中医内科学总论

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1、2021/3/131中中 医医 内内 科科 学学 总总 论论第一章第一章 导言导言2021/3/132中医内科学中医内科学总体讨论理、法、方、药,并阐述中医内科学的定义、性质、范围及演变2021/3/133定义中医内科学中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐明内科疾病的病因、病机、证候、诊断、辨证论治规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题,并采用中药治疗为主的一门临床学科。中医内科学中医内科学包含了古代所称的“大方脉”“杂医”等内容,它继承了历代医家的学术思想和医疗经验,同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展,在中医学尤其临床学科体系中,占有重要地位。

2、 2021/3/134性质中医内科学是以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说为指导,系统地反映了中医辨证论治的特点,因而是中医学学科的主干课程,也是临床其它各科的基础,是必学好的一门临床专业课。其水平很大程度上反映了中医临床水平的发展水平。2021/3/135范围 外感病、内伤病、伤寒论、温病学、金匮要略以及后世以脏腑、经络、气血津液的生理、病理指导辨证施治的论著等。2021/3/136演变内科急症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病 肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论、温病学、金匮要略已合为中医临床基础。2021/3/137第一节第一节 中医内科学术理论的起中医内科学术理论的起源与发展源与发展2

3、021/3/138萌芽 （殷商、西周时代） 殷代甲骨文记载:疾首、疾腹、疾言、疟疾、蛊病。 殷商发明用药酒、汤液治病。（传说由尹伊创制）西周将医学分科为疾医、疡医、食医、兽医。（其中“疾医”可谓最早的内科医师）2021/3/139奠基（春秋战国、秦汉）脉法五十二病方 治百病方足臂十一脉灸经阴阳十一脉灸经黄帝内经伤寒杂病论2021/3/1310黄帝内经始于战国,成书于西汉,总结了秦汉以前的医学成就,是一部划时代的医学巨著。其最显著的特点:整体观念和辨证论治。对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统,风、寒、暑、湿、燥、火等病因,以及疾病的临床特点来认识,为后世内科疾病的分类与命名打下了基础

4、。2021/3/1311伤寒杂病论 东汉张仲景著成,后遗失,经王叔和整理出现存的伤寒论和金匮要略,前者以六经辨证为主治疗外感疾病,后者以脏腑辩证为主治疗内伤杂病;辨证论治体系的确立为中医内科学的发展奠定了基础。2021/3/1312初步形成（魏晋南北朝金元）1.病因学、症状学、诊断学及治疗学的充实和发展:（1）病因学 隋代巢元方诸病源候论:寸白虫、瘿病。形成了病源学说葛洪 肘后备急方:尸、癞、沙虱。 南宋陈无择三因及一病证方论把病因分为内因、 外因、不内外因三类;2021/3/1313症状学诸病源候论记述病侯784条,对胸痹的症 状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。 唐代孙思邈千金要方指出消渴

5、病易发疮疡。 王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便至甜”的特征。 此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大提高。2021/3/1314诊断学晋代 王叔和 脉经使脉学理论与方法系统化,并将相似的脉象进行排列比较,便于掌握,对内科学的诊断起了很大的作用。2021/3/1315治疗学肘后备急方用青蒿治疗疟疾;用海藻治疗瘿病。千金方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾;苦参治痢疾;槟榔治寸白虫;谷皮治脚气。 太平圣惠方圣济总录收载大量方药反映了当时的成就。2021/3/1316学术理论的创新金元四大家他们在医学理论的某个领域都有独到的阐发和精神的认识,创制了诸多行之

6、有效的方剂,为中医内科学提供了丰富的理论和实践经验。至此,中医内科学体系已初步形成。中医内科学体系已初步形成。2021/3/1317金元四大家主要成就刘完素倡导火热学说主寒凉大法;张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法; 李东垣论内伤重脾胃;首创脾胃内伤学说; 朱丹溪创“阳常有余,阴常不足”之说,主养阴。 2021/3/1318充实、发展（明清） 明代 （1）薛己的内科摘要,首先用内科命名。 （2）王纶名医杂著提出:外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪。（3） 王肯堂证治准绳; （4） 张介宾景岳全书的阴阳互补; （5） 秦景明症因脉治;2021/3/1319清代 古今图书集成医部全录医

7、宗金鉴 临证指 南医案张氏医通 证治汇补医学心悟 辨证录血证论 医林改错湿热条辩温热论 温病条辨温疫论2021/3/1320医林改错王清任著 论述了血瘀证及杂证,创用血府逐瘀汤、补阳还五汤等补气活血的方剂。2021/3/1321温病学说温疫论 吴又可著 提出戾气致病的病因学说;温热论 叶天士著 创立温病卫气营血的辩证学说;湿热条辩 薛雪著 专论湿热之邪所致温病;温病条辨 吴鞠通著 提出温病的三焦辨证学说。2021/3/1322温病学说的形成及实践,标志着温病学在中医内科学范围内,形成了一个与伤寒不同的又一个外感热病体系。2021/3/1323现代1.中医内科学中医内科学; 2.中西医结合内科学

8、 ;3.现代中医内科学中医内科学。2021/3/1324现代中医内科学中医内科学队伍构成传统中医内科医师 老一辈纯中医或懂一些西医基本知识的纯中医,是中医的中坚力量,具深厚、扎实的中医理论与临床实践,有丰富临床经验。中西结合内科医师 西学中或中学西,而以西医为主。现代中医内科医师 中西结合以中医为主。2021/3/1325现代中医内科医师世界医学中西结合现代医学现代医学西医西医中西结合医中西结合医传统医学传统医学中医中医现代中医现代中医2021/3/1326现代中医内科医师之内涵中医学西医或西医学中医,而以中为主的中西结合医。它既不同于不懂西医的传统中医;更不同于以西医为主的中西结合医。是源于

9、传统又超出传统,来自中医又超出中医;以“古为今用” 与“洋为中用” 为指导,按“先中后西” 、“能中不西” 、“中西结合” 的原则,进行临床、教学与科研的当代中医内科医师。2021/3/1327现代中医内科诊治原则 西医内科疾病诊断西医内科疾病诊断中医内科中医内科“证证”的确立的确立据中医证据中医证“分型分型”诊断原则2021/3/1328治疗原则1.治病宜早 2.标本缓急 :急则治其标 缓则治其本 标本兼治3.扶正祛邪 4.脏腑补泻 :虚则补其母、实则泻其子; 泻表安里、开里通表;清里润表。5.异法方宜:因人制宜 因时制宜 因地制宜2021/3/1329先中后西、能中不西、中西结合先中后西

10、是指内科范围内的病,一般首先考虑用中医方法处理为主,但不排除中医确实无效后,要改用或加用西药;或由于某些急症因中医制剂未跟上,临时用西医方法处理。能中不西 指对西医疗效不肯定的病,能用中医处理力争使用中医,但对某些急病不排除先用西医方法处理,若先用了西医处理而疗效不佳的,可停用西药改用或加用中医药。中西结合 对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病,可考虑力争以中西互补为前提,在相同或不同阶段发挥中西各自优势。 2021/3/1330如何学好中医内科学中医内科学?学好中医基本理论 中医思维全程投入 大忌学习时西套中2021/3/1331第二节第二节 中医内科疾病分类、命中医内科疾病分类、

11、命名及其特点名及其特点2021/3/1332中医内科疾病的分类1黄帝内经:最早对内科病症进行分类;2伤寒杂病论:按病因病机分为伤寒、杂病两大类;3三因极一病方论:以病因分为内因、外因、不内外因;2021/3/1333从临床实际应用来看:内科疾病按病因分为外感病和内伤病两大类。外感疾病:伤寒六经病证、温病卫气营血病证、三焦病证;内伤杂病:脏腑经络病证、气血津液病证。2021/3/1334本书在病因分类的基础上,立足脏腑分类,将伤寒、温病以外的外感病证和内伤杂病分为七大类:肺系病证、心系病症、脾胃系病证、肝胆病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。2021/3/1335中医内科病证的命名原则以

12、病因命名:中风、中暑、虫证等;以病机命名:郁证、痹证、厥证等;以病理产物命名:痰饮等;以病位命名的:胸痹、肝着、肾着、肺痿等;以主证命名的:咳嗽、喘证、呕吐等;以主要体征命名的:黄疸、积聚、水肿等;2021/3/1336在几千年的医疗实践过程中,这种传统的命名方法已具有确定的含义,在中医内科学术的指导下,逐步形成了与病名相应的病因病机、临床特点、类症鉴别、发展演变、转归预后的系统认识,以及辨证论治的具体治法、方药和预防调护,迄今仍有效的指导着临床。2021/3/1337中医内科外感疾病的特点1病因多为六淫、戾气的外邪;2多具有季节性、传变性;3部分具有传染性、流行性;2021/3/1338内伤

13、杂病饮食、劳倦、情志所伤,其特点是多因素相加、多脏腑相关、多病性复合、多病症杂见,其基本病机为脏腑气血阴阳失调。在病情演变过程中,往往脏病及脏,脏病及腑,因复感外邪,或多种病理因素的产生,而出现寒热虚实错杂的证候,并可多病重叠。2021/3/1339第二章第二章 中医内科疾病辨证论治纲要中医内科疾病辨证论治纲要 第一节第一节 中医内科疾病辩证论治纲要中医内科疾病辩证论治纲要2021/3/1340根据临床经验,将中医内科疾病辩证论治的过程可以总结为三阶段十步骤:第一阶段:诊察“四诊”收集资料第二阶段:病因、病位、病性、病势、病情、病机、病证、第三阶段:立法、选方用药2021/3/1341立法1法

14、则:扶正祛邪、调整阴阳;2治则:汗、清、下、补、温、和、消、利3治法:本法随证立（证+动词） 标法随症立（症+动词）2021/3/1342辩证原则1、全面分析病情2、掌握病证病机特点3、辩证与辨病相结合2021/3/1343全面分析病情收集符合实际的“四诊”的材料（前提）将中医辨证的整体观运用到临床辨证中:具体来说就是在辨证时,不仅要看到病证,还必须重视病人的整体和不同病人的特点,以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发,全面考虑问题、分析问题,才能取得比较符合实际的辨证结论。 2021/3/1344掌握病证病机特点中医内科病证,可分为外感时病（包括伤寒温病）和内伤杂病两大类,二者各有其不

15、同的临床特点和病机变化。外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。 气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。2021/3/1345辨证与辨病相结合1在同一疾病可以有不同的证,称为“同病异证”。如感冒一病,有风寒证和风热证的不同;2不同的病又可以有相同的证,称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证,均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。2021/3/1346中医内科学中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名,反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神,体现了中医治病的基本指导思想。2021/3/13471、证在横的方面涉及到许多中医和西医的病,如

16、咳嗽,就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证;胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾,给予相应 施治。尤其是在辨病较为困难的情况下,有时可通过辨证取得疗效,解决问题。因此,辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病 的根本手段。2021/3/13482、辨病是对中医辨证的必要和有益补充,有利于进一步对疾病性质的认识,有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如:肺痨就是一个中医病的概念,虽有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证,但感染痨虫是共同病因,补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则,在补虚杀虫的基础上再辨证,分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法,

17、辨病与辨证有机结合,才能取 得较好的效果。2021/3/1349总之,中医内科临证时既要辨证,亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段;辨证论治是认 识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的,在辨证的基础上辨病,在辨病的同时辨证,辨证与辨病相结合,有利于对疾病性质的全面准确认识。2021/3/1350治疗原则1、调节整体平衡 2、审证求机论治3、明辨标本缓急 4、把握动态变化5、顺应异法方宜 6、据证因势利导7、先期治疗未病 8、重视调摄护理2021/3/1351 1.调节整体平衡原则:即人体是以五脏为中心,配合六腑,通过经络系统,联合五体、五官、

18、九窍、 四肢百骸而组成的有机联合的整体系统,局部病变是整体病理反应的一部分, 因此,立法选方既要注意局部更须重视整体,应通过整体调节以促进局部病变的恢复,使阴阳达到相对平衡。2021/3/1352 调节整体平衡可以从调整阴阳入手,恢复和建立相对平衡的阴阳关系,不外去其有余、补其不足两个方面。寒盛则寒,阳盛则热,阴盛还可以转化为水湿痰饮,阳盛也可转化为瘀滞燥结。 故去其有余,有温、清、利、下等各种具体治法;补其不足即补其阴阳之偏衰,有补阴与补阳之不同。2021/3/1353 调节整体平衡,还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止,不可矫枉过正,以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正,补

19、虚时注意不留邪,清热注意不要伤阳,散寒注意不要伤阴,补脾注意不要碍胃等。2021/3/1354 审证求机论治原则 就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象,综合归纳推论出疾病发生发展的原因、 病变的机理。证与病机,都是疾病本质的反映,是疾病的主要矛盾,治疗疾病应遵从审证求机论治的原则,从疾病的本质入手,从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节,一切复杂问题就会迎刃而解。 “同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同,证异治亦异”,说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。2021/3/1355“同病异治”的应用: 同病异治是指同一种疾病,由于发生在不同

20、的患者身上,或处在疾病发展的不同阶段,所 形成的病理变化不同,所表现的证候不同,因而治法也不同。 例如,同是头痛病,就有外感头痛与内伤头痛的区别:外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、 风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法,才会有较好的疗效。反之,若一见头痛,不求其本,不识其“证”,不知究其病机,概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物,则难取得满意疗效。可知,同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。2021/3/1356 “异病同治”的应用: 异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化,即形成相同

21、的证候时,可以采取相同的治法。 如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病,但皆可因肾阳亏虚引起,故皆可予金匮肾气丸温肾助阳,癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能,遗尿病则可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知,异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。 同时,在同病异治时,不要忘记其毕竟属于同一种病,证虽异但仍有“同”的一面。 在异病同治时,不要忘记其毕竟属于不同疾病,证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此,方不失中医辨证论治之要求。2021/3/1357 明辨标本缓急原则 疾病的发生发展过程极其复杂,常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题,在临证时必须分清疾病的标本

22、、主次、轻重缓急,而采 取“甚者独行,间者并行”,也就是“急则治其标,缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗,这就是明辨标本缓急治疗原则。2021/3/1358急则治其标: 是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候,影响到病人的安危时,就必须先行解决,而后再治疗其本的原则。 如鼓胀病人,重度腹水,致呼吸急促,难以平卧,二便不利,若正气可支,就应攻水利水,以治其标。待水消病缓,再予补脾养肝,以图其本。2021/3/1359 缓则治其本: 是指再病情缓和的情况下,应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病,本病解决 了,标病自然随之而解。 如阴虚咯血,则咯血为标,阴虚为本。在咯血量不多,标症不

23、急的情况时,当滋阴润燥以从根本上治疗咯血,阴虚之本得治,则咯血之标自除。 2021/3/1360 标本同治: 在标本俱急的情况下,须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症,其本为肾虚水泛,标为风寒束肺,乃标本均急之候,必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法,温里解表。2021/3/1361 把握动态变化原则:疾病的过程是正邪斗争,此消彼长,不断变化发展的过程,疾病的每一个阶段都有不同的病理特点,因此必须把握其动态变化,分阶段进行治疗。 例如癌症 ,病之初起,其积未坚,治宜消散之;进入中期,所积渐坚,治宜软化之;转入后期,正气已虚,则宜攻补兼施, 审其主次处理。

24、2021/3/1362顺应异法方宜原则:疾病的发生、发展受多方面的影响,如时令气候、地理环境等,尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此,在治疗疾病时,必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特 点而选用适宜治疗方法,这就是顺应异法方宜原则,具体包括因时治宜、因地治宜、因人治宜三个方面。2021/3/1363因时治宜:治疗应结合不同季节、不同时辰的特点,考虑用药的原则,称为“因时治宜”。 四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。因地制宜:根据不同地区的地理环境特点,考虑治疗用药的原则,称为“因地制宜”。如:在我国,西北多燥寒,治以辛润;东南多湿热,治宜清化。因人制宜

25、:根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点,来考虑治疗用药的原则,称为“因人制宜”2021/3/1364 据证因势利导:同一疾病有不同的治疗方案,如何制定最佳方案,须遵守因势利导的原则。因势利导要求顺其病势,就近祛邪,以获得最佳治疗效果。2021/3/1365先期治疗未病包括未病先防和既病防变:未病先防:是指对有可能发生疾病的个体和人群,及早提出预防措施,运用药物培补人体正气,预防疾病发生的方法。既病防变:是指医者可根据疾病的传变规律,防其传变,对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液,采取预防措施,阻断和防止病变的发展和传变,把病变尽可能控制在较小的范围,以有利于疾病的彻底治疗,取得

26、最好的疗效。2021/3/1366重视调摄护理:恰当的调护,有利于正气的回复、邪气的祛除和促进病人早日康复。如:饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。2021/3/1367 中医内科临证方法及病历书写 门诊病历 年 月 日 科别 姓名 性别 年龄 职业 主诉: 病史:主证发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史 和过敏史等。 体格检查:记录生命体征、中西医检查阳性体征以及具有鉴别意义的阴性体征、 舌象、脉象。 实验室检查:记录就诊时已获得的有关检查结果。 诊断:中医诊断:包括疾病诊断及证候诊断。 西医诊断: 处理: （1）中医论治:记录治则、方剂和用法等。 （2）西医治疗:记录具体用药、剂量和用法等。 （3）进一步的检查项目。 （4）饮食起居宜忌、随诊要求和注意事项。2021/3/1368第二章第二节到第五节内容参照中医诊断学。