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1、等级医院评审中内部审计迎评体会四川绵阳四四医院 朱勇2016年8月6日等级医院评审中内部审计迎评体会医院概况l绵阳四O四医院始建于1964年（系原电子工业部部属重点医院）l2014年被评为三级甲等综合医院 l医院占地4.9万余平方米l业务用建筑面积7万余平方米 l开放床位1500张 等级医院评审中内部审计迎评体会人员简况l在岗职工1300余人 l全国“我最喜爱的十大健康卫士”1人l四川省有突出贡献优秀专家3人，省级学术技术带头人5人，省名中医2人l硕士研究生导师10人l博士、硕士百余人l高级专业技术人员190余人等级医院评审中内部审计迎评体会学科建设、教学、科研l中国基层医师心血管疾病培训示范
2、中心，心血管专科医师培训基地，省内首家医院院士工作站，省内首批国务院重大疾病救助四川省农村儿童先天性心脏病定点救助医院 l“全国肝炎防治健康教育计划实施基地”、“全国中医药防治传染病临床基地”、 “西京消化病医院绵阳整合医学中心”、“绵阳市心血管疾病防治中心”、“绵阳市消化疾病防治中心”、“绵阳市传染病防治中心” 等品牌。等级医院评审中内部审计迎评体会学科建设、教学、科研l省级重点学（专）科4个：心血科内科、消化内科、腹部外科、呼吸内科l西南医科大学、川北医学院、成都医学院等高等院校临床教学基地 l获批为“国家自然基金依托单位”，承担或参与科研项目167项。其中：国际合作项目2项，国家重大科技
3、专项1项，国家自然科学基金面上项目5项，国家卫计委吴阶平基金项目1项，省部级项目8项。等级医院评审中内部审计迎评体会前言 2011年，原国家卫生部印发了三级综合医 院评审标准（2011年版）、三级综合医院评审标准实施细则(2011年版),标志着第二周期医院等级评审工作正式启动。 等级医院评审中内部审计迎评体会评审标准第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价 等级医院评审中内部审计迎评体会 在医院评审评价标准有重大调整的情况下，医院内部审计部门如何顺利通过评审并按照评审标准促进审
4、计工作持续改进？等级医院评审中内部审计迎评体会评审主要特点l把坚持医院公益性放在重要地位l新增社会评价l强调基础质量管理l加大日常评价比重l重点是“以病人为中心”等级医院评审中内部审计迎评体会评审包括方面l对医院的书面评价l医疗信息统计评价l现场评价l社会评价关键作用：现场评价等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价遵循循环原理lP （plan）计划：方针和目标的确定以及活动计划的制订lD（do）执行：具体实施计划的内容lC（check）检查：检查执行计划的效果，查找问题lA（action）行动：对总结检查结果进行处理，成功的经验加以肯定并推广和标准化，未解决的问题放到下一个PDCA循环中解决、
5、提高PDCA-科学的工作程序PLANPLANPLANPLANDODODODOCHECKCHECKCHECKCHECKACTACTACTACT1 1、分析现状找问题、分析现状找问题3 3、原因分析、原因分析4 4、措施计划、措施计划5 5、对策实施、对策实施落实责任人，落实责任人，实施方法实施方法实施步骤实施步骤6 6、检查效果、检查效果7 7、总结经验、总结经验并进行标准化并进行标准化8 8、今后打算、今后打算2 2、找原因、找原因大循环套小循环举例科室内要成立医疗质量控制小组，开展PDCA要求的科室内部质量持续改进是一个小的PDCA循环，院级质量控制部门要求开展的医院质量持续改进 就是一个大
6、的PDCA循环。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价结果lA 优秀lB 良好lC 合格lD 不合格lE 不适用 不适用：指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或者不同意设置的项目。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价结果判定原则： 要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求； 要达到“A优秀”档者，必须先符合“B良好”档的要求。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价结果等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价结果等级医院评审中内部审计迎评体会三级综合医院评审：内部审计主要条款 6.6.6 （6.6.6.1） 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医
7、院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 等级医院评审中内部审计迎评体会各级标准评审要点： C：1.有医院内部审计制度； 2.有内部审计机构及专职审计人员，有明确的岗位职责； 3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。 等级医院评审中内部审计迎评体会各级标准评审要点： B：符合“C”，并 医院年度财务报告按规定经注册会计师审计有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。等级医院评审中内部审计迎评体会各级标准评审要点： A：符合“B”，并 1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪； 2.向职工代表大会报告审计
8、工作情况。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素资料查阅 医院提供内部审计资料包括但不限于：内审机构及专职审计人员岗位设置与职责；实施内、外部审计范围、内容、方法、流程及审计结果的报告与应用；年度审计工作计划编制、实施规范；对医院经济运行进行定期评价与监控，对院内部门和项目进行内部审计，对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督范围、方法和程序等的规定；年度财务报告按规定经注册会计师审计、签发的规定和程序；根据审计意见和建议改进工作，向职工代表大会报告审计工作的规定。 等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素调查访谈 评审员对医院审计部门负责人及工作人员进行访谈：审
9、计岗位职责；工作内容、方式；近3年组织或参与对院内部门和项目进行内部审计，对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督的名称及工作情况；近3年审计报告主要内容，以及医院财务管理改进的成绩和存在的问题；向职工代表大会报告审计工作情况的形式、时间、报告人和主要内容等。 等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素实地访视 对医院审计部门进行实地访视：近3年年度审计计划及执行记录、审计报告；对医院基建、物资设备采购等使用专用资金项目、部门的审计记录；政府采购项目、重大经济事项的专项审计与监督记录；注册会计师签发的“医院年度财务审计报告”；近3年审计报告问题纠正、财务管理改进的记录、凭证与
10、实例。 等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素个案追踪 对近3年医院进行的内部审计、对政府采购项目全过程审计和对重大经济事项进行专项审计的案例进行追踪。追踪内容：审计计划编制、执行情况；依法依规开展内部审计工作要求的执行、落实情况；审计工作向职工代表大会的报告。 等级医院评审中内部审计迎评体会现场评价方法及要素抽查考核 对审计案例、审计部门人员、医院工作人员进行抽查，了解审计制度执行及审计案例整改情况等。 等级医院评审中内部审计迎评体会对策建立健全内部审计制度 按照医院内部审计工作要求及PDCA循环原理，对原有内部审计工作制度等制度进行修订；新制定内部审计工作流程图、审计整改工作管理
11、办法。等级医院评审中内部审计迎评体会对策抓好审计整改 审计整改一直以来是审计工作的重点和难点，我院新制定审计整改工作管理办法。该制度明确要求接受审计的部门在收到审计报告的60日内向审计部门报送审计整改自查报告，审计部门在90日内对审计整改情况进行追踪验证，对审计整改工作列入督查事项。 等级医院评审中内部审计迎评体会对策查漏补缺，持续整改 按照评审要求，对未实施内部审计的事项开展审计及持续整改。在实施细则上要求开展的审计项目如未进行，则审计部门立即开展该项目审计，这本身也是持续整改的要求。 等级医院评审中内部审计迎评体会对策其他条款的审计监管 条款“655 有针对信息化的资金和人力资源保障。”
12、，A级标准为“加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。” 条款“6. 8. 10对外包服务质量与安全实施监督管理。” ，A级标准为“有年度外包业务管理的内部审计报告。” 等级医院评审中内部审计迎评体会对策做好评审资料准备 审计部门按照管理文件、行政管理、综合材料、零星工程审计、专项审计等分类进行资料整理收集，以迎接评审员进行医院现场评价。 等级医院评审中内部审计迎评体会对策做好评审资料准备 等级医院评审中内部审计迎评体会 在迎接评审的过程中，只要内部审计部门认真做好标准的解读并按照PDCA原理进行持续整改，就一定会在评审中取得好的成绩。 等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事
13、项现场评审的方法v文献查阅v资料佐证v提问v操作v个案追踪和系统追踪v各种访谈等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项现场评价日程 天天 数数 时时 间间任任 务务地地 点点检查第一天检查第一天 08:00-09:0008:00-09:00开幕式，听取院长汇报开幕式，听取院长汇报医院会议室医院会议室 09:00-12:00 09:00-12:00现场检查现场检查医医 院院 12:00-13:30 12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点 14:30-18:00 14:30-18:00现场检查现场检查医医 院院 18:30-22:00 18:
14、30-22:00晚餐并评审组共识会晚餐并评审组共识会晚餐就餐点，住地会议室晚餐就餐点，住地会议室检查第二天检查第二天 08:30-09:0008:30-09:00每日晨报每日晨报医院会议室医院会议室 09:00-12:00 09:00-12:00现场检查现场检查医医 院院 12:00-13:30 12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点 14:30-18:00 14:30-18:00现场检查现场检查医医 院院 18:30-22:00 18:30-22:00评审组共识会评审组共识会晚餐就餐点，住地会议室晚餐就餐点，住地会议室等级医院评审中内部审计迎评体会现场
15、评审陪检工作和注意事项现场评价日程 天天 数数 时时 间间任任 务务地地 点点检查第三检查第三天天 08:30-09:00 08:30-09:00每日晨报每日晨报医院会议室医院会议室 09:00-12:00 09:00-12:00现场检查现场检查医医 院院 12:00-13:30 12:00-13:30午餐并评审组共识会午餐并评审组共识会午餐就餐点午餐就餐点 14:30-17:00 14:30-17:00查缺补漏查缺补漏医医 院院 17:00-18:00 17:00-18:00系统追踪会系统追踪会医院会议室医院会议室 18:30-22:00 18:30-22:00评审组共识会评审组共识会晚餐就
16、餐点，住地会议室晚餐就餐点，住地会议室检查第四检查第四天天 08:30-10:30 08:30-10:30合议结果合议结果住地会议室住地会议室 11:00-12:30 11:00-12:30现场检查反馈会现场检查反馈会医院会议室医院会议室 返回返回等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项评审专家组（约17-19名）：领队 1名 社会监督员 1名 总联络员 1名 工作人员 1名综合管理组、医疗药事组、护理院感组： 各5名（组长1名，组员3名，小组联络员兼实习评审员1名 ）等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项对陪检对接人员（陪同人、记录人）的要求v熟悉评审条款、
17、医院自评报告等；v熟悉医院基本情况、质量管理体系、组织架构及职能分工；v熟悉医院楼层分布及部门、科室、护理单元设置；v熟悉部门科室负责人、联络员联系方式；v熟悉医院应急管理相应要求；v陪同对接人员应保持电话畅通（备用电池）；v应给陪同对接人员准备白大褂、记录夹板、记录本、笔等等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项医院总联络员及助手v负责陪同领队及总联络员，做好服务工作；v问清评审的时间、地点、人物、要求，作好内外沟通协调及陪检工作；v加强与专家组总联络员的沟通，了解评审时间、专家人数及专业方向、日程安排、配合要求等；v召开迎检工作会，布置相关工作，做好接受专家检查的准备和配合
18、工作。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项医院分组陪同院领导v负责组织协调陪同各组专家，统筹做好分组陪检服务工作；v负责向问题及时整改组下达各记录员反馈问题整改指令；v为每名专家配备一名助手、准备一件白大褂；v为每组专家配备一名记录员。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项评审专家助手v陪同评审专家检查，并做好问题记录；v熟悉评审专家检查部门科室和内容，专家询问时，能够简要介绍情况；v协调好受检部门科室的迎检工作；v能够预见不利于评审的因素并采取相应措施和信息传递；v做好信息传递工作，及时将存在问题反馈至分组陪同院领导。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项评审记录员v服从评审专家和专家助手的安排，全程做好记录；v提前通知专家下一步检查的科室；v通知部门、科室迎评联络员提交专家所需资料；v协助评审专家助手做好信息传递工作。等级医院评审中内部审计迎评体会现场评审陪检工作和注意事项问题及时整改人员v负责根据院领导下达的整改指令组织实施整改，要求即时整改到位；v做好整改落实情况记录；v负责质量管理追踪会准备工作。等级医院评审中内部审计迎评体会
