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1、第十八章第十八章 新生儿机械通气新生儿机械通气常见并发症及防治对策常见并发症及防治对策广州医学院附属儿童医院广州医学院附属儿童医院广州市儿童医院新生儿科广州市儿童医院新生儿科周伟周伟119871987年毕业于湖南医科大学，年毕业于湖南医科大学，毕业后曾在第一军医大学珠毕业后曾在第一军医大学珠江医院儿科工作。江医院儿科工作。19931993年于年于北京医科大学获儿科学硕士北京医科大学获儿科学硕士学位，学位，19991999年在上海第二医年在上海第二医科大学获博士学位新生儿科大学获博士学位新生儿专业。专业。20012001年调至广州医年调至广州医学院附属儿童医院、广州市学院附属儿童医院、广州市儿童
2、医院新生儿科工作。主儿童医院新生儿科工作。主要从早产儿和新生儿缺血缺要从早产儿和新生儿缺血缺氧性脑病的救治管理与研究，氧性脑病的救治管理与研究，已在国家级学术期刊上发表已在国家级学术期刊上发表论文论文5050余篇第一作者，余篇第一作者，参与编写专著参与编写专著3 3部。先后主部。先后主持和参与省、市级科技攻关持和参与省、市级科技攻关与面上工程研究与面上工程研究6 6项。项。周伟周伟 博士博士, , 主任医师主任医师, , 教授，教授，硕士生导师硕士生导师新生儿科、新生儿科、NICUNICU主任主任2新生儿机械通气常见并发症及防治新生儿机械通气常见并发症及防治Everything is all
3、right, The patient is on the ventilator.3新生儿机械通气常见并发症及防治新生儿机械通气常见并发症及防治气管插管并发症气管插管并发症机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症人机对抗人机对抗4气管插管并发症气管插管并发症插管初期的并发症插管初期的并发症导管存留期间的并发症导管存留期间的并发症拔管后的并发症拔管后的并发症5气管插管并发症气管插管并发症一插管初期的并发症一插管初期的并发症插管操作时间过长插管操作时间过长 心率减慢、心率减慢、SpO2下降、心跳停止下降、心跳停止误插入胃内误插入胃内 上腹膨胀上腹膨胀插管过深误入一侧主支气管插管过深误入一侧主支气管
4、单侧肺通气、气胸、另侧肺不张单侧肺通气、气胸、另侧肺不张插管用力过大插管用力过大 咽、喉、气管黏膜损伤甚至气管穿通咽、喉、气管黏膜损伤甚至气管穿通6气管插管并发症气管插管并发症一插管初期的并发症一插管初期的并发症防治防治熟练医生在心肺监护下进行熟练医生在心肺监护下进行插管时间应控制在插管时间应控制在20秒内秒内插管后需听诊双侧肺呼吸音，观察胸廓起伏情况插管后需听诊双侧肺呼吸音，观察胸廓起伏情况7气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症导管堵塞导管堵塞导管误入一侧主支气管导管误入一侧主支气管导管脱出导管脱出气管损伤气管损伤喉损伤喉损伤颈部血管损伤颈部血管损伤8气管
5、插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症导管堵塞导管堵塞通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝块，通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝块，发生部位常在气管插管顶端前发生部位常在气管插管顶端前12cm处。处。堵管后，官腔变窄、阻力增加，潮气量减少，假堵管后，官腔变窄、阻力增加，潮气量减少，假设患儿有自主呼吸，那么可出现明显吸气性呼设患儿有自主呼吸，那么可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气才有所缓解；用气囊加压给氧时可能出现阻力；此时囊加压给氧时可能出现阻力；此时PIP往往升高；往往升高；血气分析可出现血气分析可出现P
6、aCO2明显上升而明显上升而PaO2降低。降低。9气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症导管堵塞导管堵塞防治防治经常吸引和去除分泌物经常吸引和去除分泌物疑有堵管，及早拔出气管导管重插疑有堵管，及早拔出气管导管重插10气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间并发症二导管存留期间并发症误入一侧主支气管误入一侧主支气管多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。在机械通气期间，儿时气管内导管移位造成。在机械通气期间，如出现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不对称右如出现两侧肺的呼吸音或胸廓运动不对称右侧强于左侧
7、，应高度疑心插管过深。侧强于左侧，应高度疑心插管过深。11气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间并发症二导管存留期间并发症误入一侧主支气管误入一侧主支气管处理处理立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出一立即摄片检查导管顶端位置并将导管适当拔出一般为般为1.01.5cm，然后用气囊做抱球呼吸，以，然后用气囊做抱球呼吸，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。证实对称后，再检查双侧肺的呼吸音是否对称。证实对称后，再重新将导管固定。重新将导管固定。12气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症导管脱出导管脱出气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管固定不牢、吸痰
8、过程中或搬动患儿时气管内导管移位或患儿烦躁气管导管脱出。气管内导管移位或患儿烦躁气管导管脱出。发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气发生脱管时，患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音，有时可从气管导管内吸出体压入肺内的声音，有时可从气管导管内吸出胃内容物；胃内容物；PIP降低；用气囊接纯氧做抱球呼降低；用气囊接纯氧做抱球呼吸时，青紫不能缓解。吸时，青紫不能缓解。处理处理立即将管全部拔出，重新插管。立即将管全部拔出，重新插管。13气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症气管损伤气管损伤气囊充气过多、压力太高，压迫气管或导管留气囊充气过多、压力太高，压迫
9、气管或导管留置时间过长，气管黏膜缺血，形成溃疡、出血置时间过长，气管黏膜缺血，形成溃疡、出血和坏死而导致气管食管瘘或狭窄。和坏死而导致气管食管瘘或狭窄。处理处理尽可能使用低压或等压高容量气囊，防止充气尽可能使用低压或等压高容量气囊，防止充气压力过高压力过高气囊定期充气和放气气囊定期充气和放气14气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症喉损伤喉损伤多见于气管插管直接损伤。多见于气管插管直接损伤。主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧。防治防治严格操作标准
10、，合理进行人工气道的护理严格操作标准，合理进行人工气道的护理15气管插管并发症气管插管并发症二导管存留期间的并发症二导管存留期间的并发症颈部血管损伤颈部血管损伤导管压迫黏膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管导管压迫黏膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管难以识别，后果严重难以识别，后果严重预防预防加强气道护理管理加强气道护理管理16气管插管并发症气管插管并发症二拔管后并发症二拔管后并发症喉、声门下水肿喉、声门下水肿坏死性气管、支气管炎坏死性气管、支气管炎喉痉挛喉痉挛声带麻痹声带麻痹17气管插管并发症气管插管并发症二拔管后并发症二拔管后并发症喉、声门下水肿喉、声门下水肿常因插管机械损伤、上呼吸道感染、插管时间
11、常因插管机械损伤、上呼吸道感染、插管时间过长或气囊过度充气压迫所致。过长或气囊过度充气压迫所致。防治防治选择管径大小适宜的导管选择管径大小适宜的导管面罩辅助给氧面罩辅助给氧肾上腺素肾上腺素/肾上腺糖皮质激素雾化吸入肾上腺糖皮质激素雾化吸入抗感染抗感染水肿严重，考虑气管切开；紧急时迅速行环甲水肿严重，考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧18气管插管并发症气管插管并发症二拔管后并发症二拔管后并发症坏死性气管、支气管炎坏死性气管、支气管炎因插管后屡次高压吸引及气管内湿化缺乏导致黏因插管后屡次高压吸引及气管内湿化缺乏导致黏膜坏死。膜坏死。防治防治吸引压力一
12、般不超过吸引压力一般不超过60100mmHg(7.4813.3kPa)吸引时间不能过长吸引时间不能过长气道湿化温度应维持在气道湿化温度应维持在35左右左右吸引管不能插至气管插管顶端，要往上拔出吸引管不能插至气管插管顶端，要往上拔出1cm后才能吸引后才能吸引19气管插管并发症气管插管并发症二拔管后并发症二拔管后并发症喉痉挛喉痉挛表现为吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流表现为吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象通过声，有缺氧征象处理处理一般托起下颌或面罩给氧后即可消除一般托起下颌或面罩给氧后即可消除持续不止者，静注安定后加压给氧持续不止者，静注安定后加压给氧必要时重新插管必要时重新
13、插管20气管插管并发症气管插管并发症二拔管后并发症二拔管后并发症声带麻痹声带麻痹不影响呼吸时，不需处理不影响呼吸时，不需处理21新生儿机械通气常见并发症及防治新生儿机械通气常见并发症及防治气管插管并发症气管插管并发症机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症人机对抗人机对抗22机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症呼吸系统并发症呼吸系统并发症循环系统并发症循环系统并发症消化系统并发症消化系统并发症其他并发症其他并发症 肾功能损害肾功能损害 水潴留水潴留 胸腔积液胸腔积液 镇静与肌松相关的并发症镇静与肌松相关的并发症23机械通气的呼吸系统并发症机械通气的呼吸系统并发症过度通气过度通气通气缺乏通气
14、缺乏氧中毒氧中毒呼吸机依赖呼吸机依赖上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞肺不张肺不张肺气漏肺气漏支气管肺发育不良支气管肺发育不良呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤24呼吸系统并发症呼吸系统并发症过度通气过度通气常见原因常见原因呼吸机设置不当，过大潮气量，过高压力，呼吸机设置不当，过大潮气量，过高压力，过快频率使通气量过大致体内过快频率使通气量过大致体内CO2排出过多排出过多病情好转自主呼吸增加，没有及时更改通气病情好转自主呼吸增加，没有及时更改通气模式或调低呼吸机参数模式或调低呼吸机参数25呼吸系统并发症呼吸系统并发症过度通气过度通气临床表现临床表现呼碱或混合性碱中毒呼碱或混合性碱中
15、毒 神经系统兴奋病症脑血流量减少，缺氧加神经系统兴奋病症脑血流量减少，缺氧加重重 低血钾、心律紊乱低血钾、心律紊乱 小早产儿可加重颅内出血小早产儿可加重颅内出血血气分析：血气分析：PaCO226呼吸系统并发症呼吸系统并发症过度通气过度通气处理处理调整分钟通气量及辅助支持水平调整分钟通气量及辅助支持水平 RR、PIP、PEEP、FiO2、I/E 自主呼吸增强时转为自主呼吸增强时转为SIMV或降低触发频率或降低触发频率延长气管导管，增加无效腔延长气管导管，增加无效腔中枢性通气过度，可予以镇静中枢性通气过度，可予以镇静其他对症处理其他对症处理27呼吸系统并发症呼吸系统并发症通气缺乏通气缺乏常见原因常
16、见原因呼吸机设置不当，呼吸机设置不当，FiO2过低，潮气量过小，压过低，潮气量过小，压力过低或力过低或PEEP过高过高导管气囊充气缺乏或漏气导管气囊充气缺乏或漏气呼吸机管道连接不紧呼吸机管道连接不紧机体代谢率增加，机体代谢率增加，CO2生成增加生成增加严重人机对抗严重人机对抗SIMV或或CPAP通气时，自主呼吸浅弱通气时，自主呼吸浅弱压力控制通气时潮气量降低压力控制通气时潮气量降低 气道分泌物潴留、阻力增加；管路积水气道分泌物潴留、阻力增加；管路积水或扭曲或扭曲28呼吸系统并发症呼吸系统并发症通气缺乏通气缺乏临床表现临床表现CO2潴留的表现潴留的表现低氧血症的表现低氧血症的表现体征体征血气分析
17、：血气分析：PaCO2或或PaO2 29呼吸系统并发症呼吸系统并发症通气缺乏通气缺乏处理处理寻找病因，对因处理寻找病因，对因处理根据病情及时查血气，调节呼吸机参数：根据病情及时查血气，调节呼吸机参数： RR， PIP， FiO2， I/E缩短死腔缩短死腔30呼吸系统并发症呼吸系统并发症氧中毒氧中毒病因病因长时间高浓度吸氧长时间高浓度吸氧发病机制发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡外表活性物质高浓度氧损伤肺泡外表活性物质31呼吸系统并发症呼吸系统并发症氧中毒氧中毒病理改变病理改变早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明
18、膜晚期：增生而引起肺间质纤维化晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理病理生理弥散障碍，肺不张弥散障碍，肺不张 PaO232呼吸系统并发症呼吸系统并发症氧中毒氧中毒临床表现临床表现肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊血气分析：类似血气分析：类似ARDS肺外病症：肺外病症： 眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生 视网膜血管收缩视网膜血管收缩 眼底出血、渗出眼底出血、渗出 FiO2越高，肺损伤越严重越高，肺损伤越严重 FiO2从从60%到到100%，肺损伤程度呈指数加重，肺损伤程度呈指数加重33呼吸系统并发症呼吸系统并发症氧中毒氧中毒处理处理尽量防止长时间吸入高浓度氧气尽量防止长时间吸入高浓度氧气一旦
19、发生，处理较为困难，尚无特殊方法一旦发生，处理较为困难，尚无特殊方法34呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸机依赖呼吸机依赖原因原因肺功能不全肺功能不全呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩35呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸机依赖呼吸机依赖处理处理加强呼吸肌的功能锻炼加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式合理运用特殊的呼吸模式IMV和和PSV 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持加强营养支持合理应用合理应用SIMV和和PVS模式模式正确掌握应用呼吸机的指征正确掌握应用呼吸机的指征小剂量、短疗程糖皮质激素小剂量、短
20、疗程糖皮质激素36呼吸系统并发症呼吸系统并发症上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞原因原因分泌物增多或吸引不当分泌物增多或吸引不当导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁导管或套管滑脱、导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂皮下气肿皮下气肿误吸误吸 气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏 患儿有气管食管瘘患儿有气管食管瘘37呼吸系统并发症呼吸系统并发症上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞临床表现临床表现缺氧和紫绀缺氧和紫绀呼吸困难程度取决于堵塞程度呼吸困难程度取决于堵塞程度呼吸机气道压力升高报警呼吸机气道压力升高报警分泌物增多、套管移位等分泌物增多、套管移位等38呼吸系统并发症呼吸系统并发症上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞处理处
21、理分泌物或痰栓堵塞：紧急去除分泌物或痰栓堵塞：紧急去除导管、套管或气囊因素：立即更换导管、套管或气囊因素：立即更换皮下气肿：排气和减压皮下气肿：排气和减压39呼吸系统并发症呼吸系统并发症肺不张肺不张常见原因常见原因通气量严重缺乏通气量严重缺乏分泌物或痰栓堵塞分泌物或痰栓堵塞气管插管过深，导管进入单侧支气管气管插管过深，导管进入单侧支气管吸入纯氧时间过长，氧中毒吸入纯氧时间过长，氧中毒气胸致患侧压缩性肺不张气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染肺部感染40呼吸系统并发症呼吸系统并发症肺不张肺不张临床表现临床表现肺不张体征：气管移向患侧肺不张体征：气管移向患侧胸部胸部X线线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈
22、移向患侧肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧低氧血症：机械通气或低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效治疗无效41呼吸系统并发症呼吸系统并发症肺不张肺不张防治防治监测、调整通气量，防止通气量过低监测、调整通气量，防止通气量过低加强气道吸痰、湿化管理，及时去除气道分泌物，加强气道吸痰、湿化管理，及时去除气道分泌物，吸痰后用复苏囊以较大潮气量鼓肺吸痰后用复苏囊以较大潮气量鼓肺3-5次次应用应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷或叹息通气防止肺萎陷检查气管插管的位置检查气管插管的位置防止长时间吸入高浓度氧气防止长时间吸入高浓度氧气加强胸部物理治疗翻身拍背、体位引流加强胸部物理治疗翻身拍背、体位引流气道内冲
23、洗，支纤镜肺泡灌洗气道内冲洗，支纤镜肺泡灌洗42呼吸系统并发症呼吸系统并发症肺气漏肺气漏气胸气胸间质性肺气肿间质性肺气肿纵隔气肿纵隔气肿心包积气心包积气气腹气腹43呼吸系统并发症呼吸系统并发症气胸气胸常见原因常见原因自发性气胸足月儿多见，常无病症自发性气胸足月儿多见，常无病症气道局部堵塞气道局部堵塞肺泡过度充气肺泡过度充气肺泡间缺少侧孔肺泡间缺少侧孔Kohn孔，使通气与非通气孔，使通气与非通气肺泡间的气体难以均匀分布肺泡间的气体难以均匀分布外来压迫如支气管囊肿外来压迫如支气管囊肿代偿性过度充气如肺不张、肺发育不良代偿性过度充气如肺不张、肺发育不良肺源性如肺源性如HMD、MAS、CLD、肺部感染
24、等、肺部感染等44呼吸系统并发症呼吸系统并发症气胸气胸常见原因常见原因医源性医源性 产伤性肋骨骨折产伤性肋骨骨折 插管时气管支气管肺穿孔插管时气管支气管肺穿孔 吸痰管插入过深吸痰管插入过深 吸痰过程中应用复苏囊不当吸痰过程中应用复苏囊不当 应用呼吸机时应用呼吸机时PIP过高、过高、Vt过大、过大、PEEP过高等过高等 人机对抗，疾病好转后呼吸机参数未相应调低人机对抗，疾病好转后呼吸机参数未相应调低45呼吸系统并发症呼吸系统并发症气胸气胸临床表现病症性气胸临床表现病症性气胸气道压力升高突然、进行性气道压力升高突然、进行性呼吸窘迫：频率增快、可有三凹征呼吸窘迫：频率增快、可有三凹征低氧血症和紫绀突
25、然出现低氧血症和紫绀突然出现胸廓不对称，患侧隆起，呼吸运动减弱、音减低胸廓不对称，患侧隆起，呼吸运动减弱、音减低心脏移位心脏移位张力气胸可致循环衰竭：张力气胸可致循环衰竭：BP，HR(重者重者)可合并可合并PPHN、ADH分泌异常、颅内出血分泌异常、颅内出血46呼吸系统并发症呼吸系统并发症气胸气胸临床表现临床表现胸部胸部X线：为诊断气胸最可靠依据线：为诊断气胸最可靠依据处理处理紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺胸腔闭式引流胸腔闭式引流尽量降低尽量降低MAP和和PIP，动态血气监测、胸片观察，动态血气监测、胸片观察应用镇静剂和肌松剂防止人机对抗应用镇静剂和肌松剂防止人机
26、对抗高频振荡通气高频振荡通气47呼吸系统并发症呼吸系统并发症支气管肺发育不良支气管肺发育不良原因原因早产儿肺发育不成熟早产儿肺发育不成熟通气压力过高或平台压持续时间过长通气压力过高或平台压持续时间过长持续高浓度给氧持续高浓度给氧通气时间过长通气时间过长肺部感染肺部感染48呼吸系统并发症呼吸系统并发症支气管肺发育不良支气管肺发育不良主要病理改变主要病理改变肺部炎症反响肺部炎症反响慢性肺纤维性变慢性肺纤维性变小囊肿形成小囊肿形成49呼吸系统并发症呼吸系统并发症支气管肺发育不良支气管肺发育不良早期诊断早期诊断在原发疾病治疗好转后，出现对呼吸机依赖在原发疾病治疗好转后，出现对呼吸机依赖或对氧依赖的现象
27、或对氧依赖的现象胸部胸部X线表现在线表现在RDS征象已经消失或好转后，征象已经消失或好转后，再出现肺纹理粗乱、肺野模糊不清、点网状再出现肺纹理粗乱、肺野模糊不清、点网状阴影等类似阴影等类似RDS期征象期征象除外合并感染等其他心肺疾病除外合并感染等其他心肺疾病试用激素治疗有效试用激素治疗有效50呼吸系统并发症呼吸系统并发症支气管肺发育不良支气管肺发育不良防治防治严格掌握机械通气指征，采用低严格掌握机械通气指征，采用低PIP、低潮气、低潮气量通气，主张量通气，主张SIMV、HFOV鼻塞鼻塞CPAP加外源性加外源性PS治疗治疗RDS可减轻肺损伤可减轻肺损伤对对RDS患儿用较高的呼吸频率患儿用较高的呼
28、吸频率(60bpm) 和较短和较短吸气时间吸气时间(0.30.35)降低气漏的发生率降低气漏的发生率预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭预防医源性感染，限制液体输入量，及早关闭PDA、补充维生素、补充维生素A等等 51呼吸系统并发症呼吸系统并发症支气管肺发育不良支气管肺发育不良防治防治小剂量、短疗程小剂量、短疗程(不超过不超过3天天)糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗不主张将糖皮质激素全身给药作为防治不主张将糖皮质激素全身给药作为防治BPD常常规方案，严重者可采用步地奈德、倍氯米松等规方案，严重者可采用步地奈德、倍氯米松等吸入给药，每次吸入给药，每次50g，每日，每日2次，疗程次，疗程12周周支
29、气管扩张剂支气管扩张剂NO治疗治疗52呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎定义定义机械通气机械通气4848小时后发生的肺炎小时后发生的肺炎病理病理支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎53呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎防治防治严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量防止气道损伤防止气道损伤 呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备呼吸机管道要消毒。长期应用呼吸机者，应准备两套呼吸管道，两套呼吸管道，1天交替消毒使用天交替消毒使用所有接触呼吸道的操作要严格无菌，吸痰管每用所有接触呼吸道的操作要严格无菌，
30、吸痰管每用一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，一次即换，集中消毒。吸痰时应先吸气管内，后吸口腔鼻腔后吸口腔鼻腔54呼吸系统并发症呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎防治防治湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水湿化器和雾化器中应使用无菌蒸留水或生理盐水在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素假设发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用假设发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素有效的抗菌素呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素气管切开处的纱布要经常无菌更换气管切开处的纱布要经常无菌更换55呼吸系统并
31、发症呼吸系统并发症呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎防治防治注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸注意室内空气的消毒，防止交叉感染。用呼吸机治疗期间，每机治疗期间，每23天室内要用紫外线、来苏天室内要用紫外线、来苏水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮水消毒一次。用紫外线照射应将病人颜面部遮掩，以免造成眼结膜损伤掩，以免造成眼结膜损伤提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供给组织器官的血液及氧供给及时治疗气道闭陷、肺不张及时治疗气道闭陷、肺不张56呼吸系统并发症呼吸系统并发症弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤呼吸机相关性肺损伤发生机制呼吸机相关性
32、肺损伤发生机制气压伤气压伤容量伤容量伤氧毒性伤氧毒性伤肺不张伤肺不张伤生物伤生物伤57呼吸系统并发症呼吸系统并发症弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤病理及病理生理病理及病理生理机械通气时高肺泡压和机械通气时高肺泡压和/或高容量可导致肺组织或高容量可导致肺组织过度牵拉，或因终末小支气管和肺泡随机械通过度牵拉，或因终末小支气管和肺泡随机械通气周期性开放与关闭，引起肺泡上皮和血管内气周期性开放与关闭，引起肺泡上皮和血管内皮机械性损伤皮机械性损伤灭活肺外表活性物质灭活肺外表活性物质增加肺微血管滤过压增加肺微血管滤过压 进而导致肺泡进而导致肺泡-毛细血管膜通透性增加、肺水毛细血管膜通透性增加、肺水肿、出血、透明膜
33、形成和炎性细胞浸润等类肿、出血、透明膜形成和炎性细胞浸润等类似似ARDS病理改变病理改变58呼吸系统并发症呼吸系统并发症弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤处理处理肺保护性通气策略低肺保护性通气策略低VT6ml/kg+高高PEEPNO吸入吸入体外膜肺体外膜肺PS替代疗法替代疗法高频通气高频通气允许性高碳酸血症策略允许性高碳酸血症策略气道压力释放通气气道压力释放通气59机械通气的循环系统并发症机械通气的循环系统并发症低血压、休克低血压、休克心律失常心律失常深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成60循环系统并发症循环系统并发症低血压、休克低血压、休克机理机理胸内压力升高，静脉回流血量减少，心脏前负荷降胸内压力升高，
34、静脉回流血量减少，心脏前负荷降低，心输出量下降而发生低血压、甚至休克。低，心输出量下降而发生低血压、甚至休克。特点特点血容量相对缺乏或对前负荷较依赖的患者更突出血容量相对缺乏或对前负荷较依赖的患者更突出增加增加PEEP水平或延长吸气时间后可加重水平或延长吸气时间后可加重快速输液多能使低血压改善快速输液多能使低血压改善61循环系统并发症循环系统并发症低血压、休克低血压、休克对策对策适当调节潮气量适当调节潮气量57ml/kg、吸、吸/呼比及选用最呼比及选用最正确正确PEEP，防止肺泡过度充气，防止肺泡过度充气适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输
35、出量的心输出量应用增强心肌收缩药物，如多巴胺、多巴酚丁胺应用增强心肌收缩药物，如多巴胺、多巴酚丁胺等等62循环系统并发症循环系统并发症心律失常心律失常原因与特点原因与特点因通气不良、心肌缺氧所致因通气不良、心肌缺氧所致以室性、房性早博多见以室性、房性早博多见对策对策改善通气，减少心肌缺氧改善通气，减少心肌缺氧营养心肌营养心肌63循环系统并发症循环系统并发症深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成原因原因与长期卧床、体位固定、血液高凝有关与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策对策适当被动运动适当被动运动必要时使用肝素必要时使用肝素64机械通气的消化系统并发症机械通气的消化系统并发症胃肠胀气胃肠胀气上消化
36、道出血上消化道出血肝功能损害肝功能损害其他其他65消化系统并发症消化系统并发症胃肠胀气胃肠胀气原因原因气管食管瘘气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸经面罩或口含管人工呼吸处理处理去除病因去除病因胃肠减压胃肠减压66消化系统并发症消化系统并发症上消化道出血上消化道出血原因原因应激性溃疡应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血处理处理使用抗酸药，使使用抗酸药，使pH值值3.5必要时使用止血药必要时使用止血药内镜诊断与止血内镜诊断与止血67消化系统并发症消化系统并发症肝功能损害肝功能损害原因原因门静脉淤血门静脉淤血严重缺氧严重缺氧临床表现临床表现高胆红素血症，转
37、氨酶轻度升高高胆红素血症，转氨酶轻度升高处理处理调整参数，保证肝脏有效灌注调整参数，保证肝脏有效灌注纠正严重缺氧纠正严重缺氧必要时使用护肝药物必要时使用护肝药物68消化系统并发症消化系统并发症其他其他肠蠕动减弱、腹胀、便秘肠蠕动减弱、腹胀、便秘肠缺血性坏死、出血肠缺血性坏死、出血69机械通气的其他并发症机械通气的其他并发症肾功能损害肾功能损害原因原因胸腔内压增高，静脉回流减少：胸腔内压增高，静脉回流减少： 抗利尿激素释放增加，机体水钠潴留；抗利尿激素释放增加，机体水钠潴留； 心脏前负荷下降，心排出量降低，肾血心脏前负荷下降，心排出量降低，肾血 流灌注减少流灌注减少严重缺氧严重缺氧70机械通气的
38、其他并发症机械通气的其他并发症肾功能损害肾功能损害防治防治调整参数，保证肾脏有效灌注调整参数，保证肾脏有效灌注纠正严重缺氧纠正严重缺氧防止使用肾毒性药物防止使用肾毒性药物必要时使用人工肾必要时使用人工肾71机械通气的其他并发症机械通气的其他并发症水潴留水潴留原因原因湿化过度湿化过度体内抗利尿激素分泌增加体内抗利尿激素分泌增加低蛋白血症低蛋白血症心功能不全心功能不全72机械通气的其他并发症机械通气的其他并发症水潴留水潴留防治防治控制湿化量控制湿化量纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症控制心力衰竭控制心力衰竭适当限液，必要时短期应用利尿药物适当限液，必要时短期应用利尿药物73机械通气的其他并发症机械通气的
39、其他并发症胸腔积液胸腔积液原因原因低蛋白血症低蛋白血症正压通气导致肺内静水压增高，淋巴回流减少正压通气导致肺内静水压增高，淋巴回流减少渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎74机械通气的其他并发症机械通气的其他并发症胸腔积液胸腔积液防治防治病因治疗病因治疗加强营养支持，纠正低蛋白血症加强营养支持，纠正低蛋白血症改变通气模式，减少对胸内压负面影响改变通气模式，减少对胸内压负面影响创造条件，及时引流积液创造条件，及时引流积液75机械通气的其他并发症机械通气的其他并发症镇静与镇静与肌松相关的并发症肌松相关的并发症循环功能不稳定循环功能不稳定VAP的发生率增加的发生率增加呼吸机依赖呼吸机依赖窒息发生窒息发生76新生
40、儿机械通气常见并发症及防治新生儿机械通气常见并发症及防治气管插管并发症气管插管并发症机械通气的直接并发症机械通气的直接并发症人机对抗人机对抗77人机对抗人机对抗临床表现临床表现患者自主呼吸强，与呼吸机频率不同步患者自主呼吸强，与呼吸机频率不同步潮气量、潮气量、PaCO2波动很大波动很大呼出气二氧化碳监测不稳定、有切迹呼出气二氧化碳监测不稳定、有切迹清醒患儿出现躁动不安、不耐管清醒患儿出现躁动不安、不耐管呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、可有胸呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、可有胸腹矛盾运动腹矛盾运动常发生低碳酸血症，有发生肺气漏危险常发生低碳酸血症，有发生肺气漏危险78人机对抗人机对抗常见原
41、因常见原因呼吸机相关因素呼吸机相关因素呼吸机模式设置不当呼吸机模式设置不当呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵管道积水过多或漏气管道积水过多或漏气呼吸机同步性能限制呼吸机同步性能限制呼吸机管道连接错误呼吸机管道连接错误氧气源压力缺乏或中断氧气源压力缺乏或中断79人机对抗人机对抗常见原因常见原因气管插管相关因素气管插管相关因素气管插管插入过深气管插管插入过深气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口分泌物堵塞分泌物堵塞气管插管脱出到咽部气管插管脱出到咽部80人机对抗人机对抗常见原因常见原因患儿本身因素患儿本身因素气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等
42、气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等镇痛或镇静缺乏镇痛或镇静缺乏机械通气时患者咳嗽，气流对抗机械通气时患者咳嗽，气流对抗患者代谢率增加，耗氧量或产二氧化碳量增加患者代谢率增加，耗氧量或产二氧化碳量增加疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸等疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸等81人机对抗人机对抗人机对抗对机体的影响人机对抗对机体的影响低氧血症低氧血症呼吸做功增加呼吸做功增加循环负担增加循环负担增加82人机对抗人机对抗处理处理在用呼吸机过程中发生人机对抗，不能够确定在用呼吸机过程中发生人机对抗，不能够确定原因是否出在患儿以外时，应先停用呼吸机，原因是否出在患儿以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查
43、明呼吸机本身原因。用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身原因。对痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。对痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。因气胸、肺不张引起人机对抗，应对症处理。因气胸、肺不张引起人机对抗，应对症处理。适当提高呼吸机参数，主要是提高适当提高呼吸机参数，主要是提高RR和和PIP，以期血气尽快恢复至正常范围。以期血气尽快恢复至正常范围。83人机对抗人机对抗处理处理静脉注射吗啡静脉注射吗啡( 0.050.2mg/kg )( 0.050.2mg/kg )或镇静剂如安或镇静剂如安定定(0.30.5mg/kg)(0.30.5mg/kg)、 苯巴比妥钠苯巴比妥钠(1015mg/kg) (10
44、15mg/kg) 。如吗啡或镇静剂无效，那么改用肌松剂，尤其如吗啡或镇静剂无效，那么改用肌松剂，尤其在在PIPPIP和和RRRR较高者。常用本可松较高者。常用本可松(Pancuronium (Pancuronium Bromide)0.050.5mg/kgBromide)0.050.5mg/kg，静注，必要时，静注，必要时23h23h后重复使用；芬太尼后重复使用；芬太尼84人机对抗人机对抗处理处理对于气管内刺激呛咳反射严重的患儿，除了给予对于气管内刺激呛咳反射严重的患儿，除了给予镇静剂外，可向气管内注入镇静剂外，可向气管内注入1%1%地卡因地卡因1ml1ml或或2%2%利多卡因利多卡因1ml1ml，行外表麻醉。，行外表麻醉。选用适当的通气方式：选用适当的通气方式：SIMVSIMV、SIMV+PSVSIMV+PSV、PTVPTV、 CPAPCPAP不易发生人机对抗，而不易发生人机对抗，而IPPVIPPV容易发生。容易发生。选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不易发生人机对抗。灵敏度高，不易发生人机对抗。85
