《病理生理学课件：第十六章 肝功能不全》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病理生理学课件：第十六章 肝功能不全（112页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、nBriefSummaryforlastlesson 1 1、概念：、概念：限制性、阻塞性通气不足；功能性分流、死限制性、阻塞性通气不足；功能性分流、死腔样通气、真性分流、腔样通气、真性分流、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、呼吸衰竭、ARDS/COPDARDS/COPDARDS/COPDARDS/COPD、肺性脑病（中、肺性脑病（中、肺性脑病（中、肺性脑病（中英文）英文）英文）英文）2 2、掌掌握握呼呼吸吸衰衰竭竭发发生生机机制制的的各各种种基基本本环环节节的的原原因因与与机机制制以及以及血气变化血气变化特点；掌握特点；掌握ARDSARDS、COPDCOPD引起呼衰引起呼衰的机制；的机制； 3
2、3、掌掌握握呼呼吸吸衰衰竭竭时时可可引引起起酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱的的类类型型；呼呼吸吸衰竭对衰竭对血钾和血氯血钾和血氯水平有什么影响？水平有什么影响？ 4 4、掌握低氧血症和高碳酸血症对中枢神经系统和心血、掌握低氧血症和高碳酸血症对中枢神经系统和心血管系统的功能的影响管系统的功能的影响（肺源性心脏病和肺性脑病机制）（肺源性心脏病和肺性脑病机制） 第 十 六 章 肝肝 功功 能能 不不 全全 HepaticInsufficiency Department of pathophysiology 一、概述一、概述 （一）正常功能（一）正常功能 （二）定义（二）定义 （三）病因（三）病因 （一）肝
3、脏的正常功能（一）肝脏的正常功能1、代谢：物质代谢、代谢：物质代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈、免疫功能：抗原递呈肝功能不全：各种因素使肝细胞发生严重损害物质与能量代谢障碍物质与能量代谢障碍胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍凝血与纤维蛋白溶解系统障碍凝血与纤维蛋白溶解系统障碍免疫功能障碍免疫功能障碍解毒功能障碍等解毒功能障碍等机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征。（二）定义（二）定义 肝功能衰竭肝功能衰竭(h
4、epaticfailure) 是指肝功能不全的晚期阶段，是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭能衰竭(肝肾综合征肝肾综合征)。（三）病因（三）病因环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）1、生物性因素、生物性因素2、理化性因素如药物、酒精、理化性因素如药物、酒精3、遗传性因素、遗传性因素4、免疫性因素、免疫性因素5、营养性因素、营养性因素1、生物性因素、生物性因素（1）病毒）病毒 肝炎病毒肝炎病毒 （2）细菌）细菌 （3）阿米巴）阿米巴 （4）寄生虫）寄生虫T细胞介导的细胞免疫反应是病毒性肝细胞损伤细胞介导的细胞免疫反应是
5、病毒性肝细胞损伤的主要因素。的主要因素。2、理化性因素、理化性因素CCl4药物药物:过敏性肝损害、中毒性肝损害过敏性肝损害、中毒性肝损害酒精：肝脏的第二号杀手。酒精：肝脏的第二号杀手。摄入的酒量摄入的酒量酒精度摄入的酒精量酒精度摄入的酒精量 肝脏分解酒精的速度是每小时约肝脏分解酒精的速度是每小时约10毫升毫升 ! 3、遗传性因素、遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病4、免疫性因素、免疫性因素激活激活T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)5、营养性因素、营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全（一）肝细胞损
6、害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 1. 1. 代代谢障碍障碍 （1 1）糖代）糖代谢障碍障碍肝细胞坏死肝细胞坏死肝糖原生成，储备肝糖原生成，储备 G-6-PG-6-P酶活性酶活性 肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活 高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖 （2 2） 蛋白蛋白质代代谢障碍障碍 2.水水电解质及酸碱平衡障碍电解质及酸碱平衡障碍(1)肝性腹水（肝性腹水（hepaticascites)局部因素局部因素（腹腔内因素）（腹腔内因素）门脉高压门脉高压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压淋巴回流障碍淋巴回流障碍全身因素全身因素（腹腔外因素）（腹腔外因素）GFRALDANP肝性腹水（肝
7、性腹水（hepaticascites)肝病肝病ALDALD灭活活ALDALD分泌分泌 ALD ALD 尿钾尿钾 低钾低钾(2)水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱低钾血症低钾血症 ADH ADH灭活灭活 ADHADH分泌分泌 ADHADH水潴留水潴留稀释性低钠血症稀释性低钠血症低钠血症低钠血症3.胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍（1 1）高胆红素血症（高胆红素血症（hyperbilirubinemia) hyperbilirubinemia) 原因原因: : 肝细胞受损肝细胞受损 表现：表现： 黄疸黄疸 （2 2）肝细胞内胆汁淤积）肝细胞内胆汁淤积 原因原因：胆汁酸的摄入、运载或排泄功能障
8、碍胆汁酸的摄入、运载或排泄功能障碍 表现表现：黄疸、瘙痒等黄疸、瘙痒等 4. 4.凝血功能障碍凝血功能障碍 (1)合成全部凝血因子（除合成全部凝血因子（除因子外）因子外）(2)清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子(3)制造纤溶酶原制造纤溶酶原(4)制造抗纤溶酶制造抗纤溶酶（5)清除循环中的纤溶酶原激活物清除循环中的纤溶酶原激活物有生物学效应或毒性 无毒或毒性小的溶解度高的水溶性物质（1）药物代谢障碍 （2）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱5.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 （二）（二）肝非实质细胞与肝功能障碍肝非实质细胞与肝功能障碍Kupffer细胞细胞肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肝星
9、形细胞肝星形细胞肝纤维化肝纤维化肝窦内皮细胞肝窦内皮细胞肝相关淋巴细胞肝相关淋巴细胞活性氧活性氧细胞因子细胞因子组织因子组织因子 (Hepaticencephalopathy) 是继发于严重肝病的是继发于严重肝病的神经精神综合征。神经精神综合征。 肝性脑病肝性脑病一、病因、分类与分期一、病因、分类与分期(Etiology，classificationandstages)严重肝脏疾患严重肝脏疾患肝脏不能处理肝脏不能处理毒性代谢产物毒性代谢产物门门- -体分流体分流毒性产物毒性产物绕过肝脏绕过肝脏( (一一) ) 病因病因 ( (Etiology)Etiology)肝性脑病肝性脑病内源性内源性肝性
10、脑病肝性脑病外源性外源性肝性脑病肝性脑病( (二二) )分类分类 ( (Classification)Classification)内外源性内外源性HE的区别的区别内源性内源性HE外源性外源性HE重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、药物性肝炎等药物性肝炎等肝硬化肝硬化病因病因诱因诱因没有没有大多数病例有大多数病例有病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变(三三)分期分期(stages)二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：睡眠障碍、行为
11、失常睡眠障碍、行为失常定向力、理解力下降，昼睡夜醒，肌张力增高定向力、理解力下降，昼睡夜醒，肌张力增高 扑翼样震颤扑翼样震颤Flappingtremor(asterixis)三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：昏昏睡、精睡、精神神错错乱乱 肝性昏迷肝性昏迷(hepaticcoma)四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：肝脑的分期及特点 各期名称各期名称精神症状精神症状神经症状神经症状脑电图脑电图一期一期性格改变：抑郁或欣快性格改变：抑郁或欣快扑翼样震颤（）扑翼样震颤（）对称性对称性慢波慢波（前驱期）（前驱期）行为改变：无意识动作行为改变：无意识动作病理反射（）病理反射（）（每秒次）（每秒次）睡眠时间：昼
12、夜颠倒睡眠时间：昼夜颠倒生理反射（）生理反射（）二期二期一期症状加重，对时、一期症状加重，对时、扑翼样震颤（）扑翼样震颤（）波波（昏迷前期）（昏迷前期）地、人的概念混乱，地、人的概念混乱，病理反射（）生理反射（）病理反射（）生理反射（）（每秒次）（每秒次）语言、书写障碍语言、书写障碍肌张力增强肌张力增强三期三期终日昏睡但可唤醒终日昏睡但可唤醒扑翼样震颤（）扑翼样震颤（）波波（昏睡期）（昏睡期）语无伦次病理反射（）生理反射（）语无伦次病理反射（）生理反射（）（每秒次）（每秒次）明显精神错乱明显精神错乱肌张力明显增强肌张力明显增强四期四期完全昏迷完全昏迷扑翼样震颤（）扑翼样震颤（）极慢极慢波波（昏
13、迷期）（昏迷期）一切反应消失一切反应消失生理反射（生理反射（）（每秒（每秒1.5-3次）次）可有阵发性抽搐可有阵发性抽搐病理反射（病理反射（）二、肝性脑病的发病机制无明显的特异性结构变化，而由无明显的特异性结构变化，而由脑组织的脑组织的功能和代谢障碍功能和代谢障碍引起引起（一）（一）氨中毒学说氨中毒学说（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说（四）（四）GABA学说学说（五）其他神经毒质在肝性脑病中的作用（五）其他神经毒质在肝性脑病中的作用（一）（一）氨中毒氨中毒(Ammoniaintoxication)学说学说 内容：在严重肝病时，机体内氨
14、生成过在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水多而肝脏对氨的清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。脑组织，引起脑功能障碍。肌肉产氨肌肉产氨合成尿素合成尿素通过侧支通过侧支循环入血循环入血肾肾脏脏泌泌氨氨来源来源去路去路合成谷氨酰胺等合成谷氨酰胺等liverliver肠道产氨肠道产氨血氨血氨1.鸟氨酸循环障碍2.门-体分流 氨氨绕过肝脏1.血氨水平增高的原因 氨清除不足氨清除不足（主要原因）（主要原因）鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素+NH+NH3 3+CO+CO2 2+N
15、H+NH3 3精氨酸酶精氨酸酶2ATP2ATPATPATPNH3肝严重受损，底物肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性酶活性底物底物proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismLiverLiverfailurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3LiverLiverfailurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaShuntingShuntingCirculationCirculation门门门门- -体分流体分流体分流体分流LiverLiverfailurefailure肝衰竭肝衰
16、竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3ShuntingShuntingCirculationCirculation门门门门- -体分流体分流体分流体分流NH3实验性肝性脑病：肝大部切除+NH4Cl灌肠单纯NH4Cl灌肠NH4Cl用量15-25ml40-60ml表现：易激惹肌肉紧张度扑翼样振颤(大抽搐)昏睡昏迷氨产生过多氨产生过多氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸尿尿尿尿素素素素NHNH3 3尿素酶尿素酶尿素酶尿素酶氧化酶氧化酶氧化酶氧化酶肠腔产氨肠腔产氨肠蛋白肠蛋白NH3门静脉门静脉肝肝尿素尿素氨基酸氨基酸消化消化尿素酶尿素酶血血中中尿尿素素弥弥散散入入肠肠肾脏排出肾脏排出肝硬
17、化肝硬化门脉高压门脉高压肠淤血、肠淤血、出血出血氨基酸酶氨基酸酶上消化道出血上消化道出血肾功能障碍肾功能障碍 H+ NH3 NH4+ OH-酸透析：肠道PH5.0时，不再从肠道吸收NH3，反而可向肠道排泄NH3 (NH3 +H+ NH4+)肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH 肾脏生成的氨向血中弥散增多肾脏生成的氨向血中弥散增多 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔管腔管周管周谷氨酰胺谷氨酰胺NH3+谷氨酸谷氨酸+NH3H+NH4+排出排出谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 肾脏生成的氨向血中弥散增多肾脏生成的氨向血中弥散增多 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔管腔管周管周Na+Na+
18、H+H+HCO3-+H2CO3H2O+CO2CO2+H2O碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3+HCO3-HCO3-Na+碳酸酐酶抑制剂致肝性脑病机制肌肉产氨增多肌肉产氨增多腺苷酸腺苷酸 NH3脱氨酶脱氨酶2. 氨对脑组织的毒性作用(1 1) )干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢( (disturbingenergydisturbingenergymetabolism)metabolism)2. 氨对脑组织的毒性作用(1 1) )干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢( (disturbingenergydisturbingenergymetabolism)met
19、abolism)NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生产生进入三羧酸循环的进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸，ATP产生产生抑制丙酮酸脱羧酶，乙酰辅酶抑制丙酮酸脱羧酶，乙酰辅酶A，ATP产生产生ATP消耗消耗 -酮戊二酸酮戊二酸NADHNADNH3NH3谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATPADP丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶NH3细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的氨可与钾离子竞争通过细胞膜上的钠泵钠泵进入细进入细胞胞, ,造成细胞缺钾造成细胞缺钾NH3干扰神经细胞膜干扰神经细胞膜NaNa+
20、 +-K-K+ +-ATP-ATP酶的活性，影响酶的活性，影响NaNa+ +、K K+ + 在神经细胞膜内外的正常分布在神经细胞膜内外的正常分布，进而影响进而影响膜电膜电位和兴奋传导位和兴奋传导（3）氨氨对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用1 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NHNH3 32 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑氨中毒学说的证
21、据氨中毒学说的证据1. 部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常2. 血氨很高的病人不一定出现昏迷血氨很高的病人不一定出现昏迷3. 有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转并不好转氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足（二）二）假性神经递质学说假性神经递质学说(Falseneurotransmittershypothesis)内容：内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而不使神经突触部位冲动的传递发生障
22、碍，从而不能维持大脑皮层的兴奋性，最后导致昏迷。能维持大脑皮层的兴奋性，最后导致昏迷。苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶-羟化酶羟化酶正常神经递质生成途径正常神经递质生成途径HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺多巴胺dopamine苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇
23、胺octopamineoctopamineHO假性神经递质假性神经递质(falseneurotransmitter,FNT) 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传递信息的生理功能却远低于去相似，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素和多巴胺，故称之为假性神经递甲肾上腺素和多巴胺，故称之为假性神经递质质。TyrosinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverLiverfailurefailureTyraminephenyle
24、thylanineTyrasinetyraminephenylalaninephenylethylamineLiverLiverFailureFailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门- -体分流体分流体分流体分流Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailureLiverfailure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门- -体分流体分流体分流体分流Octopaminephenylethanolamine羟
25、苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶FNT引起脑病的机制引起脑病的机制(possiblemechanismleadingtoencephalopathy)FNTFNTreplacingreplacingNNTNNT（取代）取代）取代）取代）DisturbingDisturbingneurotransmissionneurotransmission神经冲动传递受阻神经冲动传递受阻神经冲动传递受阻神经冲动传递受阻EncephalopathEncephalopathy y脑病脑病脑病脑病FNTFNT取代取代NNTNNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状
26、体扑翼样震颤扑翼样震颤 1 1. .门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺， NE NE 2 2. .肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且且其其 升高升高的程度与脑功能紊乱相平行的程度与脑功能紊乱相平行。 3 3. .L-L-多巴可有效地改善脑病的病情，这是该学说的最多巴可有效地改善脑病的病情，这是该学说的最 具说服力的证例具说服力的证例假性神经递质学说的证据假性神经递质学说的证据 1 1、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少 2 2、大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内、大鼠
27、脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多巴胺和多巴胺，但动物活动无明显变化但动物活动无明显变化假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足( (三三) )血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(aminoacidimbalancehypothesis)healthy：支链氨基酸支链氨基酸/芳香族氨基酸芳香族氨基酸=3.03.5branchedaa/aromaticaa3.03.5（BCAA)(AAA)Liverfailure:BCAA/AAA0.61.2氨基酸不平衡（氨基酸不平衡（Aminoacidimbalance）11以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？胰岛素胰高血糖素胰岛素胰高血糖素胰岛
28、素胰高血糖素胰岛素胰高血糖素 分解代谢合成代谢分解代谢合成代谢AAAAAA释放释放释放释放 糖异生作用糖异生作用糖异生作用糖异生作用 AAAAAA转化转化转化转化 胰岛素灭活胰岛素灭活胰岛素灭活胰岛素灭活 肌肉摄取利用肌肉摄取利用支链氨基酸支链氨基酸AAABCAA胰岛素胰岛素BCAAAAA肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭1.氨基酸异常：氨基酸异常：AAA，BCAA；2.原因机制：原因机制：苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟化化AAAAAABCAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴
29、胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶羟化羟化血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展 白蛋白减少白蛋白减少 1. 1.假性神经介质（假性神经介质（FNTFNT）2.2.正常神经介质（正常神经介质（NNTNNT）3.3.抑制性介质抑制性介质5-HT5-HT 5-HT既是抑制性介质，既是抑制性介质，又又是假性神经是假性神经递递质！质！HOCHCH2NH2多巴胺多巴胺5-羟色胺羟色胺 1. 1.BCAA/AAABCAA/AAA与脑病病情不平行与脑病病情不平行 2. 2.增加增加BCAABCAA不一
30、定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病 3. 3.食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。 尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑病治疗肝性脑病的理论基础的理论基础氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足1.1.GABAGABA是主要的抑制性神经递质是主要的抑制性神经递质2.2.正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝清除。由肠道菌合成，被肝清除。3.3.肝衰时，肝衰时，GABAGABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性，入脑，入脑不足：以动物实验为基础，临床报道少，不足：以动物实验为基础，临床报道少， 有待验证。有待验证。( (四）四
31、）GABAGABA学说学说 (Thegamma-aminobutyricacidhypothesis)R囊泡囊泡GABAGABA作用示意图作用示意图Cl-Cl-Cl-Cl-GABABZ复合受体学说复合受体学说（五）（五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用硫醇的毒性作用硫醇的毒性作用含硫氨基酸含硫氨基酸肠道细菌肠道细菌硫醇硫醇硫醇对机体的毒性作用在于硫醇对机体的毒性作用在于抑制尿素合成抑制尿素合成抑制线粒体的呼吸过程抑制线粒体的呼吸过程抑制脑内抑制脑内NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性肝臭肝臭短链脂肪酸的毒性作用短链脂肪酸的毒性作用严重肝病
32、严重肝病脂肪酸分解脂肪酸分解血浆血浆PrPr减少同短减少同短链脂肪酸结合链脂肪酸结合血中血中短链短链脂肪脂肪酸酸短链脂肪酸的毒性机制短链脂肪酸的毒性机制抑制脑细胞抑制脑细胞NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性在突触部位与在突触部位与5-5-羟色胺、多巴胺结羟色胺、多巴胺结合合妨碍神经冲动的传导妨碍神经冲动的传导当前观点当前观点肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要。病，特别是
33、高血氨的致病性非常重要。综合学说血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺GABA转转氨酶活性氨酶活性促进促进AAA进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡FNT、5-HT正常递质正常递质脑内脑内GABA+谷氨酸由由此此看看出出，以以上上几几种种学学说说是是通通过过氨氨的的代代谢谢、转转化化而而联联系系在在一一起起的的，相相互互依依赖赖，互互为为因因果果，共共同同促促进进肝肝昏昏迷迷的的发发生生。另另外外，对对于于不不同同类类型型的的肝肝性性脑脑病病应应作作动动态态的的观观察察与与分分析析，研研究究其其发发生生发发展展规规律律，制制定定出出相相应应的治疗措施，这是治疗肝性脑病
34、的关键所在。的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。一般认为：慢性肝脑：高血氨是主要因素急性肝脑：与肝细胞坏死，代谢障碍造成的 氨基酸失衡有更直接的关系三三.肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素1. 1.氮的负荷增加氮的负荷增加肝硬化患者伴有上消化道出血肝硬化患者伴有上消化道出血过量蛋白饮食过量蛋白饮食输血输血外源性氮负荷过度外源性氮负荷过度内源性氮负荷过度内源性氮负荷过度肝肾综合症肝肾综合症碱中毒碱中毒便秘便秘感染感染2.2.血血- -脑脊液屏障通透性脑脊液屏障通透性铵盐、硫醇、游离脂肪酸，高碳酸血症、缺铵盐、硫醇、游离脂肪酸，高碳酸血症、缺血、缺氧、碱中毒、感染、内毒素、高渗液、血、缺氧、
35、碱中毒、感染、内毒素、高渗液、饮酒、精神过度紧张等都可使血饮酒、精神过度紧张等都可使血- -脑屏障的通脑屏障的通透性增加。透性增加。血血- -脑脊液屏障通透性脑脊液屏障通透性机制：机制： 可能与可能与TNF-、IL-6水平升高有关。水平升高有关。3.3.脑对各种毒性物质的敏感性脑对各种毒性物质的敏感性感染、缺氧、电解质紊乱也可增强脑对毒感染、缺氧、电解质紊乱也可增强脑对毒性物质的敏感性。性物质的敏感性。 要慎用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等要慎用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物以防肝性脑病的发生药物以防肝性脑病的发生。(一）一）.谨防诱因谨防诱因四四.肝性脑病防治的病理生理基础肝性脑病防治的病理
36、生理基础（三）（三）. .肝移植肝移植本章要求本章要求掌握掌握肝性脑病、酸透析、假性神经递质肝性脑病、酸透析、假性神经递质的的概念；概念；掌握肝性脑病的发生机制掌握肝性脑病的发生机制(四个学说）；四个学说）；熟悉肝性脑病的影响因素。熟悉肝性脑病的影响因素。了解肝脑防治的病理生理学基础。了解肝脑防治的病理生理学基础。第三节第三节 肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome) 是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。急性重症肝炎有时也可引起急性肾急性重症
37、肝炎有时也可引起急性肾小管坏死，也属肝肾综合征。小管坏死，也属肝肾综合征。肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenalsyndrome)一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classificationofhepatorenalsyndrome)(一一) 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure) 肝硬化失代偿期发生功能性肾肝硬化失代偿期发生功能性肾功能衰竭功能衰竭时，肾脏无器质性病时，肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功小球滤过率降低，而肾小管功能正常。能正常。(二二)肝性器质性肾
38、衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure) 重症肝炎所伴随的重症肝炎所伴随的器质性器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肾小管缺血缺管坏死。主要与肾小管缺血缺氧，或由于并发消化道出血引氧，或由于并发消化道出血引起休克有关。起休克有关。 二、二、 肝肾综合征（肝肾综合征（HRSHRS）的的 发生机制发生机制 肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的主要原因。肾血管痉挛、收缩是导致肾功能衰竭的主要原因。 1 1. .交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 低血容量和低血容量和内脏血流动力学改变内脏血流动力学改变有效循环血量有效循环
39、血量 2. 2.肾素肾素- -血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强有效循环血量有效循环血量肾灌注压肾灌注压刺激近球细胞分泌肾素刺激近球细胞分泌肾素RAAS（+）AT肾入球小动脉痉挛、收缩肾入球小动脉痉挛、收缩3 3. . 激肽系统活性激肽系统活性4 4. . 前列腺素合成前列腺素合成5 5. . 内皮素内皮素-1-16 6. . 内毒素血症内毒素血症7.假性神经递质生成增多假性神经递质生成增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 肠道细菌生成肠道细菌生成FNT FNT 外周神经末梢外周神经末梢的正常神经递质（的正常神经递质（NANA）不足或被不足或被FNTFNT取代取代 外周小动脉外周小动脉扩张扩张
40、 血流重新分配血流重新分配 皮肤、肌肉血流量皮肤、肌肉血流量，肾血，肾血流量流量 肾皮质血流进一步肾皮质血流进一步 肾功能衰竭肾功能衰竭 扩张血管力量削弱扩张血管力量削弱 上述肝功能性肾衰竭时所发生的肾血管收上述肝功能性肾衰竭时所发生的肾血管收缩因素可概括为：低血容量和门脉高压引起缩因素可概括为：低血容量和门脉高压引起的有效循环血量减少，再通过交感的有效循环血量减少，再通过交感肾上腺肾上腺髓质系统和肾素髓质系统和肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的醛固酮系统的兴奋性增强以及其他血管活性物质综合作用兴奋性增强以及其他血管活性物质综合作用而导致肾血管持续收缩，进而引起功能性肾而导致肾血管持续收缩，进而引起功能性肾衰。衰。
