老年人心力衰竭的特点与临床诊治.ppt

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1、L o g o心力衰竭（心衰）心力衰竭（心衰）: : 是由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临是由各种心脏疾病导致心功能不全的复杂的临床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，床综合征，是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，其发生与发展是一个进行性的过程其发生与发展是一个进行性的过程老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗流行病学流行病学随人口老龄化进程的加快和高血压，冠心病等常随人口老龄化进程的加快和高血压，冠心病等常见心血管病发病率的上升，心衰的发病率正逐渐升高见心

2、血管病发病率的上升，心衰的发病率正逐渐升高v在在4594岁年龄段，年龄每增加岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高岁，心衰的发病率升高2倍倍v50岁段患病率岁段患病率1%，65岁以上人群可达岁以上人群可达6%10%，到到80岁增加了岁增加了10倍倍v人群中心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%v在住院的心衰患者中在住院的心衰患者中80%年龄年龄65岁岁美国美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病v一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近岁，且近50%患者年龄超过

3、患者年龄超过80岁岁v我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗心肌损伤心肌损伤心肌重构心肌重构无症状性心室功能不全无症状性心室功能不全神经体液系统恶性

4、激活神经体液系统恶性激活血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留明显明显CHF心室重构及功能不全心室重构及功能不全心心肌肌损损伤伤可可致致心心室室扩扩张张和和肥肥大大( (重重构构) )，心心力力衰衰竭竭早早期期由由于于有有血血流流动动力力学学的的代代偿偿作作用用，并并不不出现体液潴留或出现体液潴留或CHF症候群症候群心力衰竭的进程心力衰竭的进程最终，神经体液系统恶性激活最终，神经体液系统恶性激活, ,心室心室功能不全进一步恶化，导致血管收缩功能不全进一步恶化，导致血管收缩过度、钠潴留及临床过度、钠潴留及临床CHF表现表现心心肌肌梗梗死死心心肌肌病病血血液液动动力力学学负负荷荷过过重重炎炎症症心脏重量心脏

5、重量增加增加心腔心腔扩大扩大心肌细胞心肌细胞老化老化弹性血管弹性血管增厚硬化增厚硬化心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心脏储备能力下降心脏储备能力下降心脏顺应性降低心脏顺应性降低心脏传导系统心脏传导系统衰老变化衰老变化特殊传导组织特殊传导组织损失损失可致不同程度的房室或束支传导阻滞可致不同程度的房室或束支传导阻滞老年心脏淀粉样变老年心脏淀粉样变易导致心力衰竭和心律失常的发生易导致心力衰竭和心律失常的发生1 1、心排出量明显减低、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（量（1720L/min）比成年人）比成年人 ( (2

6、530L/min) )明显减少，老年明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显病理生理特点病理生理特点2、较易发生低氧血症较易发生低氧血症 老年患者老年患者, ,由于增龄性呼吸功能减退、低由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气心排出量、肺淤血、肺通气/ /血流比例失调等血流比例失调等原因原因, ,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症出现明显的低氧血症 3、对负荷的心率反应低下对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时

7、心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显增快也不明显（一）病因构成（一）病因构成（一）病因构成（一）病因构成冠脉冠脉疾病疾病心室负荷心室负荷过重过重高排血性高排血性心衰心衰心肌心肌疾病疾病机械性舒机械性舒张受限性张受限性疾病疾病心肌梗死心肌梗死心肌缺血心肌缺血 肥厚性心肌病肥厚性心肌病淀粉样变性心肌病淀粉样变性心肌病限制性心肌病限制性心肌病扩张性心肌病扩张性心肌病压力负荷过重：压力负荷过重：主动脉和肺动脉狭窄，体循环和肺循环高血压主动脉和肺动脉狭窄，体循环和肺循环高血压容量负荷过重：容量负荷过重：瓣膜性心脏病，甲状腺机能亢进瓣膜

8、性心脏病，甲状腺机能亢进二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄缩窄性心包炎缩窄性心包炎甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进慢性贫血慢性贫血动静脉畸形动静脉畸形肝硬化肝硬化维生素维生素B1缺乏缺乏病因病因 （二）多病因性（二）多病因性（二）多病因性（二）多病因性 老年人老年人心衰心衰往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂两种或两种以上心脏病并存的检出率高达两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，一种为主要原因，一种为主要原因，另一种促进发生发展另一种促进发生发展95%的

9、患者合并至少的患者合并至少1种非心脏性疾病，且种非心脏性疾病，且55%有有4种甚至更多种甚至更多非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病重的致死性疾病感染感染(尤其是尤其是呼吸道感染呼吸道感染)心肌缺血心肌缺血心律失常心律失常药物药物影响影响（三）诱因（三）诱因（三）诱因（三）诱因 老年人心衰的主要诱因是老年人心衰的主要诱因是l 新发心衰的老年患者还应考虑新发心衰的老年患者还应考虑 是否存在甲状腺功能减退和甲状腺功能亢

10、进是否存在甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进 老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的病理生理及病因老年人心衰的诊断老年人心衰的诊断老年人心衰的治疗老年人心衰的治疗 1. 1. 1. 1. 无症状：无症状：无症状：无症状：成年人心衰多有活动后气促，夜间阵成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命诱因，则可发生重度心衰，危及生命（一）症状不典型

11、（一）症状不典型 2.2.老年人心衰所常有的非特异性症状：老年人心衰所常有的非特异性症状： 疲乏无力疲乏无力 大汗淋漓大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳）慢性咳嗽（干咳） 胃肠道症状明显胃肠道症状明显 味觉异常味觉异常 白天尿量减少白天尿量减少, ,夜尿增多夜尿增多 精神神经症状突出精神神经症状突出 老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点：并存疾病所掩盖，故有其特点： 心浊音界缩小心浊音界缩小 心尖搏动移位心尖搏动移位 心率不快或心动过缓心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现 骶部水肿骶

12、部水肿 （二）体征较隐匿，易混淆（二）体征较隐匿，易混淆（三）并发症（三）并发症 心律失常心律失常 以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全肾功能不全 因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调水电解质及酸碱平衡失调 老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发老年人心衰时因限钠，食

13、欲减退，继发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡根据功能障碍分为根据功能障碍分为v收缩性心衰（收缩性心衰（systolicheartfailure,SHF）v舒张性心衰舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)v射血分数正常的左心室功能不全射血分数正常的左心室功能不全（Heartfailurewithpreservedsystolicfunction,HFPSF）v无症状

14、左室功能不全无症状左室功能不全 心衰分型心衰分型收缩性心衰收缩性心衰舒张性心衰舒张性心衰病理病理 心室收缩功能障碍使收缩期心室收缩功能障碍使收缩期 排空能力减退而导致心输出排空能力减退而导致心输出 量减少量减少 心肌舒缓和顺应性降心肌舒缓和顺应性降 低使心室舒张期充盈障碍低使心室舒张期充盈障碍 而导致心输出量减少而导致心输出量减少特点特点 心室腔扩大心室腔扩大 收缩末期容积增大收缩末期容积增大 射血分数降低射血分数降低 对洋地黄类药物有一定效果对洋地黄类药物有一定效果 心肌肥厚心肌肥厚 心室腔大小和射血分数正常心室腔大小和射血分数正常 舒张功能参数异常舒张功能参数异常 对洋地黄类药物反应不佳对

15、洋地黄类药物反应不佳 1.1.左心室增大、左心室左心室增大、左心室收缩末期容量增加及左收缩末期容量增加及左心室射血分数心室射血分数40%2.2.有基础心脏病的有基础心脏病的病史、症状及体征病史、症状及体征 3.3.有或无呼吸困难、有或无呼吸困难、乏力和液体潴留乏力和液体潴留（水肿）等（水肿）等 （一）（一）SHFvDHF是指具有心力衰竭的症状和是指具有心力衰竭的症状和/或体征或体征,左室射血分数左室射血分数(LVEF)相对正相对正常且左室舒张功能异常的一种临床综合征常且左室舒张功能异常的一种临床综合征v 现在已证实，相当一部分心衰患者，大多是老年人心衰患者，存在着现在已证实，相当一部分心衰患者

16、，大多是老年人心衰患者，存在着正常的射血分数正常的射血分数v 基于大样本人群的研究报道，如基于大样本人群的研究报道，如Framingham研究，研究，CHS研究，研究，OlmstedCounty研究以及研究以及theStrongHeartStudyofAmerican-Indians研究均研究均提示至少一半的老年心衰患者存在着正常的左室收缩功能。在提示至少一半的老年心衰患者存在着正常的左室收缩功能。在90岁以上的亚岁以上的亚组心衰病人中，大约有组心衰病人中，大约有2/3患者左室射血分数超过患者左室射血分数超过50%（二）（二）DHF/HFPSFDHF/HFPSF主要危险因素主要危险因素长期高血

17、压长期高血压老年老年女性女性肥胖肥胖糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病由于高血压、高龄造成的左室肥厚（由于高血压、高龄造成的左室肥厚（LVHLVH）和心肌的向心性重构，使左室舒张）和心肌的向心性重构，使左室舒张功能不全，至左室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现功能不全，至左室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻和淤血的临床表现 存在心力衰竭的症状和存在心力衰竭的症状和/或体症或体症 左室收缩功能正常或仅轻度异常左室收缩功能正常或仅轻度异常, ,心室腔大小正常心室腔大小正常LVEF50%（2007ESC心力衰竭和心脏超声组专家共识）心力衰竭和心脏超声组专家共识） 或或

18、45%（ESC2008心力衰竭指南）心力衰竭指南） 左室舒张末容积指数（左室舒张末容积指数（LVEDVI）85kg者，者，50mgbid琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片12.525mgqd200mgqd5地高辛地高辛 地高辛适用于已在应用地高辛适用于已在应用ACEI或或ARB，-受体阻滞药但仍持续有症受体阻滞药但仍持续有症状的心衰患者，重症患者可同时应用以上药物；应用的目的在于改善症状的心衰患者，重症患者可同时应用以上药物；应用的目的在于改善症状，已不属于常规用药状，已不属于常规用药应用原则：应用原则： 地高辛可应用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房颤动和有地高辛可应用于全部心力衰竭患者

19、以及伴快速心房颤动和有症状的窦性心律心力衰竭患者；症状的窦性心律心力衰竭患者； 不主张早期应用，不推荐应用于不主张早期应用，不推荐应用于NYHAI级患者，也不适用于级患者，也不适用于单纯舒张功能单纯舒张功能 障碍性心衰；障碍性心衰； 应与利尿剂、应与利尿剂、ACEI和和一受体阻滞剂联用；一受体阻滞剂联用； 地高辛常用剂量地高辛常用剂量0.25mg/d，70岁以上老年人或肾功能减退者岁以上老年人或肾功能减退者宜给宜给0.125mg/d或隔日一次或隔日一次老年心衰患者易发生洋地黄中毒，其原因为：老年心衰患者易发生洋地黄中毒，其原因为：老年心衰患者易发生洋地黄中毒，其原因为：老年心衰患者易发生洋地黄

20、中毒，其原因为： 老年人肝功能减退，肾清除率降低老年人肝功能减退，肾清除率降低 随增龄心脏对洋地黄的敏感性增加随增龄心脏对洋地黄的敏感性增加 老年心衰患者常同时患有多种疾病，同时服用多种药物，老年心衰患者常同时患有多种疾病，同时服用多种药物，药物间的相互作用可使地高辛的浓度升高致洋地黄中毒药物间的相互作用可使地高辛的浓度升高致洋地黄中毒老年人洋地黄中毒与青年人中毒的表现基本相似，但可不以恶老年人洋地黄中毒与青年人中毒的表现基本相似，但可不以恶心、呕吐等胃肠症状开始，而是先出现头痛、头晕、色视、肌心、呕吐等胃肠症状开始，而是先出现头痛、头晕、色视、肌无力、神志改变等神经症状，故应注意认真识别，及

21、时处理无力、神志改变等神经症状，故应注意认真识别，及时处理心衰治疗新进展：心衰治疗新进展： 心室再同步起搏（心室再同步起搏（CRT） 埋藏性除颤起搏器埋藏性除颤起搏器 干细胞移植技术干细胞移植技术 利纳肽家族制剂（如新活素），细胞因子拮抗剂，心肌能量制剂等利纳肽家族制剂（如新活素），细胞因子拮抗剂，心肌能量制剂等（二）（二）DHF/HFPEF的药物治疗的药物治疗与与SHF相反，几乎没有临床试验指导，目前相反，几乎没有临床试验指导，目前DHF的治疗多为经验性治疗，根据的治疗多为经验性治疗，根据2005年美国心脏病学会成人慢性心力衰竭的诊断和指导指南；年美国心脏病学会成人慢性心力衰竭的诊断和指导指

22、南；2007年中国及年中国及2009年年ACC/AHA发表的慢性心衰诊断治疗指南，推荐治疗要点：发表的慢性心衰诊断治疗指南，推荐治疗要点：1. .基础治疗：基础治疗：基础治疗：基础治疗：去除诱因，治疗原发病去除诱因，治疗原发病2控制高血压：控制高血压：控制高血压：控制高血压：血压达标值血压达标值130/80mmHg,RAAS阻断剂（阻断剂（ACEI、ARB）具有显）具有显著阻断逆转著阻断逆转LVH作用，值得关注作用，值得关注3. .血运重建治疗：血运重建治疗：血运重建治疗：血运重建治疗： CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运

23、重建4心律失常的治疗：心律失常的治疗：心律失常的治疗：心律失常的治疗： 快速性心律失常快速性心律失常:应用应用-受体阻滞剂和某些钙拮抗剂受体阻滞剂和某些钙拮抗剂 严重窦性心动过缓和房室传导阻滞严重窦性心动过缓和房室传导阻滞:可考虑安装双腔起搏器，可考虑安装双腔起搏器，重建正常的房室收缩顺序，以增加心排血量重建正常的房室收缩顺序，以增加心排血量5缓解充血状态：缓解充血状态：缓解充血状态：缓解充血状态：应用利尿剂应用利尿剂,可缓解肺淤血和外周水肿，有效改善症状，但不宜过度，以避可缓解肺淤血和外周水肿，有效改善症状，但不宜过度，以避免前负荷过度降低而致低血压免前负荷过度降低而致低血压6. .如同时有

24、收缩性心衰，则以治疗后者为主如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂（应用至病情控制（应用至病情控制长期维持）长期维持）AC

25、EI（NYHA 级级）-阻滞剂阻滞剂（主要为（主要为NYHA级）级）地高辛地高辛控制症状控制症状（NYHA级）级）心心力力衰衰竭竭病病人人治治疗疗流流程程图图L o g o老年钙化性心脏瓣膜病老年钙化性心脏瓣膜病 老年钙化性心脏瓣膜病老年钙化性心脏瓣膜病老年钙化性瓣膜病的老年钙化性瓣膜病的病因病因1234老年人老年人钙化性瓣膜病钙化性瓣膜病的发病机制的发病机制老年人老年人钙化性瓣膜病钙化性瓣膜病的临床表现的临床表现老年人老年人钙化性瓣膜病钙化性瓣膜病的诊断及治疗的诊断及治疗 概概 述述v老年钙化性瓣膜病（老年钙化性瓣膜病（calcified valvular disease)是由于瓣膜老是由于

26、瓣膜老化、退行性变和钙质沉积引起单个或多个瓣膜的结构异常（包括瓣叶、化、退行性变和钙质沉积引起单个或多个瓣膜的结构异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全瓣环、腱索或乳头肌），导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全v本病亦被称之为老年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征本病亦被称之为老年退行性瓣膜病或老年心脏钙化综合征v它是引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、传导功能障碍、晕厥和它是引起老年人充血性心力衰竭、心律失常、传导功能障碍、晕厥和猝死的重要原因之一猝死的重要原因之一v60岁以上老年人瓣膜钙化占岁以上老年人瓣膜钙化占67%， 90岁以上占岁以上占100%.v以主动脉瓣及二尖瓣

27、环最多见，前者多见于男性，男女之比为以主动脉瓣及二尖瓣环最多见，前者多见于男性，男女之比为4:1；后者多见于女性，男女之比为后者多见于女性，男女之比为1：2.4-4.0冠心病冠心病高龄高龄糖尿病糖尿病高血脂高血脂高血压高血压病因病因 (一一)发病因素发病因素v骨钙转移性沉积骨钙转移性沉积v碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常v瓣膜随龄的退行性变化瓣膜随龄的退行性变化v性别性别v瓣膜所承受的压力增加瓣膜所承受的压力增加v骨钙转移性沉积骨钙转移性沉积 异位地沉积于瓣膜或瓣环，用人体模拟的计算机系异位地沉积于瓣膜或瓣环，用人体模拟的计算机系统测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年人统

28、测定法结合超声检出的主动脉瓣和二尖瓣钙化，研究测定老年人椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣钙化的影响，发现二尖瓣环椎骨的矿物质代谢对主动脉瓣和二尖瓣钙化的影响，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。v碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病及变形性骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化骨炎病人中发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化的病变程度。的病变程度。v瓣膜自身退行性变化瓣膜自身退行性变化 瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，瓣膜钙化的程度随着增龄而加重，且多

29、瓣膜受累的发生率也明显增高，因此，钙化性瓣膜病且多瓣膜受累的发生率也明显增高，因此，钙化性瓣膜病是一种与年龄密切相关的退行性改变。是一种与年龄密切相关的退行性改变。v性别性别 主动脉瓣钙化多见于男性，而二尖瓣环钙化多见于主动脉瓣钙化多见于男性，而二尖瓣环钙化多见于女性女性v瓣膜所承受的压力瓣膜所承受的压力 左心瓣膜钙化（主动脉瓣和二尖瓣）左心瓣膜钙化（主动脉瓣和二尖瓣）发生率高，是因为左心高压、高速的血流冲击易造成瓣发生率高，是因为左心高压、高速的血流冲击易造成瓣环、瓣膜的损伤，引起组织变性，胶原纤维增生及断裂、环、瓣膜的损伤，引起组织变性，胶原纤维增生及断裂、中性脂肪浸润、钙盐沉积，导致瓣膜

30、钙化中性脂肪浸润、钙盐沉积，导致瓣膜钙化v少数右心瓣膜钙化患者，也常伴有右心负荷过重的心脏少数右心瓣膜钙化患者，也常伴有右心负荷过重的心脏疾病疾病 (二二)发病机制发病机制v瓣膜损伤，造成脂质沉积、纤维钙化，从而引起瓣膜开放、闭瓣膜损伤，造成脂质沉积、纤维钙化，从而引起瓣膜开放、闭合功能受限，血流障碍，心功能不全合功能受限，血流障碍，心功能不全 病理及病理解剖病理及病理解剖v退行性心脏瓣膜钙化主要累及左心瓣膜，最多见于主动退行性心脏瓣膜钙化主要累及左心瓣膜，最多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其他炎症所致

31、的瓣膜钙化相区别连，以此可与风湿和其他炎症所致的瓣膜钙化相区别vCASv病变主要集中表现在瓣膜主动脉侧内膜下，钙质一般从主动脉面的基病变主要集中表现在瓣膜主动脉侧内膜下，钙质一般从主动脉面的基底部开始，沿主动脉环沉积，随着病变程度的加重，逐渐向瓣膜游离底部开始，沿主动脉环沉积，随着病变程度的加重，逐渐向瓣膜游离缘扩展，轻者呈米粒状或针状钙化灶，重者钙化斑块可填塞瓦氏窦，缘扩展，轻者呈米粒状或针状钙化灶，重者钙化斑块可填塞瓦氏窦，但瓣膜间但瓣膜间一般不发生粘连，融合和固定一般不发生粘连，融合和固定，因此，即使瓣膜钙化严重，因此，即使瓣膜钙化严重，瓣膜仍可活动。瓣膜仍可活动。v主动脉瓣的钙化多为两

32、个或三个瓣叶同时受累，但病变程度不同。主动脉瓣的钙化多为两个或三个瓣叶同时受累，但病变程度不同。v若肌部和膜部室间隔交界处有钙质沉着时，可压迫和累及心脏传导系若肌部和膜部室间隔交界处有钙质沉着时，可压迫和累及心脏传导系统，造成不同程度的心脏传导阻滞或引起各种心律失常。统，造成不同程度的心脏传导阻滞或引起各种心律失常。vMAC v病变主要累及以下部位病变主要累及以下部位v二尖瓣环二尖瓣环v二尖瓣后叶心室面，以及与其相对应的左室心内膜间，严重时可沿瓣环二尖瓣后叶心室面，以及与其相对应的左室心内膜间，严重时可沿瓣环形成形成“C”形钙化环形钙化环v钙化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周围，形成僵硬的支架，限

33、制后瓣活钙化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周围，形成僵硬的支架，限制后瓣活动，可导致二尖瓣狭窄或关闭不全。动，可导致二尖瓣狭窄或关闭不全。v二尖瓣环的退行性改变可直接累及传导系统二尖瓣环的退行性改变可直接累及传导系统 瓣膜钙化程度瓣膜钙化程度v分级分级 根据光镜下瓣膜钙化情况可分为根据光镜下瓣膜钙化情况可分为5级级v0级级 镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性v级级 局灶性细小粉尘状钙盐沉积局灶性细小粉尘状钙盐沉积v级级 局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性粉尘状钙盐沉积局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性粉尘状钙盐沉积v级级 弥漫性或多灶性

34、密集粗大粉尘状钙盐沉积，部分融合成小片状弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积，部分融合成小片状v级级 无定形钙斑形成无定形钙斑形成v分度分度 根据瓣膜僵直与钙化程度将其分为轻中重根据瓣膜僵直与钙化程度将其分为轻中重3度度v轻度轻度 瓣膜轻度增厚，变硬，局灶性点片状钙盐沉积瓣膜轻度增厚，变硬，局灶性点片状钙盐沉积v中度中度 瓣膜增厚，硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积，瓣环瓣膜增厚，硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积，瓣环呈多灶性钙化呈多灶性钙化v重度重度 瓣叶明显增厚，僵硬变形，或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐瓣叶明显增厚，僵硬变形，或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙

35、化灶融合成沉积，瓣环区域钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围的心肌组织形，或钙化累及周围的心肌组织（三）临床表现（三）临床表现v老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和(或或)关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小。故相当长关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小。故相当长时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引时间内无明显症状，甚至终身呈亚临床型，一般不易引起重视起重视 临临 床床 表表 现现v1.老年重度钙化性主动脉狭窄（老年重度钙化性主动脉狭窄（CAS） 最常见的症状是最常见的症状是呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征三

36、联征v心绞痛心绞痛 其临床特征与冠心病劳力性心绞痛相似，两者容易混淆，尤其是两者并存时较其临床特征与冠心病劳力性心绞痛相似，两者容易混淆，尤其是两者并存时较难鉴别难鉴别v晕厥晕厥 并不少见，可能与室性心律失常、传导阻滞等有关，若与二尖瓣环钙化并存，则并不少见，可能与室性心律失常、传导阻滞等有关，若与二尖瓣环钙化并存，则发生率更高。发生率更高。其他症状其他症状 v无力无力 心悸心悸v体循环栓塞体循环栓塞 部分患者长期房颤或缓慢性心律失常使心房内易于形成血栓，栓子或钙化部分患者长期房颤或缓慢性心律失常使心房内易于形成血栓，栓子或钙化斑块脱落可产生症状斑块脱落可产生症状v下消化道出血下消化道出血 老

37、年患者常同时伴有右结肠血管病变老年患者常同时伴有右结肠血管病变v传导功能障碍传导功能障碍 当室间隔膜部出现广泛钙化时可累及房室结、希氏束及其附近的传导组当室间隔膜部出现广泛钙化时可累及房室结、希氏束及其附近的传导组织织v体体 征征v主动脉瓣区出现收缩期杂音较常见，但与一般主动脉瓣狭窄不同的是其最佳主动脉瓣区出现收缩期杂音较常见，但与一般主动脉瓣狭窄不同的是其最佳听诊区常在听诊区常在心尖部心尖部而不是在心底部。而不是在心底部。多向腋下传导多向腋下传导，而不向颈部传导，而不向颈部传导v响度多属轻、中度，可呈音乐样响度多属轻、中度，可呈音乐样v由于瓣膜钙化、弹性消失和固定，常无收缩早期喷射由于瓣膜钙

38、化、弹性消失和固定，常无收缩早期喷射(喀喇喀喇)音。缺乏特异性，音。缺乏特异性，而且其杂音的强度、最响部位、传导方向对区别主动脉瓣狭窄的严重程度无而且其杂音的强度、最响部位、传导方向对区别主动脉瓣狭窄的严重程度无意义意义v主动脉瓣反流性杂音则较少主动脉瓣反流性杂音则较少(仅仅4%)，但一旦出现，但一旦出现舒张期杂音舒张期杂音则表明主动脉则表明主动脉瓣钙化程度较重瓣钙化程度较重 v2.老年二尖瓣钙化（老年二尖瓣钙化（MAC） 多数无明显的临床症状。当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限多数无明显的临床症状。当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限v当重度瓣环钙化累及后瓣而影响其活动时，可出现当重度瓣环钙化

39、累及后瓣而影响其活动时，可出现二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v病情严重时由于心排血量低，可有病情严重时由于心排血量低，可有极度疲乏极度疲乏的感觉，活动耐力受限的感觉，活动耐力受限v部分患者也可引起部分患者也可引起瓣口狭窄瓣口狭窄，但程度均较轻，严重狭窄者极罕见。这是由于，但程度均较轻，严重狭窄者极罕见。这是由于二尖瓣环上的钙化物一般不引起血流动力学改变。但当钙化物较大，明显二尖瓣环上的钙化物一般不引起血流动力学改变。但当钙化物较大，明显突向心腔时，可致瓣口相对变窄，引起血流动力学恶化，甚至发生突向心腔时，可致瓣口相对变窄，引起血流动力学恶化，甚至发生充血性充血性心力衰竭心力衰竭，而出现劳力性或夜

40、间阵发性，而出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难呼吸困难 体征体征v在老年人心尖部如听到有在老年人心尖部如听到有舒张期杂音舒张期杂音，其，其MAC存在的可能性达存在的可能性达90%。且。且其病变程度显著重于仅有收缩期杂者其病变程度显著重于仅有收缩期杂者 （四）（四）诊诊 断断诊断标准诊断标准v年龄在年龄在60岁以上岁以上v有典型的瓣膜狭窄或关闭不全的心脏杂音有典型的瓣膜狭窄或关闭不全的心脏杂音v超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及v X线

41、或线或CT检查有瓣膜或瓣环的钙化阴影检查有瓣膜或瓣环的钙化阴影v除外风湿性、梅毒性等其他原因所致的瓣膜病变除外风湿性、梅毒性等其他原因所致的瓣膜病变 治治 疗疗v（一）药物治疗（一）药物治疗v（二）瓣膜置换术（二）瓣膜置换术v（三）球囊瓣膜成形术（三）球囊瓣膜成形术（PBAV）v药物治疗药物治疗v改善钙磷代谢改善钙磷代谢v钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂v心力衰竭：限盐、强心、扩血管，心力衰竭：限盐、强心、扩血管， 主动脉瓣狭窄慎用利尿剂主动脉瓣狭窄慎用利尿剂v心绞痛：硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、心绞痛：硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、 - 受体阻滞剂受体阻滞剂v心律失常心律失常:抗心律失常药物、人工心脏起搏器抗心律失常药物、人工心脏起搏器知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview