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1、n定义： 动静脉内瘘是指动脉，静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的半永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。一制作动静脉内瘘部位及方法n1前臂腕部内瘘：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉n2上臂肘部内瘘n3下肢内瘘动静脉内瘘吻合方式主要包括三种：动静脉端端吻合，端侧吻合和侧侧吻合，首选动静脉端侧吻合。二动静脉内瘘制作应遵循的原则n原则:先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自身血管后移植血管。三动静脉内瘘制作的时机及功能评估n1适应证和禁忌证n 适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。n慢性肾衰竭患者肾小球滤过率4mg/dl(3
2、52mol/L)应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。n老年患者，糖尿病，系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。n绝对禁忌证n四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄，明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。n患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。n禁忌证n预期患者存活时间短于3个月。n心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。n同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。 血管通路建立前患血管通路建立前患者评价者评价 病史 影响是否放置过中心静脉导管 可能致中心静脉狭窄是否放置心脏起搏器可能导致中心静脉狭窄患者惯用的上臂影响患者生活质量是否有心力衰竭血管
3、通路可能改变血流动力学及心输出量是否有糖尿病患者血管不利于血管通路的通畅是否使用过抗凝剂或有凝血方面的问题可能较易使血管通路产生血栓或不易止血是否有建立血管通路的历史失能的血管通路使身上能为血管通路的地方减少是否进行肾移植临时性血管通路即可是否有手臂，颈部，胸腔的受伤史或手术史可能有血管受损是使其不适合做血管通路四 动静脉内瘘的护理n1动静脉内瘘术前宣传教育及护理n动静脉内瘘是血透患者的生命线，维持一个功能良好的动静脉内瘘，须得护患双方的共同努力。n术前向患者介绍建立内瘘的目的，意义，解除患者焦虑不安，恐惧的心理，积极配合手术。n告知患者手术前配合的具体事项，如：准备作内瘘的手臂禁作动脉穿刺，
4、保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。n手术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。n评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏，双上肢粗细的比较，中央静脉插管史，外周动脉穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行，内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。2 2手术前心理护理n内瘘术后将术侧肢体抬高，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。n术后小时密切观察内瘘通畅及全身状况。观察的指标观察患者心率，心律，呼吸，询问患者有无胸闷，气紧，如有变化及时向医师汇报并及时处理。观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如摸不到或听不到杂音，应查明是否
5、局部辅料缚扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理观察吻合口有无血肿，出血，若发生渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻，发冷，疼痛等缺血情况。3 3动静脉内瘘术后护理n每三天换药一次，5天拆线，如伤口有渗血应通知医生检查渗血情况并及时更换敷料，更换时须严格无菌技术操作，创口用安尔碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。n(5)禁止在造瘘肢体进行测血压，静脉注射，输血，输液，抽血等操作，以免出血造成血肿，药物刺激导致静脉炎等因素所致内瘘闭塞。n(6)指导患者内瘘的自我护理保持内瘘肢体的清洁，并保持敷料干燥，防止
6、敷料浸湿，引起伤口感染防止内瘘肢体受压，衣袖要宽松，睡眠时最好卧于健侧，造瘘肢体不可负重物及佩戴过紧饰物教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日检查内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅；反之则应马上通知医生进行处理。n(7)内瘘术后锻炼术后小时可做手指运动，天即可进行早期功能锻炼，每日进行握拳运动，一次分钟，每天次，每次分钟。术后天开始进行内瘘的强化护理：用另一手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力健身球，一分钟循环松压，每日次，每次分钟，以促进内瘘成熟。n(8)内瘘成熟与使用内瘘成熟至少需要四周，最好等待
7、周后再开始穿刺穿刺血管的选择，首次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管的厚薄，弹性，深浅及瘘管是否通畅，通畅的内瘘触诊时又较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。穿刺顺序与方法，内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和针定点穿刺。穿刺针选择，最初阶段，建议使用小号（G或16G）穿刺，并采用较低的血流量（ml/min），以降低对内瘘的刺激与损伤使用次后，在选用较粗的穿刺针（G或G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量（ml/min）.4 4内瘘的正确使用与穿刺护理n熟练
8、正确的穿刺技术能够延长内瘘的使用寿命，减少因穿刺技术带来的内瘘并发症。新建内瘘和常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同，需要血透护士认真把握。n穿刺前评估及准备n首先检查内瘘皮肤有无皮疹，发红，淤青，感染等，手臂是否清洁。仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通知医生n穿刺前内瘘手臂尽量摆放于机器一侧，以免因管道牵拉而使穿刺针脱落：选择好合适的体位同时也让患者感觉舒服。n工作人员作好穿刺前的各项准备，如洗手，戴口罩，帽子，手套及穿刺用物品。n选择穿刺点n动脉穿刺点距吻合口的距离至少在以上，针尖呈离心或向心方向穿刺n静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔在，针尖呈向心方向穿刺n如静脉与动脉在
9、同一血管上穿刺至少相距，以减少再循环，提高透析质量。n注意穿刺部位的轮换，切记定点穿刺，每个穿刺点相距左右n进针角度，穿刺针针尖与皮肤成度，针尖斜面朝左或右侧进针，使针与皮肤及血管的切割面减小，减轻穿刺时患者疼痛，保证穿刺成功率及治疗结束后伤口愈合速度。n内瘘拔针后护理n拔针前用无菌止血贴覆盖针眼，弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动有震颤，分钟后缓慢放松，两小时后取下纱球，止血贴小时后取下5 5内瘘并发症的护理n出血：主要表现为创口处渗血及皮下血肿。皮下出血如处理不当可致整个手中上臂肿胀。n感染：瘘管局部表现为红，肿，热，疼有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战，发热，重者引起败血症，血栓性静脉炎。n预防和护理：严格执行无菌技术操作；做好卫生宣讲，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁，干净。n血栓形成及预防n血流量不足及处理n窃血综合征n动脉瘤n手肿胀综合征n充血性心力衰竭移植血管内瘘的护理n移植血管的材料：n自体血管，主要是大隐静脉n同种异体血管，尸体的大隐静脉，股动脉等n异种血管，主要是牛颈静脉n人造血管，主要是聚四氟乙烯人造血管n新内瘘穿刺技术的护理n为什么新瘘最初几次穿刺时应由骨干护士操作呢？n穿刺失败的处理n穿刺失败后大家是怎么做的呢？n内瘘患者的自我护理指导n您平常是怎样给病人做健康教育的呢？
