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1、跟骨骨折吴江市第一人民医院骨科吴江市第一人民医院骨科 吴卫东吴卫东概 述n n跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用 。n n跟骨骨折临床上多见，约占全身骨折的2%，其中大部分骨折涉及距下关节面 。n n预后较差，致残率高达30%。 解 剖解剖解剖解剖解剖上面下面内侧面外侧面正常正常X X线线Bohlers角和Gissans 角n n临床常借此二角的变化来评价跟骨损伤程度及临床常借此二角的变化来评价跟骨损伤程度及术后治疗的结果。术后治疗的结果。n n结节关节角为结节关节角为BobhlerBobhler所提出所提出, , 系系指在侧位指在侧位X X 线上从后距下关节面线上从后距下关
2、节面的最高点到跟骨结节的上方与从的最高点到跟骨结节的上方与从跟骨前突的最高点到后距下关节跟骨前突的最高点到后距下关节面的最高部分二线相交形成面的最高部分二线相交形成, , 范围范围在在252540.40.n nGissaneGissane 角则为自跟骨前突最高点角则为自跟骨前突最高点到外侧滑车结节的连线与自滑车到外侧滑车结节的连线与自滑车结节到后距下关节面的后缘连线结节到后距下关节面的后缘连线相交而成相交而成, ,范围范围1351013510。Bohlers角和Gissans 角跟骨骨折发生的重要形态学改变 n跟骨长度 (轴长和水平长)：跟骨骨折后缩短n宽度:增加n高度:降低nBohlers角
3、:缩小、消失或反角nGissans角:缩小。n距下关节:不平整或者发生脱位。n跟骰关节:不平整或发生脱位。n腓骨长短肌腱的卡压。n骨轴线的内外翻:大部分发生的是内翻。分 型n第一个得到广泛接受的分型系统是essex-lopvesti 于1952 年提出的，他把骨折分为是否累及距下关节的两型。 分型1分型1 （一）骨折不影响关节面者 1.跟骨结节纵行骨折 分型1 （一）骨折不影响关节面者2、跟骨结节横行骨折 分型1 （一）骨折不影响关节面者3、载距突骨折 分型1 （一）骨折不影响关节面者4.跟骨前端骨折 分型1 （一）骨折不影响关节面者5.靠近跟距关节的骨折 分型1 （二）骨折影响关节面者1.部
4、分跟距关节面塌陷骨折分型1 （二）骨折影响关节面者2.全部跟距关节面塌陷骨折分型2n nsanders报告了一种基于冠状位和轴向位CT的分型方法 分型2n n型指所有未移位的骨折，无论骨折线的多少，均无需手术治疗；分型2n n型指后关节面被分为两个部分的骨折，根据原发骨折线的位置可分为A、B 和C；分型2n n型指中心的压缩骨块将关节内骨折分为三部分，包括AB、AC 和BC；分型2n n型指骨折高度粉碎，经常有超过4个关节内骨折碎片存在。 分型2n n多数骨科医生均认为sanders分型方法对跟骨骨折治疗方法的选择及预后的判断有较高的临床价值。n nII、III型骨折手术治疗有较好的效果n n
5、型则无论是手术固定或是关节融合效果均差。治 疗 跟骨骨折治疗的历史回顾 n n在在19081908年，年，CottonCotton和和WilsonWilson指出，跟骨骨折切指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的开复位是禁忌的 。 “将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上” Cotton Cotton和和WilsonWilson介绍的闭合治疗方法是，在跟介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击复位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。位跟骨的外侧壁和再压紧骨折。n n19201920年，放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转年，放弃了对急诊跟骨骨
6、折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。跟骨骨折治疗的历史回顾n n19531953年，年，ConnConn介绍了急诊延迟三关节融合具有介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效。非常好的疗效。n n19431943年，年，GallieGallie支持距下关节融合作为最后的支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于己愈合的骨折。治疗方法，而且仅适应于己愈合的骨折。n nPalmmerPalmmer在在19481948年报告了对急性关节内跟骨骨年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验折采用手术治疗的经验 。n n6060年代以后，随着对跟骨解剖知识的不
7、断完善，年代以后，随着对跟骨解剖知识的不断完善，CTCT等影像学的发展及内固定材料的不断更新，等影像学的发展及内固定材料的不断更新，现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识现已达成手术治疗疗效优于非手术治疗的共识 。 治疗方法n非手术治疗n撬拔复位n切开复位内固定非手术方法的主要指征非手术方法的主要指征 n n移位不明显的跟骨骨折，骨折移位2mm (Sanders 1型)。n n患有严重的周围血管疾病;胰岛素依赖性糖尿病和患有其它内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。n n严重的开放性骨折;威胁生命的严重损伤，软组织损伤严重，如张力性水泡的形成和大面积、长时间的水肿。撬拔复位内固定的手术指征撬拔复
8、位内固定的手术指征 n n后关节面相连于粗隆骨折块上的舌型骨折，骨折块与载距突分离的Sander C骨折,以少数Sander b舌型骨折块。n n骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sander a-c骨折。n n跟骨后结节撕脱性骨折。切开复位内固定的手术指征切开复位内固定的手术指征 不不涉及距下关节跟骨骨折的手术指证（涉及距下关节跟骨骨折的手术指证（涉及距下关节跟骨骨折的手术指证（涉及距下关节跟骨骨折的手术指证（Lowery Lowery RBW,1996RBW,1996）n n前突骨折。发生疼痛性骨不连接，可以切除。前突骨折。发生疼痛性骨不连接，可以切除。n n跟骨粗隆后上骨折跟骨粗隆后上骨折:
9、 :骨折块分离骨折块分离lcmlcm。n n鸟嘴型骨折。骨折往往发生在跟腱止点的上方鸟嘴型骨折。骨折往往发生在跟腱止点的上方n n撕脱性骨折。分离的骨折块由跟腱相连。撕脱性骨折。分离的骨折块由跟腱相连。n n跟骨体骨折。有较严重的压扁、移位、短缩和增宽跟骨体骨折。有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形。畸形。n n跟骨体外侧壁的剪切骨折块。跟骨体外侧壁的剪切骨折块。切开复位内固定的手术指征切开复位内固定的手术指征 涉及距下关节跟骨骨折的手术指证涉及距下关节跟骨骨折的手术指证n n跟骨的长度跟骨的长度 ( (轴长和水平长轴长和水平长): ):缩短明显。缩短明显。n n跟骨的宽度跟骨的宽度: :增加
10、增加lcmlcm。n n跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低低2cm2cm。n n跟骨的跟骨的BohlersBohlers角角: :缩小缩小1515、消失或反角。、消失或反角。n n跟骨的跟骨的GissansGissans角角: :缩小缩小9090或增大或增大150150。n n 跟骨距下关节的不平整跟骨距下关节的不平整: :骨折块移位骨折块移位2mm2mm。n n跟骰关节的不平整跟骰关节的不平整: :骨折块移位或间隙骨折块移位或间隙2mm2mm。n n伴有的跟骨周围的脱位伴有的跟骨周围的脱位: :跟骨骨
11、折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位。的脱位或半脱位。n n跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。n n跟骨轴线有明显的内外翻跟骨轴线有明显的内外翻: :大部分发生的是内翻。成角大部分发生的是内翻。成角1515。n n跟骨粗隆有明显的外翻。跟骨粗隆有明显的外翻。n n其它有关角度其它有关角度: :距骨倾斜角距骨倾斜角: :明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。骨倾斜角等有明显的变化或异常。撬拔复位撬拔复位撬拔复位撬拔复位撬
12、拔复位切开复位内固定手术时机：软组织情况切开复位内固定急诊手术急诊手术n n开放性跟骨骨折 n n并发骨筋膜室综合症 切开复位内固定开放性骨折切开复位内固定手术前后X线片切开复位内固定结果切开复位内固定闭合骨折：57天后切开复位内固定伤后二天切开复位内固定皮肤皱折征 切开复位内固定切口选择切开复位内固定各类钢板切开复位内固定腓肠神经腓骨长短肌腱切开复位内固定皮瓣保护切开复位内固定距下关节暴露切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定三个关键固定点切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定切开复位内固定是否稳定？切口问题切口问题切口问题微创微创植 骨n n大部分不需要
13、植骨。大部分不需要植骨。n n植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的植骨的指证主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节情况长螺钉难以维持复位的后关节情况. .n n发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血发现植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间。量和时间。n nLetounelLetounel认为不需要植骨的理由：认为不需要植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定。维持骨折的复位和固定。因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的。存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合可能的。存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度。的速度。
