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1、室心律失常的药物治疗目前的困惑与挑战Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望Sudden Cardiac DeathA Major Public Health Problem1/2 of all cardiac deaths1/7 of all deathsLeading Causes of Death in the USSCD is a leading cause of death in the U.S., second to all cancers combinedSud
2、den Cardiac Death (SCD)SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/PneumoniaDiabetesAccidents/InjuriesChronic Lower Respiratory DiseasesCerebrovascular DiseaseOther Cardiac CausesAll Cancers20%25%National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001State-specific mortality from sudden card
3、iac death United States 1999. MMWR. 2002,51:123-12615%10%5%0%nAt least 335,000 SCD in the U.S. each year nOnly 5 to 10% survive after first episode of SCD nRoughly two-thirds of SCD out-of-hospital SCD Survival & Mortality DataSeidl K, Senges J. Card Electrophysiol Rev. 2003;7:5-13Heart Disease and
4、Stroke Statistics 2005 Update. AHA. www.americanheart.orgCrespo EM, Kim J, Selzman KA. Am J Med Sci. 2005;329:238-246Zheng ZJ, et al. Circulation. 2001;104:2158-2163Zipes, DP, et al. 2006 ACC/AHA/ESC Practice Guidelines 5. Circulation. 2006;114;385-484Arrhythmic Cause of SCDAlbert CM. Circulation 20
5、03,107:2096-210112%Other CardiacCause88%ArrhythmicCauseBradycardia17%Primary VF8%VT62%Bays de Luna A. Am Heart J 1989,117:151-159Torsades de Pointes13%Underlying Arrhythmias of Sudden Cardiac Arrest循证医学定义Evidence-based medicine慎重、准确、科学、明智地应慎重、准确、科学、明智地应用目前可获得的最佳研究证据，同用目前可获得的最佳研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和长时结
6、合临床医生个人专业技能和长期的临床经验，充分考虑病人的价期的临床经验，充分考虑病人的价值观和自身意愿，并将三者完美地值观和自身意愿，并将三者完美地结合在一起，以制定出具体的治疗结合在一起，以制定出具体的治疗方案方案循值医学Value-based medicine在循证医学最佳证据基础上，将在循证医学最佳证据基础上，将患者的生命质量、自身感受、寿命延患者的生命质量、自身感受、寿命延长等指标与疾病经济负担最大限度在长等指标与疾病经济负担最大限度在有机结合起来综合考虑，并且运用成有机结合起来综合考虑，并且运用成本效用分析方法对生命质量中的本效用分析方法对生命质量中的“质质”进行具体量化的医学，旨在延
7、长患进行具体量化的医学，旨在延长患者期望寿命、提高患者生活质量基础者期望寿命、提高患者生活质量基础上最大限度在减轻患者和社会的疾病上最大限度在减轻患者和社会的疾病经济经济负担负担室性心律失常的治疗措施室性心律失常的治疗措施n药物治疗药物治疗n电复律和电除颤电复律和电除颤n心律转复除颤器心律转复除颤器(ICD)n射频导管消融射频导管消融n外科手术治疗外科手术治疗n基因治疗基因治疗室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗药物选择依据药物选择依据n基础心脏病变基础心脏病变n心功能状态心功能状态n药物副作用药物副作用n总体死亡率总体死亡率室性心律失常药物治疗的副作用室性心律失常药物治疗的副作用 I
8、类类 奎尼丁，普鲁卡因奎尼丁，普鲁卡因酰胺：酰胺：毒副作用较大毒副作用较大 恩卡尼，恩卡尼，氟卡尼氟卡尼：CAST-I研究研究发现该药虽可控制心肌梗死发现该药虽可控制心肌梗死患者的心律失常，但服药组的死亡率却明显高于安慰剂组患者的心律失常，但服药组的死亡率却明显高于安慰剂组 普罗帕酮：普罗帕酮：消化道不良反应、传导阻滞；致心律失常作用如消化道不良反应、传导阻滞；致心律失常作用如多形性室速、室颤等；在心肌缺血和心功能不全时耐受性多形性室速、室颤等；在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降；下降；CASH研究研究中普罗帕酮组死亡率明显高于安慰剂组中普罗帕酮组死亡率明显高于安慰剂组CAST-IProgno
9、sis of Post-MI Patients Treated withPlacebo vs. Encainide/Flecainide80859095100091182273364455Days after RandomizationPatients without Event (%)Placebo(n = 743)Encainide or Flecainide (n = 755)P = 0.001Echt DS., et al. N Engl J Med 1991; 324:781-788CASTThe Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH)nAssignm
10、ent to propafenone was discontinued on the request of the Safety Monitoring Board in March 1992, after an interim analysis conducted on 58 patients showed a 61% higher all-cause mortality rate than in 61 ICD patients during a follow-up of 11.3 monthsKuck. et al. Circulation 2000;102:748-754室性心律失常药物治
11、疗的副作用室性心律失常药物治疗的副作用II类类 受体阻滞剂：受体阻滞剂：心动过缓、传导阻滞、低血压、疲劳、支气心动过缓、传导阻滞、低血压、疲劳、支气管痉挛或哮喘、外周血管阻力增加，糖与脂代谢紊乱管痉挛或哮喘、外周血管阻力增加，糖与脂代谢紊乱IV类类 维拉帕米：维拉帕米：负性肌力作用明显，低血压，传导阻滞负性肌力作用明显，低血压，传导阻滞From8th2008,theBraunwaldsHeartDiseaseFrom8th2008,theBraunwaldsHeartDisease室性心律失常药物治疗的副作用室性心律失常药物治疗的副作用III类类胺碘酮：胺碘酮：主要为心外副作用，肺间质纤维化、
12、角膜色素沉主要为心外副作用，肺间质纤维化、角膜色素沉淀、甲状腺功能亢进或减退、皮肤色素沉着、肝功能异常、淀、甲状腺功能亢进或减退、皮肤色素沉着、肝功能异常、胃肠道反应，以及神经系统不良反应；心脏副作用主要为胃肠道反应，以及神经系统不良反应；心脏副作用主要为窦缓、传导阻滞、窦缓、传导阻滞、Tdp；SCD-HeFT研究发现胺碘酮组与研究发现胺碘酮组与安慰剂组的死亡率无差异安慰剂组的死亡率无差异索他洛尔：索他洛尔：延长延长QT间期，可诱发间期，可诱发Tdp。SWORD研究研究中口中口服索他洛尔组的死亡率较安慰剂组高，致心律失常作用是服索他洛尔组的死亡率较安慰剂组高，致心律失常作用是死亡率增加的主要原
13、因死亡率增加的主要原因新新III类：类：TDP发生率高，可达发生率高，可达7%室性心律失常药物治疗的副作用室性心律失常药物治疗的副作用许多抗心律失常药物可增加其他药物的血药浓度，降低其许多抗心律失常药物可增加其他药物的血药浓度，降低其他药物的排泄。当心、肝、肾功能不全、酸中毒、休克或他药物的排泄。当心、肝、肾功能不全、酸中毒、休克或老年病人，其半衰期可明显延长老年病人，其半衰期可明显延长抗心律失常药物联用时，某些副作用增强，可造成严重窦抗心律失常药物联用时，某些副作用增强，可造成严重窦缓、低血压、严重传导阻滞，负性肌力作用的增强可导致缓、低血压、严重传导阻滞，负性肌力作用的增强可导致心功能恶化
14、甚至心衰：如抗心律失常药物联合应用时的协心功能恶化甚至心衰：如抗心律失常药物联合应用时的协同负性作用、增加血药浓度影响药物代谢同负性作用、增加血药浓度影响药物代谢室性心律失常药物治疗的困惑室性心律失常药物治疗的困惑非抗心律失常药物的抗心律失常作用非抗心律失常药物的抗心律失常作用n非抗心律失常药物非抗心律失常药物ACEI/ARB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂非醛固酮拮抗剂利尿剂非醛固酮拮抗剂利尿剂n-3 fatty acid/lipidsStatin治疗心律失常、降低心脏猝死的机制尚未明确治疗心律失常、降低心脏猝死的机制尚未明确不可替代抗心律失常药物的治疗不可替代抗心律失常药物的治疗只能作为一级预防只
15、能作为一级预防室性心律失常药物治疗的困惑室性心律失常药物治疗的困惑遗传性室性心律失常遗传性室性心律失常n药物治疗常效果不佳甚至无效药物治疗常效果不佳甚至无效Brugada综合征综合征: 奎尼丁仅减少奎尼丁仅减少ICD植入后的电风暴现象植入后的电风暴现象LQT综合征综合征: : 受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗迄今尚无迄今尚无长期随机研究报告，长期随机研究报告，所有推荐的原发性所有推荐的原发性 LQTS 治疗方法均来源于临床经验和非治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究；对照性研究；使用使用 阻滞剂者仍有阻滞剂者仍有8-10%猝死率猝死率SQT综合征综合征: : 有一项研究在有一项研究在6个个SQT
16、s患者比较了患者比较了4种抗心律种抗心律失常药物氟卡胺、索他洛尔、失常药物氟卡胺、索他洛尔、ibutilide、奎尼丁的效果，奎尼丁的效果，只有奎尼丁可将只有奎尼丁可将QT间期从间期从290+/-13延长到延长到405+/-26ms，而，而其它其它3种药物种药物无此作用无此作用遗传性室性心律失常的遗传性室性心律失常的ICD治疗治疗LQT综合征综合征ICD常常用在其它治疗方法无效的患者常常用在其它治疗方法无效的患者ICD可可有有效效预预防防猝猝死死的的发发生生，但但是是否否应应对对所所有有的的LQTS患患者者使使用用ICD尚尚有有争争议议。研研究究表表明明，只只有有17%的的患患者者应首选应首选
17、ICD治疗治疗ICD并并发发症症：如如反反复复多多次次的的放放电电问问题题，电电击击后后长长间间隙隙等会加重心律失常的发作等会加重心律失常的发作室性心律失常药物治疗的困惑室性心律失常药物治疗的困惑儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT阻滞剂首选，但仍有阻滞剂首选，但仍有10%的猝死率的猝死率类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病ARVC药物治疗效果不佳药物治疗效果不佳室性心律失常的非药物治疗室性心律失常的非药物治疗nICDn射频导管消融射频导管消融n外科手术治疗外科手术治疗直
18、接方法：室壁瘤切除直接方法：室壁瘤切除间接方法：间接方法：CABG、心脏移植心脏移植n基因治疗？基因治疗？ ICD与导管消融等非药物治疗措施都是建立在药与导管消融等非药物治疗措施都是建立在药物治疗的基础上，尤其是对器质性心脏病患者物治疗的基础上，尤其是对器质性心脏病患者ICD一级预防的困惑一级预防的困惑 MADIT-II: ICD对对VT/VF的一次或一次以上准确治疗的一次或一次以上准确治疗 36%需要更科学的危险分层方案需要更科学的危险分层方案ICD一级和二级预防在中国面临的挑战一级和二级预防在中国面临的挑战n医生和病人对医生和病人对ICD治疗的重要性认识不足治疗的重要性认识不足nICD一级预防的价值宣传力度不够一级预防的价值宣传力度不够nICD的费用偏高的费用偏高公费和医保报销比例过低公费和医保报销比例过低多数自费病人难以承受多数自费病人难以承受nICD的电池寿命短的电池寿命短nICD的频繁放电降低患者的生活质量的频繁放电降低患者的生活质量nICD的频繁更换有可能导致感染的频繁更换有可能导致感染 Thank You
