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1、患者身份识别持续改进 护护 理理 部部2016年10月15日1 主要存在问题主要存在问题制度及执行评价标准缺制度及执行评价标准缺相关制度培训不到位相关制度培训不到位对患者及家属的宣教欠对患者及家属的宣教欠腕带相关规定未执行腕带相关规定未执行 住院病人未佩戴腕带住院病人未佩戴腕带 迁床病人腕带床号未更改迁床病人腕带床号未更改 自行脱落（小儿）自行脱落（小儿）PDAPDA使用不规范使用不规范 未配备未配备PDAPDA（ICUICU、手术室、新生儿科、中医科等）、手术室、新生儿科、中医科等）2 查找原因查找原因2012016 6年年1010月月1414日晚，运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶日晚，
2、运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶颈。颈。 3 第三章 患者安全三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 江苏省卫生厅江苏省卫生厅 20132013年年2 2月月4 对患者进行身份识别，是保证患者安全的对患者进行身份识别，是保证患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目标之首重要方法和手段，是患者安全十大目标之首患者安全目标5 6 患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度的理解和严格规范的执行。度的理解和严格规范的执行。 患者身份识别规范患者身份识别规范： 在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护士严在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护士
3、严格执行患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两格执行患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式（种方式（姓名、年龄姓名、年龄）核对；）核对； 转接患者时至少核对患者姓名、年龄等；转接患者时至少核对患者姓名、年龄等； 为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作时应认真核对患者腕带信息。操作时应认真核对患者腕带信息。7衡量指标 单位时间内患者身份识别规范人数单位时间内患者身份识别规范人数 = = 单位时间内患者身份识别总人数单位时间内患者身份识别总人数 100%100% 2016年1-9月份患者身份识别不规范人数制度及执行评价制度及执
4、行评价标准缺标准缺相关制度培训不相关制度培训不到位到位对患者及家属的对患者及家属的宣教欠宣教欠腕带相关规定未执行腕带相关规定未执行PDAPDA使用不规范使用不规范人数人数1 1月月454556564040424256562392392 2月月404042425555424249492282283 3月月404051516060454539392352354 4月月393947475353464640402252255 5月月414155554242535314142052056 6月月404048485151393946462242247 7月月424251515757404039392292
5、298 8月月393947477070464644442462469 9月月29294141444459595656229229次数次数355355438438472472410410376376206020608 9 把握重点10 设定目标值设定目标值20%11 活动计划表活动计划表甘特图甘特图5W1H5W1HWhyWhyWhatWhatWhen 2016When 2016年年1010月月-2017-2017年年1 1月月WhereWhereHowHowWhoWho活动活动过程过程重点重点1010月月1111月月1212月月20172017年年1 1月月地点地点方法方法责任责任分配分配2 2
6、周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周 P P现状现状分析分析制定计划制定计划病房病房标准法标准法全体全体现状调查现状调查病房病房甘特图甘特图夏大珍夏大珍+ +全员全员目标目标拟定拟定设定目标设定目标病房病房调查表、调查表、直条图直条图夏大珍夏大珍+ +全员全员原因分析原因分析病房病房条形图条形图吴锐吴锐+ +全员全员制定对策制定对策病房病房脑力激脑力激荡鱼骨荡鱼骨图图夏大珍夏大珍+ +全员全员D D改善改善过程过程组织实施组织实施病房病房计划图计划图夏大珍夏大珍+ +全员全员C C效果效
7、果检查检查效果确认效果确认病房病房条形图、条形图、柏拉图柏拉图吴锐吴锐+ +全员全员A A扩展扩展巩固措施巩固措施病房病房雷达图雷达图吴锐吴锐+ +全员全员P (30%)P (30%)D (40%)D (40%)C (20%)C (20%)A A (10%)(10%)备注：计划线备注：计划线- 实施线实施线12 为为什什么么患患者者身身份份识识别别不不规规范范?人人法法料料测测护士护士指南指南PDA配备配备不全不全腕带较硬腕带较硬病病 人人 制度制度未执行未执行责任心责任心不强不强安全安全意识淡漠意识淡漠宣教宣教不到位不到位依从性差依从性差能力不足能力不足管理者管理者常态管理未落实常态管理未落
8、实缺少流程缺少流程制度缺陷制度缺陷科室科室考核不到位考核不到位培训不到位培训不到位检查不到位检查不到位大科督查大科督查科室督查科室督查联合督查联合督查重视不够重视不够家属家属 陪护陪护监管不力监管不力缺制度执行缺制度执行评价标准评价标准13 制定对策：提高制定对策：提高患者身份识别规范率患者身份识别规范率 whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主题主题真因真因对策对策负责人负责人实施日期实施日期实施地点实施地点提高患提高患者身份者身份识别规识别规范率范率 制度及执行评制度及执行评价标准、流程价标准、流程缺陷、督查力缺陷、督查力度不够度不够修订制
9、度、修订制度、制订制订制度执行质量评制度执行质量评价标准、价标准、完善流完善流程，组织培训，程，组织培训，督促规范执行督促规范执行护理部护理部2016-2016-10-1510-152016-2016-11-3011-30临床科室临床科室查对、交接及查对、交接及身份识别制度身份识别制度执行不到位执行不到位 加强对全院护理加强对全院护理人员的培训，督人员的培训，督促规范执行促规范执行护理部护理部2016-2016-11-0111-012017-2017-01-2701-27临床科室临床科室患者不理解腕患者不理解腕带佩戴的重要带佩戴的重要性，不能配合性，不能配合加强对患者及家加强对患者及家属的宣教
10、属的宣教护士长护士长2016-2016-10-1510-152016-2016-12-3112-31临床科室临床科室14 患者身份识别：对策一患者身份识别：对策一对策名称对策名称修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行规范执行具体负责人具体负责人护理部护理部计划：计划：1 1、提交申请上报护理质量管理委员会，、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别流程。修订制度、评价标准，完善识别流程。2 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。识别制度、流程等相关内容。3
11、 3、科室护士长指导临床护士规范执行。科室护士长指导临床护士规范执行。4 4、护理部、大科督查学习效果。、护理部、大科督查学习效果。5 5、检查结果与绩效挂钩。、检查结果与绩效挂钩。实施：实施：1 1、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流程。上报护理质量管理委员会审批。程。上报护理质量管理委员会审批。2 2、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度内容、流程，确保人人过关。内容、流程，确保人人过关。3 3、护士长每天进行患者身份识别指导。、护士长每天进行患者身份识别指导。4 4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、
12、指、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指导。导。5 5、督查结果在当月绩效中予以体现。、督查结果在当月绩效中予以体现。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： PDCA15 患者身份识别：对策二患者身份识别：对策二对策名称对策名称加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力具体负责人具体负责人护理部护理部计划：计划：1 1、制定健康教育宣传栏及视频。、制定健康教育宣传栏及视频。2 2、做好宣传，强调身份识别重要性；规范、做好宣传，强调身份识别重要性；规范护士行为。护士行为。3 3、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管、加强对患者腕带标识
13、佩戴的监督，从管理着手，把握理着手，把握3 3个重点时段。个重点时段。4 4、完善、完善PDAPDA操作流程并规范使用操作流程并规范使用。5 5、督促护士在治疗、护理、交接班时按规、督促护士在治疗、护理、交接班时按规范执行。范执行。实施：实施：1 1、请内、外科一周内分别制作健康教育宣、请内、外科一周内分别制作健康教育宣传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识别的重要性，转变护士传统的查对模式。别的重要性，转变护士传统的查对模式。2 2、从管理着手，把握、从管理着手，把握3 3个重点时段。入院当个重点时段。入院当天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知天：责任
14、组长评估新入院患者对腕带的认知情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩戴情况，并再次宣教。每周戴情况，并再次宣教。每周1 12 2次科室质控次科室质控小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检查，确保患者标识系统良性运转。查，确保患者标识系统良性运转。3 3、联合信息科人员进行现场指导，规范使、联合信息科人员进行现场指导，规范使用用PDAPDA，同时抽查科室护理人员使用情况。，同时抽查科室护理人员使用情况。4 4、查看护士交接班过程中，对患者身份识、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士长会议上反馈。别的核
15、查情况，并在护士长会议上反馈。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： PDCA16 对策名称对策名称加强对患者及家属的宣教，取得患者配合加强对患者及家属的宣教，取得患者配合具体负责人具体负责人各科护士各科护士计划：计划：1 1、利用各种机会向患者及家属讲解身份识、利用各种机会向患者及家属讲解身份识别的重要性。别的重要性。2 2、责任护士每日查看患者腕带佩戴的情况，、责任护士每日查看患者腕带佩戴的情况，了解病人反映。了解病人反映。3 3、护士长、科室质控小组加强现场指导、护士长、科室质控小组加强现场指导、检查。检查。4 4、护理部、大科不定期地抽查，掌握身份、护理部、大科不定期地抽查，掌握身
16、份识别的实施效果。识别的实施效果。实施：实施：1 1、患者入院时由当班护士向其解释腕带佩戴、患者入院时由当班护士向其解释腕带佩戴与身份识别的重要性，并予正确佩戴。第二天与身份识别的重要性，并予正确佩戴。第二天由责任护士或责任组长评价宣教是否到位。由责任护士或责任组长评价宣教是否到位。2 2、每日交接班查看腕带佩戴是否合适，内容、每日交接班查看腕带佩戴是否合适，内容齐全等，鼓励患者主动参与核对。齐全等，鼓励患者主动参与核对。3 3、护士至少掌握两种及以上的核查方式（姓、护士至少掌握两种及以上的核查方式（姓名、年龄）。名、年龄）。4 4、护士长、质控小组每周督查。、护士长、质控小组每周督查。5 5、护理部、大科抽查，并与科室绩效挂钩。、护理部、大科抽查，并与科室绩效挂钩。对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： PDCA患者身份识别：对策三患者身份识别：对策三17 我们的目标我们的目标病人至上病人至上 安全第一安全第一 质量第一质量第一18 敬请专家批评指正！敬请专家批评指正！ 谢谢！谢谢！19
