动脉血气分析及报告解读

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1、解读动脉血气报告的基本步骤n一、评估通气一、评估通气 1 1、是否有通气障碍，换气障碍、是否有通气障碍，换气障碍 2 2、是否有高碳酸血症，低碳酸血症、是否有高碳酸血症，低碳酸血症 二、评估氧合二、评估氧合 1 1、是否有低氧血症、是否有低氧血症 2 2、是否是、是否是I I呼吸衰竭呼吸衰竭,II,II呼吸衰竭呼吸衰竭 三、评估酸碱失衡三、评估酸碱失衡 1 1、首先评估酸碱度，确定酸血症？碱血症？、首先评估酸碱度，确定酸血症？碱血症？ 2 2、确定原发性和继发性、确定原发性和继发性 3 3、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡、区分呼吸性的急性和慢性酸碱失衡 4 4、判断单纯性和混合性酸碱失衡、判断

2、单纯性和混合性酸碱失衡 5 5、计算阴离子间隙，判断高、计算阴离子间隙，判断高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 6 6、如果、如果AGAG值升高，再计算潜在碳酸氢根离子，揭示混合性酸碱紊乱值升高，再计算潜在碳酸氢根离子，揭示混合性酸碱紊乱 7 7、三重酸碱失衡的判断方法、三重酸碱失衡的判断方法血气分析相关参数血气分析相关参数血气参数包括：测量值和计算值血气参数包括：测量值和计算值 评估血氧相关参数评估血氧相关参数 1、 评估肺泡通气：评估肺泡通气： PaCO2 n 2 2、评估气体交换和氧合、评估气体交换和氧合 ： PaO2 、 SaOSaO2 2 、 P0 P02 2(A-a) (A-a)

3、、PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2 n 3 3、评估氧的运输：、评估氧的运输：CaOCaO2 2 、Hb Hb 、SaOSaO2 2 n 4 4、评估氧供量、氧耗量：、评估氧供量、氧耗量：DO2 DO2 、VO2 VO2 、CO CO n 5 5、氧的释放、氧的利用：、氧的释放、氧的利用： P50 P50 【CaOCaO2 2 - CaO - CaO2 2 】 PsvO2 n 评估全血氧：评估全血氧： SaO SaO2 2 Hb COHb MetHb HHb FHb Hb COHb MetHb HHb FHb 评估酸碱平衡的相关参数：评估酸碱平衡的相关参数：n 1 1、诊断酸碱失衡：、

4、诊断酸碱失衡：PH PH PaCO2 HCOHCO3 3- BE AB SB- BE AB SBn 2 2、诊断阴离子间隙（、诊断阴离子间隙（AG AG ）：）： K+ Na+ Ca+ CL- K+ Na+ Ca+ CL- n 3 3、代谢物：、代谢物：Lac Lac GLu Bil GLu Bil n n n n 动脉血气分析动脉血气分析血氧评估血氧评估n n n 动脉血气血氧评估的常用参数动脉血气血氧评估的常用参数n 临床意义及临床应用临床意义及临床应用血氧评估血氧评估血氧评估五个环节：血氧评估五个环节： 1 1、肺通气（氧输入阶段）：、肺通气（氧输入阶段）：n 大气到肺泡之间的气体交换n

5、2 2、肺换气（氧摄取阶段）：、肺换气（氧摄取阶段）：n 肺泡气与肺毛细血管之间O2和CO2通过弥散进行气体交换n3 3、气体在血液中的运输（氧运输阶段）：、气体在血液中的运输（氧运输阶段）：n O2与CO2通过肺和体循环转运n4 4、内呼吸和组织呼吸（氧的释放）：、内呼吸和组织呼吸（氧的释放）：n O2与CO2在组织毛细血管和组织细胞之间通过弥散进行气体交换 5 5、细胞的利用、细胞的利用O O2 2和产生和产生COCO2 2过程（氧的利用）过程（氧的利用）吸入氧分压（吸入氧分压（PIO2PIO2）n吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。n【正常

6、范围】：【正常范围】：150mmHg150mmHg PIO2 = PIO2 =（大气压（大气压 饱和水蒸气压力）饱和水蒸气压力） 吸入空气的氧浓度吸入空气的氧浓度n = =（PB-PPB-PH2OH2O） FiO2 FiO2n = = （760-47760-47） 21% 21%n = 150 mmHg = 150 mmHg肺泡气氧分压（肺泡气氧分压（P PA AO O2 2）n【正常范围】：【正常范围】：100mmHg100mmHgn P PA AO O2 2 = = 吸入氧分压吸入氧分压-1.25-1.25肺泡二氧化碳分压肺泡二氧化碳分压n P PA AO O2 2 = PIO2-1.25

7、 = PIO2-1.25P PA ACOCO2 2n = 150-1.25 40 = 150-1.25 40n = 150-50 = 150-50n = 100 mmHg = 100 mmHgn 以上计算肺泡气氧分压的公式称为肺泡气方程式以上计算肺泡气氧分压的公式称为肺泡气方程式 n理想状态下：理想状态下： P PA AO O2 2 = P = Pa aO O2 2 n P PA AO O2 2 决定了决定了 P Pa aO O2 2 上限上限n （在临床实际中，（在临床实际中，FIO2FIO260%，可使用，可使用1.0倍增系数）倍增系数）动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaPaO O2 2 ）

8、n【正常范围】：【正常范围】：8080100mmHg 100mmHg 【平均】【平均】90mmHg90mmHgn Pa PaO O2 2 由由PAO2PAO2和肺部结构决定的。和肺部结构决定的。n Pa PaO O2 2 正常值随着年龄增加而逐渐减低：正常值随着年龄增加而逐渐减低：n Pa PaO O2 2 = 100= 1000.30.3年龄年龄 5 5n【临床意义】：【临床意义】：n PaPaO O2 2 是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。 如果没有大气压、氧浓度、二氧化碳分压、和肺泡如果没有大气压、氧浓度、二氧化碳分压、和

9、肺泡-动脉氧分压动脉氧分压差的信息无法正确评估动脉氧分压差的信息无法正确评估动脉氧分压 n 动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压【PaCO2PaCO2正常值正常值】 3545mmHg 【平均】【平均】40mmHg【临床意义临床意义】 1 1、PaCO2PaCO2是反映是反映肺泡通气状态唯一的数值肺泡通气状态唯一的数值 术语通气不足和通气过度相应地仅指高或低术语通气不足和通气过度相应地仅指高或低PaCO2PaCO2 2 2、PaCO2PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标 PaPaCOCO2 2 血液状况血液状况 肺的通气状况肺的通气状况 45 mmHg 45 m

10、mHg 高碳酸血症高碳酸血症 通气不足通气不足 35 3545 正常通气正常通气 35 mmHg 35 mmHg 低碳酸血症低碳酸血症 通气过度通气过度 肺泡气肺泡气- -动脉氧分压差动脉氧分压差 P(A-a)OP(A-a)O2 2 肺泡气肺泡气- -动脉氧分压差：动脉氧分压差：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。 P(A-a)O2=P P(A-a)O2=PA AO O2 2-PaO-PaO2 2 【正常范围】：青年、中年人为：【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 5-15mmHg 老年人（老年人（FiO2FiO2为为21%21%）：）：15-25

11、mmHg 15-25mmHg 吸入吸入100%100%氧：可达氧：可达60-70mmHg60-70mmHg，上限，上限120mmHg120mmHg 1 1、反映的是肺摄取氧的能力，反映肺的交换率，、反映的是肺摄取氧的能力，反映肺的交换率， 2 2、评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度、评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度 3 3、评估肺传递氧气是否正常必须计算、评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)OP(A-a)O2 2 P(A-a)OP(A-a)O2 2与年龄有关：与年龄有关： P(A-a)O P(A-a)O2 2 = = 年龄年龄 4

12、 + 4mmHg4 + 4mmHg P(A-a)OP(A-a)O2 2 临床意义临床意义 病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致可导致P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大。增大。 P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大说明增大说明 ： 1 1、严重的通气、严重的通气/ /血流比值严重失调血流比值严重失调 2 2、肺弥散障碍、肺弥散障碍 3 3、肺内分流（功能性分流和解剖分流）、肺内分流（功能性分流和解剖分流） 总之：总之： 肺泡肺泡-动脉氧分压差异常动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍提示氧摄取障碍 肺泡肺泡-动脉

13、氧分压差异常动脉氧分压差异常提示肺实质性病变提示肺实质性病变 肺泡肺泡-动脉氧分压差可以作为动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索肺栓塞的早期诊断线索氧合指数氧合指数 (PaO2/FiO2 ) 氧合指数氧合指数 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 （100/0.21=480100/0.21=480）【正常范围】：【正常范围】：400400500mmHg500mmHg 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】：【临床意义】： 1 1、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300 300 ，提示肺气体

14、交换严重障碍，急性肺损伤。，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。 2 2、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200 200 ，是诊断急性呼吸窘迫综合征（，是诊断急性呼吸窘迫综合征（APDSAPDS）的标准。）的标准。 3 3、也可以作为呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。、也可以作为呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。 PaO PaO2 2/FiO/FiO2 2 在在FiOFiO2 2 50%50%和和 PaO PaO2 2/ /100100mmHgmmHg时最稳定时最稳定 但评估伴但评估伴PaCO2PaCO2高的低氧血症或高的低氧血症或P(A-a)O2P(A-a)O2

15、明显增大的患者应注意。明显增大的患者应注意。氧饱和度氧饱和度 （S Sa aO O2 2 ）参数）参数氧饱和度氧饱和度 氧合的血红蛋白分数氧合的血红蛋白分数 sO2 = cO2Hb cO2Hb + cHHb 100 % FO2Hb =cO2Hb cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb SaOSaO2 2 参数参数【SaO2 SaO2 正常范围】：正常范围】： 939398%98% SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。【临床意义】：【临床意义】： 氧饱和度的高低主要取决于

16、氧分压和血红蛋白的氧解离曲线有直接关系。n 1、氧分压是最重要的SaO2决定因素。n 2、在氧分压一定时，SaO2的决定因素是使氧解离曲线向左或向右移位的因素。（温度、PH、PaCO2、2.3-DPG 时曲线向右移位）。n 3、影响SaO2 的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引起SaO2降低。n 4、SaO2 不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2 不降低。n 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度 Sp0 Sp02 2 通过放射两种波长（通过放射两种波长（660660和和940nm940nm），区别去氧合血红蛋白和氧和），区别去氧合血红蛋白和氧和血红蛋白，不能鉴别

17、血红蛋白，不能鉴别COHbCOHb和和MetHbMetHb。临床应用临床应用Sp02Sp02应注意的几个问题？应注意的几个问题？1 1、Sp02 Sp02 不能区别不能区别COHbCOHb和和HbO2HbO2（两种波长都是（两种波长都是660nm660nm）. .。2 2、Sp02 Sp02 不能有效区别高铁血红蛋白的增高状态不能有效区别高铁血红蛋白的增高状态。3、临床上所能接受的Sp02 的精确度为实测SaO2的 3%。4、如果患者有足够高氧饱和度，当PaO2降低时，Sp02会产生错误判断。5、如果患者有足够高氧饱和度，当PaCO2增高时，Sp02也会产生错误判断。6、如果组织灌注不足，血管

18、收缩或体温过低时，Sp02结果不可信。7、指甲油、黑皮肤、黄疸、会干扰Sp02测量结果。氧含量参数氧含量参数CaO2 【临床意义】【临床意义】 1 1、CaCaO O2 2 直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量。直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量。 2 2、CaCaO O2 2 低氧血症严重程度的主要决定因素。低氧血症严重程度的主要决定因素。 3 3、HbJHbJ减少的各种贫血，减少的各种贫血，PaO2 PaO2 和和SaO2 SaO2 正常，但正常，但 CaCaO O2 2 降低降低 4 4、HbHb质变时，质变时，PaO2 PaO2 正常，但正常，但SaO2 SaO2 和和

19、CaCaO O2 2 降低降低 5 5、动动- -静脉氧含量差是反映组织的摄氧量，评估组织循环及组织代谢情况。静脉氧含量差是反映组织的摄氧量，评估组织循环及组织代谢情况。 CaOCaO2 2 =1.34 =1.34S Sa aO O2 2c ctHbtHb(1(1F FCOHbCOHbF FMetHb) +0.0031 PMetHb) +0.0031 Pa aO2O2 CaCaO O2 2 ：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。 主要取决于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。正常范围：17172 21 1 mL/dLmL/dLCvCvO O2 2 ：为混合静脉血氧含量，

20、正常范围：1214mL/dLCaCaO O2 2-Cv-CvO O2 2 ：为动静脉血氧含量差，正常范围：46mL/dL P50P50参数参数 P50P50是氧饱和度是氧饱和度50%50%的氧分压。【正常值】：的氧分压。【正常值】：26.6mmHg26.6mmHg P50 P50的大小可表示氧解离曲线的位置，反应血液运输氧的能力和血红蛋白的大小可表示氧解离曲线的位置，反应血液运输氧的能力和血红蛋白对氧的亲和力。对氧的亲和力。 2.3-DPG Temp. pCO2 pH FHbF FCOHb FMetHb 2.3-DPG Temp. pCO2 pH P50P50减小减小P50P50增大增大血氧评

21、估 血氧评估临床应用及例题分析血氧评估临床应用及例题分析 低氧血症的分度低氧血症的分度n临床上常根据临床上常根据PaOPaO2 2高低将低氧血症分为三度高低将低氧血症分为三度 ： n n 1 1、轻度低氧血症：、轻度低氧血症：6 60mmHg0mmHg PaOPaO 80mmH0mmHn n 2 2、中度低氧血症：、中度低氧血症：4 40mmHg0mmHg PaOPaO 60mmHg60mmHgn n 3 3、重度低氧血症、重度低氧血症: : PaOPaO 40mmHg0mmHg 呼吸衰竭的判断呼吸衰竭的判断nPaOPaO2 2下降、下降、PaPaC CO O2 2变化变化可判断呼吸衰竭可判断

22、呼吸衰竭 ： n n 1 1、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 60mmHg60mmHg、PaCOPaCO 45mmHgmmHg n ( (排除肺外的右向左分流排除肺外的右向左分流.760mmHg.760mmHg大气压大气压. .平静不吸平静不吸O O 的状态下）的状态下）n n 2 2、型呼衰：型呼衰：PaOPaO 50mmHg50mmHg。 n (760mmHg(760mmHg大气压大气压. .平静不吸平静不吸O O 的状态下的状态下) )n n 3 3、氧疗后、氧疗后型呼吸衰竭型呼吸衰竭: PaO: PaO 60mmHg. 60mmHg. 但但PaCOPaCO 50mmHg50mmHg。 P

23、(A-a)OP(A-a)O2 2 和和PaPaC CO O2 2鉴别导致低氧血症原因鉴别导致低氧血症原因 低氧血症的鉴别低氧血症的鉴别 导致低氧血症原因导致低氧血症原因 P(A-a)OP(A-a)O2 2 PaPaC CO O2 2 对对100%纯氧的反应纯氧的反应 1、肺泡通气降低、肺泡通气降低 正常正常 常改善常改善 2、通气、通气/血流失衡血流失衡 正常正常 改善改善 3、弥散障碍、弥散障碍 正常正常 改善改善 4、绝对分流、绝对分流 正常正常 无反应无反应 5、FiO2降低降低 正常正常 正常正常 改善改善 6、通气、通气+弥散障碍弥散障碍 改善改善 除绝对分流，其他原因导致的低氧血症

24、都可以由吸入除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧纯氧15min而改善。而改善。 缺氧的类型的鉴别缺氧的类型的鉴别低张性缺氧低张性缺氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧 各型缺各型缺氧的血氧参数的变化特点氧的血氧参数的变化特点 各型缺氧的血氧变化各型缺氧的血氧变化 缺氧类型缺氧类型 PaOPaO2 2 SaOaO2 2 CaOaO2 2 CaOaO2 2 CvCvO O2 2 1、低张性缺氧、低张性缺氧 或或 N 2、血液性缺氧、血液性缺氧 N N 3、循环性缺氧、循环性缺氧 N N N 4、组织性缺氧、组织性缺氧 N N N 低张性缺氧：低张性缺

25、氧：SaO2、FO2Hb 和和 SpO2反映基本相同的数值反映基本相同的数值 血液性缺氧血液性缺氧 ：SaO2 和和 SpO2 不能真实地反映血红蛋白携带氧的状况不能真实地反映血红蛋白携带氧的状况 循环性缺氧和组织性缺氧：循环性缺氧和组织性缺氧： 结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断评估氧合流程图评估氧合流程图 评估氧合基本步骤： 1 、是否有低氧血症？ 2 、通气状况？ 3 、评估换气功能？ 4 、机体是否缺氧？氧合评估PaO280PaCO2 SaO2 94%低氧血症低氧血症PaCO2PaCO2PaCO2不升高低通气P(Aa)O2NP(

26、A-a)O2单纯低通气低通气+其他机制P(A-a)O2不增加P(A-a)O2吸入PO2减少吸O2低PO2 ？不能能分流V/Q失衡FIO2海拔高肺不张肺水肿心内分流COPD间质性疾病 P(A-a)OP(A-a)O2 2应用例题应用例题n例题例题 1 1： 患者，患者，2929岁，男性，岁，男性，PaO2 78mmHgPaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.45PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空气。，吸入空气。正常大气压，急诊胸片有肺炎。正常大气压，急诊胸片有肺炎。n a a、怎样评估其血氧状况？、怎样评估其血氧状况？n b b、低氧血症的原因是什么？、低氧血症的

27、原因是什么？n 分析：分析：n 1 1、 这位年轻人这位年轻人PaO2 PaO2 78mmHg78mmHg，轻度低氧血症，轻度低氧血症n 2 2、 PaCO2 38mmHg, PaCO2 38mmHg,基本正常，基本正常，说明不是其肺通气不足所致说明不是其肺通气不足所致n 3 3、 计算计算 P(A-a)O2 P(A-a)O2 来评估其换气功能来评估其换气功能n P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 n = PIO2 - 1.25 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2PaCO2 - PaO2n = 150 - 1.25 =

28、150 - 1.25 38 - 78 38 - 78 n = 24.5mmHg = 24.5mmHgn 4 4、健康状态、健康状态P(A-a)O2 = P(A-a)O2 = 年龄年龄 4 + 4 =11mmHg 4 + 4 =11mmHgn = = 294 + 4 =11mmHg294 + 4 =11mmHgn 诊断：诊断：该患者该患者P(A-a)O2 P(A-a)O2 大增，而大增，而PaCO2PaCO2正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡有气体交换障碍（弥散障碍、有气体交换障碍（弥散障碍、V/QV/Q失衡或分流）失衡或分流）n P(A-a)OP(A-a)

29、O2 2应用例题应用例题n例题例题2 2：肺炎患者，吸入空气，：肺炎患者，吸入空气，PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，第二天吸入，第二天吸入30%30%氧气的氧气的情况下，情况下，1 1小时后检测血气，其小时后检测血气，其PaO2 75mmHgPaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHgPaCO2 40mmHg。n a a、怎样评估血氧状态？、怎样评估血氧状态？n b b、其氧疗后的氧合状态是否变好？、其氧疗后的氧合状态是否变好？n 分析：分析：n 1 1、该患者、该患者PaO2 55mmHgPaO2 55mmHg，有中度低氧血

30、症。，有中度低氧血症。n 2 2、PaCO2 35mmHgPaCO2 35mmHg，说明不是其肺通气不足所致说明不是其肺通气不足所致n 3 3、入院时、入院时 ：P(A-a)O2 =150 - 1.25P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 5135 - 55 = 51n 增大说明氧合功能差，通气增大说明氧合功能差，通气/ /血流比严重失衡血流比严重失衡n 4 4、计算氧合指数：、计算氧合指数：PaO2 PaO2 FIO2 = 55 FIO2 = 550.210.21n = 262 = 262n 氧合指数氧合指数 7.45 碱血症碱血症 PH PH 45 mmHg 45 m

31、mHg 呼酸或代碱时代偿升高呼酸或代碱时代偿升高 高碳酸血症高碳酸血症 35 mmHg 16mmHg AG 16mmHg ：为高为高AGAG型的代谢性酸中毒型的代谢性酸中毒 AG 6mmHg AG 26 26：提示高提示高AGAG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 2 2、潜在潜在HCOHCO3 3- - 22 22：提示高提示高AGAG代谢性酸中毒合并正常代谢性酸中毒合并正常AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 乳酸（乳酸（Lac）n【参考范围】：【参考范围】：0.50.51.6mmol/L1.6mmol/Ln 乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物乳酸是葡萄糖降解产生的代谢物n

32、 乳酸因此成为一个重要的反映组织需氧量和供氧量不平衡的参数。乳酸因此成为一个重要的反映组织需氧量和供氧量不平衡的参数。n n 大多数情况下，升高的乳酸指数是由灌注不足；严重的动脉氧气供大多数情况下，升高的乳酸指数是由灌注不足；严重的动脉氧气供应损害，或者这两者的结合。应损害，或者这两者的结合。n n 一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的一般在临床休克或者重要器官衰竭发生的几个小时前，会有升高的或者较高的乳酸浓度。或者较高的乳酸浓度。n 血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号血乳酸的下降或持续低水平是危重疾病诊治成功的信号乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适

33、当的一种方法乳酸浓度的监测可作为监测危重病人治疗是否适当的一种方法 乳酸参数值（乳酸参数值（Lac）n正常健康成人正常健康成人: : : : 1.5 mmol/L1.5 mmol/L1.5 mmol/L1.5 mmol/L ( (36 mg/dL)36 mg/dL)： 真正增高真正增高n新生儿代谢疾病新生儿代谢疾病: 5 : 5 15 mmol/L (45 15 mmol/L (45 135 mg/dL)135 mg/dL)n 乳酸浓度乳酸浓度 危重病人死亡率危重病人死亡率n 3mmol/L 20%3mmol/L 20%n 4mmol/L 25% 4mmol/L 25%n 5mmol/L 40

34、% 5mmol/L 40%n 6mmol/L 60% 6mmol/L 60%n 8mmol/L 82% 8mmol/L 82%n Acting on high lactate 针对高乳酸的措施针对高乳酸的措施针对高乳酸的措施针对高乳酸的措施 nEstablish sufficient oxygen supply 建立充分的氧气供应建立充分的氧气供应nEvaluate oxygen status 评估氧在体内的被利用状态评估氧在体内的被利用状态nRespiratory status: 呼吸状态呼吸状态n肺氧摄取肺氧摄取n氧传输能力氧传输能力n氧释放氧释放nCirculatory status:

35、循环状态循环状态n系统循环状态系统循环状态n 外围和外围和/ /或器官微循环或器官微循环 如何解读酸碱失衡血气报告分析如何解读酸碱失衡血气报告分析 第一步：评估酸碱度判断是酸血症？还是碱血症？第一步：评估酸碱度判断是酸血症？还是碱血症？ 看看PHPH值值 第二步：判断原发性与继发性？第二步：判断原发性与继发性？ 看看PHPH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2 改变方向改变方向第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒第三步：判断单纯性，还是混合性酸碱中毒 1 1、呼吸性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断、呼吸性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断 2 2、判断急性与慢性呼吸性酸碱失衡、

36、判断急性与慢性呼吸性酸碱失衡 3 3、代谢性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断、代谢性酸碱失衡的单纯性还是混合性的判断第四步：计算第四步：计算AGAG，判断有无高，判断有无高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒第五步：如果第五步：如果AGAG值增高，就计算潜在值增高，就计算潜在HCOHCO3 3- - ，判断混合性酸碱存在，判断混合性酸碱存在 和三重酸碱失衡判断和三重酸碱失衡判断 评估酸碱失衡流程图酸碱失衡酸碱失衡 第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血症第一步：评估酸碱度：判断酸血症还是碱血症 首先看首先看PHPH值值 ： PH7.35 PH7.45 PH7.45 为碱血症为碱血症 PHPH在

37、正常范围：在正常范围：7.35-7.457.35-7.45时时 可能有三种：可能有三种： 1 1、正常人、正常人 2 2、代偿性酸碱紊乱、代偿性酸碱紊乱 3 3、混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱 我们需要核对我们需要核对HCOHCO3 3- -、 PaCOPaCO2 2 、AGAG 第二步：判断原发性还是继发性第二步：判断原发性还是继发性 原发酸碱失衡的一般规律原发酸碱失衡的一般规律1 1、凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病：凡临床有呼吸系统疾病或中枢系统疾病： 影响正常通气，且影响正常通气，且PHPH与与Pa02Pa02的变化方向相反，一般可初步认定为原发的变化方向相反，一般可初步认定为原发呼吸

38、酸碱失衡。呼吸酸碱失衡。2 2、凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常：凡临床有循环、胃肠、肾、内分泌等功能异常： 若若PHPH与与Pa02Pa02的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失的变化方向相一致，一般可初步认定为原发代谢性酸碱失衡。衡。3 3、比较比较 HCOHCO3 3- - 和和PaCOPaCO2 2 绝对值的变化大小，绝对值的变化大小，原发变化大于代偿变化：原发变化大于代偿变化： a a、比较、比较 HCOHCO3 3- - 和和PaCOPaCO2 2 距正常值的平均值距离大小；距正常值的平均值距离大小； b b、比较实测值、比较实测值 HCOHCO3 3- - 和

39、和 PaCOPaCO2 2 0.6 0.6 的大小的大小4 4、原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏酸或偏碱值是偏酸或偏碱 第二步：判断是原发呼吸性还是原发代谢性第二步：判断是原发呼吸性还是原发代谢性 看看PHPH值改变的方向与值改变的方向与 PaCOPaCO2 2 改变方向的如何？改变方向的如何？ PHPH值与值与 PaCO2 PaCO2 改变方向相反改变方向相反：呼吸性酸碱中毒：呼吸性酸碱中毒 PH PH值与值与 PaCO2 PaCO2 改变方向相同改变方向相同：代谢性酸碱中毒：代谢性酸碱中毒 HCO3- HCO3- PH PH PaCO2 PaCO2 第三步：判断是单纯性、还是混合

40、性酸碱失衡第三步：判断是单纯性、还是混合性酸碱失衡 一、一、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改变方向呈相反改变方向呈相反 可判断为：混合性酸碱中毒 即合并另一类别的同酸、同碱的混合性酸碱失衡 PaCO2 升高同时伴HCO3- 下降：肯定为呼酸+代酸 HCO3- 升高同时伴 PaCO2 下降：肯定为代碱+呼碱 HCO3- 下降同时伴PaCO2上升：肯定为代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 第三步：判断单纯性、还是混合性酸碱失衡第三步：判断单纯性、还是混合性酸碱失衡 二、二、HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2 改变方向呈相同改变方向呈相同 1、一般

41、考虑为单纯性 2、根据计算预计代偿公式来判断是否存在混合性酸碱中毒 a、凡落在预计代偿范围内：可判断单纯性酸碱失衡 b、低于或超出预计代偿范围：可判断混合性酸碱失衡 3、如果呈相同异常变化，同时PH无明显变化（或在正常范围）时可能存在混合性酸碱中毒 HCO3- PH PaCO2 呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡 单纯性和混合型的判断单纯性和混合型的判断 一、单纯呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒：一、单纯呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒： PaC02: PaC02: 每上升或下降每上升或下降1 10mmHg0mmHg PH PH值值: : 呈反方向改变呈反方向改变0.080.080.020.02 如果符合这一比

42、例：表明是单纯性；如果符合这一比例：表明是单纯性； 如果不符合这一比例：表明存在代谢成分的混合性酸碱失衡：如果不符合这一比例：表明存在代谢成分的混合性酸碱失衡： 此时，比较实测PH值与变化理论PH值： 实际PH值低于低于理论PH值，说明存在代谢性酸中毒代谢性酸中毒； 实际PH值高于高于理论PH值，说明存在代谢性碱中毒代谢性碱中毒。 HCO3-HCO3- P PH H PaCO2 PaCO2 例题分析例题例题1 1、病人、病人PHPH为为7.167.16，PCO2PCO2为为70mmHg.70mmHg. HCO3- HCO3- PH 7.16 = PaCO2 70 第一步：第一步：PHPH7.4

43、04040，与，与PHPH呈呈相反方向相反方向改变，表明为改变，表明为呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。第三步：第三步：PCO2PCO2为为70mmHg70mmHg，比，比40mmHg40mmHg升高升高30mmHg30mmHg， 理论理论PHPH值应降低为值应降低为=7.40-0.08=7.40-0.0833（0.020.02）= =7.160.027.160.02 与实际与实际PHPH值值7.167.16符合符合 因此病人为因此病人为单纯性呼吸性酸中毒单纯性呼吸性酸中毒例题分析例题例题2 2、病人、病人PHPH为为7.507.50，PCO2PCO2为为20mmHg.20mmHg. HCO3- HC

44、O3- PH 7.50 = PaCO2 20 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示碱中毒碱中毒第二步：第二步：PCO2PCO240PH7.407.40，提示，提示碱中毒碱中毒。第二步：第二步：PCO2PCO24040，与，与PHPH呈呈相同方向相同方向改变，表明为改变，表明为代谢性碱中毒代谢性碱中毒。第三步：代谢性碱中毒，第三步：代谢性碱中毒，PHPH值小数点后二位数是值小数点后二位数是 5050 说明说明PCO2PCO2应代偿升高到应代偿升高到50mmHg50mmHg 符合，符合，单纯性代碱中毒单纯性代碱中毒 预计代偿公式预计代偿公式PCO2=PCO2=（40-2440-24

45、）0.7=11.22 0.7=11.22 实际实际PCO2=50-40=11PCO2=50-40=11 实测实测PCO2PCO2在代偿范围，说明是在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒单纯性代谢性碱中毒 代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡 单纯性和混合型的判断单纯性和混合型的判断 二、代谢性酸、碱中毒预计代偿公式二、代谢性酸、碱中毒预计代偿公式 代酸代偿公式：代酸代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 1.2 1.2 2 2 代碱代偿公式：代碱代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 代谢性酸中毒代谢性酸中毒原发原发HCO3 继发继发P

46、aCO2 代偿极限代偿极限1mmol/L1.2 mmHg 2.010 mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒原发原发HCO3 继发继发PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.055 mmHg例题分析例题例题1 1、病人、病人PHPH为为7.297.29，PCO2PCO2为为30mmHg30mmHg，HCO3- 14mmol/lHCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：第一步：PHPH7.407.40，提示，提示酸中毒酸中毒。第二步：第二步：PCO2PCO2PH7.407.40，提示，提示碱中毒碱中毒。第二步：第二步：PCO2PCO240

47、40，与，与PHPH呈呈相同方向相同方向改变，表明为改变，表明为代谢性碱中毒代谢性碱中毒。第三步：预计代偿公式：第三步：预计代偿公式：PaCO2 = PaCO2 = HCOHCO3 3 0.7 0.7 2 2 PCO2 =PCO2 =（37-2437-24）0.7= 0.7= 9.12 9.12 （7.17.111.111.1） 实际实际PCO2= 45-40 = 5.0PCO2= 45-40 = 5.0 实测实测PCO2 PCO2 低于代偿范围最低值低于代偿范围最低值7.17.1， 说明合并呼吸性碱中毒说明合并呼吸性碱中毒 诊断：代谢性碱中毒诊断：代谢性碱中毒+ +呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒

48、第四步、计算第四步、计算AGAG值值计算计算AGAG值：是值：是判断是否存在高判断是否存在高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 阴离子间隙阴离子间隙 （AG AG ）= Na= Na+ HCO+ HCO3 3- -+CL+CL- - 【AGAG值正常范围】：值正常范围】：121244mmol/L mmol/L 【临床意义】【临床意义】 AG16mmol/LAG16mmol/L 提示可能存在高提示可能存在高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 AGAG6 6mmol/Lmmol/L时时，可判断，可判断AGAG值降低：低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等值降低：低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AGAG3030

49、mmol/Lmmol/L时，时，100%100%存在有机酸中毒存在有机酸中毒 AGAG值在值在20203030mmol/Lmmol/L时，酸中毒的可能性很大时，酸中毒的可能性很大 第五步、计算潜在第五步、计算潜在HCOHCO3 3- - 计算潜在计算潜在HCOHCO3 3- -：揭示混合性酸碱紊乱存在揭示混合性酸碱紊乱存在如果如果AGAG升高，计算潜在升高，计算潜在HCOHCO3 3- - 潜在潜在HCOHCO3 3- - = = 实际实际HCOHCO3 3- - AGAG （AG=AG=高高AGAG1212）【潜在【潜在HCOHCO3 3- -正常值范围】：正常值范围】： 22222626m

50、mHgmmHg【临床意义】【临床意义】 潜在潜在HCOHCO3 3- - 26mmHg 26mmHg, ,提示合并代谢性碱中毒提示合并代谢性碱中毒 潜在潜在HCOHCO3 3- - 22mmHg 22mmHg, ,提示合并正常提示合并正常AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 例题分析（混合性）血气报告： pH 7.29 PaCO2 30mmHg HCO3- 14mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 5.2mmol/L Cl- 108mmol/L 分析分析：1 1、看、看 PHPH：7.297.297.407.40 提示：提示：酸中毒酸中毒 2 2、看、看 PaCOPaCO2 2 3030

51、4040 下降，但呈下降，但呈相同方向相同方向，提示：，提示：代谢性代谢性 HCOHCO3 3- - 1 14 4 16 16 提示：提示：高高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 5 5、计算潜在、计算潜在HCOHCO3 3- =- =实测实测 HCOHCO3 3-+ -+ AGAG =14+ =14+（1818-12-12）= = 2020 16 16 提示：提示：高高AGAG代酸代酸 4 4、计算潜在、计算潜在HCOHCO3 3- =- =实测实测 HCOHCO3 3- - + + AGAG =25+ =25+（20-1220-12）= = 3333 潜在潜在 HCOHCO3 3- - 33

52、33 正常高值正常高值2 26 6 提示：提示：代谢性碱中毒代谢性碱中毒 诊断诊断 ：高高AGAG代酸代酸+ +代谢性碱中毒代谢性碱中毒 如果不计算如果不计算AGAG和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。衡程度相当时，血气指标大致正常。 急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CLCL代酸，呕吐可引代酸，呕吐可引起低起低K+K+低低CL-CL-代碱。代碱

53、。静脉血气的评估及临床应用静脉血气的评估及临床应用 在循环功能严重衰竭在循环功能严重衰竭: :如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。n 静脉血：静脉血：反映组织循环状态、酸碱状态反映组织循环状态、酸碱状态n 动脉血

54、：动脉血：反映肺通气、氧合状态、酸碱状态反映肺通气、氧合状态、酸碱状态n静脉血气主要侧重于一些危重症的诊断：静脉血气主要侧重于一些危重症的诊断：n 脓毒症脓毒症 严重循环衰竭严重循环衰竭 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 线粒体中毒线粒体中毒n n 动、静脉血气分析正常值动、静脉血气分析正常值nPH、PCO2、HCO3 无明显差异无明显差异n静脉血气分析不能进行氧合分析，但有助于评价酸碱平衡状态静脉血气分析不能进行氧合分析，但有助于评价酸碱平衡状态项目项目动脉血动脉血静脉血静脉血动动-静脉差静脉差PO2(mmHg)70-10035-45-60SO2( % )93-9865-75-25PCO2(mmHg

55、)35-4542-526-8PH7.35-7.457.32-7.410.03-0.04HCO3(mmol/L)22-2624-282-4混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度(SvO2)(SvO2)n【正常值范围】：【正常值范围】：65%75%n 评估危重全身组织氧合状态最好的指标，可以帮助判断心输出量评估危重全身组织氧合状态最好的指标，可以帮助判断心输出量和氧运输是否满足组织的需要。和氧运输是否满足组织的需要。n SvO2 SvO2反映是全身组织氧供和氧耗的关系，是评估全身组织氧供、反映是全身组织氧供和氧耗的关系，是评估全身组织氧供、氧需的敏感指标。氧需的敏感指标。 n【临床意义】【临床意义】

56、 n SvO2 65% 表明组织代谢有足够的氧利用。表明组织代谢有足够的氧利用。n SvO2 50% 表明组织氧合功能受损和无氧代谢的发生。表明组织氧合功能受损和无氧代谢的发生。【CaO2 CvO2】 值临床意义n【正常值范围】：【正常值范围】：4 46ml/dL 6ml/dL n【CaO2 CvO2 CaO2 CvO2 】值越大，】值越大，CvO2CvO2 越低，越低，SvO2SvO2也越低也越低n极低的极低的SvO2SvO2 说明组织摄取了大量的氧，病人处于或即将处于无说明组织摄取了大量的氧，病人处于或即将处于无氧代谢状态氧代谢状态n对于循环衰竭病人，对于循环衰竭病人，PaO2PaO2正常

57、，正常，SvO2SvO2可能极低，这样可能极低，这样SvO2SvO2作为作为衡量机体氧合作用更为可靠衡量机体氧合作用更为可靠EfpH- -+ +维持氧摄取量的代偿n机体只能通过有限的几种生理代偿机制维持氧摄取量机体只能通过有限的几种生理代偿机制维持氧摄取量nCaO2-CvO2的增高总是以降低的增高总是以降低CvO2为代价为代价nSvO2是衡量整个机体需求氧运输量是否适当的晴雨表是衡量整个机体需求氧运输量是否适当的晴雨表n提高提高CaO2的代偿机制是有限度的的代偿机制是有限度的( () )RefpH- -问题问题补偿机制补偿机制CvO2、SvO2、PvO2C.O.降低降低增高【增高【CaO2 C

58、vO2】均下降均下降CaO2降低降低增加增加 C.O.均正常均正常和和/或维持或维持【CaO2 CvO2】均下降均下降中央静脉氧饱和度中央静脉氧饱和度（ScvO2）n ScvO2ScvO2仅要求置入中央静脉置管（上腔静脉），收集来自于头部和仅要求置入中央静脉置管（上腔静脉），收集来自于头部和身体上半部分的血液，这是危重病人常用的操作手段。身体上半部分的血液，这是危重病人常用的操作手段。n ScvO2 ScvO2反映脑和身体上半部分的氧合状态。反映脑和身体上半部分的氧合状态。【ScvO2ScvO2的临床应用】的临床应用】n 1 1、ScvO2 60% ScvO2 60% ：n 常见于心源性休克，

59、对心梗病人的治疗、诊断、判断预后也有常见于心源性休克，对心梗病人的治疗、诊断、判断预后也有价值；价值；n 2 2、ScvO2ScvO2在在40%40%50%50%：n 对于心肺复苏成功的病人，表明有重新停跳可能，但持续在对于心肺复苏成功的病人，表明有重新停跳可能，但持续在80%80%以上，又表明不良预后，组织利用氧障碍。以上，又表明不良预后，组织利用氧障碍。n SvO2和和ScvO2参数的关系参数的关系nSvO2SvO2和和ScvO2ScvO2有良好的相关性在临床得到应用，特别是在脓毒症、休克和创伤患者。有良好的相关性在临床得到应用，特别是在脓毒症、休克和创伤患者。n在血液动力学不稳定的病人，

60、在血液动力学不稳定的病人，ScvO2ScvO2是是SvO2SvO2的满意替代参数。的满意替代参数。nScvO2ScvO2和和SvO2SvO2的相关性与正常生理性差异性的相关性与正常生理性差异性 ：n 1 1、通常、通常SvO2SvO2值比值比ScvO2ScvO2值高值高2 23%3% （肾静脉氧饱和度约（肾静脉氧饱和度约92%92%）；）；n 2 2、SvO2SvO2值比值比ScvO2ScvO2值低，这种颠倒关系有以下情况：值低，这种颠倒关系有以下情况：n a a、心源性休克、低血容量休克病人（肠系膜和肾脏血流减少），、心源性休克、低血容量休克病人（肠系膜和肾脏血流减少），n b b、脓毒症休

61、克病人，胃肠道局部氧耗增加比血流下降的程度大：、脓毒症休克病人，胃肠道局部氧耗增加比血流下降的程度大：n ScvO2 ScvO2值比值比SvO2SvO2值高，差约值高，差约5 518%18%，因此，低的，因此，低的ScvO2ScvO2值，说明值，说明SvO2SvO2值更低，值更低，50% ScvO250% ScvO2值可以认为是危重情况；值可以认为是危重情况；n c c、麻醉病人，、麻醉病人，ScvO2ScvO2值高于值高于SvO2SvO2值值 6% 6%，吸入麻醉剂可以增加大脑血流吸入麻醉剂可以增加大脑血流和降低脑部氧耗，脑部创伤、昏迷病人也类似的影响。和降低脑部氧耗，脑部创伤、昏迷病人也类

62、似的影响。病例n69岁严重充血性心力衰竭女患者，因尿量进行性下降，使用右心导管测量值岁严重充血性心力衰竭女患者，因尿量进行性下降，使用右心导管测量值如下：如下：n用多巴酚丁胺静脉注射提高心输出量，用多巴酚丁胺静脉注射提高心输出量，3小时后获得如下数值小时后获得如下数值C.O.PaO2SaO2CaO2SvO2PvO22.9L/min74mmHg92%14.5ml/dl54%26mmHgC.O.PaO2SaO2CaO2SvO2PvO23.8L/min76mmHg93%14.5ml/dl65%34mmHg影响动脉血气报告结果的常见因素1 1、普通肝素抗凝的影响：、普通肝素抗凝的影响：稀释、结合：电解

63、质下降稀释、结合：电解质下降2 2、普通采血器的影响：、普通采血器的影响：弥散、气泡、溶血：弥散、气泡、溶血：PaO2 PaO2 3 3、患者状态的稳定性：、患者状态的稳定性：安静安静3 35 5分钟后采样分钟后采样4 4、吸氧浓度的改变和呼吸机参数的调整：、吸氧浓度的改变和呼吸机参数的调整：20203030分钟后采样分钟后采样5 5、样本气泡的影响：、样本气泡的影响：PaO2PaO2上升或下降上升或下降6 6、动脉静脉混合的影响：、动脉静脉混合的影响： PaO2PaO2、SaO2SaO2下降下降7 7、样本存放时间、运输及溶血的影响、样本存放时间、运输及溶血的影响: : K+K+偏高、偏高、PaO2PaO28 8、样本混合不均匀的影响：、样本混合不均匀的影响：HbHb、K+K+偏高偏高9 9、患者体温、药物的影响：、患者体温、药物的影响： PaO2 PaO2 1010、吸氧浓度的影响、吸氧浓度的影响