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1、儿科急危重病人的早期儿科急危重病人的早期识别及应急处理识别及应急处理儿科病人特点1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。4.人多事多：一个患儿N个家属5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安目的目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量2.避免医疗事故急危重症定义急危重症定义 指病人的脏器功能衰竭，包括指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称（两个以上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”），而），而最危重的情况莫过于心跳骤停。最危重的情况莫过于心
2、跳骤停。定义定义“六衰” 1、脑功能衰竭脑功能衰竭： 如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克各种休克： 由于各种原因所引起的由于各种原因所引起的循环功能衰竭循环功能衰竭，最终，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性
3、等类型。型。3、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭： 如如急性左心衰竭（肺水肿表现）急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭
4、（后可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为者又称为 “尿毒症尿毒症”）。）。急危重症的早期识别急危重症的早期识别生命体征：“八征” 体温、心率、呼吸、血压、 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜10 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse“八八 征征” 1、体温体温（T）：）： 正常值为正常值为 36 37.2； 超过超过 37称为发热称为发热 低于低于 36称为低体温称为低体温病理生理机制机体机体产热产热散热散热 发发 热热 外源性致热原外源性致热
5、原（exogenous pyrogen ） 内源性致热原内源性致热原（endogenous pyrogen） 发热时相体温体温上升期上升期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期稽留热注意：高热惊厥热度 低低低低 热热热热 37.337.337.337.338383838 中等度热中等度热中等度热中等度热38.138.138.138.139393939 超高热超高热超高热超高热41414141以上以上以上以上 高高高高 热热热热39.139.139.139.141414141 2.心率心率(HR)各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小
6、儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1心心 率率正常正常 听诊：心音有力听诊：心音有力 心律整齐心律整齐 未闻及杂音未闻及杂音心动过速心动过速： 婴儿160/min 幼儿 140/min 儿童 120/min原因原因原因原因1.生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。2.病理性 各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率
7、增快。3.药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。心动过缓：婴儿100次/min 16岁80次/min 6岁60次/min 见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高3.呼吸(R) 肺肺通通气气肺换气肺换气血血管管 肺通气肺换气血管3.呼吸 吸呼比：一般1：1.5-2各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-130
8、30-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1 注意：注意： 呼吸频率呼吸频率 深度深度 节律的改变节律的改变（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞-喉、气管、支气管的狭窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛 气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-吸气时：“三凹征”（2）呼气性呼吸困难 支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎 特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系
9、呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病统性疾病统性疾病统性疾病4.血压血压 动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄2+80（毫米汞柱）舒张压舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于为高血压，低于以上标准以上标准20mmhg为低血压为低血压儿童高血压发
10、病率为儿童高血压发病率为1 12 260%60%为肾性高血压为肾性高血压急性低血压注意休克休克休克（休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心
11、外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS33 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U u
12、rine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 5.神志神志 意识和精神行为状态 ：根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深浅度)有无障碍 由轻而重：嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷小儿注意：颅内高压颅高压的病因 ：主要是脑水肿：(1)急性感染：感染后24h即可发生脑水肿颅内感染颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、 急性重型肝炎等(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)颅内出血(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒(6)颅内占位病变 6、瞳孔瞳孔 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应毫米，双侧等
13、大等圆，对光反应灵敏；灵敏； 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7 7、尿量、尿量 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于300300ml/24/24h称为称为少少尿、尿、小于小于5050ml/24/24h称为称为无尿，提示发生了脱水、无尿，提示发生了脱水、休克或者休克或者急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1 3mlkg，2天内平均尿量为3060ml/d，310天为l00300mld，2个
14、月250400ml/d，l岁为400500ml/d，l4岁为8001400ml/d，14岁为10001600ml/d。若新生儿尿量每小时1.0ml/kg为少尿，每小时0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于3050ml为无尿。8 8、皮肤黏膜、皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。急危重症的应急处理急危重症的应急处理 先先“救人救人” 再
15、再“治病治病”40患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根
16、据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 输输 液液 反反 应应输液反应的处理输液反应的处理 一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。 预防和处理关
17、键预防和处理关键对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注0.30.5mg/kg、异丙嗪0.51mg/kg肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或退热药治疗。 寒战高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难 立即肌注或静推肾上腺素0.010.03mg/kg，并每隔1530分钟反复用药，同时静滴氢化可的松5mg/kg或地塞米松0.30.5mg/kg或甲基强的松龙2mg/kg。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧
18、急行气管切开。过敏性休克过敏性休克 小儿急性惊厥小儿急性惊厥 通常是指因皮层神经元异常同步性放电通常是指因皮层神经元异常同步性放电引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表现为暂时性强直或阵挛性抽动。大多伴有表现为暂时性强直或阵挛性抽动。大多伴有不同程度的意识丧失。不同程度的意识丧失。 惊厥只是一个症状! 惊厥的定义惊厥的定义惊厥持续状态（惊厥持续状态（SC） 凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间无意识好转超过30分钟者称惊厥持续状态 SC常导致惊厥性脑损伤 “可操作性定义”：单次惊厥发作超过5分 钟，或多次发作间歇期意识未完全恢复者 感染性感染性 非感染
19、性非感染性颅颅内内脑膜炎：脑膜炎：化脓性、结核性、化脓性、结核性、 病病 毒毒 性、霉菌性性、霉菌性脑炎：脑炎：病毒性、免疫性病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑损伤颅脑发育畸形颅脑发育畸形颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作癫痫的惊厥性发作颅颅外外热性惊厥热性惊厥 （Febrile seizure，FS) 感染中毒性脑病感染中毒性脑病 代谢性：代谢性： 电解质紊乱电解质紊乱（低钙、低镁、（低钙、低镁、 低钠、高钠）低钠、高钠） 特发性低血糖症特发性低血糖症 遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病化学毒物：化学毒物：毒鼠药、有机农药毒鼠药、有机农药小儿急性惊厥主要病因及分类小儿急性
20、惊厥主要病因及分类是否伴发热： 无热者大多非感染性，但3月幼婴、 新生儿、以及休克者例外。 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态 可致体温升高。惊厥严重程度： 顽固、反复、持续状态提示颅内病变。控制惊厥发作控制惊厥发作 安定：安定：0.30.30.5mg/0.5mg/（kgkg次）次）次）次）, , 静注静注静注静注, ,必要时重复必要时重复必要时重复必要时重复2 24 4次次次次/24/24小时小时小时小时; ; 可直肠灌注可直肠灌注可直肠灌注可直肠灌注 优点：见效迅速（优点：见效迅速（13内见效），对内见效），对 85%90%发作有效发作有效 缺点：维持疗效短暂（缺点：维持疗效短暂（1/21
21、小时），小时）， 特异体质性可抑制呼吸特异体质性可抑制呼吸 惊厥的急救惊厥的急救 苯巴比妥钠（鲁米那）：苯巴比妥钠（鲁米那）： 510mg/510mg/（kgkg次次），肌肌注注或或静静推推 , ,肌肌注注20302030分钟、静注分钟、静注510510分钟见效分钟见效安定安定+ +苯巴比妥钠苯巴比妥钠咪达唑仑：咪达唑仑：0.20.3mg/kg0.20.3mg/kg，最大不超过，最大不超过10mg10mg，静推，静推10%10%水合氯醛：水合氯醛：0.5ml/kg0.5ml/kg（50mg/kg50mg/kg），口服或灌肠），口服或灌肠 小儿心肺复苏心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopu
22、lmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。 儿科“生命链”Step1:加强预防 (Prevention)Step2:及早心肺复苏 (Early CPR)Step3:及早求救 (Early EMS)Step4:及早高级生命支持 (Early ALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率 儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life support儿科高级生命支持：PALS p
23、ediatric advance life support儿科持续生命支持：PPLS pediatric prolonged life support 儿科基本生命支持：PBLS pediatric basic life supportPBLS的概念时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。PBLS的程序20102010指南指南: :NEW!NEW!CABDEs的
24、复苏程序观察、评估、干预、再评估的过程2005年指南 ABCDEs的复苏程序 -A:开放气道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心脏按压 Compressions -D:电击除颤 Defibrillation -E:重复评估 Evalution有效的胸外心脏按压20052005指南指南“用力按压”：按压幅度约为1/31/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分 （新生儿120次/分）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈NEW! NEW! 2010指南“ “用力按压用力按压” ”：按压幅度：按压幅度至少至少1/31/
25、3前后径大约5厘米“快速按压”：按压频率至至少少100100次次/ /分分 （新生儿120次/分）（a类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控尽可能将中断控制在制在1010秒以内秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每医务人员每2 2分钟分钟交换一次按压职责交换一次按压职责 胸外心脏按压方法 新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!胸外心脏按压方法 婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少至少1/31/3胸廓厚度，大约4厘米。厘米。 2010 NEW!2
26、010 NEW! 建议：一般按压频率一般按压频率至少至少100100次次/ /分分（新生儿（新生儿120120次次/ /分）分）按压和松弛时间为按压和松弛时间为1 1：1 1控制按压停止时间控制按压停止时间 1010秒秒，停止按压将会降低冠状，停止按压将会降低冠状动脉的压力动脉的压力无论氧合和通气情况如何，心率低于无论氧合和通气情况如何，心率低于6060次次/ /分或有分或有低灌注征象立即进行按压低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!2010 NEW! 2010 NEW!按压通气比：按压通气比：1 1人进行成人心肺复苏：人进行成人心肺复苏：30:230:22 2人进行成人心肺复苏：人进行成
27、人心肺复苏：30:230:21 1人进行儿童心肺复苏：人进行儿童心肺复苏：30:2 30:2 （b b类）类）2 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:215:2（原：（原：5 5：1 1）新生儿复苏：新生儿复苏：3 3：1 1CABDE-AA:airway开放气道开放气道开放气道：压额-抬下颌法（ a类）一手置前额，将头部置于一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部向后倾斜的枕中位，颈部仰伸仰伸用其余四指将下颌向上前用其余四指将下颌向上前轻轻抬起轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推巴周围松软的组织向上推CABDE-B B:breathe 建立呼吸建立呼吸-人工呼吸方式： - 1岁：口对口鼻 - 1岁：口对口频率： -成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次） -儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性 20102010指南：指南：uu正常吸气后给予两次有效的人工呼吸正常吸气后给予两次有效的人工呼吸uu不推荐以往深吸气的做法不推荐以往深吸气的做法uu有效的人工呼吸即胸廓抬举有效的人工呼吸即胸廓抬举 2010 NEW!2010 NEW!CABDE-D D:drug 使用复苏药物谢谢大家谢谢大家
