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1、第六节急性肾衰竭（acute renal failure, ARF） 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防讲授目的和要求概 述 定义 急性肾衰竭指各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）内突然降低而出现的临床综合征。广义急性肾衰竭：n肾前性n肾性n肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN） 分类分类、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰) (3)肝肾综合征 (
2、4)血管床容量的扩张(过敏性休克) 病 因、肾性急性肾衰竭常见病因及占肾性的 急性尿路梗阻 常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复、肾后性急性肾衰竭 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：病 理ATN ATN 病理改变光镜：病理改变光镜： 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞(一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的临床表现典型为714天，也可短
3、至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下 (二) 维持期消化系统恶心，呕吐呼吸系统呼吸困难，憋气循环系统高血压，心力衰竭神经系统意识障碍，抽搐血液系统出血倾向感染多器官功能衰竭死亡率高达、临床表现（1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷、代谢紊乱a体内分解代谢，酸性代谢产物生成b尿少，酸性物质排出c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生（2）代谢性酸中毒 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因原因：a.钾排出减少b.组织损伤，细胞分解代谢增强、
4、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出c.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少（3）高钾血症 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿35L 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠(三) 恢复期（一）血液检查（一）血液检查（1 1）轻、中度贫血）轻、中度贫血（2 2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/L44.2mol/L（3 3）血清血清钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L（4 4）血）血pH pH 值值7.357.35（5 5）血碳
5、酸氢根）血碳酸氢根20mmol/L20mmol/L实验室检查尿蛋白尿蛋白+ + +尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型型和颗粒管型尿比重降低，多尿比重降低，多1.0151.015尿渗透浓度尿渗透浓度350mmol/L350mmol/L尿钠增高，尿钠增高，mmolmmol/L/L（二）尿液检查（二）尿液检查l尿路超声尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 lKUBKUBlIVPIVPlCTCT、MRIMRIl放射性核素检查放射性核素检查l肾血管造影肾血管造影（三）影像学检查（三）影像学检查（四）肾活检（四）肾
6、活检重要的诊断手段重要的诊断手段 在排除了肾前在排除了肾前性及肾后性原因后，性及肾后性原因后，没有明确致病原因没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）（肾缺血或肾毒素）的肾性的肾性ARFARF都有肾都有肾活检指征活检指征急性肾衰竭急性肾衰竭诊断标准诊断标准： 血肌酐绝对值每日平均增加血肌酐绝对值每日平均增加44.2mol/L44.2mol/L, ,或或88.4mol/L88.4mol/L; ;或在或在24247272小时内血肌酐值相小时内血肌酐值相对增加对增加25%25%100%100%诊断与鉴别诊断急性肾小管坏死：急性肾小管坏死：1.1.原发病因（肾缺血、肾毒素）原发病因（肾缺血、肾毒素）2.2.
7、肾功能进行性减退肾功能进行性减退3.3.临床表现及相关实验室检查临床表现及相关实验室检查 * 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤治 疗（二）维持体液平衡（二）维持体液平衡n补液量显性失液量非显性失液量内生水量n估算：进液量尿量ml（三）饮食和营养（三）饮食和营养n碳水化合物、脂肪为主n蛋白质限制为0.g（kgd）n尽可能减少钠、钾、氯的摄入量（四）高钾血症（四）高钾血症高钾血症6.5mmolLnl0葡萄糖酸钙20ml 稀释后 IVn5碳酸氢钠100ml iv dripn50葡萄糖50ml+胰岛素6-12u 静注或口服离子交换树脂n透析（八）透析疗法（八）透析疗法透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）紧急透析指征：紧急透析指征：（1）药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿（3）药物不能控制的高血压（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2)（5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状)
