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1、皮 肌 炎 dermatomyositisdermatomyositis，DMDM1 皮肌炎定义：是一种皮肤和肌肉的弥漫性炎症性疾病，是自身免疫性结缔组织病之一，是一种横纹肌呈坏死性病变表现的肌肉症状，同时伴有多种形态的皮损，也可并发内脏病变，没有皮肤损害的称多发性肌炎。2 发病情况：我国发病率不清1863年，德国Wagner首先报道PM1887年，Unverrecht报道DM患病率：5-8/10万，儿童：DMPM年龄：双峰性（5-14岁，40-60岁）男:女为1:2（伴CTD者1:10，伴肿瘤者男多女少）50 岁以上的肌病患者中以 IBM最常见3 病因和发病机理：遗传因素环境因素HLA-DR
2、3病毒HLA-B8柯萨奇病毒HLA-DR52副粘液病毒/免疫异常4 病因与发病机制 自身免疫DM患者常有多克隆的高球蛋白血症部分患者血清中存在多种自身抗体，如肌炎特异性自身抗体和肌炎相关性抗体等DM患者的皮肤和肌肉的血管壁上有IgG和IgM沉积以上证据说明体液免疫在DM的发病过程中起十分重要的作用（DM体液免疫介导为主的微血管病变，其靶器官是血管）5 原发性炎性肌病分型原发性炎性肌病分型 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 肌炎肌炎/ /皮肌炎合并恶性肿瘤皮肌炎合并恶性肿瘤 儿童皮肌炎儿童皮肌炎 肌炎伴有其他结缔组织病肌炎伴有其他结缔组织病 包涵体肌炎包涵体肌炎BohanandPeter,NE
3、nglJMed，292：344；19756 皮肌炎或多发性肌炎伴恶性肿瘤 与应用免疫抑制剂有关皮肌炎伴发恶性肿瘤的发生率高于多发性肌炎患者皮肌炎伴发恶性肿瘤为至发病年龄愈大，伴发肿瘤的机会越大，多发生于岁以后患者。鼻咽癌占第一位，达37.97%，其次是胃肠道癌。7 儿童皮肌炎两种类型Brusting 型 起病缓慢，进行性肌无力，钙化常见，激素治疗有效。钙化可以为皮下、肢端或者肌腱。Bank 型 起病急，病情重，激素反应差，易死亡。 8 无肌炎性皮肌炎（amyopathicdermatomyositis,ADM）为皮肌炎的一种新类型。首先由Pearson提出, 指患者具有有诊断意义的皮肌炎皮肤损
4、害,在24个月内无肌炎症状和辅助检查的异常(或仅有轻微的肌炎症状和实验室检查异常)9 临床表现一般表现起病隐匿进展缓慢乏力、厌食、体重下降、发热等10 皮肤病变皮肤病变皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞浸润。皮肤病变程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。少数患者有典型皮疹，没有肌无力、肌病，称为“无肌病的皮肌炎”。11 皮损皮损1、向阳性皮疹向阳性皮疹：眶周水肿伴暗紫红色皮疹，见于60%80%皮肌炎患者，具有特异性。2、Gottron征（戈谢征）征（戈谢征） ：为特异性皮疹，位于关节伸面，多见于指间关节、掌指关节、
5、肘、膝与内踝处，表现为红斑、有鳞屑、皮肤萎缩、色素减退。3、暴露部位皮疹暴露部位皮疹：皮疹：皮疹主要分布于额头、上胸部等暴露部位，表现为弥漫性红疹、皮肤萎缩、色素沉着或减退。4、技工手技工手：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙、脱屑，如技术工人的手。粗糙、脱屑，如技术工人的手。5、其他：指甲变性、指端溃疡、肌雷诺现象12 向阳性皮疹13 14 “技工手”15 Gottron丘征丘征Gottron丘征丘征 指关节伸侧红色斑及扁平隆起丘指关节伸侧红色斑及扁平隆起丘疹，附细小鳞屑疹，附细小鳞屑16 Gottron丘征丘征17 患者程XX皮肤损害18 患者程XX皮肤损害19
6、 甲周病变肌炎/皮肌炎患者指甲两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶20 儿童皮肌炎患者的皮下钙化儿童皮肌炎患者的皮下钙化21 皮肌炎患者的软组织钙化皮肌炎患者的软组织钙化22 “Holster”征征:一个特异性高但常被忽略一个特异性高但常被忽略的的DM皮肤表现皮肤表现-美国美国D Stephens等等臀部侧面的红色或紫红色皮疹称为“手枪套征” (Holster sign) 23 双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象24 双上眼睑紫红色水肿性红斑双上眼睑紫红色水肿性红斑额及颞颥部对称实质性水肿性红斑。以眼额及颞颥部对称实质性水肿性红斑。以眼睑为中心有特殊水肿性紫红班。睑为中心有特殊水肿性紫红班。25 面部、头皮
7、受累面部、头皮受累26 皮肤异色症皮肤异色症皮肤异色症：部分患者面部、颈、上胸躯干部在红斑鳞皮肤异色症：部分患者面部、颈、上胸躯干部在红斑鳞屑的基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱矢、点屑的基础上逐渐出现褐色色素沉着、点状色素脱矢、点状角化、毛细血管扩张等皮疹。状角化、毛细血管扩张等皮疹。27 二、肌肉病变肌无力最常见(80%)，也可见肌酸痛、肿胀、萎缩和挛缩。骨盆带肌受累,致摇晃步态,上楼、下蹲、起立困难。肩胛带肌受累使两臂不能抬举过肩，不能梳头、穿衣。颈项肌肉受累卧位时头不能抬离枕头。128 咽喉、食道肌肉受累可致吞咽困难，示预后不良，是早期应用足量皮质激素的指征膈肌和肋间肌受累导致气急
8、和呼吸困难眼肌受累导致复视平滑肌受累致食道扩张、消化不良等心肌受累致心律失常、心脏扩大、心力衰竭29 皮肤和骨骼肌外的受累a、肺部受累:间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是DM最常见表现，严重时可导致呼吸困难。b、心脏受累：最常见的表现是心律不齐与传导阻滞，较少见的严重表现是心力衰竭与心包填塞，死亡的重要原因。c、消化道受累：累及咽、食管上端横纹肌较常见，表现为吞咽困难、饮水呛咳。d、肾脏受累：少数累及，如蛋白尿、血尿、管型尿。e、关节受累：可出现关节痛和关节炎表现，通常见于疾病的早期。30 临床表现肾脏受累临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿肾组织活检可有局部免疫球蛋白和补体沉积，为局灶性肾小球肾炎，提
9、示免疫复合物可能是肾损害的原因31 实验室检查血清肌酶免疫学检查 肌电图检查组织病理 32 血清肌酶最常用的检测方法，包括肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）等，其中临床最常用的是CK，也是最敏感的指标，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。33 非特异性抗体:抗核抗体(ANA),尤其是斑点型；抗SSA；抗SSB；PM/Scl抗体；Ku抗体等特异性抗体:抗合成酶抗体，阳性率约30抗Jo-1抗体(抗氨酰t-RNA合成酶)抗PL7抗体,抗PL12,抗OJ抗体,抗EJ抗体抗信号识别颗粒抗体(抗SRP抗体):心脏受累，预后差，五年生存率25%，急性
10、发病出现。Mi-2抗体:靶抗原为核蛋白，多出现在典型皮肌炎病人中，预后好，五年生存率100%自身抗体自身抗体34 典典型型的的改改变变：肌电图可表现为肌源性损害“三联征” 小振幅，短时多相电位小振幅，短时多相电位 纤颤与正电波和插入性应激性升高纤颤与正电波和插入性应激性升高自发的、异乎寻常的高频放电自发的、异乎寻常的高频放电肌电图肌电图35 DM的病理特征1、束周病变 束周萎缩是DM的特征性改变2、血管周围炎症病变 炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内3、毛细血管床减少、密度减低 肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞导致其密度减低36 DM的病理特征束周萎缩
11、 37 DM的病理特征毛细血管床减少A:A:Depletionofcapillariesindermatomyositiswithdilatationofthelumenoftheremainingcapillaries;B:B:normalmuscle38 PM/DM的病理特征PM CD8PM CD8+ +T T细胞为主、分布于肌纤维内及周围，表达细胞为主、分布于肌纤维内及周围，表达MHC-IMHC-I类分子类分子DM CD4DM CD4+ +T T细胞为主、分布在血管周围或束间隔细胞为主、分布在血管周围或束间隔39 诊断基本检查诊断基本检查1血肌酶升高，如CK、ALT、AST、LDH等明显
12、增高 2血沉加快，C反应蛋白升高， r球蛋白增高， 抗Jol抗体阳性。 324小时尿肌酸排泄1.5mmolL。 4肌电图呈肌原性损害改变。 5肌肉活检有骨骸肌纤维变性、坏死、肌纤维再生，束周肌纤维萎缩；皮肤病理改变有表皮、真皮水肿，毛细血管扩张，表面角化，棘层萎缩，基底细胞变性，炎性细胞浸润。40 程XX皮肤及肌肉活检病理41 诊断诊断进一步检查进一步检查 该类病人(尤其是40岁以上者)应注意排除恶性肿瘤及是否合并其他结缔组织病，依病人的临床表现进行相应检查，并注意了解内脏器官受累情况。42 诊断标准 Bohan/Peter 标准(1975年)1.1.对称性四肢近端肌无力对称性四肢近端肌无力2
13、.2.肌肉活检异常肌肉活检异常3.3.肌酶异常升高肌酶异常升高4.4.肌电图有肌原性损害肌电图有肌原性损害5.5.典型的皮肤损害典型的皮肤损害DM:确诊-第5及14条中任3条;拟诊-第5+14条中任2条;可疑-第5+14条的任何1条43 PM/DMPM/DM的诊断标准（的诊断标准（DalakasDalakas MC 2003 MC 2003* *）临床表现及临床表现及实验室检查实验室检查多发性肌炎多发性肌炎皮肌炎皮肌炎隐性肌病隐性肌病皮肌炎皮肌炎 确确诊 拟诊 确确诊 拟诊肌源性肌无力肌源性肌无力* *有有有有有有有有无无肌电图肌电图肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性或非特
14、异性肌源性或非特异性肌酶肌酶升高升高升高升高升高或正常升高或正常升高或正常升高或正常升高或正常升高或正常肌肉活检肌肉活检原发性肌症原发性肌症 CD8/MHC-I CD8/MHC-I 阳性复合体阳性复合体，无镶边空泡无镶边空泡广泛广泛MHC-IMHC-I表表达无达无CD8+CD8+细细胞浸润，无胞浸润，无镶边空泡镶边空泡# #肌束或血管肌束或血管周围肌外膜周围肌外膜炎性浸润炎性浸润，束周萎缩束周萎缩肌束或血管肌束或血管周围肌外膜周围肌外膜炎性浸润，炎性浸润，束周萎缩束周萎缩非特异性改变非特异性改变皮损和钙化皮损和钙化有有无无无无无无无无*DalakasMC,Polymuositisandderm
15、astomyositisLancet,2003,362:971-98244 2009ACR2009ACRIIMIIM诊断标准探讨诊断标准探讨迄今为止有迄今为止有12个标准，个标准，6个很少用，另个很少用，另6个临床诊断的敏感性和特异性如下：个临床诊断的敏感性和特异性如下： 分类分类标准标准 敏感性敏感性(95% CI)特异性特异性(95% CI)B&P(1975)94%(77-99)2323% (% (6.0-54)6.0-54)Dalakas(1991)100%(84-100)58%(29-84)Tanimoto(1995)90%(73-97)23%(6.0-54)Targoff(1997)
16、94%(77-99)62%(32-85)Dalakas(2003)90%(73-97)62%(32-85)ENMC(2004)68%(49-83)85%(54-97)-英国英国Helen Linklater等等45 鉴别诊断运动神经元病：肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。重症肌无力：为全身弥漫性肌无力，在进行性持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆硷受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。进行性肌营养不良:肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有遗传家族史。风湿性多肌痛:发病年龄常大于50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏
17、力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，小剂量糖皮质激素治疗有显著疗效。46 感染性肌病：与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。内分泌异常所致肌病：如甲亢引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后症状缓解；甲减所致肌病，主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手的肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。药物性肌病：如长期使用大剂量激素所致肌病，青霉胺引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。鉴别诊断鉴别诊断47 药物治疗药物治
18、疗糖皮质激素糖皮质激素u通常剂量为强的松1-2mg/kg/d或等效剂量的其他糖皮质激素，晨起顿服，最大剂量100mg/d。u重症者可分3次口服，或静脉用药。u一般一周见效，大多数患者于治疗后6-12周内激酶下降，接近正常。3-6月肌力明显恢复。u肌酶趋于正常或CK正常后再用4-8周则开始减量，减量应缓慢，一般每月减少的量不得多于10mg,减至维持量5-10mg/d后继续用药2年以上。48 对病情发展迅速或有呼吸肌无力、呼吸困难、吞咽困难者，可用甲强龙0.5-1g/d静脉冲击治疗，连用3天，之后改为泼尼松1mg/d口服治疗,同时积极加用免疫抑制剂。药物治疗药物治疗糖皮质激素糖皮质激素49 在下述
19、情况下可考虑应用免疫抑制剂治疗：（1）糖皮质激素治疗反应不佳；（2）对激素有禁忌症；（3）糖皮质激素治疗有效，但出现严重不良反应或减药后复发。免疫抑制剂与糖皮质激素合用，可快速缓解临床症状，减少激素用量，减少并发症。常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、环磷酰胺及硫唑嘌呤等。药物治疗药物治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂50 药物治疗药物治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂甲甲氨氨蝶蝶呤呤(MTX)：10-20mg/w（国内），5-15mg口服或15-50mgiv（国外），维持治疗数月或数年。有的患者为控制该病持续小剂量服用MTX五年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、口腔炎等。环环磷磷酰
20、酰胺胺(CTX)：50-100mg/d口服，对重症者，可0.81g静脉冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、肝功能损害、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。51 药物治疗药物治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂硫硫唑唑嘌嘌呤呤(AZA)：23mg/(kgd)口服，病情控制后逐渐减量，维持量为50mg/d。不良反应同CTX。硫酸羟氯喹片硫酸羟氯喹片对DM皮疹有效其他环抱霉素骁悉52 其他治疗血浆置换淋巴细胞清除静脉丙球蛋白NEnglJMed326：107，199253 DM预后不良因素预后不良因素1、老龄2、伴发恶性肿瘤3、间质性肺炎4、呼吸肌受累5、心脏累及5年生存率达80%54 DM的主要死亡原因 1
21、、严重的进行性肌无力、严重的进行性肌无力 2、吸入性肺炎或反复肺部感染所、吸入性肺炎或反复肺部感染所致致的呼吸困难的呼吸困难 3、吞咽困难、营养不良、吞咽困难、营养不良 4、心力衰竭、心力衰竭 5、合并恶性肿瘤、合并恶性肿瘤55 病例回顾病例回顾程XX，男性，49岁2017-2-25肾内科门诊就诊：双下肢酸软、全身关节痛怕冷10余天；查体：双手指关节伸侧可见gorrtons丘疹，双手手指指腹可见血管炎样皮损，双眼睑可见红斑。四肢近端肌肉无压痛。查抗“o”类风湿、肾功能、甲状腺功能未见异常，尿蛋白+、红细胞+；红外线提示：多发性关节炎。诊断：多发性关节炎、慢性肾炎？结缔组织病？建议一周后复查尿常
22、规。2017-3-4尿常规：尿蛋白+、红细胞+；建议住院肾活检，但拒绝。56 病例回顾病例回顾2017-3-23尿常规：尿蛋白+、ALT161.8IU/L、AST200.5IU/L；HIV抗体、HCV抗体阴性，肝炎十项：甲肝抗体IgM：6.20S/CO，抗心磷脂抗体、抗核抗体谱阴性，补体C3:0.63；C反应蛋白2.7、心肌酶谱CK192.9IU/L、LDH524.5IU/L。诊断：慢性肾炎、肝功能异常、甲肝？2017-4-6尿蛋白+、ALT208.9IU/L、AST203.1IU/L、总蛋白60.1g/L、白蛋白32.4g/L；给予泼尼松片50mg/日、谷胱甘肽0.2g3/；2017-4-2
23、7尿蛋白+、红细胞-；ALT226.2IU/L、AST213.9IU/L、总蛋白58.8g/L、白蛋白29.8g/L、前白蛋白140mg/L；加用甘草酸二铵150mg3/日57 病例回顾病例回顾2017-5-13双下肢酸软、全身关节痛2月余乏力加重喘累一周，复查尿蛋白+；ALT198.2IU/L、AST222.1IU/L、总蛋白56.4g/L、白蛋白28.4g/L、前白蛋白120mg/L；肺部CT提示：双肺间质性病变伴感染。以慢性肾炎综合征、肝功能异常、双肺间质性病变伴感染收入院。2017-5-16入院查：蛋白定量0.25g/24h、尿蛋白+-、血沉8mm/h、ALT155.3IU/L、AST
24、124.8IU/L、总蛋白51.1g/L、白蛋白25.2g/L、前白蛋白116mg/L；补体C3:0.57g/L、CK35.9IU/L、LDH580.4、心衰标志物、抗核抗体谱、抗“o”类风湿均未见异常。58 病例回顾病例回顾2017-5-19查房：患者有双下肢酸软乏力，有特异性皮疹，双手关节伸面，掌指关节、肘表现为红斑、有鳞屑。肝功能异常，CK、LDH升高，双肺间质性病变。要考虑皮肌炎。继续甲强龙40mg/日。2017-5-20完善相关检查，复查甲肝抗体阴性；肿瘤标志物未见明显异常；查肌电图未见异常；皮肤活检：灶性表皮及真皮浅层坏死伴炎症；肌肉活检：轻度炎性疾病。5-24复查ALT74.6I
25、U/L、AST73.8IU/L、总蛋白47.5g/L、白蛋白22.7g/L、前白蛋白146mg/L；59 诊断标准 Bohan/Peter 标准(1975年)1.1.对称性四肢近端肌无力对称性四肢近端肌无力2.2.肌肉活检异常肌肉活检异常3.3.肌酶异常升高肌酶异常升高4.4.肌电图有肌原性损害肌电图有肌原性损害5.5.典型的皮肤损害典型的皮肤损害DM:确诊-第5及14条中任3条;拟诊-第5+14条中任2条;可疑-第5+14条的任何1条60 最后诊断皮肌炎最后诊断皮肌炎给予泼尼松片50mg/日治疗2月5-24复查：ALT74.6IU/L、AST73.8IU/L、总蛋白47.5g/L、白蛋白22.7g/L、前白蛋白146mg/L；CK35.9IU/L患者皮损明显好转，但全身乏力，活动后喘累仍无明显缓解。61 程XX治疗前后对比2017-5-192017-6-262 程XX治疗前后对比2017-5-192017-6-263 程XX治疗前后对比2017-5-192017-6-264 治疗方案甲泼尼龙环磷酰胺硫酸羟氯奎65 66
