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1、功血的诊治决策功血的诊治决策 概概 述述 关于月经的相关概念l l正常的月经正常的月经 周期：周期：21-3521-35天天 经期：经期：2-72-7天天 平均失血量：平均失血量：20-60ml20-60mll l正常月经的特点正常月经的特点NormalAbnormal 持续时间 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期长短 21-35d 35d 平均铁丢失量 16mg常见月经失调的概念：l l异常子宫出血（异常子宫出血（Abnormal uterine bleedingAbnormal uterine bleeding，AUB) AUB) l l器质性器质性l l功能性功
2、能性l l月经过多（月经过多（MenorrhagiaMenorrhagia）l l功能性子宫出血（功能性子宫出血（ Dysfunction uterine bleeding Dysfunction uterine bleeding， DUB) DUB)对对功血的认识差异功血的认识差异l l目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发目前国际上对功血的认识尚不一致，对于功血的种类和发生率的理解也有一定的差别生率的理解也有一定的差别l l美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的美国：没有器质性病变的无排卵性出血；无排卵性出血；无排卵性出血；无排卵性出血；出血来源于子
3、宫内出血来源于子宫内出血来源于子宫内出血来源于子宫内膜，排除器质性病变膜，排除器质性病变膜，排除器质性病变膜，排除器质性病变l l欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期欧洲：过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素缩短），排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素l l为了规范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊为了规
4、范诊治，中国大陆已经制订了规范化的功血临床诊疗指南（刊登在疗指南（刊登在20092009年年3 3期中华妇产科杂志）期中华妇产科杂志） 中国l l功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，功能性子宫出血临床诊疗指南（中华妇产科杂志，2009.32009.32009.32009.3）l l功能失调性子宫出血（简称功能失调性子宫出血（简称功能失调性子宫出血（简称功能失调性子宫出血（简称“ “功血功血功血功血” ”）是由于生殖内分泌轴）是由于生殖内分泌轴）是由于生殖内分泌轴）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常
5、子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血功能紊乱造成的异常子宫出血l l强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴（体卵巢轴（体卵巢轴（体卵巢轴（HPOAHPOA）的神经内分泌调控异常）的神经内分泌调控异常）的神经内分泌调控异常）的神经内分泌调控异常功能失调性子宫出血分类l l无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血无排卵型功血l l青春期功血青春期功血青春期功血青春期功血l l生育期功血生育期功血生育期功血生育期功血l
6、l绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血l l有排卵性型功血有排卵性型功血有排卵性型功血有排卵性型功血l l月经过多月经过多月经过多月经过多l l经间出血：经间出血：经间出血：经间出血：围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血l l黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全功血的发病率l l功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的功血发病率：约占妇科门诊的1010l l功血分类比例：功血分类比例：功血分类比例：功血分类比例：l l无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血无排卵性功血(ano
7、vulatory DUB)(anovulatory DUB)：约占功血的：约占功血的：约占功血的：约占功血的70708080 * * * * 青春期青春期青春期青春期 （20202020） * * * * 生育期生育期生育期生育期 * * * * 绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期绝经过渡期 （50505050） l l有排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% (ovulatory DUB) 20% 30%30% * * 排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血排卵期（围排卵期）出血 * * 黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全
8、及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 * * 月经过多月经过多月经过多月经过多发病机理及临床特点发病机理及临床特点下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体卵巢轴功能失调l青春期青春期FSH释放多于释放多于LH卵泡分泌足量卵泡分泌足量E，但无但无LH峰峰缺乏缺乏E正反馈正反馈l绝经期绝经期卵巢功能衰退卵巢功能衰退卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵子宫内膜止血机制失常子宫内膜止血机制失常l雌激素波动雌激素波动撤退性出血FSH波动引起波动引起E波动波动E降到一定水平（降到一定水平（50%）不足以支持内膜增生不足以支持内膜增生突破性出血内膜增生达一定厚度内膜增生达一定厚度需要更多需要更多EE
9、又未能增加呈相对不足又未能增加呈相对不足l子宫内膜异常子宫内膜异常l组织脆性增加组织脆性增加l内膜脱落不全内膜脱落不全l内膜修复困难内膜修复困难l血管结构血管结构 、功能异常、功能异常l血管舒缩因子异常血管舒缩因子异常l子宫内膜合成子宫内膜合成PGE2PGF2l子宫肌层合成子宫肌层合成PGI2增加增加(前列环素前列环素)l凝血与纤溶凝血与纤溶l子宫内膜间质细胞无蜕膜化子宫内膜间质细胞无蜕膜化l缺少间质细胞合成相关因子缺少间质细胞合成相关因子l生理性止血作用减弱生理性止血作用减弱l局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多局部纤维蛋白溶酶激活物质释放增多l纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子纤维蛋白溶酶原激活素抑
10、制因子 -保持血管稳定性保持血管稳定性 -抑制纤溶活性抑制纤溶活性 -抑制子宫血管周围基质降解抑制子宫血管周围基质降解 l组织因子组织因子-启动血凝启动血凝 无排卵功血的病理生理无排卵功血的病理生理l l卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；素；素；素；l l内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌内膜受单纯雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌内膜受单纯
11、雌激素长期刺激而增生；当内膜到一定厚度，雌激素水平相对不足，引起突破性出血；激素水平相对不足，引起突破性出血；激素水平相对不足，引起突破性出血；激素水平相对不足，引起突破性出血；l l当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；产生不规则脱落而出血；产生不规则脱落而出血；产生不规则脱落而出血；内膜增生内膜增生l子宫内膜增生症子宫内膜增生症Endometrial hyperplasia）简单型增生过长简单型增生过
12、长 (Simple hyperplasia)复杂型增生过长复杂型增生过长 (Complex hyperplasia)不典型增生过长不典型增生过长 (Atypital hyperplasia)l增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (Proliferative phase Endometrium)l萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic Endometrium) 无排卵型功血无排卵型功血-临床特点临床特点l l多见：多见：70-80%70-80%；l l多发生于青春期和围绝经期；多发生于青春期和围绝经期；l l停经数周或数月，继之发生大量出血不止；停经数周或数月，继之发生大量出血不止；l l月
13、经周期紊乱；月经周期紊乱；l l子宫长期淋漓出血；子宫长期淋漓出血；l l常有贫血；常有贫血；l lBBTBBT单相单相无排卵功血比较无排卵功血比较类型类型 时间时间 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖轴反馈调节生殖轴反馈调节 有生长有生长 12年年 机制未成熟（正）机制未成熟（正） 无排卵无排卵生育期生育期 短期短期 应激干扰应激干扰 长期长期 病理因素病理因素 围绝经期围绝经期 绝经前绝经前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡发育卵泡发育 对中枢反应下降对中枢反应下降 夭折夭折排卵型功血排卵型功血-发生机理发生机理l l黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全黄体功能不全及
14、萎缩不全黄体功能不全及萎缩不全 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退- -子宫内膜分泌反应不良导致子宫内膜分泌反应不良导致黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落黄体期出血；或黄体萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落l l围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血围排卵期出血 排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致l l月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常月经过多：子宫内
15、膜局部调控的异常月经过多：子宫内膜局部调控的异常l l内膜局部纤维蛋白溶解的亢进内膜局部纤维蛋白溶解的亢进l l内膜局部内膜局部PGI2/TXA2PGI2/TXA2比例失衡，造成血管扩张比例失衡，造成血管扩张l l血小板聚集受抑制，止血功能受到影响血小板聚集受抑制，止血功能受到影响有排卵型功血有排卵型功血-临床特点临床特点l l多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女多发生于育龄期妇女l l可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发可分辨月经周期，月经周期短、月经频发l l黄体功能不足黄体功能不足黄体功能不足黄体功
16、能不足l l贫血发生率低贫血发生率低贫血发生率低贫血发生率低l lBBTBBTBBTBBT双相双相双相双相诊诊 断断诊断依据诊断依据l病史病史l临床表现临床表现l体格检查体格检查l辅助检查辅助检查“You must exclude all organic causes first!”诊断要点诊断要点l除外器质性疾病 全身性疾病全身性疾病 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖道感染生殖道感染 生殖道肿瘤生殖道肿瘤 性激素类药物、避孕器使用性激素类药物、避孕器使用l判断有无排卵lBBTl出血前59d测定孕酮水平l适时取内膜进行病理检查l确定出血模式l不规则出血l经间出血 诊 断 流 程治
17、治 疗疗DUB的治疗的治疗l l目标l l止血止血l l防止复发：防止复发：l l调整周期调整周期l l有生育要求者诱发排卵有生育要求者诱发排卵l l纠正功血引起的并发纠正功血引起的并发症症l l贫血治疗贫血治疗l l用药依据l l出血量出血量l l出血类型出血类型l l子宫内膜厚度子宫内膜厚度l l全身状况全身状况无排卵型功血的治疗目标无排卵型功血的治疗目标青春期功血：青春期功血：目标：止血、调整周期、促进排卵目标：止血、调整周期、促进排卵围绝经期功血：围绝经期功血：目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长目标：止血、调整周期、防治内膜增生过长 止血药物止血药物止血l l性激素性激素性激素性激
18、素l l孕激素孕激素孕激素孕激素l l雌激素雌激素雌激素雌激素l l复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药l l止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血止血药：如妥塞敏、立止血lNSAIDslGnRHa手术止血手术止血：刮宫：刮宫止血-性激素内膜脱落法l l目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。物刮宫法。l l方法：方法：方法：方法：l l达芙通：达芙通：
19、达芙通：达芙通：10mg/10mg/10mg/10mg/次，次，次，次，Bid *7-10dBid *7-10dBid *7-10dBid *7-10dl l黄体酮黄体酮黄体酮黄体酮20mg/20mg/20mg/20mg/日日日日,IM,3-5d;,IM,3-5d;,IM,3-5d;,IM,3-5d;l l或或或或MPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dMPA8-10mg/d,7-10dl l注意：注意：注意：注意：l l黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退
20、出血不止黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止l l撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl方可使用方可使用方可使用方可使用止血止血-性激素性激素内膜萎缩法：内膜萎缩法：l l适于适于适于适于:EN:EN较厚较厚较厚较厚, ,血色素低或一般状况较差不宜行血色素低或一般状况较差不宜行血色素低或一般状况较差不宜行血色素低或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者黄体酮撤退止血者l l方法：方法：方法：方法：l l第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服
21、避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35-35等，等，等，等，2-42-4片片片片/d3/d3天，减量天，减量天，减量天，减量2 2片片片片/d3,/d3,减量减量减量减量1 1片片片片/d/d，共，共，共，共20+20+天左右，天左右，天左右，天左右，血色素正常时，停药来月经血色素正常时，停药来月经血色素正常时，停药来月经血色素正常时，停药来月经l l孕激素：孕激素：孕激素：孕激素：如炔诺酮如炔诺酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐渐减；血止后可逐渐减量维持，连续量维持，连续20+天天止血止血-性激素性激素内膜修复法内膜修复法l l适于：血色素
22、低者适于：血色素低者l l给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平使所有子宫内膜处于同步增殖的水平l l戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E2 2V V）3mg3mg5mg5mg或结合雌激素或结合雌激素（CEECEE）1.25mg1.25mg2.5mg 2.5mg ，8 86 6小时一次小时一次l l苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇2mg2mg，每，每4 48 8小时肌肉注射一次小时肌肉注射一次l l血止血止3 3天后按每三天减量不超过天后按每三天减量不超过1/31/3的方法递减至血红的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退蛋
23、白允许时，孕激素撤退止血止血刮刮 宫宫l最有效的止血方法最有效的止血方法l围绝经期功血首选围绝经期功血首选l止血原理：刺激修复止血原理：刺激修复调整周期止血后治疗调整周期止血后治疗l l后半周期后半周期后半周期后半周期 ：孕激素，如：孕激素，如：孕激素，如：孕激素，如达芙通、黄体酮达芙通、黄体酮达芙通、黄体酮达芙通、黄体酮等等等等 D15D15天起使用孕激素，连用天起使用孕激素，连用10101414天，酌情用天，酌情用3 36 6个个周期周期l l雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合雌、孕激素周期联合 止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药或雌止血用药撤退性出血后，周期性
24、使用口服避孕药或雌激素激素+ +孕激素联合治疗孕激素联合治疗3-63-6个周期个周期l l雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙雌、孕激素周期序贯法：克齢蒙 内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法内源性雌激素水平不足者，可用雌、孕激素序贯法l l雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通雌、孕激素序贯联合法：芬吗通 绝经过渡期无排卵功血绝经过渡期无排卵功血-需注意l l绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段绝经过渡期：内膜病变高发年龄段l l详细询问
25、前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮诊刮诊刮诊刮l l如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗如为初次发病，可先用内分泌方法治疗l l内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法内膜脱落法l l内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法内膜萎缩法l l发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变发病时间长者，可先行诊刮，排除内膜病变经间出血的治疗经间出血的治疗l
26、l促卵泡发育促卵泡发育促卵泡发育促卵泡发育l l卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：卵泡期低剂量雌激素：17171717 雌二醇雌二醇雌二醇雌二醇或补佳乐或补佳乐或补佳乐或补佳乐1mg 1mg 1mg 1mg ，d5d5d5d5开始开始开始开始5-7d5-7d5-7d5-7d，l l有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能。l l健黄体功能健黄体功能健黄体功能健黄体功能l l补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通补充孕激素：如达芙通10-2
27、0mg,10-14d10-20mg,10-14d10-20mg,10-14d10-20mg,10-14dl l黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法：黄体功能刺激疗法： BBT BBT上升后，上升后，上升后，上升后， HCG1000- HCG1000-2000u2000u，隔日，隔日，隔日，隔日，im, 5dim, 5dl l促促促促LHLH峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000uHCG5000-10000u，imim月经过多的治疗月经过多的治疗l l药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 （一线治疗）（一线治疗）（一
28、线治疗）（一线治疗）l l要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗要求避孕者内膜萎缩治疗l l左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）l l孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 ：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通：全周期，如达芙通10mg/10mg/次，次，次，次，Bid*20Bid*20天天天天l lCOCCOCl l无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者无避孕要求或不愿激素治疗者l l止血药
29、：如妥塞敏止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏止血药：如妥塞敏l l非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼非甾体类抗炎药：如消炎疼l l手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切手术治疗：内膜去除术或子宫全切药物治疗药物治疗-激素激素l l孕激素孕激素l l口服口服l l后半周期（后半周期（d16-25d16-25）：用于黄体功能不全及内膜不规则脱落）：用于黄体功能不全及内膜不规则脱落l l全周期（全周期（d5-25d5-25）: :用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发用于血液系统疾病、肌瘤、腺肌症、特发性月经过多等
30、性月经过多等l l含孕激素含孕激素IUDIUD曼月乐曼月乐l l复方口服避孕药：复方口服避孕药：l l妈富隆、达英妈富隆、达英3535等，等，d5-25*d5-25*月，适应症同孕激素全周期月，适应症同孕激素全周期l l丹那唑、孕三烯酮丹那唑、孕三烯酮*3-6*3-6月月l lGnRHaGnRHa：d1d1，一次，一次/28/28天天药物治疗药物治疗止血药止血药用于激素止血的辅助治疗l l抗纤溶药物l l氨甲环酸氨甲环酸( (妥塞敏妥塞敏):1-1.5g,tid,po):1-1.5g,tid,pol l氨基己酸：氨基己酸：0.5mg,tid, po 0.5mg,tid, po 或或 2g, i
31、v 2g, ivl l促凝l l立止血（血凝酶）：立止血（血凝酶）：1KU1KU，stst，imiml l维生素维生素 4mg 4mg，tid,potid,po药物治疗药物治疗-非固醇类抗炎药非固醇类抗炎药l非固醇类抗炎药，可使月经量减少非固醇类抗炎药，可使月经量减少25-30%l氟灭酸：氟灭酸：0.2g,tidlMefenamic acid 0.5g,tid 不同药物治疗月经过多的疗效比较不同药物治疗月经过多的疗效比较药物出血减少的百分比（%）非类固醇抗炎药20-50氨甲环酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）无效复方口服避孕药50丹那唑50-80左炔诺孕酮宫内释放
32、系统（曼月乐）47-97OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165子宫内膜去除术l l适应症适应症适应症适应症l l有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多有排卵型月经过多l l药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血严重子宫出血严重子宫出血严重子宫出血l l不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术不愿行子宫切除术l l子宫子宫子宫子宫1212周
33、，宫腔周，宫腔周，宫腔周，宫腔14cm14cml l必要条件：必要条件：必要条件：必要条件：l l无生育要求无生育要求无生育要求无生育要求l l除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生全子宫切除术适应症：适应症：适应症：适应症：l l药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药药物治疗疗效不佳或不宜用药l l无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育要求，尤其是年龄较大、不易随访者无生育
34、要求，尤其是年龄较大、不易随访者l l病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者病理诊断为癌前期病变或癌变者内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-1常规治疗：常规治疗：l简单型增生过长简单型增生过长l孕激素后半周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l达芙通、甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮l复杂型增生过长复杂型增生过长l孕激素全周期治疗，连续3-6个月，诊刮复查疗效l甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮、口服避孕药l不典型增生过长不典型增生过长l大剂量孕激素连续治疗3-6个月, 诊刮复查疗效l如甲羟孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕药等l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患
35、者l原因：原因：l缺乏孕激素受体？缺乏孕激素受体？l胰岛素抵抗？胰岛素抵抗？l处理处理（本院经验）（本院经验）l避孕药避孕药+盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍l盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素内膜增生症药物治疗内膜增生症药物治疗-2盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 1l黄，36岁，初潮后月经稀发，不规则阴道出血反复发作一年余，诊刮：内膜不典型增生，有生育要求。l处理：1.醋酸甲羟孕酮30mg/d, 连续3月，诊刮：内膜不典型增生；2.醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3月，诊刮：内膜不典型增生；3.测定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 4
36、. OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.65.处理：6.盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，连续3月诊刮：内膜简单型增生；7.加用3个月盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 ，诊刮：增生期内膜，测定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 盐酸二甲双胍盐酸二甲双胍+孕激素孕激素case 2l王*，35岁，初潮后月经稀发、闭经，就诊时闭经半年。婚后10年不育。l辅助检查lFSH5.6, LH13.5, T0.8; FIN：25.6lB超：EN 17mm，回声不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mml诊刮：子宫内膜不典型增生l 处理：l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续6个月，2次诊刮：内膜不典型增生；盐酸二甲双胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，连续3个月，诊刮：增生期内膜
