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1、超声生物显微镜在眼外伤诊治中的应用林晓峰 王忠浩中山大学中山眼科中心中山大学中山眼科中心20112011年年4 4月月(一)UBM的超声特性UBM的超声特性“超声活体显微镜(Ultrasound Biomicroscopy,UBM)”, 1990年由Pavlin CJ, 首次应用于眼科临床。UBM的分辨力达20-70um , 超过人类裸眼的极限分辨力, 达到光学显微镜的分辨能力，可用于体表以下组织的无损显微成像, 是所有已应用于临床的影像学诊断技术中除光学仪器外唯一能够达到这一水平的检查技术。Pavl in CJ, Sh erar M D, Fost er FS . Subsurface ul
2、trasound microscopic imaging of the intact eye. Ophthalmology, 1990,97: 244. 人能够听见20Hz到20000Hz的声音，把频率高于20000赫的声音称为超声波，低于20Hz的称为次声波。 由于高频超声的波长比一般声波要短，具有较好的方向性，而且能透过不透明物质，被广泛应用在医学上。医用超声的频率一般在2MHz-100MHz。UBM的频率特性超声技超声技术术分辨能力分辨能力频频率率探探测测深度深度扫扫描方式描方式应应 用用常规超声(2-10MHz)200-1000um3.5-5MHz15-20cm脉冲回波法腹部检查7-1
3、0MHz4-5cm脉冲回波法眼眶、眼后段检查高频超声(10-100MHz)Ultrasound Biomicroscopy,UBM20-200um10-40MHz小于25mm脉冲回波法皮肤超声、血管内超声、胃肠道超声；20-70um40-100MHz2-8mm脉冲回波法眼前段检查, 小动物表浅组织检查扫描声学显微镜(Scan acoustic microscope,SAM)数个um100MHz以上极浅，无法用于活体检查透射法检查离体组织薄片各种医用超声技术的特点超声检查的穿透性和分辨力o超声的频率决定超声检查的穿透性和分辨力，频率越高，组织穿透性越差，分辨力越强。超声传感器机械扫描成像的示意图
4、A型超声型超声B型超声型超声声波发射器声波发射器声波发射器声波发射器声波探测器声波探测器声波探测器声波探测器乒乓球超声检查的声波反射o组织界面两侧的声阻抗差异导致声波的反射,组织界面与声束的夹角影响反射声波的强度,声束与反射面垂直时,回声强度最大。如何获取清晰UBM图像o充分的眼杯水浴操作,减少声波衰减o恰当的调整增益和时滞,适当增强回声信号和合适的扫描距离。o引导病人转动眼位(天花板视标固视法或眼手跟踪法),使扫描组织的界面与探头垂直o操作手柄与眼球的距离, 使拟检查的组织位于探头声束的聚焦区(景深区)o左图眼前段线性扫描图o与声束垂直的平面成像清晰（角膜中央、虹膜、晶状体前囊膜），与声束方
5、向倾斜的界面回声弱（角膜中周、房角、晶状体后囊）o检查时通过调整患者眼位及手柄角度，尽量将要检的结构与声束垂直，可使图像层次清晰。正常眼前段UBM图像特点国内外应用UBM检查眼球挫伤眼前节损害情况的比较MPC Ozdal, M Mansour.Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes.Eye 2003 (17), 467472.组织损伤组织损伤UBM查出比例查出比例前房积血52.3%睫状体脱离34.9%睫状体分离29.1%晶状体脱位17.4%悬韧带离断17.4%房角后退8.1%周边房角粘连7.0%膜前粘连4.7%球
6、内异物2.3%孔冬孔冬, 姜清丽姜清丽 超声生物显微镜在闭合性眼外伤眼前节损害的临床应用超声生物显微镜在闭合性眼外伤眼前节损害的临床应用 医学影像学杂志医学影像学杂志2009 年第年第19 卷第卷第9 期期国内外研究的差异由人群中眼外伤发生的性质和UBM检查的普及情况所致，均表明UBM可对眼前段损伤精确定位及定性。(二)UBM在角膜损伤诊治中的应用正常角膜的UBM图像p在UBM检查中,角膜的上皮细胞层、前弹力层、实质层均可明确分辨,后弹力层和内皮细胞层共同表现为一条强回声光带角膜上皮损伤的检查o角膜上皮片状剥脱回声,前弹力层回声可辨,提示复发性角膜上皮糜烂.治疗：o无感染及不合并眼部用药者抗菌
7、素眼膏绷带加压包眼。o有感染可能、需眼部用药、监测眼压者，治疗性角膜接触镜。o碱化学伤后角膜基质水肿,上皮回声光滑连续,后弹力层波浪样回声,提示后弹力层皱褶.角膜化学伤的UBM表现治疗：o上皮完整可进一步局部激素抗炎治疗，观察角膜内皮及角膜缘功能恢复情况。角膜的检查o外伤术后角膜内皮失代偿，角膜上皮回声欠光滑，角膜缘伤口内口未闭合，眼内机化组织伤口嵌顿，切口附近后弹力层脱离。预防措施：o术中尽量减少手术器械进出眼内的次数o角巩膜伤口缝合深度应达2/33/4以上,保证水密。大泡性角膜病变的UBM表现o超声乳化白内障手术后角膜内皮失代偿o上皮下积液，大泡形成。前段玻璃体腔可见人工晶状体袢回声。大泡
8、性角膜病变治疗：oUBM明确是否存在持续损伤角膜内皮的因素(人工晶状体接触内皮、房角活动性异物)o局部抗炎o控制眼压o高渗眼水眼膏脱水治疗o角膜内皮移植术粘连性角膜白斑o陈旧性角膜穿通伤,角膜局部回声增厚,上皮层与后弹力层回声欠清,虹膜局部前粘连,提示粘连性角膜白斑形成.治疗o仍有视功能者，穿透性角膜移植术o无视功能者，美容性角膜接触镜或角膜染色术角膜后弹力层脱离o后弹力层脱离，水肿。o后弹力层脱离，卷曲治疗：o前房注气复位术(三)UBM在房角损伤诊治中的应用正常房角UBM图像o正确的分辨巩膜突的结构是定性和定量检查房角结构的关键。o巩膜突：巩膜组织与睫状体组织分界线与角膜背延长线的交点。房角
9、关闭o虹膜与巩膜突前小梁网组织接触，房角关闭。房角后退o房角后退o房角后退的主要原因为眼球钝挫伤, 其房角镜特征为睫状体带增宽, UBM 特征为睫状体纵形肌和环形肌之间发生分离。小梁网撕裂o巩膜突前500um范围包含了全部的小梁网结构。o眼挫伤后小梁网组织撕裂,房角外侧壁切迹形成。o小梁网的损伤是房角后退继发青光眼的重要机原因。房角襞裂后退o巩膜突后睫状体带增宽(与对侧眼相对比),房角隐窝欠光滑,为房角襞裂后退表现。o房角严重襞裂后退,致部分睫状体撕裂。房角襞裂后退o房角襞裂后退,睫状体部分撕裂.o襞裂的房角部分粘连房角襞裂后退合并前房积血o眼内积血o虹膜及睫状体的裂伤，致前房及玻璃体腔积血,
10、表现为散在点状回声，点状回声密度的不均匀由红细胞沉降和UBM狭窄的探测景深所致。房角襞裂后退继发青光眼的处理oUBM检查明确有无合并晶状体脱位、房角粘连、晶状体膨胀及小梁网损伤范围。o积极抗炎治、局部降眼压药物治疗o需积极抗青光眼药物治疗2-3个月，眼压不降或出现进行性青光眼神功能损害者行抗青光眼手术。(四)UBM在虹膜损伤诊治中的应用虹膜根部离断o房角襞裂后退伴有虹膜根部离断。o隐匿的虹膜根部离断，裂隙灯检查时容易忽略。虹膜新生血管(虹膜红变)o陈旧性眼外伤,虹膜回声变薄,瞳孔缘纺锤样形态消失,房角关闭.虹膜红变,新生血管形成.虹膜萎缩o虹膜变薄，房角关闭，虹膜缘与晶状体分离，常常提示有虹膜
11、新生血管膜晚期，虹膜括约肌萎缩弹性丧失和机化膜收缩牵拉所致。外伤性虹膜离断、虹膜萎缩和瞳孔散大致眩光、单眼复视的处理o瞳孔染色的角膜接触镜o虹膜离断修补术o带虹膜隔人工晶状体植入术虹膜植入性囊肿o眼球穿通伤术后,前房内植入性虹膜囊肿形成,UBM可以术前确定囊肿的范围及其与房角的关系。处 理：o根据UBM确定的囊肿范围及虹膜粘连情况,晶状体悬韧带情况设计角巩膜缘切口的位置。o术前评估角膜内皮细胞密度.o术中尽量完整切除囊肿的囊壁，以防止防发(五)UBM在睫状体损伤诊治中的应用睫状体脱离o睫状体脱离( Ciliary Body Detachment) o是指睫状体与巩膜之间分离, 睫状肌纵形纤维仍
12、附着于巩膜突上， 睫状体上腔与前房并无交通, 这是与睫状体分离的鉴别要点。o箭头示巩膜突睫状体损伤o睫状体分离(Cyclodialysis)是指睫状肌纵形纤维止点从巩膜突分离，睫状体与巩膜突及巩膜之间出现裂隙, 睫状体上腔与前房贯通。o左眼2点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离, 前房与脉络膜上腔沟通，静态房角镜下容易发现分离口。o右眼10点方位睫状体纵行肌与巩膜突间仍肌束连接。睫状体分离的临床特征o持续性低眼压：眼压常低于48 mm Hg, 睫状体分离后低眼压的原因为房水通过睫状体巩膜裂隙进入睫状体上腔而排出，睫状体分离后睫状突功能减退, 房水产生减少.o近视： 睫状体分离后悬韧带松弛, 晶状体凸
13、度增加, 屈光力增高; o前房变浅：与晶状体前移, 房水减少有关.o虹膜睫状体炎, 晶状体混浊.o黄斑水肿: 是睫状体分离后视力下降的重要原因.睫状体损伤o左眼9点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离,睫状体向后移位，虹膜与巩膜突错位接触，静态房角镜下不易发现分离口。o右眼7点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离,巩膜突清晰可见，睫状体向前移位，虹膜与巩膜突错位。o箭头示巩膜突睫状体的损伤o左眼10点方位睫状体纵行肌与巩膜突间仍有肌束连接,该钟点为睫状体脱离。睫状体的损伤o睫状体复位术后，可见术野内球结膜仍水肿，巩膜板层间低回声，前部睫状体已部分复位，但脉络膜上腔积液未完全吸收。o提示：睫状体缝合的圆周跨度过
14、小，未完全包含睫状体分离的钟点范围。o睫状体复位术后，可见巩膜板层间低回声，及缝线的强回声，睫状体已全部复位，脉络膜上腔积液完全吸收。睫状体脱离及分离的治部原则o全身及局部抗炎，减少渗出及水肿，减少黄斑水肿的可能。o睫状体麻麻痹剂，松驰睫状肌。o药物治疗炎症控制稳定的睫状体脱离，UBM仍提示陈旧性脉络膜上腔积液者,可行前部巩膜穿刺放液术.o睫状体分离手术复位者，手术缝合范围的两端应超过UBM提示分离范围的0.5-1个钟点。o睫状体复位的体征：眼压升高、前房加深、视力改善、瞳孔缩小对光反应改善。(六)UBM在眼内异物的诊治中的应用眼内异物的检查睫状体异物o矢状扫描o冠状扫描眼内异物的检查o房角异
15、物眼内异物的UBM特征o眼前段组织中巩膜回声最强, 不论何种物质( 无论是金属异物还是非金属异物) 均表现为较巩膜更强的回声反射。o异物回声形态不规则、内回声均匀、与周围组织界限清晰。降低增益至最低点时强回声光斑不消失。o较大的异物有“慧尾征”超声伪影o术后测量异物的实际尺寸常较UBM术前测量的数值大, 因UBM图像仅是二维图像, 只能显示异物一个断面。o辅助的A 型超声表现为饱和的单高波罗益文罗益文 蔡小于蔡小于 超声生物显微镜在眼铁质沉着症检查中的应用超声生物显微镜在眼铁质沉着症检查中的应用 眼科学报眼科学报2006 年第年第22 卷第卷第3 期期134-137o高于巩膜回声的点状、斑片状
16、、线状及不规则形多发性散在高强回声声影, 边界清晰。o形态与铁锈沉着的组织有关:晶状体铁质沉着症为点状、斑片状及线状高强回声声影; 晶状体悬韧带, 玻璃体基底部铁质沉着症为点状、斑片状、不规则形高强回声声影; 睫状体扁平部铁质沉着症为与睫状体上皮形态一致的、线状高强回声声影。o无超声伪影。o患者在UBM、CT、X 线、B超等影像学检查中, 仅UBM 检查为阳性时, 要注意异物和铁锈斑影像的区别。眼内铁质沉着症的UBM特征晶状体异物o晶状体异物oA超模式下可见异物回声波峰高于巩膜回声,波形饱和，内回声较少。角膜深层异物o角膜深层细小异物o前房内团状渗出物包裹异物，与虹膜粘连，异物回声波峰高于巩膜
17、回声。玻璃体腔异物o基底部玻璃体腔异物o异物周围渗出回声，异物回声为高于巩膜回声的高耸波形。前房角异物o前房角较大异物o可见“慧尾征”超声伪影，异物回声波峰高于巩膜,波形饱和，内回声较少。角膜缘异物o角膜缘深层异物o异物后虹膜组织回声明显衰减，易形成虹膜根部离断的假象，异物回声波形饱和，内回声较少。眼部异物取出的原则眼部异物取出的原则o球周的惰性细小异物（金属、玻璃、陶瓷）可不取，植物性异物应尽量完整取出。o在眼底镜、B超UBM检查下,进行磁吸试验,确定异物是否为磁性异物.o异物取出前后均应加强预防或抗感染治疗.o根据异物大小、磁性、位置、合并的眼内损伤情况、屈光间质情况、是否合并眼内感染确定
18、手术的方案五种眼内异物检查方法的比较检查检查方法方法优优点点扫扫描方式描方式异物定位异物定位异物性异物性质质局限性局限性X光平片眼内异物影像眼内异物影像学检查的基本学检查的基本方法方法正侧位片正侧位片无骨位和薄无骨位和薄骨位片骨位片眼球表面放置金属眼球表面放置金属标记物定位（角膜标记物定位（角膜缘金属环）缘金属环）非金属异物非金属异物有局限性有局限性小的金属异物氧化后密度降小的金属异物氧化后密度降低；骨板影干扰异物显影。低；骨板影干扰异物显影。CT分辨率是分辨率是X 线线的的10 20 倍，倍，可以显示眼球可以显示眼球壁（眼环）壁（眼环）断层扫描和断层扫描和三维重建三维重建可是确异物与眼球可是
19、确异物与眼球壁的关系壁的关系非金属异物非金属异物及金属异物及金属异物木质和植物型异物密度低木质和植物型异物密度低, 周周围被出血、炎症渗出包绕时围被出血、炎症渗出包绕时,难以诊断难以诊断; 金属异物呈高密度金属异物呈高密度影伴有放射状伪影影伴有放射状伪影, 影响异物影响异物大小测量及定位的准确性大小测量及定位的准确性;扫扫描层厚度大于异物直径时，描层厚度大于异物直径时，有遗漏的可能。有遗漏的可能。B超眼部屈光介质眼部屈光介质浑浊时的必备浑浊时的必备诊断工具诊断工具B型切面扫描型切面扫描可确眼后段异物与可确眼后段异物与眼球壁的关系眼球壁的关系非金属异物非金属异物及金属异物及金属异物超声近场区分辨
20、率较低超声近场区分辨率较低, 对眼对眼前段异物显示较差前段异物显示较差, 是是普通眼普通眼B 超检查的盲区。超检查的盲区。MRI软组织分辨率软组织分辨率, 成像参数多、成像参数多、信息量大信息量大断层扫描断层扫描可是确异物与眼球可是确异物与眼球壁的关系壁的关系, 非金属非金属异物异物, MRI 图像均图像均显示为信号缺失区显示为信号缺失区, 不伴伪影不伴伪影非金属异物，非金属异物，与异物有关与异物有关的眼内并发的眼内并发症症 （积血、（积血、网脱、渗出）网脱、渗出）铁质异物是其禁忌症；小异铁质异物是其禁忌症；小异物因体积平均效应而显示不物因体积平均效应而显示不清；巩膜各扫描序列均为低清；巩膜各
21、扫描序列均为低信号信号, 与异物的信号缺失区难与异物的信号缺失区难以区分。以区分。UBM目前眼前段组目前眼前段组织分辩率最高织分辩率最高的检查的检查B型切面扫描型切面扫描+A超模式超模式可精确定位和测量可精确定位和测量异物与眼球前段组异物与眼球前段组织的关系织的关系非金属异物非金属异物及金属异物及金属异物扫描深度浅；扫描深度浅；探头无法拆卸消毒，不能检探头无法拆卸消毒，不能检查合并感染及开放伤口的患查合并感染及开放伤口的患眼。眼。(六)UBM在晶状体损伤诊治中的应用悬韧带异常的UBM检查特征间接征象o睫状体变平:由于晶状体悬韧带断裂, 睫状体和晶状体赤道部由于失去了悬韧带的张力作用。o晶状体赤
22、道部变圆,晶状体偏位。同样由于松弛的悬韧带不能对晶状体赤道部产生足够的张力, 相对应部位的晶状体赤道部也会变圆,眼钝伤后屈光状态改变、视力下降的一个原因。直接征象p睫状突与晶状体赤道部之间呈现无回声区域。操作过程中保持扫描方向与晶状体悬韧带长轴方向一致且反复检查。p悬韧带延长:指晶状体向某一方向发生偏位时, 一侧晶状体悬韧带的长度较正常增大且呈紧张状, 而相对侧晶状体悬韧带则松弛且长度变短。是眼钝伤后屈光状态改变、视力下降的一个原因。晶状体悬韧带离断o虹膜根部离断，玻璃体脱入前房，对应方位晶状体悬韧带回声消失。晶状体悬韧带离断o晶状体赤道部与睫状体距离拉大，睫状突变扁平，玻璃体脱入后房进入前房
23、，虹膜被推离晶状体前囊。晶状体悬韧带离断o后房内形成的玻璃体疝，提示对应悬韧带离断。晶状体悬韧带离断o晶状体向一侧移位，与睫状体接触，悬韧带回声不可见，相对钟点悬韧带拉长。晶状体悬韧带离断o晶状悬韧带回声消失，晶体赤道部变圆钝。晶状体全脱位o晶状体全脱位o瞳孔区未见晶状体回声，前段玻璃体可见部分晶状体赤道部回声。晶状体溶解o晶状体溶解o晶状体皮质回声欠均匀，前囊回声欠饱满，前房内大量不均的点状回声堆积在房角。o人工晶状体袢位于睫状沟内，向前顶推虹膜根部，导致房角狭窄。外伤术后期人工晶状体植入术后的评估外伤术后期人工晶状体植入术后的评估o外伤后期人工晶状体植入，虹膜萎缩，人工晶状体光学面居中，无
24、倾斜。外伤性晶状体脱位的手术处理o术前充分的控制眼部炎症o全面评视功能及眼部合并损伤o可采用ICCEECCEPhaco+I/A双腔管抽术式摘除晶状体PPV+超声粉碎，不可盲目行超声乳化术。o有条件植入人工晶状体者可选择晶状体囊袋张力环联合人工晶状体植入，人工晶状体缝线悬吊术、前房型人工晶体植入术、虹膜夹持型人工晶状体植入术。o不具备人工晶状体植入者，不可盲目植入人工晶状体，要采用框架眼镜、角膜接触镜矫正视力.o外伤后期人工晶状体植入，虹膜萎缩，人工晶状体光学面偏中心,伴有睫状体脱离。外伤术后期人工晶状体植入术后的评估(七)眼内填充物术后检查眼内填充物术后检查o眼外伤硅油填充术后6个月，可见乳化
25、的硅油附着于角膜内皮，虹膜、房角及睫状体。眼内填充物检查o眼外伤无晶状体硅油填充术后1个月，未见硅油乳化，由于表面张力的作用，硅油界面不能完全贴紧眼球壁拐角隐窝，瞳孔区向前膨隆的硅油易与晶状体前囊混淆。眼内填充物检查o人工玻璃体填充术后o人工玻璃体囊袋回声清晰可见，与眼球壁紧密贴合，未见填充物溢入前房。(八)周边视网膜及睫状上皮评估周边视网膜及睫状上皮检查o眼球穿通伤术后o周边视网膜脱离，视网膜囊肿形成。o基底部玻璃体机化增殖,前段PVR表现。周边视网膜及睫状上皮检查o睫状上皮脱离伴晶状体悬韧带离断，周边网膜脱离，睫状体扁平，睫状突消失。o同一眼正常方位对照周边视网膜及睫状上皮检查o周边视网膜脱离,锯齿缘截离。周边视网膜及睫状上皮检查UBM评估周边网膜-基底部玻璃体-睫状上皮的病变情况,为眼外伤治疗、手术提供重要依据。o是否使用眼内填充物?（气体VS硅油）o是否联合巩膜外冷冻、环扎？o眼内激光vs巩膜外电灼、冷冻？o异物是否包裹？外路取出还是联合玻璃体手术？o全玻璃本切除vs部分玻璃体切除？（九）前部巩膜隐匿伤口探查前部巩膜探查o锐器外伤后前部球结膜结节样病灶，UBM扫描见深层巩膜回声光滑完整,排除巩膜穿通伤口可能。o冠状切面扫描前部巩膜探查o前部球结膜筋膜囊水肿增厚，巩膜可见裂隙状低回声，提示隐隐匿性巩膜裂伤。o正常对照谢谢!
