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1、妇产科常见症状的妇产科常见症状的诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断北京协和医院妇产科北京协和医院妇产科万希润万希润四大常见妇科症状四大常见妇科症状阴道出血的原因阴道出血的原因n卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动n妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病n炎症：感染性及非感染性n肿瘤：良性，恶性，功能性n创伤及异物n外源性激素n非生殖系统疾患卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血n功能失调性子宫出血p无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用p有排卵性：周期基本正常n经前或经后出血n排卵期突破出血n其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化p下丘脑-垂体-卵巢轴p疾病及
2、药物p应激妊娠相关的阴道出血妊娠相关的阴道出血l流产l异位妊娠l滋养细胞疾病u月经情况u人绒毛膜促性腺激素（hCG）u体检u影像学u有创手段炎症相关的阴道出血炎症相关的阴道出血n阴道炎p感染性p非感染性：老年性，药物及其他n宫颈炎：糜烂，息肉n子宫内膜炎n盆腔感染性疾病(PID)肿瘤相关的阴道出血肿瘤相关的阴道出血n子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉n恶性肿瘤p外阴阴道肿瘤p宫颈肿瘤p子宫肿瘤p附件肿瘤n具有内分泌功能的肿瘤p性索间质肿瘤p其他肿瘤其他因素相关的阴道出血其他因素相关的阴道出血n创伤及异物p性:自我或他人p手术或其他治疗p其他：骑跨伤等n外源性激素p药物：激
3、素类药物，乳腺癌治疗p“保健品”p节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。其他因素相关的阴道出血其他因素相关的阴道出血n非生殖系统疾患p凝血障碍性/出血性疾病p内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症p肝脏疾患p抗凝治疗p影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）p非生殖道出血n有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。阴道出血的鉴别诊断：从病史出发阴道出血的鉴别诊断：从病史出发n年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因n婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？n月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？n伴随或前驱症状：p带，痛，块p其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相
4、关p系统症状不同年龄阶段阴道出血的常见原不同年龄阶段阴道出血的常见原因因n青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤n青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患n育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血n围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎阴道出血的鉴别诊断：从病史出阴道出血的鉴别诊断：从病史出发发n合并症p出/凝血障碍p内分泌/代谢性疾病p其他n药物及其他治疗或操作n既往史及治疗情况u伦理、心理与策略阴道出血的鉴别诊断：出血的特阴道出血的鉴别诊断：出血的特点点n时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？n量：如何出血？有无血块？颜色如
5、何？n其他特点阴道出血的鉴别诊断：月经周阴道出血的鉴别诊断：月经周期期n正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成铁储备减少n内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小。阴道出血的鉴别诊断：与月经周阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血期相关的阴道出血n经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大n经间出血：排卵期出血，节育器n经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症n周期紊乱：无排卵性功血n停经后出血：妊娠相关疾病阴道出血的鉴别诊断：与月经周期阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血不相
6、关的阴道出血n接触性出血p炎症p肿瘤n绝经后出血p炎症p激素相关p肿瘤n创伤后出血：性，手术，其他n其他不规律的出血：肿瘤，激素相关阴道出血的鉴别：妇科查体阴道出血的鉴别：妇科查体n出血量及性状n第二性征：毛发，乳腺n下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块u伦理、心理与策略阴道出血的鉴别：系统查体阴道出血的鉴别：系统查体n凝血障碍性疾病相关体征n贫血相关体征n内分泌疾患相关体征n精神/心理状况阴道出血的鉴别：选择合适的检阴道出血的鉴别：选择合适的检查查n影像学检查p超声检查p其他n常规化验p血常规p尿常规，便常规，肝功能n激素化验n肿瘤标记物/宫颈刮片n出血/凝血相关化验阴道出血的鉴别：有
7、创检查阴道出血的鉴别：有创检查n后穹隆/腹腔穿刺n诊断性刮宫n宫颈活检n宫腔镜检查一些与出血有关的概念一些与出血有关的概念nDUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有过DUBnAUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血，往往指异常阴道出血nMenorrhagia：月经过多nHMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多nPolymenorrhea：月经频发CASE 1n18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血。n否认性生活，末次月经一周前，
8、较前次错后5天，量偏少。n血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛。n阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。n腹腔穿刺：抽出不凝血。n腹腔镜：左卵管妊娠破裂。n血hCG1860miu/mlnB超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm。CASE 2n16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时。n14岁初潮，不规律，前次月经3月前。n否认性生活。n平素刷牙易出血n血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑。CASE 3n45岁，经量增多一年，加重2个月。n月经规律，量多，有血块。n头晕，乏力，尿频。n子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。nB超：子宫多发中-低回声，最大5cmn血色素70g/Ln少量n透
9、明蛋清样/白色稀糊状n无腥臭味nPH20%有意义n微生物学检查：正常vs异常n血尿常规及血清学检查n影像学检查CASE 4n35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛。n一周前患上感，自服抗生素，昨已停药。n白带白色豆渣样，粘膜红。n10%KOH滴片：见大量菌丝。CASE 5n27岁，白带增多，有味，稍痒。n白带似稀牛奶状，腥臭。n氨试验阳性，线索细胞20%。CASE 6n44岁，白带黄而多，痒，臭。n大量黄色白带，有泡沫，臭。n生理盐水滴片：可见大量滴虫。下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质质n急性vs慢性n内脏痛/躯体痛/牵涉痛n局限/弥漫/转移n严重程度及发作情况p周期性p进行
10、性加重下腹痛的鉴别诊断：下腹痛的鉴别诊断：n伴随症状p血、带、块p其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，等等n既往发作与诊治情况下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查n血、带、块n宫颈举痛/摆痛n腹部体征n后穹隆穿刺n影像学检查n实验室检查n会诊问题：to consult or not to consult? It is a problem.下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛n伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关p流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病n伴发热，有或无寒战：感染所致p伴腰背痛/泌尿系症状p伴阴道分泌物异常n伴包块，
11、无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性u非妇科疾患导致的急性下腹痛下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛性下腹痛n慢性炎症与粘连n子宫内膜异位症n残余卵巢综合症n盆腔静脉淤血综合症n肿瘤n非妇科疾患下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛下腹痛n经期慢性下腹痛p子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重p子宫腺肌症p子宫肌瘤p生殖道畸形p炎症与粘连p原发性痛经n月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题题n患者对于妊娠的否认往往是靠不住的p被忽略的停经史p私隐的考虑p盲目自信p一项研究显示，尽管患者否认
12、，仍有7%的患者确为怀孕n巧借查体与辅助检查CASE 7n27岁，痛经。n继发性，进行性加重，性交痛，肛坠。n子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动。nB超：左附件区5cm囊中，内见细小光点。nCA125 47CASE 8n13岁，周期性下腹痛，胀。n尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重。n阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道处粘膜发蓝。CASE 9n32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血。n末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血。n阴道较多鲜血，宫口可见组织物。CASE 10n26 岁，人流术后1月，腹痛，发烧。n人流术后一直出血，腹痛，时轻时重，一
13、周前起加剧，发烧，血性分泌物，臭。n外院一直抗生素治疗。n宫口见一脓性组织梗阻，拔除后流出脓液。n术后辅以抗生素，一周后痊愈。盆腔包块的鉴别诊断：包块性状盆腔包块的鉴别诊断：包块性状n囊性/囊实性/实性p囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠p囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块p实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤n活动度p良性vs恶性p子宫内膜异位症p炎性包块盆腔包块的鉴别诊断：包块性状盆腔包块的鉴别诊断：包块性状n单房，多房n包块位置p附件vs子宫p后穹隆结节n包块大小p生理性vs病理性：5/6cmp生长速度n与月经相关性盆腔包块的鉴
14、别诊断盆腔包块的鉴别诊断n年龄，婚育史，月经史n伴随症状p血、带、痛p其他症状：腹水，血便，发热，等等n体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检n辅助检查p影像学检查p肿瘤标记物p其他化验盆腔包块的鉴别诊断：病史盆腔包块的鉴别诊断：病史n年龄n婚育史/月经史n伴随症状p血、带、痛p其他症状：腹水，血便，发热，等等盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查助检查n体检p常规妇科检查，三合诊p腹部查体，系统体检n辅助检查p影像学检查p肿瘤标记物：CA125，AFP，hCGp其他化验盆腔包块的鉴别诊断：附件来盆腔包块的鉴别诊断：附件来源源n卵巢囊肿p大小，活动度p增长速度，与月经关系
15、p伴随症状n卵巢恶性/交界性肿瘤p囊实性/实性p年龄p伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状盆腔包块的鉴别诊断：附件来盆腔包块的鉴别诊断：附件来源源n子宫内膜异位症p囊性，活动差，触痛结节p散在细小光点p破裂与恶变n炎性包块p囊性/囊实性p炎性假囊盆腔包块的鉴别诊断：子宫来盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源源n子宫肌瘤，子宫肉瘤n子宫内膜癌n子宫畸形n宫腔积血/积脓CASE 11n52岁，腹胀，纳差，消瘦。n绝经2年，无绝经后出血。n移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动。nB超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水。nCA125 2300CASE 12n42岁，阴道不规则出血。n近半年
16、来月经不规律。n左附件区实性包块5cmnB超：左附件实性包块，盆腔少量积液。n激素五项：雌激素水平稍升高。The Most Recent Case：Feb 21n73岁，左卵巢囊肿扭转/破裂？下肢深静脉血栓。手术室置滤器。拟剖腹探查。n17日左下腹痛，外院CT：左髂外静脉处5cm囊肿，血肿?转我院。n外科腹腔穿刺：顺利抽得不凝血，转妇科。n17-20日，两科不断会诊并超声及血常规。均主要考虑为血肿。The Most Recent Case：Feb 21n21日，盆检左附件囊肿，考虑可能为囊肿破裂出血，拟剖腹探查。发现左下肢深静脉血栓，术前置滤器。n高血压10余年，160/90，脑血栓史，肥胖。n血色素：17-18日，11降至9，之后为9-8.3。n左下腹包块，高而界欠清，张力低，不活动，压痛不明显。The Most Recent Case：Feb 21n复查血色素：8.6n与血管外科会诊后，向主任汇报。n家属谈话，技巧与策略。n22日B超：腹直肌下血肿。n亲自仔细了解病史与疾病进展情况n全面看待病人的表现To be an better recognizer眼观六路，耳听八方。眼观六路，耳听八方。个体化，整体观。个体化，整体观。
