深度大于6mm6mm。 完全性撕裂根据裂口的大小分为：完全性撕裂根据裂口的大小分为： 小型撕裂：裂口小于小型撕裂：裂口小于2cm2cm； 中等度撕裂：裂口在中等度撕裂：裂口在2 24
10、cm4cm； 大的撕裂：裂口在大的撕裂：裂口在4 45cm5cm； 巨大的撕裂：裂口大于巨大的撕裂：裂口大于5cm5cm。肩袖撕裂（肩袖撕裂（Rotator cuff Rotator cuff teartear）肩袖撕裂患者的肩袖撕裂患者的MRI检查：检查： 重要的是要评价肩袖和周围的结构。重要的是要评价肩袖和周围的结构。 分分析析撕撕裂裂的的大大小小、韧韧带带的的边边缘缘、肌肌肉肉的的萎萎缩缩和骨质的改变。和骨质的改变。撕裂的大小撕裂的大小肌腱的退缩肌腱的退缩 在在分分析析肩肩关关节节的的MRI图图像像时时，很很重重要要的的一一点点是是和和普普通通的的X线线平平片片相相比比较较并并发发现现继
11、继发发性性的的骨骨质质的的改改变变，尤尤其其肩肩锁锁关关节节，如如肱肱骨骨头头和和喙喙锁锁弓弓间间的的关关系系、肩肩峰峰的的形形态态，肩肩胛胛骨骨的的正正位位片片或或轴轴位位片片对对于于骨骨质质的的继继发发性性改改变变的的观观察察也也很很有有用用。在在常常规规的的X线线平平片片中中，肱肱骨骨头头和和肩肩峰峰间间的的距距离离是是=7mm，如如果果少少于于7mm往往往往提提示示有有肩肩袖袖的的撕裂。撕裂。肩袖损伤的肩袖损伤的MRIMRI分级分级 分级分级 MRIMRI表现表现0 0级级 正常，表现为均匀一致的低信号正常，表现为均匀一致的低信号1 1级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有线
12、形的或散在性上见有线形的或散在性 的信号增高但形态正常的信号增高但形态正常2 2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则袖的变细或不规则3 3级级 T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断腱连续性中断肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级1级级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信质子加权图像中显示最为清晰，为中等信
13、号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。起。 在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。在这一级中，关节造影检查是正常的。肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级2级级 T1WIT1WI或或PDWIPDWI上见有信号增高并见肩上见有信号增高并见肩 袖的变细或不规则，对应于袖的变细或不规则，对应于NeerNeer的的 IIII期期纤维化，对应于手术的部分纤维化，对应于手术的
14、部分 撕裂。滑囊内通常有积液。撕裂。滑囊内通常有积液。变细变细滑囊内积液滑囊内积液T1WIT1WI变细变细肩袖损伤的肩袖损伤的MRI分级分级3级级 T2WIT2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌上信号增高涉及整个肌腱，肌 腱连续性中断，对应于腱连续性中断，对应于NeerNeer的的IIIIII期期 撕裂，撕裂，对应于手术的完全性撕裂。对应于手术的完全性撕裂。 滑囊内多有积液。滑囊内多有积液。冈上肌肌腱连续性中断冈上肌肌腱连续性中断肩袖撕裂肩袖撕裂 根据撕裂的程度可分为：根据撕裂的程度可分为： 部分撕裂：部分撕裂： 关节囊面部分撕裂（关节囊面部分撕裂（60） 滑囊面部分撕裂（滑囊面部分撕裂（40）
15、完全撕裂完全撕裂滑囊面部分撕裂滑囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂关节囊面部分撕裂完全撕裂完全撕裂部分撕裂部分撕裂 肩袖的滑囊面的部分撕裂的影像学检查困难，文献报道其MRI诊断的准确率为20，如果采用滑囊造影可提高诊断的准确率。 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肌腱炎和肌腱的粘液样变性的肌腱炎和肌腱的粘液样变性的MRIMRI表现均表现均为为1 1级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变级的信号改变，鉴别是困难的。这些改变均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。均是由于年龄的增长和慢性损伤所致。 鉴别的要点是：鉴别的要点是： 如果仅有如果仅有T1WIT1WI和和PDWIPDWI的信号增高而在
16、的信号增高而在T2WIT2WI上无信号增高就代表着粘液样变性，上无信号增高就代表着粘液样变性， 否否则就是肌腱炎或撕裂。则就是肌腱炎或撕裂。肩袖撕裂的肩袖撕裂的MRIMRI表现表现直接征象如上所述的直接征象如上所述的1 13 3级改变。级改变。间接征象肩峰三角肌下滑囊内积液，肩峰间接征象肩峰三角肌下滑囊内积液，肩峰三角肌下脂肪层消失三角肌下脂肪层消失直接征象直接征象间接征象间接征象肩峰下滑囊积液肩峰下、三角肌下滑囊积液 肩肩关节MR造影的表现正常肩袖MR关节造影的表现部分撕裂部分撕裂MRI造影的表现 韧带变细，其关节面缘见龛影形成，其诊断的准确率高于其他的检查方法：肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂MR
17、I造影表现 肩峰三角肌下滑囊被造影剂充盈，比CT造影更为清晰地显示肩袖的断端、裂口、肌腱的退缩、肌肉的萎缩。T1WIT1WIC CT1WIT1WIC C肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 肩肩袖袖撕撕裂裂的的大大小小可可以以通通过过描描述述受受累累的的肌肌腱腱大大数数目目来来估估计计。最最为为简简单单的的方方法法是是在在冠冠状状面面和和矢状面上或关节造影中测量。矢状面上或关节造影中测量。 肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影肩袖完全撕裂肩袖完全撕裂 MR造影造影 用常规的用常规的MRI检查来鉴别小的完全检查来鉴别小的完全性撕裂和部分撕裂也是比较困难的，尽性撕裂和部
18、分撕裂也是比较困难的，尽管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断管有报道采用脂肪抑制序列可提高诊断的准确率，但是最为准确和有效的方法的准确率，但是最为准确和有效的方法是关节造影（是关节造影（X线造影、线造影、CT造影或造影或MR造造影）。影）。 MRI造造影影可可以以采采用用关关节节内内注注射射生生理理盐盐水水或或 GDTA。对对于于肩肩袖袖部部分分撕撕裂裂和和小小的的完完全全性性撕撕裂裂的的鉴鉴别别， MRI关关节节造造影影要要比比常常规规的的 MRI平平扫扫更更好好。 对于对于MRI平扫有疑问而临床症状明平扫有疑问而临床症状明显者，尤其是对于有明确的外伤病史者，显者，尤其是对于有明确的外伤病史者，常规采用肩关节常规采用肩关节X线和线和MR造影。造影。 谢谢谢谢!
