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1、1 1例狼疮性脑病患者例狼疮性脑病患者的护理的护理目录病例介绍病例介绍护理问题及护理目标护理问题及护理目标小结小结 护理措施护理措施参考文献参考文献相关知识相关知识 效果评价效果评价 系统性红斑狼疮发病机制病例介绍1患者女，患者女，13岁，岁， 因反复低热，因反复低热，关节肿痛关节肿痛1年年半于半于3月月28日日收入内分泌科收入内分泌科3给予激素、抗给予激素、抗病毒、抗炎、病毒、抗炎、抗凝、增强免抗凝、增强免疫力等治疗。疫力等治疗。2 诊断：系统诊断：系统性红斑狼疮，性红斑狼疮，狼疮性肾病，狼疮性肾病，肝功能异常。肝功能异常。4 4月月7日反复日反复出现四肢抽搐，出现四肢抽搐，两眼上翻，口两眼
2、上翻，口吐白沫，遂转吐白沫，遂转入入ICU继续治继续治疗。疗。护理评估生命体征生命体征体温体温37.237.20 0C C，呼吸，呼吸2626次次/ /分，心率分，心率110110次次/ /分，血压分，血压160/110mmHg,160/110mmHg,体格检查体格检查患者神志不清，四肢抽搐，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，患者神志不清，四肢抽搐，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，满月脸，颜面潮红，颜面、右手掌、骶尾部见散在红斑，满月脸，颜面潮红，颜面、右手掌、骶尾部见散在红斑，膝以下肿胀。膝以下肿胀。实验室检查实验室检查ds-DNA(+),800IU/ml,Kds-DNA(+),800IU/ml,K+
3、 +2.6mmol/L2.6mmol/L系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，狼疮性肝损害，狼疮性脑病，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，狼疮性肝损害，狼疮性脑病，狼疮性血液系统损害。狼疮性血液系统损害。诊断诊断治疗治疗给予激素、免疫抑制剂、血浆置换、抗感染、抗癫痫给予激素、免疫抑制剂、血浆置换、抗感染、抗癫痫治疗效果治疗效果癫痫症状消失，膝以下肿胀消褪，颜面潮红及体表红斑明显癫痫症状消失，膝以下肿胀消褪，颜面潮红及体表红斑明显消褪。消褪。ds-DNA(-),53.2IU/ml,Kds-DNA(-),53.2IU/ml,K+ +3.6mmol/L,3.6mmol/L,于于4 4月月1818日好转日好转出院。出
4、院。护理问题及护理目标1.1.有受伤的危险：与癫痫发作有关有受伤的危险：与癫痫发作有关 住院期间不发生意外伤害住院期间不发生意外伤害2.2.有窒息的危险：与癫痫发作有关有窒息的危险：与癫痫发作有关 住院期间不发生窒息住院期间不发生窒息 3.3.电解质紊乱：与血浆置换有关电解质紊乱：与血浆置换有关 及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复电解质的平衡。及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复电解质的平衡。4.4.有感染的危险有感染的危险: :与免疫功能缺陷、留置导管有关与免疫功能缺陷、留置导管有关 住院期间体温正常、不发生导管相关性感染住院期间体温正常、不发生导管相关性感染5.5.焦虑、恐惧：与病情反复发作
5、、皮肤损害有关焦虑、恐惧：与病情反复发作、皮肤损害有关 三天左右患者积极配合治疗，家庭支持水平上升三天左右患者积极配合治疗，家庭支持水平上升6.6.皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有关 已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继续发生皮肤损害。7.7.知识缺乏：健康教育相关知识缺乏知识缺乏：健康教育相关知识缺乏 患者能陈述出院后注意事项患者能陈述出院后注意事项 护理措施安全护理安全护理心理护理心理护理血浆置换血浆置换的护理的护理基础护理基础护理健康教育健康教育安全护理1.1.遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。
6、遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。2.2.严格卧床休息，适当约束患者严格卧床休息，适当约束患者四肢，应用床档，以免发生坠床四肢，应用床档，以免发生坠床或意外拔除导管。或意外拔除导管。 3.3.保持病房安静，舒适，避免各种保持病房安静，舒适，避免各种光、声等不良刺激诱发癫痫发作。光、声等不良刺激诱发癫痫发作。 安全安全安全安全安全护理4.4.急性期建立和保留可靠、有效的急性期建立和保留可靠、有效的静脉通道，保持呼吸道通畅。静脉通道，保持呼吸道通畅。5.5.癫痫发作时去枕仰卧，口腔放置癫痫发作时去枕仰卧，口腔放置压舌板，及时清理口腔及气道；保压舌板，及时清理口腔及气道；保护抽搐肢体；遵医嘱给氧。护抽搐肢体
7、；遵医嘱给氧。 6.6. 密切观察患者意识，生命体征，密切观察患者意识，生命体征，观察药物不良反应。观察药物不良反应。安全安全安全安全心理护理建立良好护患关系建立良好护患关系1心理干预心理干预2认知干预认知干预3提高家庭支持水平提高家庭支持水平4呼吸放松训练呼吸放松训练5血浆置换的护理治疗过程中严密观察低钾、治疗过程中严密观察低钾、低钙症状，按医嘱补钾、钙。低钙症状，按医嘱补钾、钙。 术前做好心理护理，做好各术前检查，术前做好心理护理，做好各术前检查，并给予适宜的饮食。并给予适宜的饮食。保持管路通畅，密切观测保持管路通畅，密切观测生命体征。生命体征。做好管路维护，防止导做好管路维护，防止导管相
8、关性感染的发生。管相关性感染的发生。 基础护理 2.2.饮食护理饮食护理3.3.皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理1.1.休息与活动休息与活动避免晒太阳，尽量不用化避免晒太阳，尽量不用化妆品。妆品。注意个人卫生，预防皮损注意个人卫生，预防皮损处感染。处感染。稳定期渐增加运动量，避稳定期渐增加运动量，避免过度劳累。免过度劳累。注意保暖，避免感冒。注意保暖，避免感冒。遵医嘱服药和复查，不可突遵医嘱服药和复查，不可突然停药然停药 提高家庭支持水平，以维持提高家庭支持水平，以维持其良好的心理状态。其良好的心理状态。合理饮食合理饮食用简单易复述的句子概括用简单易复述的句子概括以上注意事项以上注意事项健康教育效果评
9、价1.1.住院期间未发生意外伤害住院期间未发生意外伤害2.2.住院期间未发生窒息住院期间未发生窒息 3.3.住院期间未出现明显电解质紊乱的症状，次日电解质水平住院期间未出现明显电解质紊乱的症状，次日电解质水平正常正常4.4.住院期间体温正常、未发生导管相关性感染住院期间体温正常、未发生导管相关性感染5.5.三天后患者积极配合治疗，家庭支持水平上升三天后患者积极配合治疗，家庭支持水平上升6.6.出院时出院时膝以下肿胀消褪，颜面潮红及体表红斑明显消褪住膝以下肿胀消褪，颜面潮红及体表红斑明显消褪住院期间未发生压疮院期间未发生压疮7.7.患者能陈述出院后注意事项并认真执行患者能陈述出院后注意事项并认真
10、执行小 结 狼疮性脑病是系统性红斑狼疮性脑病是系统性红斑狼疮患者危及生命的重要狼疮患者危及生命的重要原因。在为患者积极治疗原因。在为患者积极治疗原发病的前提下，将患者原发病的前提下，将患者的安全护理作为护理重点，的安全护理作为护理重点，对患者及其家属进行有效对患者及其家属进行有效的心理护理，重视健康教的心理护理，重视健康教育可以增进疗效、防止疾育可以增进疗效、防止疾病复发、提高患者生存质病复发、提高患者生存质量。量。参考文献1尤黎明，吴瑛尤黎明，吴瑛.内科护理学内科护理学M.4版版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2002：451.2郭萍玲郭萍玲.重度低钾血症重度低钾血症1例的补钾
11、护理观察例的补钾护理观察J.井冈山医专学井冈山医专学报，报，2002，9(1)：73.3姚丽英，肖水源，梁巍，等姚丽英，肖水源，梁巍，等.系统性红斑狼疮病人心理健系统性红斑狼疮病人心理健康状况及生活质量研究康状况及生活质量研究J.中国医师杂志，中国医师杂志，2005，7（7）：）：955-956.4郭念锋郭念锋.心理咨询师（三级）心理咨询师（三级）M.1版版.北京：民族出版社，北京：民族出版社，2005：121.5黄黛娟黄黛娟.56例系统性红斑狼疮的护理体会例系统性红斑狼疮的护理体会J.按摩与康复医按摩与康复医学，学，2011，2（8）：）：157-158.6李斌，刘莊美李斌，刘莊美.28例狼疮脑病患者的护理例狼疮脑病患者的护理J.当代护士，当代护士，2012，10：31.
