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1、 儿童肺结核（children tuberculosis）1粟粒性肺结核概况概况结核病是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculos）入侵机体后在一定条件下引起发病的慢性传染性疾病。可侵及许多脏器，如肺脏、肝、肠、肾、骨关节和皮肤、浆膜等。以肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）占绝大多数。每年约有200万人死于结核感染，其中儿童30万。发病率较高的五个国家是孟家拉国、印度、印度尼西亚、尼日利亚、中国。2粟粒性肺结核结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。结核病是最古老，分布最广，危害人类历史最长的传染病。早在新石器时代的人骨化石上发现了脊
2、椎结核的痕迹。早在新石器时代的人骨化石上发现了脊椎结核的痕迹。现代结核病的理论始于现代结核病的理论始于18821882年（年（3 3月月2424日）日）Robert KochRobert Koch发现结核杆菌。发现结核杆菌。19011901年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养年法国巴斯德研究院的卡默特和介兰将牛型结核菌移种培养3030代代研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。研制成功卡介苗，成为结核病学发展的里程碑。异烟肼（异烟肼（19521952年）和利福平（年）和利福平（19661966年）为标志的化学治疗的发展，使年）为标志的化学治疗的发展，使得结核感染得到一定程度的
3、控制。得结核感染得到一定程度的控制。但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，但是，目前在众多发展中国家结核病疫情仍很严重，即使在发达国家，由于爱滋病（由于爱滋病（AIDSAIDS）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因）和移民涌入，结核患病率亦呈逐年递增趋势，因此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和此，结核病仍是一个全球性的，严重的，需要高度重视的公共卫生和社会问题。社会问题。结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。结核病疫情迅速增长的另一原因是耐多药结核菌感染。历史回顾历史回顾3粟粒性肺结核4粟粒性肺结核我国现状我国现状20102010
4、全国第五次结核病流行病学抽样调查全国第五次结核病流行病学抽样调查 我国是全球我国是全球2222个结核病流行严重的国家之一，同时也是全个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球球2727个耐多药结核病流行严重的国家之一。个耐多药结核病流行严重的国家之一。 目前我国结核病年发病人数约为目前我国结核病年发病人数约为130130万，占全球发病的万，占全球发病的14.3%14.3%，位居全球第，位居全球第2 2位。位。 。全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，传染性肺结核患病率下降尤为明显，由率下降尤为明显，由20002000年的年的169/10169/10万
5、下降到万下降到66/1066/10万，十万，十年降幅约为年降幅约为61%61%，年递降率约为，年递降率约为9%9%。肺结核患者耐多药率为肺结核患者耐多药率为6.8%6.8%，与其他国家相比仍十分严重，与其他国家相比仍十分严重 。5粟粒性肺结核我国结核病流行特点我国结核病流行特点农村农村城市，边疆城市，边疆沿海沿海我国结核病疫情呈我国结核病疫情呈“三高一低三高一低”： 患病率高患病率高 死亡率高死亡率高 耐药率高耐药率高 年递降率低年递降率低6粟粒性肺结核保护性免疫与变态反应一、保护性免疫 细胞免疫细胞免疫 感染后发病与否取决于感染后发病与否取决于： 细菌的数量、菌群和毒力 机体的免疫功能 易感
6、性肉芽肿形成肉芽肿形成7粟粒性肺结核二、变态反应（DTH）n n 初次接触初次接触TBTB菌菌 再次接触再次接触TBTB菌菌T细胞具免疫活性具免疫活性TT细胞细胞母细胞母细胞转化释放趋化因子趋化因子移动抑制因子移动抑制因子激活因子激活因子使巨噬细胞聚集在局部反应区肺内病灶发生渗出性周围炎抵抗TB菌产生水解酶和杀菌素高浓度的结素样产物巨噬细胞死亡TB结节8粟粒性肺结核巨噬细胞巨噬细胞不断激活不断激活不断死亡不断死亡 当激活速度，在巨噬细胞死亡前，细胞内的TB菌被杀灭， 病灶愈合病灶愈合。 T淋巴细胞淋巴细胞和巨噬细胞巨噬细胞功能的任何异常，机体抵抗力降低， 结核扩散结核扩散9粟粒性肺结核（三）变
7、态反应与免疫的关系（三）变态反应与免疫的关系自然感染自然感染TB接种接种BCG产生免疫力产生免疫力（细胞免疫）产生变态反应产生变态反应（OT或PPD阳性）中等度变态反应变态反应过弱变态反应过强10粟粒性肺结核小儿结核病的特点（一）（一）重症感染重症感染 母亲有开放型肺母亲有开放型肺母亲有开放型肺母亲有开放型肺TBTB 患儿短时间吸入大量患儿短时间吸入大量患儿短时间吸入大量患儿短时间吸入大量TBTB菌菌菌菌 初次接触初次接触初次接触初次接触TBTB菌，体内致敏菌，体内致敏菌，体内致敏菌，体内致敏T T淋巴细胞少淋巴细胞少淋巴细胞少淋巴细胞少 11粟粒性肺结核（二）组织器官对结核菌具有（二）组织器
8、官对结核菌具有高度敏感性高度敏感性 肺内：病灶周围炎肺内：病灶周围炎。 肺外：肺外： PPD呈强阳性呈强阳性 皮肤粘膜受累皮肤粘膜受累疱疹性结膜炎、疱疹性结膜炎、 结节性红斑结节性红斑; 一过性关节炎、浆膜炎一过性关节炎、浆膜炎; 12粟粒性肺结核（三）淋巴系统（三）淋巴系统广泛波及广泛波及 同侧及对侧淋巴结均可受累 可波及全身淋巴系统小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。13粟粒性肺结核（四）有（四）有全身播散全身播散倾向倾向小儿结核感染小儿结核感染56周后易发生播散：周后易发生播散： 淋巴源性淋巴源性淋巴源性淋巴源性 血源性血源性血源性血源性 淋巴血源性（淋巴血源
9、性（淋巴血源性（淋巴血源性（81.48%81.48%）rr粟粒性结核病粟粒性结核病粟粒性结核病粟粒性结核病Miliary tuberculousisMiliary tuberculousis（急性粟粒型肺（急性粟粒型肺（急性粟粒型肺（急性粟粒型肺结核是其中的一部分）结核是其中的一部分）结核是其中的一部分）结核是其中的一部分）rr结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎Tuberculous meningitisTuberculous meningitis14粟粒性肺结核（五）（五）病灶部位特殊病灶部位特殊 小小儿儿原原发发型型肺肺结结核核可可发发生生于于肺肺内内任任何何部部位位，尤好发
10、于胸膜下通气较好的部位。尤好发于胸膜下通气较好的部位。上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见15粟粒性肺结核（六）病灶恶化以（六）病灶恶化以干酪化干酪化多见。多见。 愈合方式以愈合方式以钙化钙化告终告终16粟粒性肺结核结核病分类 原发型肺结核（原发型肺结核（l型）型） 血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（ll型）型） 继发型肺结核（继发型肺结核（lll型）型） 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（lV型）型） 肺外结核（肺外结核（V型）型）17粟粒性肺结核儿童肺结核常见临床类型儿童
11、肺结核常见临床类型原发综合征原发综合征（Primary complexPrimary complex） 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核（tuberculosis of trachebronchial lymph nodestuberculosis of trachebronchial lymph nodes）血行播散性肺结核血行播散性肺结核（hematogenous disseminated pulmonary tuberculosishematogenous disseminated pulmonary tuberculosis）继发性肺结核继发性肺结核(post-primary pulm
12、onary tuberculosis)(post-primary pulmonary tuberculosis)18粟粒性肺结核粟粒性肺结核粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核19粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核公元公元17001700年，年，John Jacob MangetJohn Jacob Manget。急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺急性粟粒性肺结核是全身血行播散性肺结核的肺部表现。部表现。急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的急性粟粒性肺结核占儿童结核感染的1 1%；占儿童；占儿童肺外结核肺外结核3-53-5%。平均发病年龄为。平均发病年龄
13、为10.810.8月月-3.7-3.7岁岁。死。死亡率为亡率为15-2015-20%。原发感染后原发感染后3636个月以内发生个月以内发生 。 Old Disease , New Concept20粟粒性肺结核21粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程急性粟粒性肺结核发生发展过程22粟粒性肺结核免疫病理免疫病理23粟粒性肺结核临床表现临床表现一、易感因素一、易感因素LL年龄年龄LL感染（麻疹、水痘、百日咳）感染（麻疹、水痘、百日咳）LL营养不良营养不良LLHIV/AIDSHIV/AIDSLL药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂药物：皮
14、质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂LL酒精中毒酒精中毒LL糖尿病糖尿病LL慢性肾衰竭慢性肾衰竭LL器官移植器官移植LL药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂药物：皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂LL结缔组织病结缔组织病LL医源性感染医源性感染24粟粒性肺结核25粟粒性肺结核二、临床表现二、临床表现急性起病急性起病发热（发热（72-99%72-99%）咳嗽（咳嗽（72-90%72-90%）消瘦（消瘦（40-81%40-81%）食欲不振（食欲不振（54%54%）肝肿大（肝肿大（55-82%55-82%）脾肿大（脾肿大（24-54%24-54%）淋巴结肿大（淋巴结肿大（43%43%）肺部体征肺部体征多系
15、统受累：结核性脑膜炎、眼底结节多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节 26粟粒性肺结核27粟粒性肺结核实验室检查实验室检查一、结核菌素试验一、结核菌素试验 TSTOTOT（旧结素）：（旧结素）：肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量肉汤培养基滤液加热灭菌后，蒸发浓缩到原容量1/101/10，假阳性高；，假阳性高；PPDz9PPDz9纯蛋白衍生物）：纯蛋白衍生物）：5 5u u（0.1ml0.1ml）假阳性少；）假阳性少；判断标准：判断标准： 5mm(-) 20mm(+) 20mm(+) 水泡水泡(+)(+)临床意义：流行病学：临床意义：流行病学： 有明显症状：有明显症状：1 1：1000010
16、000阳性，视为活动感染阳性，视为活动感染阴性：阴性：无感染无感染 严重病例严重病例 结节病结节病 免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。免疫抑制剂，器官移植，化疗，激素等。34%34%的患儿的患儿的患儿的患儿MTB-PPDMTB-PPD实验硬结直径实验硬结直径实验硬结直径实验硬结直径5mm5mm 28粟粒性肺结核二、影像学检查（胸片二、影像学检查（胸片 CT）N N急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核早期阶段早期阶段早期阶段早期阶段约约20%20%患儿普通胸部患儿普通胸部X X线平片表现正常。线平片表现正常。N N1-21-2周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺野透亮度周后患儿两肺常呈毛玻璃样改变，肺
17、野透亮度减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占减低。这种表现在儿童急性粟粒性肺结核中占9.5%9.5%，而在成人中则仅占，而在成人中则仅占1.4%1.4%。N N儿童典型急性粟粒性肺结核的儿童典型急性粟粒性肺结核的X X线表现以线表现以“ “三均三均匀匀” ”为特征，即结节大小、密度和分布均匀。为特征，即结节大小、密度和分布均匀。N N“ “浸润性边缘浸润性边缘浸润性边缘浸润性边缘” ”，这种征象出现则提示病变进展，这种征象出现则提示病变进展迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。迅速，临床中毒症状重于边缘清晰的粟粒性结核。29粟粒性肺结核急性血行播散性细粟粒结核急性血行播散性细粟粒结核
18、30粟粒性肺结核 急性血行播散性中粟粒结核急性血行播散性中粟粒结核31粟粒性肺结核 急性血行播散性粗粟粒结核急性血行播散性粗粟粒结核32粟粒性肺结核33粟粒性肺结核三、微生物学三、微生物学II涂片涂片痰痰5%5%抗酸染色阳性；抗酸染色阳性；胃液；肺泡灌洗液胃液；肺泡灌洗液II培养培养痰、血结核杆菌培养（痰、血结核杆菌培养（50%50%）；细菌培养是诊断）；细菌培养是诊断TBTB的金标准。耗时的金标准。耗时6-86-8周。新研究成果周。新研究成果1-21-2周。周。IIPCRPCR34粟粒性肺结核四、血清结核抗体特异性抗体最新国外指南中已排除。但在没有其它实验室检测手段时，其阳性结果仍有参考价值
19、。35粟粒性肺结核五、特异性-INF检测Quantiferon-TB gold 特异性T-spot 敏感度T-INF-INFEAST-6CFP-1036粟粒性肺结核诊断诊断病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析病史、临床表现和相关检查综合分析（一）病史（一）病史（一）病史（一）病史（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验（四）（四）（四）（四）X X X X线检查线检查线检查线检查 诊断肺结核病的主要检诊断肺结核病的主要检诊断肺结核病的主要检诊断肺结
20、核病的主要检 查手段，部分病例可查手段，部分病例可查手段，部分病例可查手段，部分病例可CTCTCTCT扫描进行诊断扫描进行诊断扫描进行诊断扫描进行诊断（五）细菌学检查（五）细菌学检查（五）细菌学检查（五）细菌学检查（六）特异性（六）特异性（六）特异性（六）特异性-INF-INF37粟粒性肺结核鉴别诊断鉴别诊断感染性疾病：病毒：感染性疾病：病毒： HIV HIV流感病毒流感病毒CMVSARSCMVSARS 细菌：化脓菌细菌：化脓菌 军团菌军团菌 鹦鹉热鹦鹉热 布氏杆菌布氏杆菌 伤寒伤寒败血症败血症 勒雪氏病勒雪氏病含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症间质性肺疾病间质性肺疾病38粟粒性肺结核治疗治疗一
21、、化学药物一、化学药物（ATS/CDC/IDSA/BTSATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)2HRSP/HR(6M)AAP(American Academy of Pediatrics)AAP(American Academy of Pediatrics)2HRSP/HR2HRSP/HR（9-12M9-12M）二、激素二、激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用两组抗结核药物的同时，可用泼尼松两组抗结核药物的同时，可用泼尼松112mg/2mg/（kgdkgd）疗程）疗程1212个月。个月。 39粟粒性肺结核40粟粒性肺结核病例分享病例分享
22、患儿竺昀圻，男，患儿竺昀圻，男，2 2月月2323天，苏天，苏州人，因州人，因“ “发热半天发热半天” ”于于2011-2011-06-1306-13入我入我 院。入院查体：院。入院查体：T36.5 T36.5 ，P132P132次次/ /分，分，R35R35次次/ /分，分，W6kg W6kg 患儿神志清楚，精神佳，患儿神志清楚，精神佳，无烦躁，前囟未闭，约无烦躁，前囟未闭，约11CM11CM，颈淋巴结无肿大，口腔粘膜，颈淋巴结无肿大，口腔粘膜光洁，咽部充血。颈软，无抵光洁，咽部充血。颈软，无抵抗，未见吸气三凹征，双肺呼抗，未见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。吸音粗，未闻及明显
23、干湿罗音。心率心率132132次次/ /分，心律齐，心音分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音。有力，各瓣膜听诊区未及杂音。腹平软，未及包块，肝脾肋下腹平软，未及包块，肝脾肋下未触及。未触及。2011-07-1641粟粒性肺结核患儿患儿已接种卡介苗，卡疤正常，无已接种卡介苗，卡疤正常，无结核接触史结核接触史 。入院一天后出现气促，。入院一天后出现气促，肺部出现湿罗音肺部出现湿罗音 。血常规。血常规(2011-(2011-06-13)06-13)：白细胞：白细胞:28.37x109/L:28.37x109/L、中、中性粒细胞性粒细胞:57.7%:57.7%， CRP:15.73mg/L CR
24、P:15.73mg/L，X X线检查：（线检查：（2011-06-132011-06-13本院本院DRDR号：号：409953409953）：两肺弥漫病变。）：两肺弥漫病变。CTCT：两肺弥漫性结节影：两肺弥漫性结节影 。PPDPPD试验阳试验阳性（性（+ +）。血结核抗体（）。血结核抗体（2011-06-2011-06-1313）阴性）阴性 ；痰、胃液找结核杆菌；痰、胃液找结核杆菌（- -）。结核抗体）。结核抗体(2011-06-(2011-06-24):24):16KDa16KDa抗体抗体: :阳性（阳性（+ +）、38KDa38KDa抗体抗体: :阴性（阴性（- -）、）、LAMLAM抗
25、体抗体: :阴性阴性（- -）。结核杆菌）。结核杆菌DNA(DNA(肺泡灌洗液肺泡灌洗液)(2011-06-20):)(2011-06-20):结核杆菌结核杆菌DNA:DNA:阳性。阳性。T-SPORTT-SPORT（2011-06-222011-06-22）阳性。）阳性。 42粟粒性肺结核（2011-06-232011-06-23）予异烟肼、）予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗，泼尼松口服。体温治疗，泼尼松口服。体温于于2011-06-252011-06-25始正常。于始正常。于（2011-06-272011-06-27）复查胸片示：）复查胸片示：弥漫性炎症较前相仿，
26、但弥漫性炎症较前相仿，但两肺透亮度较前改善两肺透亮度较前改善 。43粟粒性肺结核先天性肺结核先天性肺结核诊断标准（诊断标准（Cantwells criteria 1994Cantwells criteria 1994）主要指标：主要指标：The infant must have proved tuberculous The infant must have proved tuberculous lesions lesions次要指标：次要指标：(1) Lesions in the first week of life(1) Lesions in the first week of life (
27、2) A primary hepatic complex or caseating (2) A primary hepatic complex or caseating hepatic granulomas hepatic granulomas (3) Tuberculous infection of the placenta or (3) Tuberculous infection of the placenta or the maternal genital tract the maternal genital tract (4) Exclusion of the possibility
28、of post-natal (4) Exclusion of the possibility of post-natal transmission transmission44粟粒性肺结核文献回顾（文献回顾（1946-2009）发病年龄：5-42d。大多数为生后2-3周发病。病死率：治疗前44%；治疗后21.7%。临床表现：发热、咳嗽、呼吸窘迫血常规及CRP：WBC、N%、CRP升高。影像学检查：胸片多为粟粒性肺结核表现（46.8%）。45粟粒性肺结核Analysis of 170 Cases of Congenital TB Reported in the Literature Between 1946 and 2009。Enmei Liu, Pediatric Pulmonology, 2011-03-26。46粟粒性肺结核47粟粒性肺结核
