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1、教学查房教学查房术后化疗术后化疗皖医二附院肿瘤科皖医二附院肿瘤科教学目标教学目标v了解结肠癌的病因、熟悉其临床表现v了解健康教育的方法v掌握FOLFOX 4方案的使用方案的使用v掌握携带携带PICC的日常观察及护理的日常观察及护理结肠癌结肠癌结肠癌是是常见的消化道恶性肿瘤,占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%,发病多在40岁以后，男女之比为2：1。病病 因因饮饮食食 少少纤维纤维、过多的过多的动物脂肪及动物脂肪及 动物蛋白饮食动物蛋白饮食遗传遗传 遗传性非遗传性非息肉息肉性性结肠癌结肠癌癌前病变癌前病变 家族性家族性结肠结肠息肉病息肉病、溃疡性溃疡性 结肠结肠炎
2、炎、结肠结肠腺瘤腺瘤、结肠结肠血血 吸虫病吸虫病肉芽肿肉芽肿病理特点v好好发发部位：乙状部位：乙状结肠结肠、盲、盲肠肠、升、升结肠结肠、横、横 结肠结肠。v大体大体类类型：型：肿块肿块型、型、溃疡溃疡型、浸型、浸润润型。型。v组织组织学分学分类类：腺癌、粘液癌、未分化癌。：腺癌、粘液癌、未分化癌。v扩扩散和散和转转移：直接浸移：直接浸润润、淋巴、淋巴转转移移（常见）常见） 血行血行转转移、种植移、种植转转移。移。临床表现（一）（一）排便习惯与粪便性状的改变排便习惯与粪便性状的改变（二）（二）腹痛腹痛 （三）（三）包块包块（四）（四）肠梗阻表现肠梗阻表现（五）（五）肝转移征象、恶病质、直肠前凹肿
3、块，锁骨肝转移征象、恶病质、直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、或便血症状为显著泻、或便血症状为显著 结肠结肠癌早期常被癌早期常被忽视或漏诊忽视或漏诊。中年以上。中年以上患者患者应应提高警惕：提高警惕： 近期内排便习惯改变、持续腹部不适、隐痛或腹胀； 粪便隐血试验持续阳性； 粪便变稀，或带有血液和粘液； 腹部可扪及肿块； 原因不明的贫血、乏力或体重减轻等。辅助检查实验室
4、检查：实验室检查： （1）大便大便隐隐血血试验试验：筛查、普查：筛查、普查 （2）血液检查：）血液检查：CEA测测定定有一定价值有一定价值影像学检查影像学检查:（1）X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查（2）B超和超和CT检查检查（3）内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜）内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。治治 疗疗手术治疗1、根治性手术2、姑息性手术3、结肠癌并发 急性肠梗阻 的处理非手术治疗1、化疗2、放疗3、中医药4、局部介入病例介绍v病史病史 患者患者xxx，女性，女性，
5、50岁，住院号岁，住院号88107，已婚，因结肠，已婚，因结肠癌术后一月余于癌术后一月余于2013年年11月月13日入院。患者近日入院。患者近3、4年来年来反复腹痛，腹泻，今年反复腹痛，腹泻，今年9月底行结肠镜示：乙状结肠月底行结肠镜示：乙状结肠-降降结肠交界处癌，病理：结肠粘膜中度慢性炎伴低级别上结肠交界处癌，病理：结肠粘膜中度慢性炎伴低级别上皮内瘤变。皮内瘤变。10月月5日行结肠癌根治术，术后病理：结肠溃日行结肠癌根治术，术后病理：结肠溃疡型中分化管状腺癌，癌肿大小约疡型中分化管状腺癌，癌肿大小约6.8x3.5x1.8cm，癌侵，癌侵润至肠壁外膜层，神经纤维束及脉管均未见癌侵犯，肠润至肠壁
6、外膜层，神经纤维束及脉管均未见癌侵犯，肠系膜淋巴结未见癌转移（系膜淋巴结未见癌转移（0 / 15）。术后恢复可，）。术后恢复可，11月月1日开始于我科行日开始于我科行“FOLFOX 4”方案化疗，完成前半疗程后方案化疗，完成前半疗程后出院，不良反应轻，今入院按期化疗。无腹痛腹泻，无出院，不良反应轻，今入院按期化疗。无腹痛腹泻，无黑便，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显下降。黑便，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显下降。否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、否认高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、结核及输血史，有青霉素过敏史结核及输血史，有青霉素过敏史, 无烟无烟酒嗜好，否认家族性遗传病病史。酒嗜好，否认家族
7、性遗传病病史。体格检查体格检查T36.5、P 70次次/分、分、R 16次次/分分、BP120/65mmHg 神清，精神佳，步入病房，对答切题，查体合神清，精神佳，步入病房，对答切题，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结未作。皮肤黏膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结未扪及。头部及其器官无畸形，双瞳孔等大等圆，对扪及。头部及其器官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇红，牙龈无出血，咽无红肿。颈软，光反射灵敏，唇红，牙龈无出血，咽无红肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，音轻，未闻
8、及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，可见手术疤痕，愈合可，无未闻及杂音。腹平软，可见手术疤痕，愈合可，无压痛，肝脾肋下未及，未扪及肿块，移动性浊音压痛，肝脾肋下未及，未扪及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱和四肢无畸形，四肢活），肠鸣音正常。脊柱和四肢无畸形，四肢活动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。动自如，肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。辅助检查11.14肿瘤全套正常 生化全套正常 白细胞3.75109/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L11.25白细胞 、中性粒细胞绝对值正常11.30白细胞 3.94109/L 中性粒细胞绝对值1.5109/L 医嘱医嘱11.
9、13 NS 100ml + 舒血宁 20mg 静滴 qd 11.19 11.2912.4 NS 250ml + 参麦 100ml 静滴 qd 11.19 11.2912.411.14 DXM 5mg 静注 qd 11.17 NS 100ml + 韦迪 40mg 静滴 qd 11.19 12.112.411.17 格拉司琼 3mg + DXM 5mg 静滴d1-2天 12.1 异丙嗪 25mg 肌注 d1天 5%GS 250ml + 奥沙利铂 100mg 静滴d1天 10%GS 100ml静滴 d1天 NS 250ml + CF 0.3 静滴 d1-2天 5-FU 0.5 静推 d1-2 天 N
10、S 100ml + 5-FU 1.0 泵入维持22h d1-2天 NS 250ml 静滴 d1-2天 11.25 艾司唑仑 1mg 口服 qn 11.2612.5 粒细胞集落刺激因子 100 ug 皮下注射 qd 12.8护理查体护理查体v生命体征的测量v询问v全身皮肤黏膜的检查v1.焦虑焦虑 与相关知识缺乏、病程长、担心治疗有关与相关知识缺乏、病程长、担心治疗有关v2.相关知识缺乏相关知识缺乏 v3.潜在的感染潜在的感染 与患者携带与患者携带PICC及白细胞下降有关及白细胞下降有关v4.潜在的营养失调潜在的营养失调 :低于机体需要量低于机体需要量 与患者身患消与患者身患消 耗性疾病、营养知识
11、缺乏、化疗可能的胃肠道反应耗性疾病、营养知识缺乏、化疗可能的胃肠道反应 有关有关护理诊断护理诊断焦虑焦虑 v目标目标:情绪稳定，能够积极配合治疗。情绪稳定，能够积极配合治疗。v措施：措施：1. 保护性医疗保护性医疗 2. 尊重、关心病人，鼓励诉说，注意倾听尊重、关心病人，鼓励诉说，注意倾听 3. 家属亲友的关爱家属亲友的关爱 4. 给予相关知识介绍给予相关知识介绍 5. 主动协助日常生活主动协助日常生活 6. 培养生活兴趣，转移注意力培养生活兴趣，转移注意力 7. 多与病友沟通，树立治疗信心多与病友沟通，树立治疗信心 v评价：评价：相关知识缺乏相关知识缺乏 v目标目标: 掌握相关知识，能进行自
12、我病情观察及掌握相关知识，能进行自我病情观察及PICC的维护的维护v措施：措施：1. 方法：宣传资料、面对面的讲解、动作演示、其他病人的经方法：宣传资料、面对面的讲解、动作演示、其他病人的经 验介绍验介绍 2. 沟通：避免医学术语、反复强调沟通：避免医学术语、反复强调 3. 药物相关知识药物相关知识: a.药物作用药物作用 b.可能的副作用及预防、处理可能的副作用及预防、处理 4. PICC相关知识：可能出现的异常情况及处理相关知识：可能出现的异常情况及处理 v评价：评价：胃肠道反应胃肠道反应骨髓抑制骨髓抑制神经毒性神经毒性静脉炎、渗液、渗血静脉炎、渗液、渗血管道内回血、脱管管道内回血、脱管潜
13、在的感染潜在的感染 v目标目标: 体温正常，无感染发生体温正常，无感染发生v措施：措施：1. 良好的卫生习惯良好的卫生习惯 2. 病房的空气病房的空气 3. 严格执行无菌操作，做好严格执行无菌操作，做好PICC管的护理管的护理 4. 观察病人生命体征及有无咳嗽等观察病人生命体征及有无咳嗽等 5. 增加营养，提高抵抗力增加营养，提高抵抗力 6. 遵医嘱用药遵医嘱用药v评价：评价：潜在的营养失调潜在的营养失调 :低于机体需要量低于机体需要量v目标目标: 体重无下降，血红蛋白及总蛋白值正常体重无下降，血红蛋白及总蛋白值正常v措施：措施：1. 营养的重要性营养的重要性 2. 食物的选择食物的选择-三高
14、一低三高一低 3. 进食环境进食环境 4. 少量多餐，细嚼慢咽少量多餐，细嚼慢咽 5. 口腔清洁，促进食欲口腔清洁，促进食欲 6. 饮食卫生饮食卫生, 进食后不做剧烈运动。进食后不做剧烈运动。评价：评价：FOLFOX 4奥沙利铂奥沙利铂CF5-FU第三代铂类第三代铂类, 无肾毒性无肾毒性及及骨髓毒性骨髓毒性，有神经毒性有神经毒性只能与葡萄糖注射液配伍只能与葡萄糖注射液配伍, 静静滴滴2小时小时5-FU的增效剂，在的增效剂，在5-FU前应用前应用静静滴滴2小时小时持续静脉输注持续静脉输注或泵注或泵注22小时小时 外周穿刺中心静脉导管 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉 为患者提供中、长期的
15、静脉输液治疗 静脉选择：贵要静脉、正中静脉、头静脉 外周静脉差，B超下穿刺何为何为PICCPICCPICCPICC开、封管开、封管不得使用小于10ml的注射器，不得暴力冲管！ 血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？不完全堵塞不完全堵塞表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管冲管 脉冲冲管无法缓脉冲冲管无法缓 5000u/ml5000u/ml脲激酶脲激酶，注入注入1ml1ml，保留，保留2020分钟，回抽，然后立即分钟，回抽，然后立即用用20ml20ml生理盐水脉冲冲管生理盐水脉
16、冲冲管 完全完全堵塞堵塞 负压方式负压方式再通：再通：利用三通管将尿激酶吸进利用三通管将尿激酶吸进 导管，保留导管，保留5 5分钟后回吸可见回血，如果不成功分钟后回吸可见回血，如果不成功 可于可于3030分钟内按每分钟内按每5 5分钟回吸一次，第二个分钟回吸一次，第二个3030分分 钟内按同样方法操作一次。保留至少钟内按同样方法操作一次。保留至少4 4小时，推小时，推 荐荐24-4824-48小时。小时。 药物性堵管怎样溶栓？药物性堵管怎样溶栓？脂肪乳剂引起堵塞选择脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。乙醇。药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选值选择弱盐酸或碳酸氢
17、钾，改变沉淀物的溶解能择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。力。机械性静脉炎机械性静脉炎定义：定义：机体对于外来物质产生的静脉无菌性炎症。常见后机体对于外来物质产生的静脉无菌性炎症。常见后于穿刺后第一周（于穿刺后第一周（3-73-7天）天）原因：原因： 选择的导管型号和血管的粗细不当；选择的导管型号和血管的粗细不当； 穿刺侧肢体活动过度；穿刺侧肢体活动过度； 穿刺置管过程中对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；穿刺置管过程中对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激； 导管尖端位置；导管尖端位置； 病人状况；病人状况； 头静脉置入。头静脉置入。机械性静脉炎机械性静脉炎v处理：处理：局部隔湿热敷局部隔湿热
18、敷抬高患肢抬高患肢抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，抗炎消肿药物：扶他林软膏，如意金黄散，喜疗喜疗妥妥等等一些理疗仪器的使用（注意要一些理疗仪器的使用（注意要恒温恒温）观察局部变化观察局部变化老师提问：老师提问： 该病人化疗总疗程的设定及应用该病人化疗总疗程的设定及应用 总结总结v 从本次查房，同学们了解了结肠癌发生的相关因素，熟悉了其临床表现及相应检查，健康教育的方法，对FOLFOX 4方案的使用及携带PICC的日常观察及护理有了较好的掌握，但也暴露出一些问题： 1、与病人沟通时语气较生硬，医学术语较多 2、血压的测量方法有欠缺 3、护理查体时的询问未紧密结合病人治疗 4、对于病人的治疗未全面了解 5、同学过于紧张，语言表达欠理想 针对上述问题，要在以后的工作及学习中注意避免，加强临床实践，提高我们的护理能力。
