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1、糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗的五驾马车糖尿病治疗的五驾马车糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 非口服降糖药：胰岛素非口服降糖药：胰岛素 GLP-1口服降糖药物口服降糖药物口服降糖药的治疗口服降糖药的治疗 2型糖尿病的主要治疗手段之一型糖尿病的主要治疗手段之一不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用不能代替饮食控制与运动疗法，也不能代替胰岛素的使用必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗法与控必须建立在健康的生活方式的基础上，即饮食、运动疗
2、法与控制体重制体重口服降糖药物的分类口服降糖药物的分类增加胰岛素分泌量和速度：磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂减少肝糖产生：双胍类改变营养物质在消化道的吸收：糖苷酶抑制剂增加胰岛素敏感性：噻唑烷二酮类、双胍类减少胰岛素的降解：DPP-4抑制剂增减葡萄糖的排泄：SGLT-2抑制剂各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位诺诺和和龙龙( (瑞瑞格格列列奈奈) )磺脲类磺脲类DPP-4DPP-4抑抑 制制 剂剂（a a细胞）细胞）胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍
3、胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂口服降糖药的服药时间口服降糖药的服药时间磺脲类：餐前半小时磺脲类：餐前半小时格列奈类：餐前十分钟或餐前格列奈类：餐前十分钟或餐前DPP-4抑制剂：没有规定、固定时间即可抑制剂：没有规定、固定时间即可双胍类：餐后即服或餐中服双胍类：餐后即服或餐中服噻唑烷二酮类：没有规定，一般早餐前服噻唑烷二酮类：没有规定，一般早餐前服糖苷酶抑制剂：与第一口饭同嚼糖苷酶抑制剂：与第一口饭同嚼SGLT2 （钠（钠-葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂：早）抑制剂：早餐服用餐服用磺脲类药物分类磺脲类药物分类第一代磺酰脲类第一代磺酰脲类甲磺丁脲(
4、Tolbutamide, D860)氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康)格列吡嗪(Glipizide,瑞易宁)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺酰脲类第三代磺酰脲类格列美脲(Glimepiride,亚莫利)磺脲类磺脲类适用于尚有一定残存胰岛适用于尚有一定残存胰岛B B细胞功能的患者。细胞功能的患者。临床上应用于经饮食于运动疗法血糖仍然控制临床上应用于经饮食于运动疗法血糖仍然控制不佳的不佳的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。对空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血红蛋白均对
5、空腹高血糖、餐后高血糖及糖化血红蛋白均有降低作用。有降低作用。促进胰岛素分泌。促进胰岛素分泌。磺脲类磺脲类格列本脲（优降糖）：格列本脲（优降糖）：2.52.5mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量2.5-2.5-1515mgmg，如如5 5mgmg以上分以上分2 2次口服次口服格列齐特（达美康）：格列齐特（达美康）：8080mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量40-40-320320mgmg，分分1-21-2次餐前次餐前3030分钟；缓释片分钟；缓释片30mg/30mg/片，片，qdqd格列吡嗪（美吡达，瑞易宁）：格列吡嗪（美吡达，瑞易宁）：5 5mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量10-301
6、0-30mg,mg,如如1010mgmg以上分以上分2-32-3次餐前次餐前3030分钟口服；瑞分钟口服；瑞易宁易宁长效制剂，长效制剂，1 1天天1 1次。次。能改善早期相胰能改善早期相胰岛素分泌，较好地降低餐后高血糖。岛素分泌，较好地降低餐后高血糖。磺脲类磺脲类格列喹酮（糖适平）：格列喹酮（糖适平）：3030mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量30-30-240240mg,mg,分分3 3次餐前次餐前3030分钟分钟肝肾功能轻度不全可肝肾功能轻度不全可用用格列美脲（亚莫利，万苏平）：格列美脲（亚莫利，万苏平）：2mg/2mg/片，每日剂片，每日剂量量1-81-8mg,mg,分分1-21-2次
7、口服次口服与受体结合快、解离也与受体结合快、解离也快，而且刺激胰岛素分泌作用受血糖调节，低血快，而且刺激胰岛素分泌作用受血糖调节，低血糖发生率低而且轻微。还可改善胰岛素敏感性。糖发生率低而且轻微。还可改善胰岛素敏感性。非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂瑞瑞格格列列奈奈（Repaglinide, Repaglinide, Novonorm, Novonorm, 诺诺和和龙龙，孚孚来来迪迪）：诺诺和和龙龙1mg/1mg/片片，2mg/2mg/片片，孚孚来来迪迪0.5mg/0.5mg/天；餐前天；餐前10-15min10-15min，一天三次，一天三次那那格格列列奈奈（Nateglinide, Nateg
8、linide, Starlix, Starlix, 唐唐力力、唐唐瑞）：瑞）：120mg/120mg/片，一天三次片，一天三次双胍类双胍类抑制肝糖的产生和输出；抑制肝糖的产生和输出；增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用、增增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用、增加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢；加骨骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化和代谢；减少肠道对葡萄糖的吸收；减少肠道对葡萄糖的吸收；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用，从而改善胰岛素抵抗；作用，从而改善胰岛素抵抗；降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血降糖外作用：降低甘油三酯和胆固醇，降低血小
9、板聚集和血液高凝状态。小板聚集和血液高凝状态。能降低大血管能降低大血管并发症及死亡率并发症及死亡率首选首选双胍类双胍类 临床常用二甲双胍临床常用二甲双胍( (降糖片降糖片, ,格华止格华止, , 美迪康美迪康) )1.1.二甲双胍：二甲双胍：0.250.25mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量0.5-1.50.5-1.5mgmg。2.2.格华止：格华止：0.850.85mg/mg/片，片，0.50.5mg/mg/片，每日剂量片，每日剂量0.5-2.50.5-2.5mgmg。3.3.二甲双胍缓释片：二甲双胍缓释片： 0.5 0.5mg/mg/片片噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂激活激活PPA
10、RPPAR ，改善肌肉、脂肪组织与肝脏对胰改善肌肉、脂肪组织与肝脏对胰岛素的敏感性，抑制肝糖的产生岛素的敏感性，抑制肝糖的产生改善改善细胞功能细胞功能降糖外作用：血脂降糖外作用：血脂罗格列酮（文迪雅）：罗格列酮（文迪雅）：4 4mg/mg/片，每日片，每日2-82-8mg,mg,每每日日1-21-2次次吡格列酮（瑞酮）：吡格列酮（瑞酮）：1515mg/mg/片，每次剂量片，每次剂量1515mg-mg-45mg,45mg,每日每日1 1次或次或2 2次次-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂抑制小肠刷状缘上各种抑制小肠刷状缘上各种糖苷酶，使淀粉类分糖苷酶，使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解
11、为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢。从而降低餐后血糖，解为葡萄糖的速度减慢。从而降低餐后血糖，而不增加胰岛素分泌。而不增加胰岛素分泌。 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 拜糖苹、卡博平：拜糖苹、卡博平：5050mg/mg/片，每日片，每日100-300100-300mgmg，分分3 3次随餐服用次随餐服用倍欣（伏格列波糖）：倍欣（伏格列波糖）：0.20.2mg/mg/片，每日片，每日0.60.6mg,mg,分分3 3次随餐服用次随餐服用米格列醇米格列醇 *不良反应主要为胃肠道副作用，如腹胀、排不良反应主要为胃肠道副作用，如腹胀、排气多或有腹泻等，但一般随时间而逐渐好转，气多或
12、有腹泻等，但一般随时间而逐渐好转，可从小剂量开始服用。可从小剂量开始服用。 DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂西格列汀（捷诺维）：西格列汀（捷诺维）： 100mg/ 100mg/片，片， 100 mg 100 mg，每日一次。本品可与或不与食物同服。每日一次。本品可与或不与食物同服。沙格列汀（安立泽）：沙格列汀（安立泽）：2.5mg/2.5mg/片，片，5mg/5mg/片片 ，推荐剂量推荐剂量5mg5mg每日每日1 1次，服药时间不受进餐影响。次，服药时间不受进餐影响。维格列汀（佳维乐）：维格列汀（佳维乐）： 50mg/ 50mg/片，早晚各给药片，早晚各给药一次，每次一次，每次50mg50mg
13、。 不推荐使用不推荐使用100 mg100 mg以上的以上的剂量剂量SGLT-2SGLT-2抑制剂抑制剂达格列浄：达格列浄：5mg/5mg/片，推荐起始剂量为一次片，推荐起始剂量为一次5mg5mg，一日，一日1 1次，早晨服用，可与或不与食物同服。次，早晨服用，可与或不与食物同服。对本药一次对本药一次5mg5mg，一日，一日1 1次剂量耐受且须进一步次剂量耐受且须进一步控制血糖者，可增至一次控制血糖者，可增至一次10mg10mg，一日，一日1 1次。次。口服降糖药物的选择口服降糖药物的选择空腹高血糖为主：空腹高血糖为主： （1 1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍，或联）胰岛素抵抗为主：可选用二
14、甲双胍，或联合应用噻唑烷二酮类、磺脲类。合应用噻唑烷二酮类、磺脲类。 （2 2）胰岛素分泌缺陷为主：可选用磺脲类制剂，）胰岛素分泌缺陷为主：可选用磺脲类制剂，以作用时间较长的为佳，可联合应用二甲双胍以作用时间较长的为佳，可联合应用二甲双胍及噻唑烷二酮类。及噻唑烷二酮类。口服降糖药物的选择口服降糖药物的选择餐后高血糖为主：餐后高血糖为主： （1 1）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍或）胰岛素抵抗为主：可选用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂，但用血糖控制不满意可二者联糖苷酶抑制剂，但用血糖控制不满意可二者联合应用。如血糖仍然控制不满意，可再联合应合应用。如血糖仍然控制不满意，可再联合应用噻唑烷二酮类、非磺脲
15、类胰岛素促泌剂。用噻唑烷二酮类、非磺脲类胰岛素促泌剂。 （2 2）胰岛素分泌缺陷为主：）胰岛素分泌缺陷为主：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂和（或）非磺脲类胰岛素促泌剂。和（或）非磺脲类胰岛素促泌剂。口服降糖药物的选择口服降糖药物的选择空腹及餐后高血糖并存：空腹及餐后高血糖并存： 可根据情况现学则降低空腹高血糖的药物可根据情况现学则降低空腹高血糖的药物（如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类），如空（如磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类），如空腹血糖满意控制后仍然有餐后高血糖可再联合腹血糖满意控制后仍然有餐后高血糖可再联合应用降低餐后高血糖的药物（如应用降低餐后高血糖的药物（如-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂、非磺脲类胰岛
16、素促泌剂）。制剂、非磺脲类胰岛素促泌剂）。非口服降糖药：胰岛素非口服降糖药：胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预坚持生活方式干预自我血糖监测自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式模式餐时胰岛素餐时胰岛素+ +基础胰岛素基础胰岛素胰岛素使用误区胰岛素使用误区误区一：打胰岛素会成瘾误区一：打胰岛素会成瘾 误区二：能不用胰岛素就不用胰岛素，把胰岛误区二：能不用胰岛素就不用胰岛素，把胰
17、岛素留到最后再用素留到最后再用误区三：误区三：2 2型糖尿病患者，不必打胰岛素型糖尿病患者，不必打胰岛素误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了再回用口服药了误区五：用胰岛素副作用大误区五：用胰岛素副作用大误区六：胰岛素治疗费用昂贵误区七：胰岛素误区六：胰岛素治疗费用昂贵误区七：胰岛素注射非常不方便注射非常不方便胰岛素的适应证胰岛素的适应证1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病口服药无效型糖尿病口服药无效妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病并发急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗糖尿病并发急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗综合征，乳酸酸中毒综合征，乳酸酸中毒
18、合并严重慢性并发症，肝肾功能不全合并严重慢性并发症，肝肾功能不全应激情况下，如大手术，外伤，严重感染应激情况下，如大手术，外伤，严重感染营养不良，如显著消瘦、合并肺结核，肿瘤等消营养不良，如显著消瘦、合并肺结核，肿瘤等消耗性疾病耗性疾病继发性糖尿病：胰源性，肝源性继发性糖尿病：胰源性，肝源性LADALADA等等胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应用胰岛功能很差或有严重合并症者需终身应用胰岛胰岛 细胞损伤较少，短期补充少量胰岛素后可细胞损伤较少，短期补充少量胰岛素后可使胰岛细胞得以休息，待恢复后可逐渐停用，可使胰岛细胞得以休息，待恢复后可逐渐停用，可改口服降糖药改口服降糖药 2 2型糖尿病使用胰
19、岛素的特点型糖尿病使用胰岛素的特点不同胰岛素注射时间要求不同胰岛素注射时间要求短效胰岛素（短效胰岛素（RI） 餐前半小时餐前半小时速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 餐前餐前1015min 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 餐前餐前1015min 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物(甘精胰岛素甘精胰岛素) 任何时间，每天固定任何时间，每天固定预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30），预混胰岛素（），预混胰岛素（HI 50R） 餐前半小时餐前半小时预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( 预混门冬胰岛素预混门冬胰岛素30) 餐前餐前
20、10min胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素泵胰岛素高压注射器胰岛素注射笔胰岛素注射器注射部位的选择注射部位的选择注注射射部部位位应轮流流更更换胰岛素的储存方式胰岛素的储存方式 冷藏冷藏25度以下室温度以下室温避免避免过冷或冷或过热2-8度度（28天）天）患者需注意的问题患者需注意的问题雾样变稠稠变色色结晶晶注射胰岛素的注意事项注射胰岛素的注意事项随身携带急救卡随身携带急救卡定期监测血糖，定期监测血糖，并纪录并纪录胰岛素不良反应胰岛素不良反应低血糖低血糖注射部位皮下脂肪注射注射部位皮下脂肪注射过敏反应（极少）过敏反应（极少）胰岛素性水肿胰岛素性水肿屈光失常屈光失常胰岛素抵抗胰岛素抵抗Somog
21、yi现象现象黎明现象黎明现象非口服降糖药：非口服降糖药：GLP-1GLP-1类似物类似物百泌达（艾塞那肽）百泌达（艾塞那肽）5ug bid早餐和晚餐前早餐和晚餐前60分钟皮下分钟皮下注射，治疗注射，治疗1个月后剂量可加倍个月后剂量可加倍诺和力（利拉鲁肽）起始剂量诺和力（利拉鲁肽）起始剂量0.6mg qd皮下注射，每皮下注射，每天固定时间；至少天固定时间；至少1周后剂量可增至周后剂量可增至1.2mg qd；至少；至少1周后剂量可根据患者需要调整为周后剂量可根据患者需要调整为1.8mg，轻到中度降低，轻到中度降低体重，一般为体重，一般为1-3kg，低血糖风险小，低血糖风险小血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（
22、mmol/L mmol/L ）空腹空腹 4.4-6.1 4.4-6.17.0 7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %） 7.5 7.5血压（血压（mmHgmmHg） 130/80- 140/90 130/80- 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m） M25 M27 M27 M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L） 4.5 4.5 6.0 1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002
