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1、维持性血液透析患者营养维持性血液透析患者营养饮食管理饮食管理中日友好医院血液净化中心中日友好医院血液净化中心肾脏的结构肾脏的结构n外形外形: : 两个、蚕豆状、拳头大两个、蚕豆状、拳头大 小小n位置位置：腹膜后脊柱两侧：腹膜后脊柱两侧 左高右低左高右低n结构：结构：肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾盂肾盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的功能肾脏的功能n通过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除( (蛋白质蛋白质) )代代谢废物和进入人体的有害物质谢废物和进入人体的有害物质n调节体内水，电解质和酸碱平衡调节体内水，电解质和酸碱平衡n具有内分泌功能，产生和分解某具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素
2、、促红素、维生素些激素（肾素、促红素、维生素D3D3等）等）一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！衡量肾功能的主要指标衡量肾功能的主要指标肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR)GFR)：提示肾脏还有多少功能，提示肾脏还有多少功能， 血肌酐的水平计算出来。血肌酐的水平计算出来。尿蛋白检测尿蛋白检测：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志血清肌酐血清肌酐( (ScrScr) )：正常值正常值0.40.41.1mg/1.1mg/dLdL肌酐清除率肌酐清除率( (CcrCcr) )：正常值正常值8080120120ml/minml/min，随年龄变随年龄
3、变 化而变化，每长化而变化，每长1010岁下降岁下降4ml/min4ml/min。血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：正常值正常值8 8.1.122mg/22mg/dLdL，造成慢性肾脏疾病的原因造成慢性肾脏疾病的原因肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾、肾 结石、多囊肾等。结石、多囊肾等。 尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统 性红斑狼疮及重金属性红斑狼疮及重金属( (铅、镉等铅、镉等) )中毒等。中
4、毒等。 在我国在我国, ,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: : 肾炎肾炎 高血压肾损害高血压肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病肾脏的生理功能丧失肾脏的生理功能丧失无法清除代谢废物无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失时，表示肾功能已丢失50%以上以上如果肾单位如果肾单位(肾小球肾小球)破坏，则肾功能一般不破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆
5、转再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转分期分期GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2) )1 1期期正常正常9090肾的健康部分仍能完成清除肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的垃圾的”工作，工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。损害。4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-
6、29肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素肾脏清除垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等食欲减退、恶心呕吐、失眠等5 5期期GFR15GFR15肾衰竭肾衰竭肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 GFR GFR 治疗治疗1 1期期正常正常9090早期发现，治疗原发病，控制诱因早期发现，治疗原发病，控制诱因2 2期期轻度下降轻度下降6060-8
7、9-893 3期期中度下降中度下降30-5930-59保守治疗：保守治疗：保守治疗：保守治疗：营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食调节水调节水,盐代谢盐代谢降压和其它对症治疗降压和其它对症治疗4 4期期GFRGFR严重下降严重下降15-2915-295 5期期GFR15GFR15肾衰竭肾衰竭替代治疗：替代治疗：血液透析：血液透析：营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗 高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植不同的分期治疗是不一样的！不同的分期治疗是不一样的！什么是营养治疗？什么是营养治疗？现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组
8、成部分现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，能够根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。慢性肾脏病的营养治疗至今已有慢性肾脏病的营养治疗至今已有130130多年的历史，积极多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。进展、提高患者生活质量至关重要。 慢性肾脏病营养治疗的目的
9、慢性肾脏病营养治疗的目的延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间延缓肾脏病的进展，推迟开始透析的时间减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量减少体内毒素，减轻临床症状，改善生活质量纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症纠正各种代谢紊乱，减少并发症改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量改善营养状况，提高生存率，改善患者生活质量改善营养状况，提高生存率，改善患者
10、生活质量慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要慢性肾脏病限制蛋白摄入至关重要肾功能正常时：肾功能正常时： 食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机食物中的蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机 体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产体吸收利用，以维持人体正常的生理功能需要，还有一部分经过分解产生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。生含氮的废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。肾功能衰竭时：肾功能衰竭时： 肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物肾脏排泄这些代谢废物的能力大大减退，于是蛋白质分解代谢的废物会蓄积在血中，会蓄积在
11、血中，采用低蛋白饮食可以：采用低蛋白饮食可以： 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位的高负荷减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积，从而减轻残余肾单位的高负荷工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进工作状态，减轻肾小球的高滤过，延缓肾小球的硬化和肾功能不全的进展。展。 因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段因此低蛋白饮食治疗是慢性肾功能不全患者非透析治疗的重要手段。 低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽 量提高优质蛋白质的比例（占量提高优质蛋白质的比例（占50-70%50-70%） 如鱼肉、牛奶如鱼肉、牛奶 可
12、采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题慢性肾脏病营养治疗中最主要的问题控制蛋白摄入控制蛋白摄入营养不良营养不良慢性肾脏病慢性肾脏病3 3期、期、4 4期期 10401040% %腹膜透析患者腹膜透析患者 1818-56% -56% 重度重度 8%8% 轻、中度轻、中度 32.6%32.6%血液透析患者血液透析患者 轻度轻度 45%45% 中度中度 21%21% 重度重度 10%10%饮食摄入减少饮食摄入减少代谢性酸中毒代谢性酸中毒高分解代解高分解代解内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱尿毒症毒素尿毒症毒素慢性炎症慢性炎症透析营养素丢失透析营
13、养素丢失透析影响消化功能透析影响消化功能透析不充分透析不充分透析增加代谢透析增加代谢透析并发症透析并发症非透析原因非透析原因非透析原因非透析原因透析原因透析原因透析原因透析原因增加住院率，延长住院时间增加住院率，延长住院时间增加住院率，延长住院时间增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋肾功能恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低
14、白每降低白每降低白每降低1g1g1g1g死亡相对危险性增加死亡相对危险性增加死亡相对危险性增加死亡相对危险性增加0.40.40.40.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高养状况良好的患者会明显增高养状况良好的患者会明显增高养状况良好的患者会明显增高合理组合才能真正达到营养治疗的目的合理组合才能真正达到营养治疗的目的慢性肾慢性肾脏病脏病营养营养不良不良肾衰肾衰肾衰肾衰加重加重加重加重低蛋白饮食低蛋白饮食延缓肾脏延缓肾脏病进展病进展开同开同开同开同
15、单纯低蛋白饮食高蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加死亡增加唯思多专用唯思多专用唯思多专用唯思多专用主食粉主食粉主食粉主食粉 病人一旦进入透析病人一旦进入透析 即应该遵循新的膳食治疗原则即应该遵循新的膳食治疗原则 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 水分水分水分水分 磷磷磷磷 钾钾钾钾 蛋白质蛋白质 正常蛋白饮食：正常蛋白饮食：1.01.01.21.2克克/ /公斤公斤/ /天天 因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多 摄入足够的热量：摄入足够的热量：30303535大卡大卡/ /公斤体重公斤体重/ /天天 建议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分的建议食欲不佳，存在营养不良，
16、透析不充分的 病人应用开同病人应用开同 进食高蛋白饮食，则会引起高磷血症？进食高蛋白饮食，则会引起高磷血症？ 水水 分分水水 负负 荷荷 过过 多多 的的 危危 害害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗 水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭 血液透析水分清除
17、的评估血液透析水分清除的评估 “干干”体重体重患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压 达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者 感透后舒适。感透后舒适。脱水不足脱水不足浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液脱水过多脱水过多疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶 凹陷、头晕、直立性低血压或休克。凹陷、头晕、直立性低血压或休克。血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估确确定定适适当当的的干干体体重重准确评估机体的水负荷状态准确评估机体的水负荷状态准确
18、评估机体的水负荷状态准确评估机体的水负荷状态血压、体重变化血压、体重变化血压、体重变化血压、体重变化心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况心功能情况，尿量情况在线血容量监测在线血容量监测在线血容量监测在线血容量监测水分的清除后，不出现症状性低血压水分的清除后，不出现症状性低血压水分的清除后，不出现症状性低血压水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重应每月评估并调整干体重应每月评估并调整干体重应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，透析间期体重增加适当，透析间期体重增加适当，透析间期体重增加适当， 干体重的干体重的干体重的干体重的3%3%3%3%在在 线线
19、 血血 容容 量量 监监 测测应进行血容量监测的病人应进行血容量监测的病人应进行血容量监测的病人应进行血容量监测的病人新透析病人新透析病人新透析病人新透析病人危重病人危重病人危重病人危重病人一次超滤量太多的病人一次超滤量太多的病人一次超滤量太多的病人一次超滤量太多的病人透析相关性低血压的病人透析相关性低血压的病人透析相关性低血压的病人透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再控制每小时脱水速度小于毛细血管再控制每小时脱水速度小于毛细血管再控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈充盈充盈充盈率率率率( ( ( (约约约约150ml/kg150ml/kg150ml/kg150ml/kgh)
20、h)h)h)，血容量的下血容量的下血容量的下血容量的下降率降率降率降率5%5%5%5%，总量，总量，总量，总量 6565易出现转移性易出现转移性钙化钙化高血磷是加剧高血磷是加剧SHPSHP进展的重要因素，控制进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻高血磷可以延缓、减轻SHPSHP的过程的过程 常见的症状：常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬症、疼痛及僵硬化验化验iPTHiPTH升高升高 转移性钙化转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗如果血磷未能很好控制，血钙水
21、平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当升高时，导致血钙磷乘积升高，当6565时，转时，转 移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。移性钙化的危险增加，死亡率也随之增加。 钙化部位钙化部位钙化部位钙化部位症状描述症状描述症状描述症状描述血管钙化血管钙化血管钙化血管钙化可累及任何动脉，透析病人发生率可累及任何动脉，透析病人发生率可累及任何动脉，透析病人发生率可累及任何动脉，透析病人发生率3%-83%3%-83%不等，不等，不等，不等，主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转主要沉积在动脉的中层和内弹力膜上，很少可以抑转主要沉积在动脉的中层和内弹
22、力膜上，很少可以抑转眼钙化眼钙化眼钙化眼钙化是是是是4 4和和和和5 5期期期期病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺病人最常见的软组织钙化，引起眼部炎症和局部刺激，出现尿毒症激，出现尿毒症激，出现尿毒症激，出现尿毒症“ “红眼红眼红眼红眼” ”，易复发，复发提示有新的钙化，易复发，复发提示有新的钙化，易复发，复发提示有新的钙化，易复发，复发提示有新的钙化，无症状者更多无症状者更多无症状者更多无症状者更多内脏钙化内脏钙化内脏钙化内脏钙化肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等肺、胃、心
23、肌、骨骼肌和肾脏等肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等关节周钙化关节周钙化关节周钙化关节周钙化症状轻重不一症状轻重不一症状轻重不一症状轻重不一可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为可出现伴突发性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为“ “钙化性钙化性钙化性钙化性关节周炎关节周炎关节周炎关节周炎” ”皮肤钙化皮肤钙化皮肤钙化皮肤钙化小斑疹或丘疹，较硬小斑疹或丘疹，较硬小斑疹或丘疹，较硬小斑疹或丘疹，较硬皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化的部位软组织钙化的部位 降低血磷的原
24、则降低血磷的原则 透析病人应用磷结合剂（无论那一种）后，达透析病人应用磷结合剂（无论那一种）后，达不到靶目标，则应联合用药不到靶目标，则应联合用药 含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过含钙的磷结合剂所提供的元素钙不应超过15001500mg/dmg/d，加上饮食中钙的摄取总元素钙不应加上饮食中钙的摄取总元素钙不应超过超过20002000mg/dmg/d 高钙血症或低高钙血症或低PTHPTH水平，不应使用含钙的磷结水平，不应使用含钙的磷结合剂合剂 血磷大于血磷大于血磷大于血磷大于7 7 7 7mg/dlmg/dl，短期用含铝的磷结合剂（短期用含铝的磷结合剂（短期用含铝的磷结合剂（短期用含铝的磷结
25、合剂（4 4周）周）周）周） 增加透析次数增加透析次数限制磷的摄入限制磷的摄入磷的摄入与蛋白质摄入密切相关磷的摄入与蛋白质摄入密切相关磷的摄入：磷的摄入：800-1000800-1000mg/dmg/d但会影响透析患者的营养状态但会影响透析患者的营养状态低磷低钾奶粉为目前推荐食品低磷低钾奶粉为目前推荐食品!透析清除磷透析清除磷每次透析可清除每次透析可清除800800mgmg磷，由于细胞外液磷只占身体磷，由于细胞外液磷只占身体总磷的总磷的1%1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，不能真正控制高磷血症。不能真正控制高磷血症。有必要使用磷结合剂！有必要使用
26、磷结合剂！ 磷结合剂磷结合剂含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂： 碳酸钙（含钙碳酸钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （确保合适的剂量及餐中服用）（确保合适的剂量及餐中服用） 不含钙、无铝的磷结合剂：不含钙、无铝的磷结合剂： 盐酸盐酸 SevelamerSevelamer( (RenagelRenagel) )，化学名：化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺， 环氧乙烷环氧乙烷 氯甲烷氯甲烷 基聚合物基聚合物 SevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换 和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中
27、的磷。和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。 用法：每日用法：每日3 3次，饭时服用，每次次，饭时服用，每次2-42-4片片 含铝的磷结合剂：含铝的磷结合剂： 血磷控制的靶目标血磷控制的靶目标CKD3CKD3CKD3CKD3或或或或4 4 4 4期：期：期：期：2.74.6mg/dl2.74.6mg/dl2.74.6mg/dl2.74.6mg/dlCKD5CKD5CKD5CKD5期或血透以及腹透：期或血透以及腹透：期或血透以及腹透：期或血透以及腹透：3.55.5mg/dl3.55.5mg/dl3.55.5mg/dl3.55.5mg/dl大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到大多数资料：血磷控制在靶目标范围的病人不到30%30%30%30%高血钾高血钾透析病人急性并发症透析病人急性并发症了了解解疾疾病病预预防防与与治治疗疗重重塑塑健健康康快快乐乐的的生生活活
