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1、急危重症监护急危重症监护第一节 概 述一、急危重症监护的概念一、急危重症监护的概念v对象：对象：各种急危重症患者包括：急性危重病、慢性病急性加重或 病情恶化；v内容：内容：各种监护手段和方法对生命和器官功能进行适时监测v目的：目的：及时评估病情，提供生命和器官功能支持治疗二、危重病监护单元（二、危重病监护单元（intensive care unit, ICU）v概概 念：念：受医疗条件和设备限制集中人力和设备组成危重病监护单元（ICU），以便集中危重病人实施监护和治疗v分分 类：类：综合ICU、专业ICUCCU、SICU、PICUv急诊的危重病监护急诊的危重病监护急诊病人的病情需要综合ICU的
2、局限性不能及时入院的危重患者v特点特点以设备齐全的抢救分区实现单个床位的完善的监护与救治功能“抢救性重症监护单位”急诊抢救室的监护病床急诊抢救室的监护病床普通抢救区普通抢救区二、急诊重症监护单元二、急诊重症监护单元v现现 状：状：国内无统一标准和规范；医护人员缺乏相关培训；医疗设备有待完善；作用有限v结构设计结构设计v设设 施施监护；治疗v功功 能能急症的救治；不能马上入院的危重患者（抢救和部分专科救治）v人人 员员v常用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量肢体温度等v测量方法分类：无创性监测；有创性监测一、心电监护一、心电监护v连续性无创
3、监测心电图：连续性无创监测心电图：监护仪器：心电监护仪患者体位：卧位或半卧位监护内容：多导联心电图波形变化；心率、节律变化；心电图各段波形形态v床旁心电图床旁心电图第二节 循环系统功能监护血流动力学监护血流动力学监护v目目 的：的：v评估病人的器官灌注情况评估病人的器官灌注情况 临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）v意义：意义：常用平均动脉压间接反映灌注压足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件，与器官血流呈正相关收缩压的正常值为90140mmHg，舒张压为6090mmHg； 计算公式：平均动脉压1/3收缩压2/3舒张压临床治疗目
4、标：平均动脉压=65mmHg；危重症患者血管活性调控障碍，血流灌注更直接与动脉血压相关平均动脉压维持在较高水平（7585mmHg）可能更有利血流动力学监护血流动力学监护1、无创血压监测v监测方法监测方法：手动法：听诊法最常用；超声多普勒法新生儿自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护病房）：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪最常用无创性桡动脉血压波形分析法1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）v局局 限：限：易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常v优优 势：势：较手动法准确无创性桡动脉血压波形分析法能够连续性的监测病人的动脉血压1.1.动脉血压（动脉血压
5、（APAP）2、有创血压监测动脉内导管监测v动脉穿刺置管的适应证：动脉穿刺置管的适应证：血流动力学不稳定如血压过高或过低（收缩压250mmHg或80mmHg时）时，有创血压监测的准确性大大高于无创监测；由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时；在休克前期，动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时；需要频繁进行动脉采血时；当病人不适于无创监测时，比如上臂存在解剖学异常或过度肥胖的病人。1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）v监护仪器：心电监护仪v并发症：血管损伤；相关血管并发症和感染并发症穿刺部位： 桡动脉最常见；股动脉、肱动脉 靠近中心的血管波形较平滑，靠
6、近远端的血管波形较高尖桡动脉足背动脉1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）中心静脉压（中心静脉压（CVP）v意义：中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功能状态的指标。同时监测血压值或心输出量，对两者共同分析和判 断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因 2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） 正常值：26mmHg 最重要的作用评估有效循环容量 容量负荷试验在30分钟内输入一定量的晶体 或胶体液，通过动脉血压、尿量、中心静脉压、肺 动脉楔压等评估病人对液体的反应性和耐受性影响因素：心脏舒张功能、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等2.2.中心静脉压（中心静
7、脉压（CVPCVP）v监测方法：中心静脉置管v适应证： a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量 b、用于危重症患者静脉给药通道或胃肠外营养静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉，导管尖端应置于上腔静脉与右心房交界处。v并发症：中心静脉穿刺的并发症包括心律失常、气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压v意义：意义：肺动脉楔压能够反映左房压，是反映左室前负荷和左室功能的指标用于评估左室功能状态估计肺循环容量，指导液体复苏影响因素：心脏和血管顺应性、胸内压、心脏瓣膜情况、心室
8、间相互作用等，直接通过肺动脉楔压、中心静脉压估计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确结合其他指标和信息；容量负荷试验。心输出量是反应心脏功能的直接指标；心输出量/体表面积=心脏指数心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每搏输出量同时受心脏前负荷、心肌收缩功能等的影响。结合中心血管压力等综合分析对于低血压、休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义肺动脉压（PAP）是反映肺循环压力的参数，根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力；肺动脉压的监测在肺动脉高压患者的监护和病情评估中具有重要意义 肺动脉高压；肺栓塞3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压v测定方法：测定方法：肺动脉导
9、管v适应证：适应证：血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人；用于采集混合静脉血或其他用途。临床常见 心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。v并发症：并发症：心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球囊破裂。 3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压v导 管：漂浮球囊的导管，常用Swan-Ganz导管3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压v穿刺部位：穿刺部位： 经右颈内静脉穿刺插管，漂浮导管在送入过程中依次通过右心房、右心室、肺动脉直至嵌顿v肺动脉插管测定心输出量： 采用热稀释法
10、3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压其他用于液体反应性评估的重要其他用于液体反应性评估的重要指标指标v监测指标：监测指标：4. 胸腔内血容量（ITBVI）和全心舒张末期容积（GEDV）5. 机械通气时的收缩压变异（SPV）、脉压变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）v意意 义：义：ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成ITBVI 和GEDV能直接的反映心脏的前负荷和充盈情况，从而反映循环血量SPV、 PPV、 SVV随着机械通气吸气相和呼气相的交替引起胸腔内压的周期性变化，导致动脉血压也发生相应的周期性变化这种变化在血容量不足时更为显著，而快速扩容可使其减
11、少。反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性。通常当呼吸变异较大时，液体反应性较好，补液治疗具有良好的效果。压力负荷指标对于估计液体反应性和作为输液治疗目标存在很大的局限性ITBVI 、GEDV等指标能更好的评估输液反应性并指导临床补液6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术v监测方法：监测方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）监护技术重症监护病房中测定胸腔内血容量、全心舒张末期容积、动脉血压的呼吸变异、每搏输出量变异等参数的常用方法v仪仪 器：器：PiCCO监护仪功能包括：测定心输出量（热稀释法）；测定胸
12、腔内血容量（经肺热稀释法）、全心舒张末期容积等；通过脉搏轮廓分析测定每搏输出量变异；其他连续心输出量监测（PCCO）、测定每搏输出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等6.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术v优势与局限性：优势与局限性：优势创伤较小；同时测定多种反映心功能和循环容量的指标局限性不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压超声心动图检查超声心动图检查v意意 义：义：判断心室收缩与舒张功能；心脏瓣膜功能异常的判断；心包填塞、主动脉夹层及肺栓塞等的诊断；液体反应性的评估v监测方法：监测方法：二维超声和彩色多普勒超声；胸心脏超声和经食道心脏超声多普勒心肌组织成像（DTI
13、）三维超声心动图7.超声心动图超声心动图7.超声心动图超声心动图v优势与局限性：优势与局限性：优势能够直接观察心脏收缩情况、瓣膜功能情况等局限性但不便于用作实时监测便携式超声便携式超声在急诊的应用其他血流动力学监测方法与设备其他血流动力学监测方法与设备v被动抬腿实验；胸腔阻抗法循环监测；vVigileo/FloTrac监护系统、LiDCO监护仪等。v各种监护方法的临床运用：临床医生应当根据病人病情，工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当的监护方法；开发创伤更小，更能准确评估患者的灌注情况并指导临床治疗、操作更简便甚至成本更低的监护方式。报警设置在重症监护中，报警设置是一项重要环节；适当的报警参
14、数设置的意义减少错误报警并及时提示病情变化v急诊室中的运用目前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛运用，急诊室相对有限。三、尿量三、尿量v意意 义：义：单位时间内的尿量评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志。尿量30ml/h，提示器官灌注不良，血容量不足或心功能不全；尿量极少或无尿，提示血压70时，SpO2与PaO2具有很好的相关性，但当SpO290-94时，SpO2 对PaO2的变化相对不敏感； SpO2不能很好的反映高氧血症二、脉搏氧饱和度（二、脉搏氧饱和度（SpOSpO2 2）监测）监测v适应证：适应证：广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人哮喘、心衰、CO
15、PD等；意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人；手术或纤支镜医疗中。v监护方法：监护方法：各种监护仪器（光化学法）无创持续监测v影响因素：影响因素：受到多种因素的影响，包括灌注情况、剧烈的血管收缩；严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导的因素；血红蛋白异常等。碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性。v优优 势：势：无创、操作简便、能够持续监测、减少动脉血气分析的次数。四、血气分析四、血气分析v意意 义：义：监测呼吸功能的重要手段；目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法；判断酸碱平衡类型、指导治疗以及判断预后动脉学期分析（最常用）；静脉血气分析三、血气分析三、血气分析动脉血
16、氧分压（动脉血氧分压（PaO2）v通常指在海平面平静呼吸空气的情况下v变化及意义：降低通气功能障碍、肺部气体弥散功能障碍、通气血流比例异常及肺内分流等， 升高主要见于氧疗患者或过度通气患者。PaO2与吸入氧浓度密切相关（1 1）动脉血氧分压）动脉血氧分压（2 2）动脉血二氧化碳分压）动脉血二氧化碳分压vPaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关。主要受肺泡通气量的影响，并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断v变化及意义：升高通气功能不足，提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO250mmHg）存在肺部气体交换障碍外以
17、及CO2潴留和肺部通气功能障碍。降低通气过度，提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。（3 3）动脉血氧饱和度）动脉血氧饱和度v受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响。受PaO2、血红蛋白与氧的亲和力的影响；受PaCO2和HCO3-浓度的影响用于判断酸碱失衡变化及意义：超出正常范围失代偿性酸碱失衡；处于正常范围内无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒（4 4）动脉血）动脉血pHpH（5）实际碳酸氢盐（）实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（）、标准碳酸氢盐（SB）、缓）、缓冲碱（冲碱（BB）、碱剩余（）、碱剩余（BE）、阴离子间隙（）、阴离子间隙（AG）v反映血中HCO3-水平的指标；vSB是指
18、在标准条件下测得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影响，是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标；vBB、BE都是在标准条件下测得，与SB具有相似的临床意义vAG是判断酸碱失衡的重要指标vAG升高（AG16mmol/L）AG增高型代谢性酸中毒及相关病因可能被临床医生忽略静脉血气分析静脉血气分析v采用混合静脉血v指标及意义v静脉血氧分压和二氧化碳分压反映氧输送功能和氧耗v持续血气分析；经皮血气监测等其他其他（6 6）静脉血气分析）静脉血气分析血气分析的基本步骤血气分析的基本步骤v第一步：根据pH值判断及有无酸碱失衡及严重程度。机体的代偿不会完全使pH恢复正常水平，pH值正常表示可能无酸碱失衡
19、，也可能为混合型酸碱失衡v第二步：根据PaCO2、HCO3-初步判断酸碱失衡的原发因素。结合临床表现进行判断。v第三步：判断代偿情况和有无混合型酸碱失衡。代偿的时效性，呼吸性酸碱失衡肾脏代偿，数小时或数天；代谢性酸碱失衡呼吸代偿，数分钟内开始；代偿公式v第四步：通过AG对判断代谢性酸中毒类型。AG增高型酸中毒原发性有机酸生成增多如酮症酸中毒、乳酸生成增多等；AG增高也是混合型酸碱失衡判断的重要参考指标v第五步：结合原发疾病对酸碱失衡状态及其病因进行综合评估。四、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v意意 义：义：重要的呼吸功能监测方法，PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛的应用
20、。反映患者的气道状况、通气功能及循环和肺血流情况；异常的PetCO2和CO2波形提示通气功能和肺灌注的异常；还可用于代谢性酸碱失衡的判断反映通气血流比值（V/Q）当V/Q正常时，PetCO2接近于PaCO2；当V/Q升高时，PetCO2下降；当V/Q下降时，PetCO2升高。PetCO2通常较PaCO2略低25mmHg，而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2的差异变化较大。四、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v适应证：适应证：心衰、哮喘、COPD、肺纤维化、中毒、神经系统疾病、深度镇静等病人的呼吸循环功能监测在没有可视化设备时，判断气管插管位置的“金标准”在心肺复苏中，判断复苏效
21、果、自主循环恢复（ROSC）及患者预后的重要指标在最新的研究中，还发现PetCO2在糖尿病、胃肠炎病人中与血浆中HCO3-浓度具有相关性，并能够用于代谢性酸中毒的判断四、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v监护方法：监护方法：一般监护仪；NICO监护仪采用部分CO2重复吸入技术，在进行CO2波形监测的同时，通过CO2容积曲线对心输出量进行计算五、肺功能监测五、肺功能监测v监测内容：肺容量和通气功能指标每分通气量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、峰值呼气流速（PEF）等；换气功能监测指标肺弥散功能和通气血流比值（V/Q）等五、肺功能监测五、肺功能监测五、肺功能
22、监测五、肺功能监测v意义：肺容量和通气功能判断通气障碍的程度、类型；判断气道反应性和通气障碍的病因（结合支气管激发或舒张试验进行判断）v换气功能V/Q为每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量之比，该比值影响气体交换。比值增大无效腔增大，未能很好的利用肺通气；比值减小功能性短路，未能很好的利用肺血流。分流指数（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2、无效腔比率（VD/VT）等反映通气与血流灌注情况，评估肺部换气功能的指标。PaO2/FiO2监测肺换气功能的主要指标，相对容易计算，主要用于ARDS的诊断当PaO2/FiO2300时，为急性肺损伤（ALI）；当PaO2/Fi
23、O2200时，为ARDS。v肺弥散功能DLCO测定五、肺功能监测五、肺功能监测六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测v监测内容：气道压力、气道阻力、肺及胸廓顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等气道压力主要包括平台压（Pplat）和呼气末气道正压（PEEP）气道阻力监测通过公式计算，临床上常采用食道压监测代替肺内压监测。六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测v意义：气道压力Pplat和PEEP监测对于呼吸机参数的设定具有重要意义，适当的呼吸机参数设定能够有效降低内源性PEEP。气道阻力在气道粘膜水肿、充血、气道痉挛和分泌物增多时，气道阻力升高。呼吸系统顺应性受胸壁顺
24、应性和肺顺应性的影响。腹压升高、胸壁水肿、肌张力增高、胸廓损伤等因素可导致胸壁顺应性下降； 肺充血、肺水肿、肺泡表面活性物质减少、肺纤维化等可导致肺顺应性下降。 通常当肺顺应性下降时需采用小潮气量通气。动态顺应性除与胸壁和肺弹性相关外，还与气道阻力相关。七、呼吸机波形监测七、呼吸机波形监测v监测内容：气道压力波形、流量波形、容量波形等v意义：判断患者的呼吸功能，呼吸机做功、患者呼吸做功等，指导呼吸参数调整七、呼吸机波形监测七、呼吸机波形监测八、影像学检查八、影像学检查v床旁胸部X线检查：直接观察肺部病变情况；操作方便，可连续对比v床旁超声检查：超声引导下进行胸腔穿刺；便携式超声 急诊医师掌握八
25、、影像学检查八、影像学检查第四节 脑功能监护1. 临床表现临床表现v评估内容：病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况；病人的意识状态和中枢神经功能Glasgow昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自主睁眼4对答正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3对答混乱4疼痛刺激定位5疼痛刺激睁眼2胡言乱语3疼痛刺激躲避4无睁眼反应1仅能发声2疼痛过度屈曲3无语言1疼痛过度伸展2疼痛无反应12. 脑电图（脑电图（EEG）及诱发电位）及诱发电位（EP）v脑电图：脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形；分析脑电活动的频率、振幅、波形变化，从而了解大脑的功能和状态；昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢
26、复和预后以及脑死亡等方面的判断v诱发电位：给予神经系统某一特定刺激，在神经系统相应部位检出与刺激相关的电位变化；包括听觉诱发电位、视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位等。3. 颅内压监测颅内压监测v颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关v意义：用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物v正常值及目标：安静状态下颅内压的正常值为1.332.0kPa（80180mmH2O）。通常颅内压应控制在20mmHg以下。v监测方法：有创监测方法侧脑室内置管测压最为准确；无创监测方法4. 脑血流及代谢监测脑血流及代谢
27、监测v脑血流：脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关。脑血管阻力PaCO2最为重要的影响因素，PaCO2升高引起脑血管显著扩张，当PaCO2在2060mmHg的范围内变化时，PaCO2升高导致脑血流量明显增多PaO2调节脑血管张力的重要因素，当PaO250mmHg时其降低引起脑血流量显著增多NO神经递质及交感副交感神经v脑灌注压取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值，通常采用平均动脉压估计颅内动脉压；v动脉压当动脉血压在60150mmHg范围内变化时，脑血流量较为稳定，动脉血压60mmHg时脑灌注不良；v颅内压在脑血流的调控中具有重要意义，两者相互影响，颅内压增高引起上述调节机制下降；v血管
28、活性药物、机械通气等治疗方法的运用充分考虑对脑灌注及颅内压等的影响；v监测方法近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定。5. 体温体温v脑代谢：指标颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）和脑血氧饱和度（rScO2），等等；意义反映脑氧摄取，在估计脑部缺氧时具有重要意义；脑氧摄取率增高是血压降低或氧合障碍时的重要调节机制；测定方法近红外光谱法意义：超过39物理降温，低细胞代谢及耗氧量6. 镇静评估镇静评估v危重症病人常常需要进行镇静程度的评估。v评估方法：主观评估Ramsay评分（见表）、SAS评分、肌肉活动评分法（MAAS）等；客观评估脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等v镇静目标
29、：保证病人安静入睡又容易被唤醒v镇静策略：个体化制定镇静目标镇静开始时明确所需的镇静水平；选择恰当的方法；定时进行评估；随时调整镇静药物评分意识状态临床表现1清醒焦虑、躁动不安2清醒配合，有定向力、安静3清醒对指令有反应4嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡无任何反应Ramsay 评分评分第五节 肾功能监护v休克、严重感染、创伤等危重症病人中，常出现肾脏功能性或器质性变化v肾功能监测在急性肾功能衰竭的预防和治疗中具有重要意义v主要指标包括：尿量、尿液常规和尿生化检查一、尿量一、尿量v监测内容：每小时尿量监测和24尿量测定肾脏功能的直接反映；评估器官灌
30、注情况v变化及意义：成人尿量400ml/24h或17ml/h为少尿，尿量2500ml为多尿，多由肾小管重吸收和肾脏浓缩功能障碍所致，多见于急性肾功能衰竭的多尿期；非少尿型肾功能衰竭二、尿液常规检查二、尿液常规检查v1. 尿外观：包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿等v2. 尿比重：反映肾脏血流灌注和肾脏功能；成人正常值为1.0151.025增高各种原因引起的肾灌注不足、急性肾小球肾炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降各种原因引起的尿浓缩功能障碍，如机体水负荷增加、尿崩症、肾功能衰竭等；等张尿急性肾性肾功能衰竭，各种肾实质损害终末期。v3. 尿生化：监测内容尿蛋白、尿胆红素、尿糖、尿酮体等测
31、定；变化及意义：尿蛋白正常人的尿蛋白含量为080mg/24h；尿蛋白120mg/24h时为蛋白尿； 按程度轻度、中度和重度；按病因肾小管性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、混合型蛋白尿、分泌性蛋白尿和溢出性蛋白尿。尿糖血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿； 分为血糖升高性、血糖正常性和暂时性糖尿尿酮体升高多为糖尿病性酮尿，如糖尿病酮症酸中毒病人；非糖尿病性酮尿。尿/血渗透压比值反映肾小管浓缩功能；正常值为6001000mOsm/L，血渗透压的正常值为180310 mOsm/L，尿/血渗透压比值的参考值范围为3:14.5:1； 功能性肾功能衰竭时尿渗透压高于正常v4. 尿液有形成分分析：主要包括细胞和管
32、型等变化及意义：红细胞3个/HP镜下血尿，主要包括肾小球源性、非肾小球源性。肾小球源性血尿常可见异常红细胞，多见于肾小球疾患；非肾小球源性血尿红细胞形态多正常，多见于尿路感染或损伤，也可见于肾间质疾患；当白细胞5个/HP为镜下脓尿，提示尿路感染；尿管型可分为透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型、肾衰管型等；肾前性肾功能衰竭时镜下常无重要发现，肾衰管型提示肾小管坏死三、肾功能监测三、肾功能监测v1. 血尿素氮（BUN）：BUN能反映肾功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标v2. 血肌酐（SCr）：肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升，非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标。动态变
33、化在急性肾衰竭的判断中具有更重要的意义连续每天升高44.2mol/L以上提示急性肾功能衰竭v3. BUN/SCr：BUN/SCr通常为10/1；有助于鉴别肾前性及肾性氮质血症，当出现氮质血症，且BUN/SCr升高时提示氮质血症为肾前性因素引起；当氮质血症伴BUN/SCr下降时提示其为肾脏本身器质性病变所致v4. 内生肌酐清除率（Ccr）：监测肾功能的常用可靠的指标，肌酐不被肾脏重吸收，在无异常增高时极少经肾小管分泌，血肌酐升高提示肾小球滤过功能下降；Ccr能早期较敏感的反映肾小球功能障碍v5. 肾小管功能监测：监测内容：肾小管重吸收功能2微球蛋白监测、肾小管最大重吸收量监测等；肾小管的分泌功能
34、酚红排泌试验、肾小管对氨基马尿酸最大排泌量（TmPH）等；肾小管浓缩吸收功能尿渗量和自由水清除率测定等；钠排泄分数（FENa）指肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率，正常参考值为1。 急性肾性肾功能衰竭肾小管重吸收钠减少，FENa增高；肾前性肾功能障碍肾小球滤过钠减少，肾小管重吸收功能正常，FENa下降。 目前评估肾小管功能的特异性、敏感性和准确性都较高的指标第六节 其他器官系统功能监护一、肝功能监护一、肝功能监护v肝脏是物质代谢和蛋白合成的重要场所v在危重病人中，各种原因如肝脏缺血缺氧、感染、中毒、严重创伤等都可引起肝脏原发性（损伤因素对肝脏的直接损伤）或继发性（通过炎症反应介导的间接损伤）损伤v
35、1. 谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（alanine aminotransferase，AST）：广泛分布与肝脏、心脏、肾脏、肌肉等组织中，在肝脏中的分布较多作为反映肝细胞损伤的指标； ALT较为敏感；AST主要分布于线粒体中可反映肝细胞损伤的程度和范围并不是肝脏损伤的特异性指标v2. 血清胆红素：血清中的胆红素生成与清除处于动态平衡；包括总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）和非结合胆红素（UCB）；增高胆红素生成增加、肝细胞转化胆红素能量降低及肝内外胆红素排泄障碍；黄疸类型按病因分类病因肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸肝脏损伤引起；溶血性黄疸各种原因的溶血引起；按程度分类隐形黄疸、轻度黄疸、中毒黄
36、疸和重度黄疸，可提示肝脏损伤程度和病因；据CB和TB的比值大致判断黄疸的类型溶血性黄疸以UCB升高为主，CB/TB下降；梗阻性黄疸以CB升高为主，CB/TB升高；肝细胞性黄疸两者均升高，CB/TB变化不大。v3. 血清蛋白质：包括血清总蛋白、血清白蛋白、球蛋白及白球比例反映肝脏合成功能的指标白蛋白和总蛋白水平降低以及白球比例下降多提示慢性肝脏损害和肝脏储备功能损害，通常其降低程度与肝脏损害的严重程度相平行v4. 凝血功能：与血浆中凝血因子的水平密切相关，主要包括凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）VII肝脏合成的半衰期最短，肝功能损伤时最先减少v5. 反映肝脏损害的其他指标：包括
37、血清胆碱酯酶（ChE）、血清碱性磷酸酶（ALP）、血氨等；在一定程度上反映胆汁淤积情况及肝细胞代谢功能v注意事项：多数指标的特异性和敏感性不强；某些非肝脏疾病亦可引起各相关指标的异常。肝脏具有巨大的储备及代偿能力，在各相关指标出现异常之前很可能已经存在一定程度的肝功能损害。根据患者病情进行具体分析，正确评估肝功能状况。二、胃肠功能监护二、胃肠功能监护v胃肠功能与危重患者的病情严重程度和预后密切相关v评估内容及方法：评估内容肠道蠕动功能，吸收功能、肠粘膜屏障功能，等等； 评估方法通过临床表现进行大致评估，包括症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音等）；相关治疗措施（胃肠减压等）； 评估要点有无恶心、
38、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有无黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有无肝脾肿大和腹水；肠鸣音的变化情况；危重患者可早期安置胃管胃粘膜pH值（pHi）：正常范围为7.357.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标 三、凝血功能监护三、凝血功能监护v危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因可导致的凝血功能障碍弥漫性血管性凝血（DIC）v相关指标、变化及意义：1、血小板进行性下降50109），或有下列两项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：TG、PF4、血栓烷B2（TXB2）、P选择素；2、血浆FIB含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病4.0g/L，
39、或呈进行性下降；3、3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L（肝病60mg/L），或血浆DDimer较正常增高4倍以上（阳性）；v其他实验室检查：凝血因子测定、外周血涂片破碎红细胞、纤维蛋白生成与转换测定等n4、PT延长或缩短3秒以上（肝病5秒），APTT自然延长或缩短10秒以上；n5、ATIII：ATIII60%（不适用于肝病）或蛋白C活性降低；n6、血浆纤溶酶原抗原（PLG：AG）200mg/L；n7、VIII因子：活性80pg/ml，或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。第七节 危重症的营养监测与支持v相关流行病学：v重症监护病房，营养不良的发病率高达40；v原因社会人口老龄化；医学
40、水平的提高使重症患者生命延长，病情更加迁延；各种慢性疾病患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者增多等v危重症患者营养代谢特点：以代谢紊乱和分解代谢突出为特点的应激代谢状态；机制各种抗调节激素（儿茶酚胺、胰高血糖素等）的分泌增加；表现应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加，蛋白分解增多及合成减少等，并进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍。v营养监测与支持的意义：营养状态是影响危重症病人胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素，与病人预后密切相关营养支持是危重症医疗中的核心环节之一，合理的营养支持能够改善病人的预后1. 营养不良的临床表现和评估营养不良的临床表现和评估v临床类型：
41、成人消瘦型营养不良；蛋白质缺乏性营养不良；混合型营养不良v评估内容：肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）、上臂中点肌肉周径（AMC）等；体重指数（BMI）BMI体重（kg）/身高2（m2）；BMI在2025 kg/m2范围内为正常；30为肥胖v实验室指标：血清白蛋白、转铁球蛋白及前铁蛋白水平，氮平衡测定；血清白蛋白水平下降是预后不佳的一个重要指标v其他间接指标：免疫功能测定、呼吸机功能测定等2. 营养支持治疗营养支持治疗v治疗目的及意义：给予危重症患者提供外源性的能量，维持免疫功能及减少代谢并发症；减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能；早期进行合理的营养支持治疗改善危
42、重症病人的转归v适应证：任何程度的营养不良患者；继发于严重感染、创伤等各种原因的高代谢患者；或预计需要长期禁食的无营养不良的患者等。v营养支持的途径：肠内营养支持（EN）；肠外营养支持（PN）v肠内营养支持：特点：首选的营养支持方式；可获得与肠外营养相似的治疗效果；全身性感染等并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌症少EN指征：对于需要营养支持治疗的重症患者，EN是首选的方法；对于不能进食的危重症患者可进行EN；需在入院后最初的2448小时内早期开始EN，并应当在4872小时内达到喂养目标；对于危重症患者，肠鸣音消失、无排便排气等均不影响开始EN；当血流动力学不稳定时，应暂停EN至完全复苏或病情
43、稳定；注意事项在开始EN前应对体重减轻、入院前营养摄入状况、病情严重程度、共病情况、胃肠道功能等进行全面评估，而不应仅局限于传统的营养评价指标如白蛋白、人体测量指标等；胃或小肠途径都可用于危重症患者。绝对禁忌证肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等相对禁忌证肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等对于不能耐受EN的患者，小剂量管饲喂养能够预防肠粘膜绒毛功能丧失，常与PN联合应用；合并肠功能障碍的重症患者PN或联合支持v途径：鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径v具体方法及策略：1、在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标根据预测公式计算，或间接量热法测定；2、入
44、院后的第1周内应使 EN 提供能量 5065% 的目标热卡；如在710天后单纯EN无法满足能量需求，考虑通过 PN进行补充，在 710天 内对于已经使用EN的患者补充进行PN，并不能改善预后，并可能对患者有害；3、对蛋白供应的效果应进行持续评估补充额外蛋白；肥胖的危重病患者（允许性摄入不足的喂养或低热卡喂养）；BMI30的肥胖患者（蛋白需求应为 1.22.0g/kg实际体重/天，EN的目标不应超过能量需求目标的6070%，或1114kcal/kg实际体重/天）4、EN过程中需进行耐受性进行评估5. 适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂相关制剂包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等ALI/ARDS病人含有抗炎（-3鱼油等）及抗氧化作用的营养素的肠外营养制剂v需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持，其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向
