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1、肥厚型心肌病患者递进式介入治疗与长期随访 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 董颖雪董颖雪患者一般情况o5252岁男性，干部岁男性，干部o否认糖尿病、高血压病史，否认吸烟饮酒史否认糖尿病、高血压病史，否认吸烟饮酒史o1212年前因反复心悸，于我院诊为年前因反复心悸，于我院诊为“肥厚型心肥厚型心肌病，非持续性室速肌病，非持续性室速”并植入并植入ICDICD，4 4年前出年前出现持续性室速并心衰现持续性室速并心衰o儿子儿子1616岁猝死岁猝死病史12年前o1212年前活动或情绪激动后反复出现心悸伴心前区年前活动或情绪激动后反复出现心悸伴心前区不适，无胸痛，无黑朦晕厥不适，无胸痛，无黑
2、朦晕厥oHOLTERHOLTER示频发多源性室早，短阵室速，偶发房早，示频发多源性室早，短阵室速，偶发房早，LBBBLBBBo心脏彩超示肥厚性心肌病（非梗阻型心脏彩超示肥厚性心肌病（非梗阻型, ,室间隔厚室间隔厚18mm18mm）,EF59%,EF59%o植入单腔植入单腔ICDICD，应用，应用受体阻滞剂受体阻滞剂心电图12年前 V3 V5V3 V5 aVRaVR aVLaVL病史4年前o反复活动后胸闷气短，并反复活动后胸闷气短，并“持续性室速持续性室速”，ICDICD能源耗竭能源耗竭oHOLTERHOLTER示频发多源性室早，短阵室速，偶发示频发多源性室早，短阵室速，偶发房早，房早，LBBB
3、LBBB（QRSQRS时限时限130ms130ms）o心脏彩超示肥厚性心肌病，心脏彩超示肥厚性心肌病，EF42%EF42%o治疗对策：治疗对策：ICDICD更换，规律应用更换，规律应用ACEIACEI，受体受体阻滞剂，间断应用利尿剂阻滞剂，间断应用利尿剂心电图4年前病史11月前o快速房颤、房扑伴快速房颤、房扑伴CLBBBCLBBB反复发作，反复发作，ICDICD误识误识别为室速，反复放电别为室速，反复放电o胸闷气短渐加重胸闷气短渐加重o心脏彩超心脏彩超LVEF34%LVEF34%，心功能，心功能III-IVIII-IV级，级，CLBBBCLBBB，且，且QRSQRS间期间期0.12s 0.12
4、s o治疗对策：原治疗基础上加用胺碘酮治疗对策：原治疗基础上加用胺碘酮病史病史3 3月前月前o胸闷气短渐加重，多次急性左心衰发作，且胸闷气短渐加重，多次急性左心衰发作，且血压（血压（90/6090/60）、心率较前降低）、心率较前降低o房颤仍反复发作，但频度、频率降低房颤仍反复发作，但频度、频率降低o心脏彩超心脏彩超LVEF26%LVEF26%，左心大，心功能，左心大，心功能III-IVIII-IV级级o心电图示心电图示CLBBBCLBBB，且，且QRSQRS间期间期0.12s 0.12s 体格检查oBP90/60mmHgBP90/60mmHg，P60bpmP60bpm，颈静脉充盈，双，颈静脉
5、充盈，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，心界向左肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率下扩大，心率6060次次/ /分，律齐，未及病理分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿不肿辅助检查o胸部正位：双肺纹理增强，右肺中野条索胸部正位：双肺纹理增强，右肺中野条索影，肺门饱满，心影增大影，肺门饱满，心影增大o肾功能：肌酐肾功能：肌酐107umol/L107umol/LoNtNt-BNP 3032pg/ml-BNP 3032pg/mlo凝血像，尿、便常规，甲状腺功能，血脂，凝血像，尿、便常规，甲状腺功能，血脂，血糖，肝功基本正常血糖，肝功基
6、本正常心电图11月前o升级为升级为CRTDCRTD？o房颤导管消融？房颤导管消融？o消融房室结？消融房室结？o维持原治疗方案？维持原治疗方案？问题一患者的治疗决策选择心肌运动组织速度曲线 o后侧静脉？后侧静脉？o侧静脉？侧静脉？o前侧静脉？前侧静脉？o心大静脉？心大静脉？问题二问题二左室电极植入部位左室电极植入部位的选择的选择病史目前o房颤、房扑伴房颤、房扑伴CLBBBCLBBB偶有发作，但无偶有发作，但无ICDICD误误识别识别o近近3 3个月胸闷气短渐好转个月胸闷气短渐好转o超声提示左心功能改善、左室重构及左房超声提示左心功能改善、左室重构及左房重构改善重构改善超声优化o主要根据主动脉口主
7、要根据主动脉口VTIVTI、二尖瓣血流频谱、二尖瓣血流频谱优化优化AVAV，VVVV间期间期oAV DELAYAV DELAY（150/130ms150/130ms）oVV DELAYVV DELAY（左室提前（左室提前10ms10ms）心电图目前心脏超声测量同步性o左心室充盈时间：左心室充盈时间： 458ms 488ms458ms 488mso二尖瓣返流面积占左房面积比：二尖瓣返流面积占左房面积比：10% 10%10% 10%o左心室射血前时间：左心室射血前时间： 140ms 110ms140ms 110mso右心室射血前时间：右心室射血前时间： 80ms 90ms80ms 90mso左右心
8、室收缩延迟时间：左右心室收缩延迟时间： 60ms 20ms60ms 20mso左室左室1212节段达峰时间标准差：节段达峰时间标准差： 33.7ms -33.7ms -o左室左室1212节段达峰时间最大差：节段达峰时间最大差： 80ms -80ms -o室间隔和左室侧壁基底段达峰时间差：室间隔和左室侧壁基底段达峰时间差：80ms -80ms -历次心脏彩超结果 日期日期 LVEDdLVEDd LVPWLVPWIVSIVSLAdLAd RV RVLVEFLVEF(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(mm)(%)(%)1998.11.171998.11.1740
9、40 13 1318183535202058%58%2006. 6.292006. 6.295959 12 1214144444191942%42%2008. 9 172008. 9 176060 11 1111114545181837%37%2009.10.182009.10.182010. 7.162010. 7.1661616565 11 11 10 1011111010424251512121171734%34%26%26%2010. 7.282010. 7.282010.11.102010.11.102011.04.072011.04.07656561615858 8 8 8 8 8 810101010101051514545434321211717171733%33%34%34%35%35%小小 结结o肥厚型心肌病肥厚型心肌病扩张期的特殊病程扩张期的特殊病程o猝死预防的介入治疗猝死预防的介入治疗o心衰的心脏再同步化的介入治疗心衰的心脏再同步化的介入治疗o左室电极植入部位的选择左室电极植入部位的选择o超声优化在心脏再同步化的治疗后的价值超声优化在心脏再同步化的治疗后的价值
