学习第六章利尿药与脱水药ppt课件

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1、第六章 利尿药与脱水药第一第一节 利尿利尿药 利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾利尿药是作用于肾脏，是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。水的排泄，使尿量增多的药物。 临床主要用于高血压、心衰及各临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。种心、肝、肾性水肿等疾病。 一、利尿药作用的生理根底一、利尿药作用的生理根底v尿的生成尿的生成 肾小球滤过肾小球滤过v 过程包括过程包括 肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收v 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌v利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能利尿药主要是影响肾小

2、管的重吸收功能v 到达利尿作用的。到达利尿作用的。一一肾小球小球滤过： 正常成人每日正常成人每日经肾小球小球滤过原尿原尿约180L； 而而肾小管的再吸收率小管的再吸收率为99%以上以上; 排出排出终尿尿1-2L; 作用于作用于肾小球和小球和肾小球小球类的利尿作用小，的利尿作用小，影响影响终尿量的主要要素尿量的主要要素为肾小管的再吸小管的再吸收。收。二二肾小管再吸收：小管再吸收： 1.近曲小管：近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸； 60%的的H2O 在近曲小管被重吸收。在近曲小管被重吸收。(2). NaHCO3的重吸收由的重吸收

3、由Na+ - H+交交换子子触触发的的;(3).作用近曲小管的利尿作用近曲小管的利尿药只需只需碳酸碳酸酐酶CA抑制抑制药-乙乙酰唑胺胺(低效利尿低效利尿药)；2.髓袢升支粗段髓髓袢升支粗段髓质质和皮和皮质质部：部： (1).再吸收再吸收滤过钠滤过钠量的量的3035%; (2).对对 NaCI的重吸收依的重吸收依赖赖于管腔膜上的于管腔膜上的 Na+-K+-2Cl-共共转转运子运子; (3).呋呋塞米等高效利尿塞米等高效利尿药药抑制抑制Na+-K+-2Cl-共同共同转转运系运系统统,发扬发扬强强大的利尿作用大的利尿作用 又称又称为为袢利尿袢利尿药药。 4 Ca2+可可经过经过Na+-Ca2+交交换

4、换子而被重吸收子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血升血钙钙降血磷降血磷) 可促可促进对钙进对钙的重吸收的重吸收尿尿钙钙血血钙钙3.远远曲小管：曲小管： (1). 再吸收再吸收滤过钠滤过钠量的量的510%; (2).对对 NaCI的重吸收的重吸收Na+-Cl-共同共同转转运子运子; (3).肾脏对肾脏对尿液的稀尿液的稀释释功能：髓袢升支粗段、功能：髓袢升支粗段、远远曲小管曲小管相相对对不通透不通透H2O， NaCI的重吸收的重吸收进进一步稀一步稀释释了小管液；了小管液；(4).噻嗪类噻嗪类中效利尿中效利尿药经过药经过阻断阻断Na+-Cl-共同共同转转运运子而子而产产生利尿作用生利尿

5、作用; 4.集合管集合管: (1). 重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI ; (2).醛醛固固酮酮(aldosterone)经过对经过对基因基因转录转录的影响的影响添加添加Na+ 、 K+通道以及通道以及Na+ - K+ -ATP酶酶的活性的活性促促进进Na+重吸收、重吸收、 K+排泄排泄保保Na+排排K+ ；(3).保保钾钾利尿利尿药药: 螺内螺内酯酯 、氨苯蝶、氨苯蝶啶啶(低效低效利尿利尿药药)作用于此部位作用于此部位,氨苯蝶氨苯蝶啶啶抑制抑制Na+-H+交交换换、 Na+ - K+交交换换；螺内螺内酯为醛酯为醛固固酮酮拮抗拮抗药药排排Na+保保K+ ； 为为保保钾钾利尿利尿药药

6、。 利尿药的分类利尿药的分类 按利尿药的效能分类：按利尿药的效能分类： 1.高效利尿药：高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球小球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。 呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸、速尿呋喃苯胺酸、速尿 依他尼酸依他尼酸 (利尿酸利尿酸) 布美他尼布美他尼 2.中效利尿药：中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的510%。 噻嗪类噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪) 3.低效利尿药：低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%以下。以下。 螺内酯螺内酯 (安体舒通安体舒通) 氨苯蝶

7、啶氨苯蝶啶 乙酰唑胺乙酰唑胺按利尿药对电解质的影响分类：按利尿药对电解质的影响分类： 利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 排钾利尿药排钾利尿药: 髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制髓袢利尿药和作用于远曲小管近端的制剂剂; 主要药物有主要药物有:噻嗪类、呋塞米等。噻嗪类、呋塞米等。 2. 保钾利尿药保钾利尿药: 作用于远曲小管远端和集合管的制剂作用于远曲小管远端和集合管的制剂 主要药物有主要药物有:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶、氨苯蝶啶 等。等。 【药药理作用】理作用】 1、利尿作用、利尿作用1作用部位作用部位:髓袢升支粗段皮髓袢升支粗段皮质部和髓部和髓质部。部。2

8、2作用机制作用机制 抑制抑制Na+K+2Cl共同转运子共同转运子NaCl重吸收重吸收 肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能排出大量含有排出大量含有Na+， Cl-，K+，Ca2+，Mg2+的近似于等渗的尿的近似于等渗的尿液。液。3 3作用特点：迅速，作用特点：迅速，强大，短大，短暂一强效利尿药一强效利尿药呋塞米速尿、布美他尼呋塞米速尿、布美他尼二、常用利尿药2 .扩张扩张血管：可降低血管：可降低肾肾血管阻力，添加血管阻力，添加肾肾血流血流量改量改动肾动肾皮内血流分布。皮内血流分布。扩张扩张小静脉，充血性小静脉，充血性心衰患者，降低左室充盈心衰患者，降低左室充盈压压，减，减轻轻肺水肺水肿肿。3. 电

9、电解解质质的改的改动动 添加添加Na+、Mg2+、Ca2 +的排出的排出 低低K+血症血症 利尿利尿尿内尿内Na尿液流尿液流经远经远曲小管曲小管 和集合管和集合管时时致致NaK交交换换K分泌分泌。 利尿利尿时时排排Cl-超出排超出排Na+,故可出故可出现现低低氯氯碱血碱血症症【临临床运用】床运用】 1.急性肺水急性肺水肿肿和和脑脑水水肿肿 利尿利尿血容量及血容量及细细胞外液胞外液 回心血量回心血量扩张扩张静脉静脉回心血量回心血量 肺水肺水肿肿减减轻轻利尿利尿血液血液浓缩浓缩血血浆浆浸透浸透压压减减轻脑轻脑水水肿肿。 尤其适用于尤其适用于脑脑水水肿肿合并左心衰。合并左心衰。 2.严严重水重水肿肿

10、 心、肝、心、肝、肾肾性水性水肿肿的治的治疗疗，其他利尿，其他利尿药药治治疗疗无效无效严严重水重水肿肿。v3 3、防治急慢性肾功能衰竭、防治急慢性肾功能衰竭v 药物作用药物作用 v v 扩张血管扩张血管 利尿利尿v 肾皮质血流量肾皮质血流量 冲洗肾小管冲洗肾小管v 防止肾小管萎缩和坏死防止肾小管萎缩和坏死v4.4.高高钙钙血血症症，抑抑制制Ca2+Ca2+的的重重吸吸收收, ,降降低血钙低血钙v5.5.加加速速毒毒物物排排泄泄：主主要要用用于于经经肾肾排排泄泄的的药药物物如如长长效效巴巴比比妥妥类类，水水杨杨酸酸类类中中毒抢救毒抢救1.水和水和电电解解质质紊乱紊乱 低血容量、低血低血容量、低血

11、钠钠、低、低氯氯性碱中毒、低性碱中毒、低钾钾血症。也血症。也可致低血可致低血镁镁,但普通不引起低但普通不引起低钙钙血症血症.低低钾钾可添加可添加强强心苷的心心苷的心脏脏毒性，晚期肝硬化患者毒性，晚期肝硬化患者 易易诱发诱发肝昏迷。肝昏迷。留意留意补钾补钾或合用留或合用留钾钾利尿利尿药药。在低在低K与低与低镁镁同存在同存在时时，纠纠正低正低钾钾必需必需补镁补镁 Na+K+ATP酶酶的激活需的激活需镁镁 不良反响不良反响2. 2. 耳毒性耳毒性表表现现: :耳耳鸣鸣、听力下降或耳、听力下降或耳聋聋特点特点: :剂剂量依量依赖赖性性; ;肾肾衰衰时时易易发发生生机制机制: :内耳淋巴液内耳淋巴液Na

12、+Na+、ClCl浓浓度度过过高高留意留意: :防止与有耳毒性的防止与有耳毒性的药药物物联联用如与氨基用如与氨基糖苷糖苷类类抗生素合用抗生素合用常用常用药药耳毒性比耳毒性比较较 依他尼酸依他尼酸呋噻呋噻米布米布美他尼美他尼3.3.高尿酸血症高尿酸血症 诱发诱发痛痛风风 呋噻呋噻米与有机酸米与有机酸竞竞争同一排泄途径，使尿争同一排泄途径，使尿酸排出减少，酸排出减少，导导致高尿酸血症而致高尿酸血症而诱发诱发痛痛风风 细细胞外液容胞外液容积积减少减少导导致近曲小管致近曲小管对对尿酸尿酸盐盐重吸收添加。重吸收添加。4 . 4 . 其他：胃出血，其他：胃出血，wbcwbc，过过敏反响，敏反响， 二中效利

13、尿药：二中效利尿药： 噻嗪类噻嗪类 thiazides 氢氯噻嗪氢氯噻嗪)效价从弱到强依次为：效价从弱到强依次为： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 中效利尿药作用温暖、耐久。中效利尿药作用温暖、耐久。1 1、利尿作用、利尿作用 1 1 作用部位作用部位 远远曲小管近端曲小管近端 。 2 2 作用方式作用方式 3 3 作用特点作用特点 ：较较快、温暖、耐久。快、温暖、耐久。 【药理作用【药理作用 】抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运载体，影响肾脏的稀共同转运载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度释功能。尿量中等程度，排出的，排出的Na+，Cl

14、- ，K+均均，促，促进远曲小管由进远曲小管由PTH调理的调理的Na+-Ca2+交换交换,促进促进Ca+ 吸吸收。收。2 降降压压 利尿利尿 血容量血容量 细细胞内低胞内低钠钠 3 抗利尿：减少尿崩症患者的尿量抗利尿：减少尿崩症患者的尿量机制：机制： -排排Na+，血，血浆浆浸透浸透压压，口渴感，口渴感，饮饮水水，尿量，尿量。 4、特、特发发性高尿性高尿钙钙伴有伴有肾结肾结石者：石者： 缘缘由：由：钙钙的重吸收的重吸收【临临床运用床运用 】1、水、水肿肿 轻轻、中度心源性水、中度心源性水肿肿 轻轻度度肾肾性水性水肿肿 肝硬化腹水肝硬化腹水2、高血、高血压压 根底降根底降压药压药3、尿崩症、尿崩

15、症肾性尿崩症性尿崩症加加压素无效的垂体性尿崩症素无效的垂体性尿崩症留留意意补补钾钾 【不良反响】【不良反响】1、电电解解质质紊乱紊乱 2、高尿酸症、高尿酸症 3、代、代谢变谢变化化 1 高血糖高血糖 2 高血脂高血脂 4、过过敏反响敏反响磺胺磺胺类类交叉反响交叉反响低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高钙高钙细胞外液容量减少致使近曲小管对细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收添加，痛风者慎用。尿酸的再吸收添加，痛风者慎用。抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌减少组织对葡萄糖的利用减少组织对葡萄糖的利用 添加血清胆固醇和添加血清胆固醇和 LDL-cho，并，并伴有伴有

16、HDL的减少。的减少。保保钾利尿利尿药 醛固固酮受体拮抗受体拮抗药：螺内：螺内酯 非非醛固固酮受体拮抗受体拮抗药：氨苯蝶：氨苯蝶啶碳酸碳酸酐酶抑制抑制药：乙：乙酰唑胺胺三低效利尿三低效利尿药【药药理作用】理作用】1、作用部位、作用部位 远远曲小管曲小管远远端及集合管端及集合管2、作用方式、作用方式 与与醛醛固固酮酮竟争竟争醛醛固固酮酮受体受体 干干扰醛扰醛固固酮调酮调理的理的 K+-Na+交交换过换过程，使程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排的排 出减少留出减少留钾钾利尿利尿药药。3、作用特点、作用特点 慢、弱、耐久慢、弱、耐久 仅仅在体内有在体内有醛醛固固酮酮存在存在时时才才发扬

17、发扬作用作用4、电电解解质质改改动动 高高钾钾 螺内脂螺内脂 安体舒通安体舒通 antisterone【临临床运用】床运用】1、顽顽固性水固性水肿肿 用于伴用于伴醛醛固固酮酮的水的水肿肿 肝硬化和肝硬化和肾肾病病综综合症水合症水肿肿效果好。效果好。2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 利尿利尿血容量血容量减减轻轻心心脏脏的的负负荷荷 防止或减防止或减轻轻心室肥厚心室肥厚 3 抑制地高辛排除抑制地高辛排除3、低血、低血钾钾的的预预防防 【不良反响】高血【不良反响】高血钾钾；v氨苯蝶氨苯蝶啶v阿米洛利氨阿米洛利氨氯吡咪吡咪v 作用与运用作用与运用 v在在远曲小管和集合管抑制曲小管和集合管抑制K+-N

18、a+K+-Na+交交换， K+ K+分分泌泌， Na+ Na+ 排出排出。v并非并非醛固固酮的的竞争性拮抗争性拮抗药, ,对肾上腺切除的上腺切除的动物也有效。物也有效。v与高效或中效利尿与高效或中效利尿药合用于合用于顽固性水固性水肿或腹水。或腹水。v长期用可引起高血期用可引起高血K+K+。 乙乙酰唑酰唑胺胺 特点特点: : 1. 1.作用部位：近曲小管；作用部位：近曲小管； 2. 2.作用近曲小管的利尿作用近曲小管的利尿药药只需只需碳酸碳酸酐酐酶酶 CACA 抑制抑制药药-乙乙酰唑酰唑胺胺( (低效利低效利尿尿药药) )； 3. 3.机制机制: :抑制碳酸抑制碳酸酐酐酶酶(CA(CA 活性活性

19、H+H+生成减少生成减少减弱减弱Na+ - H+Na+ - H+交交换换产产生排生排Na+Na+利利尿作用尿作用. .4.4.运用运用降低眼内降低眼内压压临临床主要用于治床主要用于治疗疗青光青光眼眼; ;口 诀v利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；v 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；v 中效双克常用到，心性水肿效果好，v 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；v 强中谨防四一症，弱效留意钾过剩。 第二节第二节 脱水药脱水药v脱水脱水药又称浸透性利尿又称浸透性利尿药，代表，代表药有甘露醇、山梨醇、有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。v该类药应具具备如下特点：如下特点：v静脉注射后不易静脉注射后不

20、易经过毛毛细血管血管进入入组织；v易易经肾小管小管滤过；v不易被不易被肾小管再吸收；小管再吸收；v在体内不被代在体内不被代谢。20%甘露醇甘露醇作用与运用作用与运用1.脱水，脱水，颅颅内内压压和眼内和眼内压压。用于。用于脑脑水水肿肿和青光眼，和青光眼，脑脑水水肿肿首首选选。2.利尿，水和利尿，水和电电解解质质的排出的排出。用于。用于预预防急性防急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。不良反响不良反响头头痛，痛，头晕头晕，视视力模糊，血容量力模糊，血容量，血，血Na+山梨醇山梨醇v作用作用类似甘露醇，但似甘露醇，但较弱。价弱。价钱廉价故常被廉价故常被选用。用。v 葡萄糖葡萄糖 v 临床常用的是床常用的是50%高渗溶液，由于易被代高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不耐久。主要用于，作用弱而不耐久。主要用于脑水水肿和急和急性肺水性肺水肿的的抢救，普通与甘露醇合用。救，普通与甘露醇合用。