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1、脑水肿与颅内高压综合征 EncephalodemaIntracranial hypertension 概 念 脑水肿（encephalodema）：在病理学中，脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水肿；脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀；在临床工作中二者难以区分，或为同一病理过程的不同阶段，到后期往往同时存在，故常统称为脑水肿概 念颅内高压综合征（Intracranial hypertension）脑实质液体增加引起的脑容积和重量的增加，或其它任何原因引起的颅腔内容物的增加，均可导致颅内压增高，引起一系列临床表现 。正常颅内压 颅内容物脑、脑膜、血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡，小儿颅内压正常值随年
2、龄增长而变化： 新生儿 0.0980.196Kpa(1020mmH2O) 婴儿 0.2940.784Kpa(2080mmH2O) 幼儿 0.3921.47Kpa(40150mmH2O) 年长儿 0.5881.76Kpa(60180mmH2O) 颅内压增高分度轻度： 1.472.67Kpa (1120mmHg，150270mmH2O) 中度： 2.805.33Kpa (2140mmHg，280550mmH2O) 重度： 5.33Kpa (40mmHg， 550mmH2O) 颅内压的调节脑组织、颅内血容量和脑脊液均有容量代偿作用 。脑 组 织新生儿370g，1岁900g，成人1500g；细胞内液8
3、5%，细胞外液15%；当颅内高压时，脑组织水分可被挤压出来，起到一定的容积代偿作用，但十分有限。 血 容 量颅内血容量：占颅内容积的10%，影响脑循环的因素：PCO2血流PO2 血流BP 血流ICP 脑灌注压=平均动脉压-ICP神经递质：植物神经 脑 脊 液脑脊液： 80%由侧脑室的脉络丛产生， 1020%由脑组织其他部位产生新生儿515ml，婴儿4060 ml幼儿6080ml，学龄儿80120ml成人130150ml 脑 脊 液脑脊液：侧脑室室间孔三脑室 中脑导水管四脑室中孔、侧孔小脑延髓池环池、脑桥池、脚间池、视交叉向上大脑表面蛛网膜下腔蛛网膜颗粒吸收 ；脑 脊 液脑脊液产生速度0.30.
4、5ml/min，成人24小时约500ml，婴儿约100ml；每日可更换5次，其吸收速度与颅内压成正比；婴幼儿蛛网膜颗粒很少甚至没有，吸收脑脊液受限。颅内压增高的机制脑组织体积增加：脑水肿；颅内血容量增加：碳酸血症、PCO2；脑脊液过多：脑积水异常占位：脑瘤、脓肿、囊肿等 病理生理 - 颅内压与脑损伤继发性脑缺血：CBF=CPP/CVR CBF(脑血流量) CPP（脑灌注压） CVR（脑血管阻力）CPP=MAPICP MAP（平均动脉压） ICP（颅内压）CVR=8/.L/r4 (血液粘稠度) r（血管半径）病理生理-颅内压与脑损伤颅内压脑血流（正常平均44ml/100g）正常40%脑电活动停止
5、700mmH2O 1小时脑疝症状；700800 mmH2O 30分钟脑疝症状脑疝和脑移位可造成脑梗塞天幕疝枕叶内侧面梗塞大脑镰疝压迫大脑前动脉双下肢瘫痪 脑干移位脑干缺血、出血 分 类 按起病速度分为急性和慢性两种按病因分类：脑组织体积增加：脑水肿颅内血容量增加：高碳酸血症脑脊液过多：脑积水异常占位：脑瘤、寄生虫 分 类 按病理生理可分为四类血管源性脑水肿细胞性脑水肿渗透性脑水肿间质性脑水肿 血管源性脑水肿血脑屏障受损通透性渗出脑水肿 见于脑外伤、感染、占位、出血、梗塞等 细胞性脑水肿脑缺氧、缺血、炎症、脑病等ATP产生钠泵障碍Na+在细胞内堆积膜点位不能维持、神经冲动传导暂时停止氯离子进入细
6、胞内形成NaCl细胞内渗透压水分进入脑细胞肿胀。渗透性脑水肿 各种因素脑细胞外液渗透压水分进入细胞细胞内水分常见病因： 急性水中毒、 低钠血症、 糖尿病酸中毒、 抗利尿激素分泌 间质性脑水肿CSF分泌或 吸收 脑室内压力循环障碍 室管膜受压、细胞变平甚至撕裂CSF进入脑室周围间质性脑水肿（CSF）病 因 ICP的病因1. 急性感染 24小时即可发生脑水肿 颅内感染 颅外感染引起的脑病 2 脑缺氧 严重缺氧数小时即可脑水肿。见于 颅脑损伤、心跳骤停、窒息、休克、心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病、癫痫持续状态、严重贫血、溺水、溺粪等 病 因 ICP的病因3. 颅内出血：血管畸形、VitK缺乏、血液 病
7、等4. 中毒: CO、氰化物、铅、汞 ； 食物（如白果、霉甘蔗）；农药（有机磷） ； 兽用药（硝氯酚）；药物：苯巴比妥钠、四环素、VitA、 VitD、酒精 鼠药：有机氟、敌鼠强病 因 ICP的病因5. 水、电解质平衡紊乱急性低钠血症 水中毒 酸中毒 6. 颅内占位病变 7. 其它：高血压脑病、Reye综合征、各种代谢病慢 性 ICP 的 病 因 脑积水 颅内肿瘤 慢性硬脑膜下血肿 颅内静脉拴塞 颅腔狭小症 病 理 变 化主要是充血和水肿 大体标本：脑肿胀、脑膜充血、脑沟回浅平、切面灰质与白质分界不清，白质明显肿胀，灰质受压，侧脑室体积减小或呈裂隙状 血管源性脑水肿湿脑 细胞性脑水肿干脑 实际
8、上多为混合性脑水肿组织学改变 细胞外水肿： 细胞和微血管周围间隙明显增宽； 粉红色的水肿液（HE染色）； 白质含水量增加呈海绵状。 电镜下：白质的髓鞘纤维束间细胞外液间隙加宽而透明。毛细血管内皮细胞紧密连接处开放，基底膜增宽伴电子密度减少，渗出物为电子致密性絮状物质组织学改变 细胞内水肿：灰质和白质细胞肿胀，尤以星状胶质细 胞最明显； 核淡染，胞浆内出现空泡，有时核固缩； 神经纤维髓鞘肿胀、变性或断裂 ；轴索可弯曲、断裂或消失微血管扩张，内皮细胞肿胀甚至坏死；电镜下： 灰质内有糖原颗粒增加的星状胶质细胞肿胀；质内星状细胞、少突胶质细胞及轴索均肿胀； 缺氧后酸性代谢产物增加酸性水解酶激活细胞自溶
9、。 脑 疝 形 成 ICP脑移位脑疝 临床表现 ：与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素有关主要表现为头痛、呕吐、前囟膨隆紧张等在小儿视神经乳头水肿较少见脑疝形成-临床表现头 痛 脑膜、血管及颅神经受到牵拉及炎性变化刺激神经而致；开始为阵发性，以后发展为持续性； 以前额及双颞侧为主，轻重不等，常于咳嗽、喷嚏、用力大便、弯腰或起立时加重，严重可撕裂样感觉。 婴幼儿因前囟未闭或颅缝裂开，可缓解部分ICP，故头痛多不如成人严重，加之不能自述头痛，常表现为烦躁不安，尖声哭叫、打头等 脑疝形成-临床表现呕吐：ICP刺激第四脑室底部及延髓的呕吐中枢而致；典型者呈喷射性呕吐，很少恶心，与 饮食无关
10、，清晨较重头部体征： 前囟膨隆紧张、骨缝裂开、面色苍灰 慢性者可头面部浅表静脉怒张，头围增大、出现破壶音脑疝形成-临床表现意识障碍 大脑皮质的广泛损害，脑干上行网状结构受累；表现为躁动不安、易激惹，表情淡漠、嗜睡、昏迷等。 脑疝形成-临床表现血压升高 ICP延髓的血管运动中枢代偿性加压反应BP惊厥 脑组织缺氧和水肿刺激大脑皮质运动中枢 脑疝形成-临床表现肌张力改变上运动神经元受压肌张力去皮层状态、去脑强直；如脑疝累及小脑（枕骨大孔疝） 肌张力可降低 。呼吸障碍 脑干受压或轴性移位，影响到呼吸中枢： 呼吸节律不齐、暂停、潮式呼吸、抽泣样呼吸、双吸气等， 多为脑疝的前驱征状脑疝形成-临床表现循环障
11、碍 压力感受器受累周围血管收缩面色苍白、发凉、指趾发绀等 体温调节障碍下丘脑受累高热难以控制 脑疝形成-临床表现眼部体征眼球突出：眼眶静脉回流受阻复视：外展神经易受累视神经乳头水肿：眼底静脉回流受阻所致，小儿急性脑水肿罕见；表现：视乳头边缘模糊，出现凹陷不清或隆起变红，静脉搏动消失静脉怒张、渗出及出血乳头灰白色、视神经萎缩视力障碍 。脑疝形成-临床表现Cushing 现象 库欣三联征：严重颅内高压时，意识障碍、瞳孔扩大、血压增高伴缓脉称为Cushing三联征，是 颅内高压危象，常为脑疝的先兆 脑疝的临床表现小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。
12、动眼神经麻痹： 瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特 征:两侧不等大， 对光反射减弱或消失， 重则眼睑下垂、眼球固定。昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 脑疝的临床表现小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅中凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内，并压迫中脑，单侧或双侧。动眼神经麻痹： 瞳孔先缩小，或忽大忽小，继而扩大特 征:两侧不等大， 对光反射减弱或消失， 重则眼睑下垂、眼球固定。昏迷：中脑受压，意识障碍加深，常呈深昏迷状态呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受压肢体瘫痪：受压对侧或双侧肢体瘫痪及病理反射 脑疝的临床表现枕骨大孔疝 小脑扁桃体
13、疝）：后颅凹的小脑扁桃体疝入枕骨大孔所致颈项强直：头后仰（未昏迷者以减轻延髓受压）四肢强直性抽搐：延髓处锥体束受刺激呼吸衰竭：常因中枢呼吸衰竭而呼吸骤停瞳孔及眼球：双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定意识障碍：昏迷迅速加深诊 断 确定是否有颅内高压和脑水肿确定是否有脑疝先兆或脑疝确定颅内高压的原因脑水肿的临床诊断标准 主要标准：呼吸不规则 瞳孔不等大或扩大 视神经乳头水肿 前囟隆起或紧张 无其它原因的高血压 脑水肿的临床诊断标准 次要标准昏迷或昏睡惊厥或/和四肢肌张力明显增高呕吐头痛给予甘露醇1g/kg静脉注射4小时后，血压明显下降，症状体征随之好转具备一项主要指标及两项次要指标时，即可诊断
14、辅 助 检 查测定颅内压：腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动）侧脑室穿刺测压：准确安全前囟测压：适用于前囟未闭者直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外 辅 助 检 查X线：慢性ICP，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑萎缩等CT:急性ICP，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消失，脑室受压缩小MRI:T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高信号EEG：慢波TCD：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高 病 因 诊 断 病史及查体CSF检查CT及MRIEEG(参考)其它：毒物检测、病原检测、凝血功能、肝肾功能、血糖、血生化等治 疗 原 则 降低颅内压、防
15、止脑疝对症处理：惊厥、高热、水电及酸碱平衡紊乱保持脑功能：吸氧、镇静、纳络酮、脑细胞活化剂等病因治疗 一般治疗及护理 卧床休息、镇静、避免躁动、不宜猛力转头头肩抬高20。30。，以利于颅内血液回流，有脑疝症状时平卧为宜纠正缺氧、水电及酸碱平衡紊乱加强护理注意病情观察降低颅内压高渗脱水剂：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘油利尿剂：速尿、利尿酸肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙白蛋白+速尿其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等 甘 露 醇作用机制：其渗透压为正常血浆的3.66倍渗透性脱水减少CSF生成促进CSF吸收甘 露 醇作用机制：清除自由基跨离子通道拮抗作用保护脑功能 短
16、暂地增加血容量，增加脑血灌注降低血粘稠度，改善循环 甘 露 醇用 法 0.51.0g/kg.次30分钟内静脉推注48小时1次，连用35天严重颅内高压，可每次1.52.0g/kg，24小时1次 甘 露 醇疗效：一般用药后1020分钟见效 30分钟达高峰 维持36小时 可降低颅内压40%60% 如单一给甘露醇，连续5次，效果已不明显，需配伍其它药物 甘 露 醇副 作 用 加重心脏负荷易致水电解质紊乱损害肾小管上皮细胞（55mmol/l）骤然降压，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加重出血用药36小时，可有反跳现象（一般不明显）甘 露 醇注 意 事 项注射速度不宜太慢，否则不能形成高渗状态新生儿、心功能
17、不好时，给药速度应慢（3090分钟）心肌炎及心力衰竭患儿，应慎用，可先给利尿剂疗程不可太长，也不可骤然停药 其它高渗脱水剂 10% 甘 油 静脉注射即刻作用较甘露醇快且长无反跳现象有发生溶血或急性肾功能衰竭的可能，故不如甘露醇应用广泛口服甘油作用与甘露醇iv相似，但维持时间长2倍主张静脉注射甘露醇与口服甘油联合治疗重症颅内高压，可提高疗效，减少反跳 其它高渗脱水剂 10% 甘 油 用 法：0.51.0g/kg.次 每4小时静脉注射1次 用药后1530分钟开始利尿 30分钟作用最强 维持约24小时 颅内高压控制后，可改相同剂量口服 其它高渗脱水剂 3%氯化钠：作用短暂易水钠潴留与反跳仅用于低钠血
18、症和水中毒其它高渗脱水剂 5%葡萄糖：可加重酸中毒与脑水肿 不主张用 其它高渗脱水剂 速尿和利尿酸钠 机制：利尿脱水间接脑组织脱水，减轻心脏负荷，抑制CSF生成；与甘露醇联合应用，增加疗效用法：一般先用甘露醇后用速尿（心功能不全时反之），0.51.0mg/kg.次，稀释后iv疗效：iv后1525分钟后开始利尿， 2小时作用最强，持续68小时其它高渗脱水剂 速尿+白蛋白 速尿与白蛋白合用，可提高疗效，形成正常血容量脱水。白蛋白0.4g/kg.次，每日12次其它高渗脱水剂 醋 氮 酰 胺 机制：抑制脉络丛碳酸酐酶作用减少CSF生成 ， 利尿作用口服吸收快，2小时达血浓度峰值作用较慢，用药后2448
19、小时开始起作用用法：每次510mg/kg，每日3次长期使用作用减弱，应间歇使用 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素 作用机制：非特异的细胞膜稳定作用，可改善血脑屏障功能，降低Cap通透性，减轻血管源性脑水肿稳定细胞膜对阳离子的主动转运，重建细胞内外钾和钠离子的正常分布，加速钠离子从脑脊液中排出，减轻细胞性脑水肿 减少脑脊液的生成增加肾血流量和肾小管滤过率，并使ADH和ALD分泌减少，从而利尿；抗氧化，清除自由基非特异的抗炎抗毒作用，减轻组织水肿，提高机体的应激能力，对脑水肿消散有利 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素 特 点 激素降颅内压的作用发生较慢持续时间较长一般用药后58小时后起效，1224小时
20、作用明显，45天后作用最强，69日作用才消失激素对血管源性脑水肿疗效较好 其它高渗脱水剂 肾上腺皮质激素 用法：地塞米松 开始0.51mg/kg iv，q4h，用23次，以快速制止炎症的发展，继而每次0.10.5mg/kg，每日34次，疗程视病情而定，一般27日。甲基强的松龙对外伤性脑水肿疗效较好；强的松 0.51.0mg/kg.d注意事项：感染病原不明或不易控制时慎用用药时间较长时要逐渐减量停药 其它高渗脱水剂 巴比妥类 机制：可减少脑血流，降低脑代谢，降低颅内压注意事项：本类药物多用于病情严重且伴有惊厥的患儿，需要密切观察呼吸等生命体征，做好人工呼吸的准备 用 法硫喷妥钠： 首剂15mg/
21、kg，以后46mg/kg.h ivdrip，血药浓度不宜超过5mg/dl戊巴比妥钠： 首剂36mg/kg，以后23.5mg/kg.h ivdrip，血药浓度不宜超过4mg/l，最好维持2小时以上 其它高渗脱水剂 强 心 甙 类 机制：抑制脑室脉络丛细胞Na-K-ATP系统，从而减少脑脊液的生成Neble等发现地高辛能减少CSF生成的66%78%，洋地黄毒甙减少61%，但需洋地黄化量才有效，小剂量反可使CSF生成增加 用法：按洋地黄化量给药，每8小时1次，维持血浓度注意事项：适于合并心功能不全者，必须给予维持量 其它高渗脱水剂 654-2 机制：能缓解血管痉挛，改善微循环，增加脑细胞供氧，减轻脑
22、水肿适应症：感染性脑水肿 如爆发性流脑、中毒性菌痢、败血症、重症肺炎等并发中毒性脑病时酌情使用用法：每次0.51.0mg/kg iv其它高渗脱水剂 中 药 实验证明，某些活血化瘀可治疗脑水肿 七叶皂甙、大黄等 充分供氧或高压氧机制氧可改善脑缺氧，恢复脑功能，增加ATP的产生高压氧可收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅内压控制钙超载，清除自由基在3个大气压下吸氧，可增加血氧含量37%，降低颅内压40% 充分供氧或高压氧注意事项：如颅内压接近动脉压时无效，应早进行 防止氧中毒 有进行性出血、肝肾、心功能不全时慎用过 度 换 气 PCO2 可使脑血管收缩，迅速减少脑血流，降低颅内压起效迅速，潜伏期仅20
23、30秒，34分钟即产生疗效12小时开始耐受，效力最长48小时 控制性脑脊液引流 前囟穿刺或经颅骨钻孔后穿刺 将穿刺针留置侧脑室平均速度可每分钟23滴，使颅内压维持在2.00Kpa(15mmHg)疗效迅速而明显，用于严重颅内高压患儿脑疝时，侧脑室引流减压成功后，由椎管内迅速注入空气4060ml以加压抢救枕骨大孔疝呼吸停止的患儿，有时可成功 冬眠药物和物理降温 可减少基础代谢和氧缺乏增加脑对缺氧的耐受力可降低颅内压适于高热伴惊厥的患儿 对 症 治 疗 控制惊厥控制体温纠正缺氧防治呼吸衰竭呼 吸 衰 竭 保持呼吸道通畅氧疗呼吸兴奋剂强心剂及血管活性药物的应用人工辅助呼吸 液体疗法 原则：补脱兼顾，不
24、可偏废 保持患者轻度脱水状态 一般维持50Kcal/kg.d 6080ml/kg .d 1：4张力液 液体疗法 原则：1. 脑水肿合并休克或严重脱水 “快补慢脱”2. 脑水肿合并脑疝或呼吸衰竭 “快脱慢补”3. 脑水肿合并休克及脑疝、呼吸衰竭 “快补快脱”4. 应用脱水或利尿剂后，尿量增多者“快补慢脱” 保 护 脑 功 能 迅速降低颅内压脑细胞活化剂自由基清除剂纳络酮0.010.03mg/kg.次，每日3次至清醒鲁米那 35mg/kg.次 病 因 治 疗 感染抗感染中毒解毒药物清除颅内占位休克抗休克治疗 液体疗法 原则：5. 脑水肿合并心肌炎、心衰： “先利尿、再慢补慢脱”6. 新生儿及婴儿脑
25、水肿： “先利尿、再慢补慢脱”7. 脑水肿合并尿少或尿闭者，先确定是血容量不足，还是急性肾功能衰竭8. 轻症或恢复期脑水肿： “少补少脱” 良性颅内压增高（BIH） 有颅内压增高症状（头痛等）无局灶性神经体征无占位性病变无脑室系统梗阻证据神经放射及影像学检查正常又称“假性脑瘤” 良性颅内压增高（BIH）病因1 .抗生素：四环素、金霉素、庆大霉素、喹诺酮类、磺胺药、酮康唑、抗AIDS药2. VitA、VitD过量3. 避孕药、甲状腺素、激素过快或骤停、维甲酸、乙肝疫苗4. 感染：如幼儿急疹等 5. 头颅外伤6 .全身疾病：营养不良、缺铁性贫血、GBS、SLE7 .内分泌失调：甲亢、甲旁减、肾上腺功能亢进或减低、糖尿病酸中毒、低钙血症8 .其它：心衰、严重脱水9 .病因不明 良性颅内压增高（BIH）发 病 机 制 主要是影响CSF吸收导致BIH临床表现、治疗（略）
