[生理学]尿的生成和排出.ppt

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1、1第八章第八章 尿的生成与排出尿的生成与排出 (urine formation and excretion)(urine formation and excretion)2 目的要求目的要求 （一）（一）掌握掌握: : 尿生成的过程尿生成的过程( (肾小球的滤过、肾小管和集肾小球的滤过、肾小管和集合管重吸收与分泌）及影响因素，合管重吸收与分泌）及影响因素， 尿生成的调尿生成的调节，排尿反射。节，排尿反射。（二）（二）熟悉熟悉: : 尿液的浓缩与稀释尿液的浓缩与稀释（三）（三）了解了解: : 肾脏在机体排泄中的地位，在维持内环境相肾脏在机体排泄中的地位，在维持内环境相对稳定中的意义。对稳定中的意

2、义。3概概 述述肾脏是机体主要的排泄器官之一。肾脏是机体主要的排泄器官之一。排泄排泄：机体将代谢的终产物、过剩的物质和进入：机体将代谢的终产物、过剩的物质和进入体内的异物经体内的异物经血液循环血液循环由排泄器官排出体外的由排泄器官排出体外的过程。过程。4肾脏的生理功能：肾脏的生理功能：1.1.排泄功能排泄功能, ,维持维持内环境的相对稳定内环境的相对稳定: : 水、电解质平衡水、电解质平衡 酸碱平衡酸碱平衡 血浆渗透压血浆渗透压2.2.肾脏也是一个内分泌器官：肾脏也是一个内分泌器官： 合成分泌肾素、促红细胞生成素；合成分泌肾素、促红细胞生成素； 1 1，25-25-二羟维生素二羟维生素D D3

3、 3，前列腺素等。，前列腺素等。5肾肾尿生成的过程：尿生成的过程： 肾小球滤过肾小球滤过(filtration) 肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收(reabsorption) 肾小管和集合管分泌肾小管和集合管分泌(secretion)6一、肾的功能解剖一、肾的功能解剖第一节第一节 肾的功能解剖和肾血流量肾的功能解剖和肾血流量7( (一一) )肾单位肾单位(nephron)构成构成肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管管近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管升支细段升支细段髓袢升支粗段髓袢升支粗段远曲小管远曲小管髓袢降支粗段髓袢降支粗段近曲小管近曲小管降支细段降支细段集

4、合管集合管(collecting duct)(collecting duct)：肾肾单单位位肾单位：尿液生成的基本功能单位肾单位：尿液生成的基本功能单位1.1.肾单位的结构肾单位的结构82.2.肾单位分类：二种肾单位肾单位分类：二种肾单位1.1.2.2.u皮质肾单位：皮质肾单位：外皮质和中皮质外皮质和中皮质u近髓肾单位：近髓肾单位：内皮质内皮质9两种肾单位比较两种肾单位比较皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位数数 量量多多(80-90%)小小A口径口径少少(10-15%)肾小球体积肾小球体积较较大大较小较小A入入 A出出 2:1差异甚小差异甚小1:1出球小出球小A分支分支髓袢长度髓袢长度形

5、成的毛细血管网形成的毛细血管网几乎全部缠绕皮质几乎全部缠绕皮质部的肾小管周围部的肾小管周围形成肾周围形成肾周围cap网和网和U形的形的直小血管直小血管短，只达外髓层短，只达外髓层长，深入内髓层长，深入内髓层功功 能能尿液的生成尿液的生成尿液的浓缩与稀释尿液的浓缩与稀释分布分布外、中皮质层外、中皮质层内内皮质层皮质层10（二）球旁器：三种细胞组成，皮质肾单位（二）球旁器：三种细胞组成，皮质肾单位1.1.球旁细胞球旁细胞( (颗粒颗粒细胞或近球细胞细胞或近球细胞) )：入球小入球小A A中特殊分化中特殊分化的的平平滑滑肌肌细细胞胞，内内含含分分泌泌颗颗粒粒，合合成成储存和分泌储存和分泌肾素肾素。1

6、12.2.致密斑致密斑 远曲小管起始部远曲小管起始部, ,特殊分特殊分化的高柱状上皮细胞；化的高柱状上皮细胞；能感受小管中的能感受小管中的NaNa+ +含量含量变化，并将信息传递至变化，并将信息传递至球旁细胞调节肾素的释球旁细胞调节肾素的释放。放。Na+123.3.球外系膜细胞球外系膜细胞位于出、入球小动脉和位于出、入球小动脉和致密斑之间的一群细胞致密斑之间的一群细胞有吞噬和收缩功能。有吞噬和收缩功能。13( (三三) ) 肾脏的神经支配肾脏的神经支配肾交感神经肾交感神经 来源来源: :胸胸12 - 12 - 腰腰2 2 支配范围支配范围: : 肾动脉、肾小管、肾动脉、肾小管、 球旁细胞球旁细

7、胞 兴奋效应兴奋效应: : 调节肾血流量、调节肾血流量、 GFRGFR、肾小管重吸收和、肾小管重吸收和 肾素释放等肾素释放等副交感神经副交感神经 至今未发现有支配至今未发现有支配14( (四四) ) 肾的血管分布肾的血管分布来源来源:腹主腹主A肾肾A叶间叶间A-A-弓状弓状A小叶间小叶间A - 入球小入球小A特点特点: 经过两次毛细血管网经过两次毛细血管网 肾小球毛细血管网肾小球毛细血管网 出球小出球小A 肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网15二、肾血流量的特点及其调节二、肾血流量的特点及其调节概念：安静状态下，每分钟两肾的血流量概念：安静状态下，每分钟两肾的血流量 肾的血液循环特点肾的

8、血液循环特点血流量大，一定范围内相对稳定：血流量大，一定范围内相对稳定： 流量流量心输出量心输出量1/41/41/51/5；1200ml/min1200ml/min 是体内血循环最丰富的器官。是体内血循环最丰富的器官。血液分布不匀：血液分布不匀： 皮质皮质94%94%；外髓；外髓5%5%；内髓；内髓1%1%两套毛细血管网，压力高低不同：两套毛细血管网，压力高低不同： 肾小球毛细血管网压力高肾小球毛细血管网压力高利于滤过；利于滤过； 肾小管毛细血管网压力低肾小管毛细血管网压力低利于重吸收利于重吸收16( (一一) ) 肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节(auto-regulation)(aut

9、o-regulation) 定义：定义：在没有外来神经支配在没有外来神经支配的情况下，肾动脉血压在一的情况下，肾动脉血压在一定范围内定范围内( (8080-180mmHg)180mmHg)变动变动时时, ,肾血流保持相对恒定的肾血流保持相对恒定的现象。现象。意义：意义：正常安静正常安静条件下，通条件下，通过自身调节使过自身调节使RBF, GFR相相对稳定，泌尿活动正常进行。对稳定，泌尿活动正常进行。 肾血流的调节肾血流的调节171.1.肌源性学说：肌源性学说：血压在血压在80-180mmHg80-180mmHg升高时，升高时，入入球小动脉血管平滑肌紧张性增球小动脉血管平滑肌紧张性增加，会自动的

10、引起其平滑肌收加，会自动的引起其平滑肌收缩缩, ,维持肾血流量相对稳定，相维持肾血流量相对稳定，相反也成立。反也成立。80mmHg80mmHg，平滑肌舒张达极限平滑肌舒张达极限 180mmHg180mmHg，平滑肌收缩达极限，平滑肌收缩达极限 肾血流量随血压的波动而变化。肾血流量随血压的波动而变化。182.2.管管- -球反馈：（肾小管肾小球反馈）球反馈：（肾小管肾小球反馈）定义：肾小管内液体的流量变化影响肾小球滤过定义：肾小管内液体的流量变化影响肾小球滤过率和肾血流量的现象。率和肾血流量的现象。当当RBFRBF和和GFRGFR时，到达远曲小管致密斑处的小管时，到达远曲小管致密斑处的小管液量液

11、量，致密斑发出信息，通过某种信号转导，致密斑发出信息，通过某种信号转导至肾小球，使入球小动脉和出球小动脉收缩，至肾小球，使入球小动脉和出球小动脉收缩，使使RBFRBF和和GFRGFR恢复至正常。否则，相反。恢复至正常。否则，相反。（与肾脏局部的（与肾脏局部的肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素以及局部产生以及局部产生 的的腺苷，腺苷，NONO和前列腺素和前列腺素也可能参与调节）也可能参与调节）19（二）肾血流量（二）肾血流量神经神经- -体液调节：体液调节：神经支配：神经支配：肾交感神经肾交感神经兴奋兴奋 肾血管收缩肾血管收缩肾血流肾血流体液因素：体液因素：NENE、E E、VPVP、A A分泌

12、分泌肾血管收缩肾血管收缩RBFRBF。肾组织生成的肾组织生成的PGPG、NONO、缓激肽引起肾血管舒张、缓激肽引起肾血管舒张意义：意义：运运动动或或异异常常（如如高高温温、出出血血缺缺氧氧时时）：通通过过神神经经、体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流供应。体液调节使血流量减少，保证重要器官的血流供应。20总总 结结通常情况下通常情况下，在一般的血压变动范围内，肾主，在一般的血压变动范围内，肾主要靠自身调节来保持血流量的相对稳定，维持正要靠自身调节来保持血流量的相对稳定，维持正常的泌尿功能。常的泌尿功能。紧急情况下紧急情况下，全身血液重新分配，通过交感神，全身血液重新分配，通过交感神经及交感

13、肾上腺素等的作用来减少肾血流量，使经及交感肾上腺素等的作用来减少肾血流量，使血液分布到心脑等重要器官。血液分布到心脑等重要器官。21第二节第二节 肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能滤滤过过：指指血血液液流流过过肾肾小小球球时时, ,血血浆浆中中水水和和小小分分子子溶溶质质及及少少量量小小分分子子蛋蛋白白质质通通过过滤滤过过膜膜进进入入肾肾小小囊囊形成原尿的过程。形成原尿的过程。22滤过的实验证据滤过的实验证据: : 肾肾小小囊囊微微穿穿刺刺抽抽取取液液体体分分析析发发现现, ,除除蛋蛋白白质质含含量量甚甚少少外外，所所含含的的其其他他成成分分及及其其浓浓度度与与血血浆浆基基本本一一致致, ,而而

14、且且渗渗透透压压和和pHpH值值也也与与血血浆近似。浆近似。 原尿原尿= =血浆的超滤液血浆的超滤液23成分成分 血浆血浆(g/L) 滤液滤液 (g/L)水水 900 980 900 980 蛋白质蛋白质 707090 0.390 0.3葡萄糖葡萄糖 1.00 1.001.00 1.00NaNa+ + 3.30 3.30 3.30 3.30K K+ + 0.2 0.2 0.2 0.2 ClCl- - 3.70 3.70 3.70 3.70H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.040.04 0.04尿素尿素 0.30 0.300.30 0.30尿酸尿酸 0.

15、04 0.040.04 0.04肌酐肌酐 0.01 0.010.01 0.01氨氨 0.001 0.0010.001 0.001血浆、肾小球滤液成分的比较血浆、肾小球滤液成分的比较24肾小球滤过功能的度量指标肾小球滤过功能的度量指标1.1.肾小球滤过率（肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR) ) 单位时间内两肾生成的超滤液量。单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFRGFR两肾生成的原尿量两肾生成的原尿量 ml/minml/min 125ml/min125ml/min = 180L/d= 180L/d2.2.滤过分数滤过分数(filtration fracti

16、on GFF) 概念概念：GFRGFR与每分钟肾血浆流量的百分比。与每分钟肾血浆流量的百分比。 GFFGFF GFRGFR肾血浆流量肾血浆流量100100 125125660 660 100 100 1919 25影响肾小球滤过率的两个因素影响肾小球滤过率的两个因素: : 滤过系数滤过系数K Kf f( (滤过膜面积和膜通透性滤过膜面积和膜通透性) ) 有效滤过压（有效滤过压（P PUFUF) ) 肾小球滤过率肾小球滤过率K Kf fP PUFUF26一、滤过的结构基础一、滤过的结构基础滤过膜滤过膜P214滤过膜是肾小球毛细血管腔与肾小囊腔之间的滤过膜是肾小球毛细血管腔与肾小囊腔之间的结构。结

17、构。三层构成：三层构成：1 1、毛细血管内皮细胞层、毛细血管内皮细胞层2 2、基膜层、基膜层3 3、肾小囊脏层足细胞的足突、肾小囊脏层足细胞的足突血管内皮血管内皮内皮下基膜内皮下基膜足细胞足突足细胞足突27三层滤过膜三层滤过膜: :CapCap内皮细胞层：内皮细胞层： 窗孔窗孔70-90nm70-90nm基膜层：基膜层： 网孔网孔2-8nm2-8nm肾小囊足细胞层：肾小囊足细胞层：裂孔裂孔4-11nm4-11nm机械机械屏障屏障28两种屏障使滤过膜对血浆中物质通过具有高度选择性，两种屏障使滤过膜对血浆中物质通过具有高度选择性，对原尿的质量起着决定作用。对原尿的质量起着决定作用。三层滤过膜三层滤

18、过膜: :CapCap内皮细胞层：内皮细胞层： 唾液酸蛋白唾液酸蛋白基膜层：基膜层： 硫酸肝素硫酸肝素/ /蛋白聚糖蛋白聚糖肾小囊足细胞层：肾小囊足细胞层： nephrinnephrin电屏障电屏障29决定物质通过滤过膜的决定物质通过滤过膜的因素因素: :1.1.物质分子有效半径大小：物质分子有效半径大小：中性物质有效半径小于中性物质有效半径小于2nm2nm自由滤过；自由滤过；2-4.2nm2-4.2nm随半径增加，滤过降低；大于随半径增加，滤过降低；大于4.2nm4.2nm不能滤过不能滤过2.2.物质所带电荷：物质所带电荷：在有效半径相同的条件下，正电荷易通过，负电荷在有效半径相同的条件下，

19、正电荷易通过，负电荷不易通过。主要限制带负电荷的大分子蛋白通过，不易通过。主要限制带负电荷的大分子蛋白通过，而其他带负电荷的微小物质如而其他带负电荷的微小物质如ClCl- - HCO HCO3 3- - HPO HPO4 42-2- SOSO4 42-2-也可顺利通过。也可顺利通过。3031机械屏障：机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。外层中层内层32二、滤过的动力二、滤过的动力-有效滤过压有效滤过压是指促进超滤的动力和阻碍超滤的阻力的差值是指促进超滤的动力和阻碍超滤的

20、阻力的差值有效滤过压有效滤过压=(=(毛细血管压毛细血管压+ +囊内液体胶囊内液体胶体渗透压体渗透压) ) - -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内囊内压）压）= =毛细血管压毛细血管压 - -（血浆胶体（血浆胶体渗透压渗透压+ +囊内压）囊内压）33 入球端入球端有效滤过压有效滤过压=45 =45 ( (2525+10) +10) =10(mmHg=10(mmHg）0 0有滤液生成有滤液生成 出球端出球端 有效滤过压有效滤过压 =45=45 ( (3535+10)+10) = 0(mmHg) = 0(mmHg) 0 0无滤液生成无滤液生成有效滤过压有效滤过压= =毛细血管压毛细血管压

21、- -（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压+ +囊内压）囊内压）34由图可见：沿着毛由图可见：沿着毛细血管全长，随着水细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体和溶质的滤出，胶体渗透压渐渗透压渐有效滤有效滤过压渐过压渐(=0(=0时称时称滤滤过平衡过平衡)滤过平衡滤过平衡的位置决定着毛细血的位置决定着毛细血管滤过的长度。管滤过的长度。 滤过平衡：滤过平衡：当滤过阻力等于滤过动力时，有效滤过当滤过阻力等于滤过动力时，有效滤过压为压为0 0。滤过停止。滤过停止。35三、影响肾小球滤过的因素三、影响肾小球滤过的因素(一一) 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压全身血压在全身血压在 80180 mmHg范围内范围内

22、, 滤过率保持不变。滤过率保持不变。血压低于血压低于80mmHg, 随血压随血压 ,有效滤过压有效滤过压 , 滤过减少。滤过减少。血压降至血压降至40 50mmHg, 有效滤过压有效滤过压为零为零, 无尿生成。无尿生成。紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少，肾小紧急情况下，交感神经兴奋，肾血流量减少，肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低 36(二二) 肾小球囊内压肾小球囊内压 一般较稳定一般较稳定, 各种原因引起的输尿管阻塞时可各种原因引起的输尿管阻塞时可增高，有效率过压降低，肾小球滤过率降低。增高，有效率过压降低，肾小球滤过率降低。如肾盂和输尿管结石

23、、肿瘤压迫、输尿管狭窄等如肾盂和输尿管结石、肿瘤压迫、输尿管狭窄等37( (三三) ) 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 全身白蛋白浓度明显全身白蛋白浓度明显 时时, ,血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 , , 有效有效滤过压滤过压 。 静脉快速输液静脉快速输液, , 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 , ,有效滤过压有效滤过压 。( (四四) ) 肾血浆流量肾血浆流量 对对GFRGFR影响较大影响较大, , 主要影响滤过平衡的位置。主要影响滤过平衡的位置。肾血浆流量肾血浆流量 , , 毛细血管胶体渗透压毛细血管胶体渗透压 减慢减慢, , 滤过滤过平衡点靠近出球端。平衡点靠近出球端。38（五）滤过系数：（

24、五）滤过系数：（filtration coefficient, Kfiltration coefficient, Kf f) ) 是指在是指在单位有效滤过压单位有效滤过压的驱动下，单位时间内的驱动下，单位时间内经过经过滤过膜滤过膜的滤液量。的滤液量。 K Kf f= =滤过膜的有效通透系数滤过膜的有效通透系数滤过膜面积滤过膜面积39 面积面积通透性通透性机械屏障作用机械屏障作用血尿血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用静电屏障作用蛋白尿蛋白尿（如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）（如：肾炎时带负

25、电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m=1.5m2 2急性肾炎急性肾炎毛细血管腔狭窄或阻塞毛细血管腔狭窄或阻塞 滤过面积滤过面积GFRGFR尿量尿量40肾肾尿生成的过程：尿生成的过程： 肾小球滤过肾小球滤过(glomerular filtration) 肾小管和集合管重吸收肾小管和集合管重吸收(reabsorption) 肾小管和集合管分泌肾小管和集合管分泌(secretion)41物质转运功能：指其重吸收和分泌作用。物质转运功能：指其重吸收和分泌作用。分分 泌泌: :指指小小管管上上皮皮细细胞胞将将自自身身代代谢谢产产物物或或血血液中的某些物质

26、排入小管液的过程液中的某些物质排入小管液的过程。重吸收重吸收: :指小管上皮细胞将原尿中某些成分重指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。新摄回血液的过程。第三节第三节 肾小管和集合管的物质转运功能肾小管和集合管的物质转运功能42血浆血浆 、肾小球滤液和尿液成分的比较、肾小球滤液和尿液成分的比较成分成分 血浆血浆(g/L) 滤液滤液 (g/L) 尿尿(g/L) 尿中浓缩倍数尿中浓缩倍数水水 900 980 960 1.1900 980 960 1.1蛋白质蛋白质 707090 0.390 0.3 微量微量 葡萄糖葡萄糖 1.00 1.00 1.00 1.00 极微量极微量 NaNa+

27、 + 3.30 3.30 3.35 1.10 3.30 3.30 3.35 1.10K K+ + 0.2 0.2 1.5 7.5 0.2 0.2 1.5 7.5ClCl- - 3.70 3.70 6.00 1.60 3.70 3.70 6.00 1.60H H2 2POPO4 4- -HPOHPO4 42- 2- 0.04 0.04 1.50 37.50.04 0.04 1.50 37.5尿素尿素 0.30 0.30 18.00 60.000.30 0.30 18.00 60.00尿酸尿酸 0.04 0.04 0.50 12.50.04 0.04 0.50 12.5肌酐肌酐 0.01 0.01

28、 1.00 1000.01 0.01 1.00 100氨氨 0.001 0.001 0.40 4000.001 0.001 0.40 40043重吸收和分泌的证据重吸收和分泌的证据： 比较原尿与终尿中成分的质和量可见：比较原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄糖蛋白质、葡萄糖原尿中有原尿中有终尿中无终尿中无( (重吸收重吸收) )； 肌酐、氨肌酐、氨原尿中微量原尿中微量终尿中大量终尿中大量( (分泌分泌) )。 比较原尿与终尿量：比较原尿与终尿量： 原尿量原尿量= =125125ml/minml/min606024=24=180L180L/d/d 终尿量：终尿量：1-2L/d1-2L/d

29、（9999水被重吸收）水被重吸收）44一、肾小管和集合管物质转运的方式一、肾小管和集合管物质转运的方式 被动被动： 单纯扩散单纯扩散 易化扩散易化扩散 渗透渗透 溶剂拖曳溶剂拖曳主动主动： 原发主动原发主动-泵泵 继发主动继发主动入胞：入胞：45重吸收途径：二条重吸收途径：二条1 1、跨细胞转运途径、跨细胞转运途径：小管液溶质小管液溶质- -小管上皮细胞小管上皮细胞- -组织间隙液组织间隙液2 2、细胞旁途径：、细胞旁途径：小管液小管液H H2 2O O、ClCl- -、NaNa+ +-小管上皮细胞间的紧密连小管上皮细胞间的紧密连接接-组织间隙组织间隙肾小管上皮细胞顶端部分称顶端膜（肾小管上皮

30、细胞顶端部分称顶端膜（管腔膜管腔膜） 细胞侧面和基地部称细胞侧面和基地部称基底侧膜基底侧膜46二、肾小管和集合管中物二、肾小管和集合管中物质的重吸收与分泌质的重吸收与分泌近端小管重吸收：近端小管重吸收：6565 NaNa+ + Cl Cl- -、H H2 2O O，8585HCOHCO3 3- -以及全部磷酸盐、葡萄糖、氨以及全部磷酸盐、葡萄糖、氨基酸及滤过的少量蛋白。基酸及滤过的少量蛋白。髓袢、远曲小管和集合管也髓袢、远曲小管和集合管也有重吸收功能。有重吸收功能。远曲小管和集合管还有分泌远曲小管和集合管还有分泌功能。功能。47( (一一)Na)Na+ +、ClCl- -、H H2 2O O的

31、重吸收的重吸收 1.1.近端小管：吸收近端小管：吸收65-70%65-70%（定比吸收，等渗）（定比吸收，等渗） 前半段跨细胞主动重吸收过程：前半段跨细胞主动重吸收过程：2/32/3 后半段细胞旁路被动重吸收：后半段细胞旁路被动重吸收：1/31/3H H2 2O O随溶质重吸收。随溶质重吸收。 基底侧膜：钠泵基底侧膜：钠泵 管腔膜：管腔膜： .Na.Na+ +分别与葡萄糖、氨基酸等同向偶联转运；分别与葡萄糖、氨基酸等同向偶联转运； .Na.Na+ +与与H H+ +逆向偶联转运。逆向偶联转运。前半段重吸收机制：继发性主动转运前半段重吸收机制：继发性主动转运48近端小管前半段近端小管前半段NaC

32、lNaCl重吸收示意图重吸收示意图H H2O OX X代表代表AAAA和和葡萄糖葡萄糖49ClCl- -顺浓度梯度顺浓度梯度经紧密连接进入细胞间隙，经紧密连接进入细胞间隙， ClCl- -被被动重吸收动重吸收NaNa+ +顺电位梯度经紧密连接进入细胞间隙，顺电位梯度经紧密连接进入细胞间隙，NaNa+ +被被动重吸收动重吸收后半段：后半段：NaNa+ +、ClCl- -被动吸收（细胞旁途径）被动吸收（细胞旁途径）1/31/3管腔膜管腔膜NaNa+ +-H-H+ +和和ClCl- -HCO-HCO3 3- -逆向转运体？逆向转运体？ NaNa+ +和和ClCl- -进入细胞进入细胞, ,H H+

33、+和和HCOHCO3 3- -进入小管液，进入小管液， 基底侧膜上的基底侧膜上的k k+ +-Cl-Cl- -同向转运体将同向转运体将ClCl- -转运至细转运至细 胞间隙，胞间隙，NaNa+ +泵转运泵转运NaNa+ +至细胞间隙。至细胞间隙。 H H2 2O O随着溶质通过紧密连接途径重吸收随着溶质通过紧密连接途径重吸收50近端小管后半段近端小管后半段NaClNaCl重吸收示意图重吸收示意图H H2 2O O？51H H2O OH H2 2O O52NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水髓袢髓袢降支降支细段：细段： 对对NaNa+ +、 ClCl- -不通透不通透对水高度通透：水经水

34、通道以对水高度通透：水经水通道以渗渗透方式透方式重吸收重吸收小管内渗透压小管内渗透压。髓袢髓袢升支升支细段：细段： 对水不通透对水不通透对对NaNa+ +、ClCl- -高度通透：顺浓度差高度通透：顺浓度差被被动动重吸收重吸收小管内渗透压渐小管内渗透压渐。 NaNa+ +2.2.髓袢：髓袢：约约20%20%的的NaNa+ +、ClCl- -被重吸收。被重吸收。伴伴随随15%15%水被重吸收。水被重吸收。ClCl- -53髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：小管液为低渗液。小管液为低渗液。 是是NaClNaCl在髓袢重吸收的主要部位。在髓袢重吸收的主要部位。l能以能以NaNa+ +KK+ +2Cl2Cl

35、- -同向转运体方式的同向转运体方式的继发继发主动转运主动转运。l对水不通透。对水不通透。54同向转运体模式同向转运体模式: :管管腔腔膜膜：NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同同向向转运体。转运体。进入细胞内的：进入细胞内的：NaNa+ +由管周膜由管周膜NaNa+ +泵泵出，泵泵出，ClCl- -经经ClCl- -通道进入组织间液通道进入组织间液K K+ +经经管管腔膜腔膜K K+ +通道返回小管通道返回小管NaNa+ +,Ca,Ca2+2+,K,K+ +ClCl- -在髓袢升支粗段是逆电位差主动重吸收的在髓袢升支粗段是逆电位差主动重吸收的。55影响同向转运体转运的因素影响

36、同向转运体转运的因素: : 应应用用哇哇巴巴因因选选择择性性阻阻断断NaNa+ +泵泵时时，ClCl- -和和NaNa+ +的的重重吸吸收就明显减少。收就明显减少。（说说明明管管周周膜膜NaNa+ +泵泵的的活活动动对对管管腔腔膜膜同同向向转转运运体体的的转转运运具具有有重要作用）重要作用）呋塞米呋塞米（速尿速尿），），高效高效利尿药，作用于髓袢升利尿药，作用于髓袢升支粗段的同向转运体，即它们能与支粗段的同向转运体，即它们能与ClCl- -竞争结合位竞争结合位点，从而抑制点，从而抑制NaNa+ +、ClCl- -、K K+ +的同向转运，干扰尿浓的同向转运，干扰尿浓缩机制，导致利尿。缩机制，导

37、致利尿。56因为髓袢升支粗段重吸收因为髓袢升支粗段重吸收NaClNaCl，但对水不通透，对但对水不通透，对NaClNaCl和水重吸和水重吸收的收的这种分离现象这种分离现象在尿浓缩稀释在尿浓缩稀释中有重要意义。中有重要意义。前述的近端小管前述的近端小管NaNaClCl和和H H2 2O O的重吸的重吸收是必然的定比吸收，占肾小球收是必然的定比吸收，占肾小球滤过率滤过率65-70%65-70%，不随机体水盐平，不随机体水盐平衡情况调节。而下述远曲小管和衡情况调节。而下述远曲小管和集合管的调节是调节性重吸收。集合管的调节是调节性重吸收。NaNa+ +K K+ +ClCl- -水水573.3.远曲小管

38、和集合管远曲小管和集合管 重吸收滤过的重吸收滤过的12% Na12% Na+ +、ClCl- -，重吸收不等量的水。，重吸收不等量的水。（还分泌不同量的（还分泌不同量的K K+ +和和H H+ +）此段为调节性重吸收：此段为调节性重吸收：根据机体水盐平衡情况进根据机体水盐平衡情况进行调节。行调节。NaNa+ +的重吸收受的重吸收受醛固酮醛固酮调节，水的吸收受调节，水的吸收受血管升压血管升压素素调节。调节。58远曲小管始段：远曲小管始段： 对水不透，对水不透，主动重吸收主动重吸收NaClNaCl NaNa+ + -Cl-Cl- -同向转运吸收同向转运吸收，NaNa+ +经经NaNa+ +泵泵出，

39、泵泵出，ClCl- -经经ClCl- -通道扩散进入组织间液。继续产生低渗液。通道扩散进入组织间液。继续产生低渗液。噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药（双氢克尿噻），（双氢克尿噻），中效中效利尿药，作利尿药，作用用NaNa+ +-Cl-Cl- -同向转运体，使同向转运体，使NaClNaCl重吸收少，排出时重吸收少，排出时带走水分，利尿。带走水分，利尿。59噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药60远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管： 有两类不同的细胞：有两类不同的细胞：主细胞主细胞, ,闰细胞闰细胞主细胞：主细胞：主动吸收主动吸收NaNa+ +，被动吸收，被动吸收ClCl- -，分泌分泌K K+ +。NaNa

40、+ +经管腔膜上的经管腔膜上的NaNa+ +通道进入细胞通道进入细胞, ,然后被然后被NaNa+ +泵泵至细胞间液而被重吸收泵泵至细胞间液而被重吸收 ClCl- -经细胞旁途径，顺电荷梯度被动重吸收经细胞旁途径，顺电荷梯度被动重吸收K K+ +从主细胞分泌入小管腔。从主细胞分泌入小管腔。闰细胞：闰细胞：主动分泌主动分泌H H+ +, ,重吸收重吸收K K+ +。61ClCl- -NaNa+ +的吸收和的吸收和K K+ +分泌分泌受受醛固酮醛固酮的调节。的调节。62该段主细胞：对水的重该段主细胞：对水的重吸收量，取决于对水的吸收量，取决于对水的通透性（细胞膜水孔蛋通透性（细胞膜水孔蛋白），白），

41、受受ADHADH的调节。的调节。对水的重吸收对水的重吸收63影响远曲小管和集合管重吸收的因素：影响远曲小管和集合管重吸收的因素：1.1.氨氯吡咪（阿米洛利）：氨氯吡咪（阿米洛利）：低效能低效能利尿药，抑制利尿药，抑制远曲小管和集合管上皮细胞顶端膜的远曲小管和集合管上皮细胞顶端膜的NaNa+ +通道通道，既减少既减少NaNa+ +的重吸收，也减少的重吸收，也减少ClCl- -的重吸收，减的重吸收，减少少K K+ +的分泌。的分泌。2.Na2.Na+ +和和K K+ +的转运受的转运受醛固酮醛固酮（醛固酮诱导蛋白）调（醛固酮诱导蛋白）调节，水的吸收受节，水的吸收受血管升压素血管升压素调节调节( (

42、水孔蛋白）。水孔蛋白）。64水的重吸收水的重吸收99%99%重吸收，重吸收，1%1%排出体外排出体外近近球球小小管管:65:6570%;70%;髓髓袢袢:15%;:15%;远远曲曲小小管管、集集合合管管: :不定不定近近端端小小管管：管管壁壁对对水水通通透透性性高高，高高远远曲曲小小管管3 34 4倍倍，是是一一种种等等渗渗重重吸吸收收。伴伴溶溶质质而而重重吸吸收收，与与体体内是否缺水无关内是否缺水无关髓袢：髓袢：降支细段重吸收水，整个升支对水不通透降支细段重吸收水，整个升支对水不通透远远曲曲小小管管和和集集合合管管：吸吸收收量量受受调调节节，体体内内缺缺少少水水时重吸收多，体内不缺水时重吸收

43、少。时重吸收多，体内不缺水时重吸收少。65 肾小管和集合管肾小管和集合管NaNa+ +重吸收的总结重吸收的总结部位部位 量量 机制机制 特点特点近曲近曲 65-70% 65-70% 初段主动初段主动( (管腔膜管腔膜NaNa+ +-X -X 定比重吸收定比重吸收小管小管 偶联转运，管周膜偶联转运，管周膜NaNa+ +泵泵) ) 不受调节不受调节 后段被动后段被动( (顺电位差经顺电位差经 细胞旁路细胞旁路) ) 髓袢髓袢 20% 20% 细段被动细段被动( (顺浓度差顺浓度差) ) 降支细段对降支细段对NaNa+ +不通透不通透 升支升支 粗段主动粗段主动(Na(Na+ +-K-K+ +-2C

44、l-2Cl- - 重吸收量与尿浓缩有关重吸收量与尿浓缩有关 同向转运体复合物同向转运体复合物) ) 远曲管远曲管 12% 12% 管腔膜管腔膜NaNa+ +-K-K+ +交换交换 受调节受调节集合管集合管 管周膜管周膜NaNa+ +泵泵66（二）（二）HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与H H+ +的分泌：的分泌：调节酸碱平衡调节酸碱平衡1.HCO1.HCO3 3- -的重吸收：的重吸收：几乎全部被重吸收几乎全部被重吸收近端小管：图近端小管：图8-108-10HCOHCO3 3- -高达高达80%80%：以：以COCO2 2的形式重吸收，的形式重吸收，碳酸酐酶碳酸酐酶很重要。很重要。髓

45、袢：髓袢：升支粗段升支粗段HCOHCO3 3- -重吸收重吸收机制机制同近端小管。同近端小管。67小管上皮细胞分泌一个小管上皮细胞分泌一个H+，可重吸收一个，可重吸收一个HCO3-和一个和一个Na+。乙酰唑胺抑制碳酸酐酶，乙酰唑胺抑制碳酸酐酶， Na+-H+减少，减少，HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收：CA68HCOHCO3 3- -的重吸收特点的重吸收特点：不是以不是以HCOHCO3 3- -的形式而是以的形式而是以COCO2 2的形式重吸收的的形式重吸收的（回到血中的（回到血中的HCOHCO3 3是细胞内产生的）；是细胞内产生的）；HCOHCO3 3- -的重吸收优先于的重吸收优先

46、于ClCl- -的重吸收；的重吸收；HCOHCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +-H-H+ +逆向交换呈正相关逆向交换呈正相关 (H(H+ +分泌分泌重吸收重吸收HCOHCO3 3- -)。69远曲小管和集合管吸收：远曲小管和集合管吸收：COCO2 2的形式重吸收。的形式重吸收。闰细胞闰细胞702.H2.H+ +的分泌的分泌H H+ +分泌机制分泌机制: :近端小管为主：近端小管为主： NaNa+ +-H-H+ +交换交换远远曲曲小小管管和和集集合合管管的闰细胞：的闰细胞： 主动分泌主动分泌H H+ +： H H+ +-ATP-ATP酶、酶、 H H+ +-K-K+ +-ATP-

47、ATP酶酶近端小管近端小管H H+ +分泌分泌H+-ATPH+-K+-ATP71H+H+分泌特点分泌特点: :分泌分泌1 1个个H+H+，重吸收，重吸收1 1个个HCOHCO3 3- -和和1 1个个NaNa+ + ( (泌泌H+H+促促NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收排酸保碱排酸保碱) )。肾小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性受肾小管上皮细胞内碳酸酐酶的活性受PHPH值影响，值影响，PHPH降低时，活性增强，生成更多的降低时，活性增强，生成更多的H H+ +，利于，利于排酸保碱，排酸保碱，碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺：乙酰唑胺：抑制抑制H H+ +分泌分泌泌泌H H+ +是有限度的是

48、有限度的: :当小管液当小管液pHpH值值4.54.5时，泌时，泌H H+ +则停则停止止72（三）（三）NHNH3 3的分泌与的分泌与H H+ +、HCOHCO3 3- -的转运关系的转运关系1.1.近端小管近端小管、髓袢升支粗段、远端小管上皮细胞、髓袢升支粗段、远端小管上皮细胞NHNH3 3的分泌机制：的分泌机制：比较复杂。比较复杂。1 1分子分子谷氨酰胺谷氨酰胺代谢生成代谢生成2 2个个NHNH4 4+ + 和和2 2个个HCOHCO3 3- -73 2.2.集合管集合管NHNH3 3的分泌机制的分泌机制小管上皮细胞内小管上皮细胞内谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3( (氨氨) )脂溶性高脂

49、溶性高肾小管腔肾小管腔：NHNH3 3H H+ +NHNH4 4+ +单纯扩散单纯扩散谷氨酰胺谷氨酰胺酶酶74NHNH3 3分泌特点分泌特点: : 泌泌NHNH3 3与与泌泌H H+ +呈呈正正相相关关：即即泌泌NHNH3 3促促进进H H+ +-Na-Na+ +交交换换，促促进进HCOHCO3 3- -重重吸吸收收, ,排排酸酸保保碱碱, ,调调节节机机体体酸酸碱碱平衡。平衡。 NHNH3 3扩扩散散的的量量决决定定于于管管腔腔液液与与管管周周液液的的pHpH值值：管腔液管腔液pHpH值较低时，值较低时，NHNH3 3较易扩散。较易扩散。75（四）（四）K K+ +的重吸收和分泌的重吸收和分

50、泌1.K1.K+ +重吸收：重吸收：65-7065-70在近端小管重吸收在近端小管重吸收25-30%25-30%在髓袢被重吸收入血在髓袢被重吸收入血远曲小管和集合管可重吸收远曲小管和集合管可重吸收K K+ +，也可分泌，也可分泌K K+ +终尿中的终尿中的K K+ +主要是由远曲小管和集合管分泌的。主要是由远曲小管和集合管分泌的。762.K2.K+ +分泌分泌远曲小管和集合管上皮细胞远曲小管和集合管上皮细胞管腔膜对管腔膜对K K+ +有通透性，有通透性，K K+ +顺电顺电化学梯度进入小管液。化学梯度进入小管液。机制：机制：NaNa+ +-K-K+ +交换交换远曲小管和集合管主动远曲小管和集合

51、管主动重吸收重吸收NaNa+ +，使肾小管腔呈负，使肾小管腔呈负电位（电位（NaNa+ +- -K K+ +交换）交换）基底侧膜基底侧膜NaNa+ +泵的活动，泵的活动，KK+ + 管内管内KK+ + 管外。管外。K K+ +顺电顺电- -化学梯度分泌化学梯度分泌( (易易化扩散化扩散) )入小管液入小管液醛固酮调节醛固酮调节77lK K+ +排出量主要取决于主细胞的排出量主要取决于主细胞的K K+ +分泌量分泌量l促进主细胞促进主细胞K K+ +分泌的因素：分泌的因素： . .细胞外液细胞外液K K+ +浓度升高浓度升高 刺激钠泵刺激钠泵 增高小管顶端膜对增高小管顶端膜对K K+ +通透性通

52、透性 刺激肾上腺皮质分泌醛固酮刺激肾上腺皮质分泌醛固酮 .醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加 .小管液流量增加小管液流量增加: :将分泌的将分泌的K K+ +加快带走加快带走K K+ +通道通道NaNa+ +-K-K+ +泵泵NaNa+ +通道通道78 K+分泌特点分泌特点:泌泌K K+ +与泌与泌H H+ +呈负相关呈负相关。 NaNa+ +-K-K+ +交换与交换与NaNa+ +-H-H+ +交换具有竞争抑制。交换具有竞争抑制。 酸中毒酸中毒:Na:Na+ +-H-H+ +,Na,Na+ +-K-K+ +泌泌K K+ +高血钾症高血钾症 高血钾症高血钾症:Na:Na+ +-K-K+ +,Na,N

53、a+ +-H-H+ +泌泌H H+ +酸中毒酸中毒多吃多排、少吃少排、不吃也排。多吃多排、少吃少排、不吃也排。 当当大大量量使使用用利利尿尿药药时时, ,应应注注意意适适当当补补钾，以防止低血钾症的发生钾，以防止低血钾症的发生。79（五）钙的重吸收和排泄（五）钙的重吸收和排泄1 1、钙的重吸收：、钙的重吸收：70%70%近端小管，近端小管，20%20%髓袢，髓袢， 9%9%远端小管。远端小管。近端小管：近端小管：8080细胞旁途径：溶剂拖曳。细胞旁途径：溶剂拖曳。 2020跨细胞途径转运。跨细胞途径转运。 钙泵或钠钙交换。钙泵或钠钙交换。髓袢升支粗段：被动、主动髓袢升支粗段：被动、主动远端小管

54、集合管：跨细胞途径主动转运。远端小管集合管：跨细胞途径主动转运。 2 2、肾钙的排泄：、肾钙的排泄：1%1% 主要受主要受PTHPTH（甲状旁腺激素）的调节。（甲状旁腺激素）的调节。PTHPTH促进肾钙的重吸收，减少肾钙的排泄。促进肾钙的重吸收，减少肾钙的排泄。80 （六）（六）葡萄糖和氨基酸的重吸收：葡萄糖和氨基酸的重吸收：全部重吸收全部重吸收1.1.重吸收部位重吸收部位: :仅限于近端小管仅限于近端小管( (尤其前半段尤其前半段) )。2.2.重吸收机制重吸收机制: :继发性主动吸收。继发性主动吸收。81葡萄糖葡萄糖 3.3.葡萄糖重吸收的特点：葡萄糖重吸收的特点：具有一定的限度具有一定的

55、限度( (与协同转运载体的数目有限有关与协同转运载体的数目有限有关) )。肾糖阈肾糖阈(renal glucose threshold)(renal glucose threshold): : 尿中刚刚开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。尿中刚刚开始出现葡萄糖时的最低血糖浓度。 值：值：180mg/100ml180mg/100ml（血液）。（血液）。 血糖浓度升至血糖浓度升至300mg/100ml300mg/100ml时，全部肾小管对葡萄时，全部肾小管对葡萄糖的重吸收均已达到或超过近球小管对糖的重吸收均已达到或超过近球小管对葡萄糖的最葡萄糖的最大转运率（大转运率（葡萄糖吸收极限量葡萄糖吸收极限量(

56、TMG)(TMG)）。）。尿中葡萄糖尿中葡萄糖的排出量将随血糖浓度的升高而平行增加的排出量将随血糖浓度的升高而平行增加82成年人对葡萄糖的吸收极限量成年人对葡萄糖的吸收极限量: :正常值：成人男性为正常值：成人男性为375mg/min375mg/min 成人女性为成人女性为300mg/min300mg/min正常人血糖浓度稳定正常人血糖浓度稳定, ,一般不会达到肾糖阈一般不会达到肾糖阈, ,尿中尿中不含葡萄糖不含葡萄糖, ,糖尿病病人糖尿病病人, ,血糖水平高超过肾糖阈血糖水平高超过肾糖阈, ,尿中出现葡萄糖。尿中出现葡萄糖。氨基酸的吸收与葡萄糖一样，也是继发主动转运。氨基酸的吸收与葡萄糖一样

57、，也是继发主动转运。831.1.熟悉尿液的浓缩机制及其过程。熟悉尿液的浓缩机制及其过程。2.2.了解逆流倍增、逆流交换现象；尿液的稀释了解逆流倍增、逆流交换现象；尿液的稀释过程。过程。 第四节第四节 尿液的浓缩与稀释尿液的浓缩与稀释84第四节第四节 尿液的浓缩与稀释尿液的浓缩与稀释 对尿液进行浓缩与稀释对尿液进行浓缩与稀释是肾脏的基本功能是肾脏的基本功能，在调节水平衡中有重要作用。在调节水平衡中有重要作用。等渗尿：等渗尿：尿的渗透压和血浆一样：尿的渗透压和血浆一样： 300mOsm/kg.H2O高渗尿：高渗尿：尿的渗透压比血浆高；尿被浓缩尿的渗透压比血浆高；尿被浓缩 12001400mOsm/

58、kg.H2O低渗尿：低渗尿：尿的渗透压比血浆低：尿被稀释尿的渗透压比血浆低：尿被稀释 4030mOsm/kg.H2O85尿液的渗透浓度可随着体内液体量的变化而发生尿液的渗透浓度可随着体内液体量的变化而发生较大幅度变化。较大幅度变化。l机体缺水机体缺水-排出高渗尿，保留水分排出高渗尿，保留水分l机体水过多机体水过多-排出低渗尿，排出多余水分排出低渗尿，排出多余水分正常尿液的渗透压正常尿液的渗透压：50501200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 说明肾脏有较强的浓缩和稀释的能力说明肾脏有较强的浓缩和稀释的能力8687一、尿液的稀释一、尿液的稀释(urinary dil

59、ution)(urinary dilution)终尿的渗透浓度低于血浆的渗透浓度，为低渗尿，最低终尿的渗透浓度低于血浆的渗透浓度，为低渗尿，最低可至可至50 50 mOsm/kg.HmOsm/kg.H2 2O O部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制：机制：受抗利尿激素的调节。受抗利尿激素的调节。(vasopressin)(vasopressin)如饮大量清水如饮大量清水, ,血浆晶体渗透压降低血浆晶体渗透压降低, ,ADHADH释放减少释放减少远曲小管和集合管远曲小管和集合管( (低渗液低渗液) )对水的通透性很低对水的通透性很低小管液中水不被重吸收小管液中水不被重吸收, , 尿液

60、被稀释（尿液被稀释（低渗尿）低渗尿）-尿量增加。尿量增加。尿崩症：尿崩症：ADHADH（或其受体）缺乏。低渗尿液（或其受体）缺乏。低渗尿液20L/20L/天天88二、尿液浓缩二、尿液浓缩(urinary concentration)(urinary concentration) 终尿的渗透终尿的渗透浓度可至浓度可至1200mOsm/ kg.H1200mOsm/ kg.H2 2O O 发生部位：发生部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：肾髓质部组织液的渗透压梯度的建立肾髓质部组织液的渗透压梯度的建立是尿液浓缩的关键是尿液浓缩的关键禁水、失水：血浆晶体渗透压禁水、失水：血浆晶体渗透压

61、, ,ADHADH释放释放远曲小管和集合管对水的重吸收远曲小管和集合管对水的重吸收 尿液被浓缩（尿液被浓缩（低渗尿）低渗尿）-尿量减少。尿量减少。89（一）（一）肾髓质渗透浓度肾髓质渗透浓度梯度现象梯度现象：由外髓到内髓组织液渗透浓度由外髓到内髓组织液渗透浓度/ /血浆渗透浓度血浆渗透浓度 分别为分别为2.02.0、3.03.0、4.04.0，即整个髓质是一个高渗区，即整个髓质是一个高渗区，越向内髓渗透压越高，存在明显的渗透压梯度。越向内髓渗透压越高，存在明显的渗透压梯度。肾皮质是等渗的。肾皮质是等渗的。90 研研究究发发现现，尿尿液液的的浓浓缩和稀释决定于：缩和稀释决定于：髓髓袢袢U U形形

62、结结构构、集集合合管管的的逆流系统（结构基础）；逆流系统（结构基础）；肾肾髓髓质质高高渗渗梯梯度度的的状状况况( (先决条件）先决条件）血血液液ADHADH的的浓浓度度（对对水水重重吸收的调节作用）。吸收的调节作用）。在肾脏中：髓袢和集合管的结构排列与在肾脏中：髓袢和集合管的结构排列与逆流倍增模型逆流倍增模型很相似。很相似。91甲管、乙管、丙管并列。甲管、乙管、丙管并列。M1M1膜膜能将乙管中能将乙管中NaClNaCl泵泵入甲管，但对水不通透。入甲管，但对水不通透。M2M2膜对水通透，对膜对水通透，对NaClNaCl不通透。不通透。结果结果: :甲、乙、丙管甲、乙、丙管自上而下溶液的浓度逐自上

63、而下溶液的浓度逐渐升高形成梯度。渐升高形成梯度。逆流倍增模型逆流倍增模型9293（二）肾髓质高渗梯度形成机制（二）肾髓质高渗梯度形成机制(1)(1)髓袢升支粗段髓袢升支粗段 髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对NaClNaCl主动转运主动转运对水不通透对水不通透小管液渗透浓小管液渗透浓度自下而上逐度自下而上逐渐降低渐降低周围组织液渗透浓度周围组织液渗透浓度升高升高外髓外髓高渗高渗利尿药：呋塞米利尿药：呋塞米1.1.肾外髓高渗梯度形成肾外髓高渗梯度形成9495(1)(1)髓袢降支细段：髓袢降支细段：对水高度通透对水高度通透对对NaClNaCl不易通透不易通透水被重吸收水被重吸收管内浓度倍增管内浓度倍增

64、( (管内为高渗梯度管内为高渗梯度) )(钠盐钠盐 管内管内 钠盐钠盐 管外管外) )2.2.内髓高渗梯度形成机制内髓高渗梯度形成机制96(2)(2)髓袢升支细段：髓袢升支细段：对对NaClNaCl高度通透高度通透对水不通透对水不通透由由(1)(2)(1)(2)肾内髓高渗梯度形成肾内髓高渗梯度形成NaClNaCl向管外扩散向管外扩散内髓部高渗梯度内髓部高渗梯度97(3)(3)远曲小管和皮质、远曲小管和皮质、外髓质集合管：外髓质集合管：对尿素不通透对尿素不通透对水有对水有ADHADH时通透时通透水向管外扩散水向管外扩散 管内尿素浓度增加管内尿素浓度增加ADHADH增加集合管对尿素的通透性增加集合

65、管对尿素的通透性内髓部渗透压梯度是尿素和内髓部渗透压梯度是尿素和NaClNaCl的扩散共同形成的扩散共同形成(4)(4)髓质集合管：髓质集合管：对尿素易通透对尿素易通透( (尿素浓度高尿素浓度高) )尿素向管外扩散尿素向管外扩散升高内髓部渗透压升高内髓部渗透压尿素进入升支细段尿素进入升支细段形成肾内尿素循环形成肾内尿素循环 尿素循环进一步形成和增强尿素循环进一步形成和增强肾内髓高渗梯度。肾内髓高渗梯度。99尿素尿素总结总结尿素循环尿素循环：条件条件：.髓髓袢袢升升支支粗粗段段、远远曲曲小小管管、皮皮质与外髓集合管尿素均不通透；质与外髓集合管尿素均不通透；.髓袢升支细段对尿素中度通透髓袢升支细段

66、对尿素中度通透.内内髓髓集集合合管管对对尿尿素素易易通通透透+尿尿素素 高高( (当当ADHADH时时远远曲曲小小管管和和集集合管对水的通透性合管对水的通透性 尿素尿素)。水水过程过程：尿素出内髓集合管尿素出内髓集合管入入髓袢升支细段髓袢升支细段经髓袢升支粗段、经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管远曲小管、皮质与外髓集合管内髓集合管。内髓集合管。作作用用：进进一一步步增增强强肾肾内内髓髓高高渗渗梯度。梯度。100小结：小结：肾肾髓髓质质高高渗渗的的建建立立主主要要是是由由于于NaClNaCl和和尿尿素素在在小小管外的积聚。管外的积聚。形成肾髓质高渗梯度形成肾髓质高渗梯度的物质：的物质：外

67、髓质：外髓质：NaClNaCl内髓质：内髓质：NaCl+NaCl+尿素尿素形成肾髓质高渗梯度形成肾髓质高渗梯度的决定因素：的决定因素：逆逆流流系系统统+ +各各段段对对物物质质的的选选择择性性通通透透逆逆流流倍倍增现象。增现象。三、直小血管三、直小血管在维持肾髓质高渗梯度中的作用在维持肾髓质高渗梯度中的作用肾髓质高渗环境的维持与直小血管肾髓质高渗环境的维持与直小血管的逆流交换作的逆流交换作用密切相关。用密切相关。 逆流交换模型：逆流交换模型：908080707060605040303020出出入入100100B逆流系统逆流系统8030802080208020802080208020出出入入40

68、6070100A普通普通U型管型管102直小血管的逆流交换作用：直小血管的逆流交换作用： 直小血管通透性高直小血管通透性高+ +降支与升支彼此靠得很近降支与升支彼此靠得很近+ +与髓袢并行；与髓袢并行； 当直小血管的血液逆流时：当直小血管的血液逆流时： 降支降支 升支升支同水平组织间液的渗透压同水平组织间液的渗透压 直小血管直小血管 直小血管直小血管 尿素和尿素和NaCl NaCl 尿素和尿素和NaClNaCl入直小血管入直小血管 出直小血管出直小血管水出直小血管水出直小血管 水入直小血管水入直小血管当升支离开外髓时当升支离开外髓时带走的溶带走的溶质水质水维持髓质高渗梯度维持髓质高渗梯度皮质皮

69、质内髓内髓外髓外髓103髓质高渗梯度髓质高渗梯度ADHADHADHADH集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收低渗尿低渗尿( (尿稀释尿稀释) )集合管对水通透性集合管对水通透性集合管对水重吸收集合管对水重吸收高渗尿高渗尿( (尿浓缩尿浓缩) )总结：尿液浓缩和稀释的过程总结：尿液浓缩和稀释的过程1.肾髓质高渗的形成：肾髓质高渗的形成：NaCl和尿素在小管外组织液的积聚和尿素在小管外组织液的积聚2.肾髓质高渗的维持：直小血管的逆流交换作用肾髓质高渗的维持：直小血管的逆流交换作用104 四、影响尿液浓缩和稀释的因素四、影响尿液浓缩和稀释的因素 ( (一一) )髓质高渗梯

70、度的破坏髓质高渗梯度的破坏 1.1.髓袢结构与功能髓袢结构与功能： 慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化 或或 肾囊肿引起肾髓质萎缩时肾囊肿引起肾髓质萎缩时 髓袢的逆流倍增作用减弱髓袢的逆流倍增作用减弱破坏髓质高渗梯度破坏髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低 2.2.利尿药利尿药：速尿速尿抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+ +和和ClCl- -的主动重吸收的主动重吸收髓质高渗梯度髓质高渗梯度尿液的浓缩能力降低尿液的浓缩能力降低105 3.3.尿素浓度尿素浓度： 营养不良营养不良, ,蛋白质摄入不足蛋白质摄入不足尿素生成量尿素生成量髓质高渗梯度髓质高渗

71、梯度尿液的浓缩能力尿液的浓缩能力。 老老年年人人蛋蛋白白质质代代谢谢率率降降低低, ,尿尿浓浓缩缩机机能能也也会会减减弱。弱。 4.4.直小血管的血流速直小血管的血流速： 高高血血压压合合并并肾肾损损害害：血血流流速速过过快快逆逆流流交交换换所所带带走走的的溶溶质质髓髓质质高高渗渗梯梯度度尿尿液液的的浓浓缩缩能能力力。106( (二二) )血液血液ADHADH的浓度的浓度 ADHADH远远曲曲小小管管、集集合合管管对对水水通通透透性性远远曲曲小小管管、集集合合管管对对水水重重吸吸收收尿液浓缩尿液浓缩垂体性尿崩症。垂体性尿崩症。 1071.1.掌握影响肾小管和集合重吸收和分泌的因素掌握影响肾小管

72、和集合重吸收和分泌的因素2.2.掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意掌握渗透性利尿的概念；球管平衡的概念及生理意义义3.3.掌握肾素掌握肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统在尿生成调节中醛固酮系统在尿生成调节中的作用，肾素释放的调节及其调节的机制；血管升压的作用，肾素释放的调节及其调节的机制；血管升压素的生成部位、作用及其分泌的调节。素的生成部位、作用及其分泌的调节。4.4.熟悉水利尿的概念熟悉水利尿的概念 5.5.了解肾内激肽释放酶了解肾内激肽释放酶- -激肽系统、心房钠尿肽、内皮激肽系统、心房钠尿肽、内皮素、一氧化氮、儿茶酚胺、前列腺素对尿生成的调节。素、一氧化氮、儿茶酚

73、胺、前列腺素对尿生成的调节。 第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 108第五节第五节 尿生成的调节尿生成的调节 尿的生成：尿的生成：肾小球的滤过肾小球的滤过、肾小管和集合管的、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。重吸收与分泌三个环节构成。 本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分泌的因素：即肾内自身调节和神经泌的因素：即肾内自身调节和神经- -体液调节。体液调节。109一、肾内自身调节一、肾内自身调节( (一一) )小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节小管液中溶质的浓度对肾小管功能的调节 小管液中溶质浓度所形成的渗透压小管液中溶质浓度所形成的渗

74、透压,是对抗是对抗肾小管对水重吸收的力量。肾小管对水重吸收的力量。渗渗透透性性利利尿尿：通通过过增增加加小小管管液液中中的的溶溶质质浓浓度度和和渗渗透透压压，防防碍碍水水和和NaClNaCl的的重重吸吸收收，达达到到利利尿尿目目的的利利尿方式。尿方式。如临床如临床: :糖尿病的多尿；糖尿病的多尿；20%20%甘露醇甘露醇110（二）球管平衡：（二）球管平衡： (glomerulotubular balance)l近近端端小小管管对对溶溶质质和和水水的的重重吸吸收收随随肾肾小小球球滤滤过过率率的的变化而改变这种现象称变化而改变这种现象称球管平衡球管平衡l无论肾小球滤过率增多或减少，近端小管重吸收

75、无论肾小球滤过率增多或减少，近端小管重吸收NaNa+ +和水的量始终占滤过量的和水的量始终占滤过量的6565 70%70%定比重吸定比重吸收收l机制：机制：滤过率变化引起管周毛细血管血压、血浆滤过率变化引起管周毛细血管血压、血浆胶渗压改变所致胶渗压改变所致111当肾血流量不变、当肾血流量不变、GFRGFR时时管周毛细血管血压管周毛细血管血压 组织液组织液NaNa+ +、H H2 2O O重吸收重吸收重吸收率重吸收率/ /滤过率滤过率65657070 （球（球- -管平衡）管平衡）血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压进入近端小管周围毛细血管血量进入近端小管周围毛细血管血量近端小管对近端小管对NaNa+

76、+、H H2 2O O重吸收重吸收球球- -管平衡的机制：管平衡的机制：112lGFR GFR 近端小管重吸收近端小管重吸收 流向远端的量流向远端的量 125 ml/min 87.5 37.5 150(+25) 105 45 (+7.5) 100(-25) 70 30(-7.5)l意义：意义：维持终尿溶质和水相对稳定维持终尿溶质和水相对稳定113二、神经体液调节二、神经体液调节当应激（急）；血容量减少；血压下降时，当应激（急）；血容量减少；血压下降时，交感神经兴奋交感神经兴奋肾交感神经的作用肾交感神经的作用尿液生成减少尿液生成减少肾动脉：肾动脉：入球与出球小入球与出球小A A收缩收缩( (收缩

77、收缩A A入入A A出出)肾血浆流量肾血浆流量、肾小球毛细血管血压、肾小球毛细血管血压GFRGFR肾小管：肾小管：刺激刺激近端小管和髓袢重吸收近端小管和髓袢重吸收NaClNaCl和水和水球球旁旁细细胞胞：肾肾素素血血管管紧紧张张素素，醛醛固固酮酮促进促进NaNa+ +的重吸收、的重吸收、K K+ +分泌分泌。114( (二二) )血管升压素（血管升压素（vasopressin, VPvasopressin, VP） 抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone(antidiuretic hormone，ADH)ADH)1.1.合成和释放的部位合成和释放的部位合成：下丘脑合成：

78、下丘脑视上核和室旁核视上核和室旁核， 储存于神经垂体。储存于神经垂体。释放：神经垂体释放入血释放：神经垂体释放入血作用：作用：血管平滑肌收缩（血管平滑肌收缩（V V1 1受体）受体） 增强远端小管和集合管对水的通透性增强远端小管和集合管对水的通透性 （V V2 2受体）受体）1152.VP2.VP对尿生成的调节作用机制（主要）对尿生成的调节作用机制（主要）ADHADH与远曲小管和集合管的与远曲小管和集合管的V V2 2受体结合受体结合激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶CAMPCAMP激活激活蛋白激酶蛋白激酶A A水孔蛋白从胞浆水孔蛋白从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收1163.A

79、DH3.ADH分泌和释放的调节分泌和释放的调节大量饮水大量饮水血浆晶体血浆晶体 渗透压渗透压 体内缺水体内缺水ADH远曲小管远曲小管 集合管集合管对水的通透性对水的通透性水的水的重吸收重吸收尿量尿量 下丘脑下丘脑渗透压感受器渗透压感受器+（1 1）血浆晶渗压改变：）血浆晶渗压改变：最重要最重要渗透压感受器渗透压感受器：位于位于下丘脑第三脑室前腹侧部下丘脑第三脑室前腹侧部，对血，对血浆晶体渗透压的改变非常敏感浆晶体渗透压的改变非常敏感, , 1-2%1-2%变化即能感受。变化即能感受。117水利尿：水利尿：饮用大量清水引起尿量增加的现象。饮用大量清水引起尿量增加的现象。118(2)(2)血容量血

80、容量: :心肺感受器心肺感受器: :存在于心房存在于心房/ /心室和肺循环大血管心室和肺循环大血管(3)(3)动脉血压动脉血压循环血量循环血量迷走神经迷走神经ADH尿量尿量心肺心肺 感受器感受器+ 颈动脉窦颈动脉窦压力感受器压力感受器ADH（4 4）恶心、疼痛、）恶心、疼痛、AngAng 低血糖、吗啡、尼古丁低血糖、吗啡、尼古丁乙醇乙醇+119体液晶渗压体液晶渗压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )ABpA A、低血糖、低血糖疼痛、应激疼痛、应激中枢渗感器中枢渗感器心肺容感器心肺容感器动脉压感器动脉压感器下丘脑下丘脑: : 视上核视上核 ( (主主) ) 室旁核室旁

81、核 ( (次次) )+ + + +A D H+ +下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜V V2 2受体结合受体结合水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上尿尿 量量 水重吸收水重吸收+ +注：注：ADHADH缺乏缺乏垂体垂体性尿性尿崩症崩症120（三）肾素（三）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统1. R-A-A-S肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原Ang Ang Ang 肺转换酶肺转换酶氨基肽酶氨基肽酶肾上腺皮质肾上腺皮质球状带球状带醛固酮醛固酮1212.2.血管紧张素血管紧张素对肾脏的作用对肾脏的作用: :尿量尿量

82、GFRGFR变化变化低浓度低浓度主要引起出球小主要引起出球小A(A(敏感敏感) )收缩收缩, ,肾血流虽减肾血流虽减少少, ,但肾小球毛细血管压升高，但肾小球毛细血管压升高，GFRGFR变化不大变化不大; ;高浓度高浓度引起入球小引起入球小A A收缩收缩,GFR,GFR减小。减小。促进近端小管对促进近端小管对NaNa+ +的重吸收的重吸收刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮刺激肾上腺皮质合成和释放醛固酮系膜细胞收缩，系膜细胞收缩，滤过系数（滤过系数（K Kf f）减小。）减小。1223.3.醛固酮对尿生成的调节作用醛固酮对尿生成的调节作用: :保保NaNa+ +、排、排K K+ +、保保H H2 2

83、O O管腔膜钠通道数量管腔膜钠通道数量线粒体线粒体ATP ATP 管周膜上管周膜上NaNa+ +-K-K+ +泵活动泵活动醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞质内形成胞质内形成激素激素-受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mRNA转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白1234.肾素分泌的调节肾素分泌的调节(1)肾内机制肾内机制(2)神经机制：神经机制：(3)体液机制：体液机制：入球小动脉牵张感受器入球小动脉牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾交感神经肾交感神经灌注压灌注压入球小入球小A处的牵张感受器处的牵张感受器肾素释放肾素释放GFR致密斑的化学感受器致密斑

84、的化学感受器 Na+ 肾素释放肾素释放交感神经刺激球旁细胞交感神经刺激球旁细胞受体受体肾素释放肾素释放促进因素：肾上腺素、去甲肾上腺素、促进因素：肾上腺素、去甲肾上腺素、PGE2、PGI2抑制因素：抑制因素：Ang、ADH、心房钠尿肽、内皮素、心房钠尿肽、内皮素、NO124（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（ANPANP） 排水、钠增加排水、钠增加 细胞外液量细胞外液量 舒张入球小动脉舒张入球小动脉肾血浆流量肾血浆流量和和GFRGFR抑制集合管对抑制集合管对NaClNaCl的重吸收的重吸收抑制抑制ADHADH的释放的释放抑制肾近球细胞释放肾素抑制肾近球细胞释放肾素抑制肾上腺皮质球状带释放醛固酮抑

85、制肾上腺皮质球状带释放醛固酮血容量血容量、AChACh、NENE、VPVP等等心心 房房 肌肌合成释放合成释放心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽125( (五五) )其他激素其他激素: :缓激肽缓激肽: :肾小动脉舒张肾小动脉舒张, ,抑制集合管对抑制集合管对NaNa+ +和水的和水的重吸收。重吸收。NO:NO:对抗对抗AngAng和去甲肾上腺的缩血管作用。和去甲肾上腺的缩血管作用。PGEPGE2 2和和PGIPGI2 2: :舒张小动脉，增加肾血流量舒张小动脉，增加肾血流量1261.1.掌握肾清除率的概念。掌握肾清除率的概念。2.2.熟悉肾清除率的测定方法及意义。熟悉肾清除率的测定方法及意义。3.

86、3.了解自由水清除率的计算方式及意义。了解自由水清除率的计算方式及意义。 第六节第六节 清清 除除 率率(clearance(clearance，C)C)127第六节第六节 清清 除除 率率(clearance C)(clearance C)一、定义和计算一、定义和计算： 两肾在两肾在1 1分钟内能将多少分钟内能将多少mlml血浆中所含的某物质血浆中所含的某物质完全清除出去，这个被完全清除了的某物质的血浆完全清除出去，这个被完全清除了的某物质的血浆毫升数，就称为该物质的毫升数，就称为该物质的清除率清除率 也就是也就是1 1分钟内所清除的该物质的量来自多少毫分钟内所清除的该物质的量来自多少毫升血

87、浆或相当于多少毫升血浆中所含的物质。升血浆或相当于多少毫升血浆中所含的物质。血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标128测定三个数值：测定三个数值： Ux =尿中该物质的浓度尿中该物质的浓度(mg/100ml) V = 尿量尿量(ml/min) Px =血浆中该物质的浓度血浆中该物质的浓度(mg/100ml) 尿中该物质尿中该物质(Ux)均来自血浆，血浆中该物质均来自血浆，血浆中该物质(Px)的的量在一分钟内全部由尿排出，因此：量在一分钟内全部由尿排出，因此：UxV = PxCx UxV PxCx =129二、测定清除率的意义二、测

88、定清除率的意义测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率条条件件：某某物物质质可可被被肾肾小小球球自自由由滤滤过过，因因此此该该物物质质在肾小囊超滤液中的浓度与血浆中的浓度相等。在肾小囊超滤液中的浓度与血浆中的浓度相等。 尿排出量尿排出量 = = 滤过量滤过量Ux V = CxPx=GFR Px尿排出量尿排出量 = = 滤过量滤过量- -重吸收量重吸收量+ +分泌量分泌量Cx= GFR= Ux V / Px130计算：计算：C =尿中浓度尿中浓度 尿量尿量血浆浓度血浆浓度 V PU1 1125 C菊粉：菊粉：血浆浓度血浆浓度P ：1mg/100ml，尿量，尿量V ：1ml/min ，尿中浓度尿中浓度U

89、：125 mg/100ml菊粉的清除率：菊粉的清除率：125 ml/min 葡萄糖的清除率：葡萄糖的清除率：0 ml/min 1.1.菊粉清除率菊粉清除率1312.2.内生肌酐清除率内生肌酐清除率 方法：方法：排除食物中外来肌酐的影响；避免剧烈运动。排除食物中外来肌酐的影响；避免剧烈运动。收集收集2424小时尿量小时尿量(V),(V), 测定尿中肌酐浓度测定尿中肌酐浓度(U)(U)及血浆及血浆肌酐浓度肌酐浓度(P)(P)。 肌酐清除率肌酐清除率(C) = 尿肌酐浓度尿肌酐浓度 X 24 h 尿量尿量 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度内生肌酐在血浆中浓度仅内生肌酐在血浆中浓度仅0.1mg/100ml（少

90、量分泌、重吸收）（少量分泌、重吸收）132测定肾血流量测定肾血流量 血浆流经血浆流经 肾脏静脉中肾脏静脉中某种物质的浓度某种物质的浓度=0通过滤过、分泌通过滤过、分泌被完全清除出去被完全清除出去 133该物质每分钟从尿中排出量该物质每分钟从尿中排出量 (U X V)： V UX = RPF PX 测定测定肾血浆流量肾血浆流量(RPF)的方法：给受试者静脉滴注的方法：给受试者静脉滴注碘锐特或对氨基马尿酸碘锐特或对氨基马尿酸(PAH)的钠盐的钠盐，维持其血浆维持其血浆浓度稳定浓度稳定。 经经测得：测得：C CPAHPAH = 594 ml / min = 594 ml / min假定：肾动脉血假定

91、：肾动脉血碘锐特、碘锐特、PAH 90%PAH 90%清除清除 CPAH 594 ml / minRPF = 0.90 = 0.90 = 660ml / min134已知已知GFR（125ml / min）, 计算滤过分数计算滤过分数(FF) GFR 125ml / minFF= RPF = 660ml / min 100%=19%计算肾血流量计算肾血流量(RBF) 660ml / min RBF= 100-45 100 = 1200ml/ min 135( (三三) ) 推测肾小管功能推测肾小管功能如某物质的清除率如某物质的清除率 125 ml/min, 125 ml/min, 说明该物质滤

92、说明该物质滤 过后有重吸收过后有重吸收; ; 尿素清除率尿素清除率=70ml/min,=70ml/min, 葡萄糖清除率几乎等于葡萄糖清除率几乎等于0 0 如某物质的清除率如某物质的清除率 125 ml/min, 125 ml/min, 说明该物质滤说明该物质滤过后还有分泌过后还有分泌; ; 肌酐清除率肌酐清除率 125 ml/min125 ml/min。136137自由水清除率自由水清除率-测定肾排水情况的指标。测定肾排水情况的指标。自由水自由水( (无溶质水无溶质水) )：指单位时间内必须从尿中除去或加指单位时间内必须从尿中除去或加入多少容积的纯水（即无溶质的水或称自由水）才能使入多少容积

93、的纯水（即无溶质的水或称自由水）才能使尿液与血浆等渗。尿液与血浆等渗。 V V( (尿量尿量)=)=CosmCosm( (渗透单位清除率渗透单位清除率)+ )+ C CH2OH2O( (自由水清除率自由水清除率) )Cosm Cosm = =UosmUosmV VPosmPosmC CH2OH2O= V= VCosm = VCosm = VUosmUosmV VPosmPosm=(1- )=(1- )V VUosmUosmPosmPosmu尿液低渗时，尿液低渗时，C CH2OH2O为正；尿液高渗时，为正；尿液高渗时， C CH2OH2O为负。为负。138第七节第七节 尿的排放尿的排放 了解膀胱

94、与尿道的神经支配，膀胱容量和膀胱了解膀胱与尿道的神经支配，膀胱容量和膀胱内压的关系；神经系统损害引起的排尿异常。内压的关系；神经系统损害引起的排尿异常。 139一、膀胱与尿道的神经支配一、膀胱与尿道的神经支配1.1.盆神经（副交感）盆神经（副交感）起源：起源：骶髓骶髓 2-42-4作用：作用：传出传出兴奋使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌兴奋使膀胱逼尿肌收缩，内括约肌舒张，促进排尿。舒张，促进排尿。传入传入膀胱充胀感。膀胱充胀感。2.2.腹下神经（交感）腹下神经（交感）起源：腰髓起源：腰髓作用：作用： 传出传出兴奋使膀胱逼尿肌舒张，内括约肌兴奋使膀胱逼尿肌舒张，内括约肌收缩。抑制排尿。收缩。抑制排尿。

95、传入传入痛觉信号。痛觉信号。1403.3.阴部神经（躯体神经）阴部神经（躯体神经）起源：骶髓起源：骶髓作用：作用： 作用作用受意识支配。受意识支配。 传出传出兴奋使外括约肌收缩。兴奋使外括约肌收缩。 传入传入后尿道的刺激后尿道的刺激141142二、排尿反射二、排尿反射 尿尿的的生生成成是是持持续续性性的的, ,但但尿尿的的排排放放是是间间断断性性的的, ,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。 当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml300ml时，膀胱内压基本保持稳定时，膀胱内压基本保持稳定当膀胱内尿量当膀胱内尿量300300400ml400ml时，膀胱内压急剧上升。时，膀

96、胱内压急剧上升。( (一一) )膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 143144 排排尿尿反反射射弧弧4.4.效应器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括约肌效应器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括约肌1.1.感受器：膀胱壁、尿道牵张感受器感受器：膀胱壁、尿道牵张感受器2.2.传入、传出神经：传入、传出神经：(1)(1)盆神经盆神经 (2)(2)腹下神经腹下神经 (3)(3)阴部神经阴部神经3.3.中枢中枢: :初级初级骶髓；高级骶髓；高级大脑皮层大脑皮层145排尿反射过程排尿反射过程排尿反射过程排尿反射过程膀胱内充盈膀胱内充盈 膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋脑干、皮层高级中枢脑干、皮

97、层高级中枢 （排尿欲）（排尿欲） 排尿反射低级中枢排尿反射低级中枢 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌收缩收缩，内括约肌内括约肌舒张舒张 尿液进入后尿道尿液进入后尿道刺激尿道感受器刺激尿道感受器正反馈正反馈 阴部神经阴部神经外尿道括约肌外尿道括约肌舒张舒张排尿排尿盆盆N N传入传入盆盆N N传传出出阴部阴部N N传入传入腹下腹下N N146 三、几种排尿异常三、几种排尿异常1.1.遗遗尿尿: :小小儿儿皮皮层层的的发发育育尚尚未未完完善善,对对初初级级排排尿尿中中枢枢的控制能力较弱，故排尿次数多，夜间也易发生遗尿的控制能力较弱，故排尿次数多，夜间也易发生遗尿 4.4.尿失禁尿失禁: :主观意识不能控制排尿叫尿失禁主观意识不能控制排尿叫尿失禁( (初级排尿初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系中枢与大脑皮层失去功能联系) )。3.3.尿潴留尿潴留: :膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留( (损伤初损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成) )。2.2.尿频尿频: :排尿次数增多叫尿频多见于膀胱炎症或膀胱结排尿次数增多叫尿频多见于膀胱炎症或膀胱结石石