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1、金匮要略金匮要略治则治法治则治法举隅与探讨举隅与探讨北京中医药大学王新佩一、表里同病时的先后缓急治则一、表里同病时的先后缓急治则【原文原文】 问曰：病有急当救里救表者，问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。急当救表也。(14) 1表里证同时出现时，首先应分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。以里证为急，故应先救其里，如表证未解，而误用汗法更虚其阳，则会导致两脱之危候发生。当里证基本解除之后表证仍在，则救表以祛其邪，
2、防再行传变入里。 2先里后表的治法，是治疗表里同病的变法。一般来说，表里同病，应先解表，表解后方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。因此，先表后里的治法，是治疗表里同病的常法。此外，有时表里同病相互影响，为了提高疗效，必须双方兼顾，这又是表里同治的又一治法。 总之，先表后里、先里后表、表里同治三种治法，均必须根据表里双方病情的主次和缓急轻重，尤其里气盛衰情况来决定。里虚寒者温里为先。二、仲景论治湿病的点滴体会v太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細一作缓者，者，此名濕痹。此名濕痹。玉函云中湿。濕痹之候，小便不利，大便反快，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。（十四
3、）但當利其小便。（十四）v【释义】 本条论述湿痹的证候和治则。外感湿邪，首犯太阳，流注关节，遏伤阳气，筋脉失煦，故以关节烦疼、沉重不舒为特征。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细，说明脾胃功能虚弱，运化不利，外湿内趋，合于脾湿，郁遏阳气。湿邪内阻，影响膀胱气化则小便不利，湿趋大肠而濡，则大便反快。若内湿不去则阳气难以外达，外湿也难以祛除，故其治法，但当利其小便，小便得利则内湿去，阳气通，外湿方得以尽除。v風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫出而解，值天陰雨不止，醫云云此此可發汗。汗之病不愈者，何也？可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去
4、，蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。風濕俱去也。(十八十八) v【释义】本条论述外感风湿病的发汗法则。风湿袭表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛。此时治疗当发汗解表，使邪从外出。如值天阴雨不止，外湿尤甚，疼痛加剧，更须发汗，以助体内湿气蒸发，但汗之而病仍不愈，这是汗不得法的缘故。因风为阳邪，其性轻扬善行，易于表散。湿为阴邪，其性粘滞重浊，难以速去；若大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，反使卫阳损伤。所以仲景指出，正确的发汗方法是“微微似欲出汗者”，使
5、湿邪缓缓蒸发，营卫畅通，风湿俱去而病愈。v濕家病，身疼發熱，面黃而濕家病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，喘，頭痛，鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。則愈。（十九）（十九）v论述寒湿犯及头部的外治法。v1. 麻黃加麻黃加术术湯方湯方：濕家身煩疼，可與麻黃加濕家身煩疼，可與麻黃加术术湯發湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。（二十）其汗為宜，慎不可以火攻之。（二十） 麻黃三兩（去節）麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮）桂枝二兩（去皮） 甘草甘草一兩（炙）一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖）杏仁七十個（去皮
6、尖） 白白术术四四兩兩v2. 麻黃杏仁薏苡甘草湯方：麻黃杏仁薏苡甘草湯方：病者一身盡疼，發熱，病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（二十一）也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。（二十一） 麻黃（去節）半兩（湯泡）麻黃（去節）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙）甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩薏苡仁半兩 杏仁十個（去皮尖，炒）杏仁十個（去皮尖，炒）v3. 防己黃耆湯方防己黃耆湯方：風濕，脈浮，身重，汗出，風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃耆湯主之。（二十二）惡風者，防己黃耆湯主之。（二十二） 防己一
7、兩防己一兩 甘草半兩（炒）甘草半兩（炒） 白白术术七錢半七錢半 黃黃耆一兩一分（去蘆）耆一兩一分（去蘆）v傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白便堅，小便自利者，去桂加白术术湯主之。（二十三）湯主之。（二十三）v4. 桂枝附子湯方：桂枝附子湯方： 桂枝四兩（去皮）桂枝四兩（去皮） 生薑三兩（切）生薑三兩（切） 附子三附子三枚（炮，去皮，破八片）枚（炮，去皮，破八片） 甘草二兩（炙）甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）大棗十二枚（擘） 上
8、五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。三服。v5. 白白术术附子湯方：附子湯方： 白白术术二兩二兩 附子一枚半（炮，去皮）附子一枚半（炮，去皮） 甘草一甘草一兩（炙）兩（炙） 生薑一兩半（切）生薑一兩半（切） 大棗六枚大棗六枚v6. 甘草附子湯方：甘草附子湯方：風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四），或身微腫者，甘草附子湯主之。（二十四） 甘草二兩（炙）甘草二兩（炙） 白白术术二兩二兩 附子二枚附
9、子二枚（炮，去皮）（炮，去皮） 桂枝四兩（去皮）桂枝四兩（去皮）三、缓中补虚法的临床应用三、缓中补虚法的临床应用 【原文原文】 五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。大黄蟅虫丸主之。(18) 大黄蟅虫丸方：大黄蟅虫丸方： 大黄十分大黄十分(蒸蒸) 黄芩二两黄芩二两 甘草三甘草三两两 桃仁一升桃仁一升 杏仁一升杏仁一升 芍药四两芍药四两 干地黄十两干地黄十两 干漆一两干漆一两 虻虫
10、一升虻虫一升 水蛭百枚水蛭百枚 蛴螬一升蛴螬一升 蟅虫半升蟅虫半升 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。大，酒饮服五丸，日三服。v 1五劳、七伤是导致虚劳干血的病因，症见羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目暗黑。由于虚劳日久不愈，经络气血的运行受阻，从而产生瘀血，即所谓“干血”。瘀血内停，新血不生，肌肤失养，故粗糙如鳞甲状；精血不荣于目，故两目黯黑。机体失于荣养，故极度消瘦虚弱。中焦脾胃运化受累，故腹满不能食。证因虚致瘀，瘀阻致虚，瘀血不除，新血不生。治以大黄蟅虫丸，祛瘀生新，缓中补虚。 2方中大黄、蟅虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地
11、黄养血补虚润燥；杏仁利气；黄芩清热；甘草，白蜜益气和中，为久病血瘀的缓治方。方中攻补兼施，峻剂丸服以缓投，以达攻不伤正；补不留瘀，意在缓攻，故曰：“缓中补虚”。 3此方位于虚劳证之末，可见久病入血，久病入络，久病有瘀，对临床有着重要的指导意义。四、胸痹病机与治则四、胸痹病机与治则【原文原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。其阴弦故也。(1) 1一切疾病的发生都离不开邪盛与正虚两个方面，所以诊脉应注意辨别其太
12、过与不及。胸痹、心痛的脉象“阳微阴弦”，是太过与不及的反映。“阳微”，是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”，是阴寒邪盛，痰饮内停之征。“阳微”与“阴弦”同时并见，以脉测证，胸痹、心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，闭塞心胸。论注云：“最虚之处，即是容邪之处也”，由于上焦阳虚，痰气水饮等阴邪乘虚而居于阳位，导致胸中阳气不通，不通则痛。 2原文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”进一步指出“阳微”与“阴弦”是胸痹、心痛发病中不可缺一的两个方面，仅有胸阳之虚，或仅有阴邪之盛，都不致本病发生；必须是胸阳不足，阴乘阳位，二者相互搏结，才能成为胸痹、心痛之病。 3“所以胸痹、心痛者
13、，以其阴弦故也”用这种肯定句式强调，说明胸痹、心痛的发作，在于阴寒之邪为患，治疗在于逐寒回阳以缓心痛。 五、痰饮治则的应用分析五、痰饮治则的应用分析【原文原文】 病痰饮者，当以温药和之。病痰饮者，当以温药和之。(15)v1痰饮病是由于肺、脾、肾阳虚不运、不化，水液停聚所致。又饮为阴邪，最易伤人阳气，故痰饮既成，阳气更伤；饮邪遇寒则凝，遇阳则行，得温则化，故痰饮病邪的消除，有赖于阳气的温化。所以“温药和之”是痰饮病的治疗总则，是其治本的主要方法。 2以“温药”振奋阳气，开发腠理，通调水道，使阳气充盛，温运正常，则饮可自除，故用“温药”是治疗痰饮病的原则性。但痰饮病的产生，又因时、因地、因人而异，
14、病有在上、在下，在经、在络等不同，故须根据具体病情，采取相应的治疗措施。所以“和之”既是指温之不可太过，当以调和、适度为法，又有“和其不和”之意，不可以专补而碍邪，亦不可过燥而伤正。所以“和之”反应了用药的灵活性。原则性与灵活性的紧密结合才是治疗痰饮病的大法。【原文原文】 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。术甘汤主之。(16) 茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓桂枝白术甘草汤方： 茯苓四两茯苓四两 桂枝桂枝 白术各三两白术各三两 甘草二甘草二两两 上四味，以水六升，煮取三升，分温上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。三服，小便则利。v1脾胃阳虚，水饮
15、内停中焦，气机升降失常，浊阴不降，肝经失和，故见胸胁支撑胀满；清阳不升，故见“目眩”。治以温阳化气，健脾利水。 2方中茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道以输膀胱。桂枝温阳化气以利气机，平冲降逆，与茯苓相伍温化渗利。白术健脾燥湿，培土制水，正本扶源。甘草益气和中。 3本方温中有消，温而不燥，利而不峻，是仲景“温药和之”的典型方剂。 【原文原文】 夫短气有微饮，当从小便去夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。肾气丸亦主之。方见脚气中。(17)v1微饮是指饮邪轻微者。然饮邪虽轻微，但其本却在于脾肾阳虚不化，故必须
16、及早治疗。由于水饮内停，妨碍气机升降，故见短气；气化不行，故可见小便不利。治疗“当从小便去之”。但并非是单纯地利小便，而是温化阳气，兼以通利小便，使气化水行，饮有去路，则短气之症可除。 2因中阳不运，微饮内停者，可兼见心下逆满，起即头眩等症，其本在脾，治用苓桂术甘汤温阳化气，健脾利水。因下焦阳虚，气化不行，微饮内停者，可兼见畏寒足冷，小腹拘急不仁等症，其本在肾，治用肾气丸温肾蠲饮，化气利水。 3在临床实践中，各类痰饮病经过积极治疗之后，往往病除大半，而病根难拔，仅见“有微饮”的短气症状时，仲景指出可据病体证情，或从先天肾气，或从后天脾胃，总以“温药” “和之”为法，使气化得行，则病根可除。六、
17、黄疸治则的探讨v寸口脉浮而缓，浮则为风，寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。烦，脾色必黄，瘀热以行。(1)v论黄疸发病机理论黄疸发病机理 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。沉弦者，先下之。(5)酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。(6)v论酒疸治则 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，爪
18、之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。故知之。(7) 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。小半夏汤主之。(20) 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。主之。(13)茵陈蒿汤方：茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两茵陈蒿六两 栀子十四枚栀子十四枚 大黄二两大黄二两上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小
19、便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，宿腹减，黄从小便去也黄从小便去也。黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(19)大黄硝石汤方：大黄硝石汤方：大黄大黄 黄柏黄柏 硝石各四两硝石各四两 栀子十五枚栀子十五枚上四味，以水六升，煮取二升，去滓，上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。内硝，更煮取一升，顿服。v热盛里实的黄疸证治v男子黄，小便自利，当与虚男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。劳小建中汤。(22)v对于黄疸后期，恢复脾胃后天之气是很重要
20、的一环，故仲景立建中法以调理善后。七、产后多瘀的治疗法则七、产后多瘀的治疗法则【原文原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。散主之。(5)枳实芍药散方：枳实芍药散方：枳实枳实(烧令黑，勿太过烧令黑，勿太过) 芍药等分芍药等分上二味，杵为散，服方寸匕，日三上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。服，并主痈脓，以麦粥下之。1产后腹痛亦有虚实之分，如腹痛不烦不满的，病属里虚；今腹痛烦满不得卧，是属里实，但与阳明里实不同，而是由产后气血郁滞成实，气机痹阻不通所致。2方中枳实破气散结，炒黑并能行血中之气；芍药和血止痛；大麦粥和胃安中。合而用之，使气血宣通
21、，则腹痛烦闷诸证自除。 【原文原文】师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。(6)下瘀血汤方：下瘀血汤方：大黄二两大黄二两 桃仁二十枚桃仁二十枚 蟅虫二十枚蟅虫二十枚(熬，熬，去足去足)上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。下如豚肝。1产后气血郁滞腹痛，当用枳实芍药散行气和血。今服枳实芍药散而腹痛仍不愈，这是因为干血着于脐下，病重药轻，前方自
22、不胜任，当用下瘀血汤破血逐瘀。2大黄荡逐瘀血；桃仁活血化瘀；蟅虫逐瘀破结，续绝伤。三味相合，破血之力颇猛。用蜜为丸，是缓其性而不使骤发，酒煎是取其引入血分以行药势。如因瘀血内结而致经水不利，亦可用本方治疗。服药后如见新血下如豚肝，即为瘀血下行之验。 3产后腹痛有寒热虚实的不同，应当辨证施治。如血虚而寒所致腹痛，多腹中拘急，绵绵作痛，且有喜温喜按，畏寒怕冷等状；如气血郁滞所致的腹痛，多为胀痛，且痛连脘腹，烦满不安；瘀血内结所致腹痛，多为少腹刺痛，固定不移，拒按，按之有硬块，舌质青紫或有瘀斑、瘀点。所以临床上诊治产后腹痛必须同中求异，辨证施治，方能切中病机，药到病除。 4从先用枳实芍药散作诊断性治
23、疗，后用下瘀血汤的治疗方法，可以看出仲景论治产后病十分谨慎，既勿忘于产后，亦不泥于产后。八、产后八、产后 “安中益气安中益气” 的重的重要性要性【原文原文】妇人乳中虚，烦乱呕逆，安妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。中益气，竹皮大丸主之。 (10) 竹皮大丸方：竹皮大丸方：生竹茹二分生竹茹二分 石膏二分石膏二分 桂枝一分桂枝一分 甘草七分甘草七分 白薇一分白薇一分上五味，末之，枣肉和丸弹子大，上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者以饮服一丸，日三夜二服。有热者倍白薇，烦喘者加柏实一分。倍白薇，烦喘者加柏实一分。1妇人产后，多阴血不足，继哺乳婴儿，气血更虚，虚而生内热，热扰于中则胃气失和；上干神明，则心神失主，故证见烦乱呕逆。治以竹皮大丸，清热降逆，安中益气。 2方中竹茹、石膏清热、降逆、止呕；白薇清虚热；少佐桂枝或与甘味药扶阳建中，更助竹茹降逆止呕；重用甘草，意在安中益气；枣肉补益中气，为丸缓调。如虚热重者，倍加白薇；如虚热烦喘者，加柏实以宁心润肺。 3对产妇于哺乳期的虚热烦呕，仲景提出“安中益气”大法，旨在强调顾护脾胃的重要性，产妇及婴儿均有赖产妇脾胃之生化，若脾胃一伤，化源断绝，对婴儿的发育成长，母体的恢复都会造成极大影响。所以对于产后疾病的治疗都应注意这个问题。 谢谢光临！
