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1、 一、 社会保险-医 疗二、完满健康人生保障方案 1健康人生两全保险 2世纪泰康住院医疗 课程大纲：课程大纲：社保社保引发思考引发思考说明缺口说明缺口唤起需求唤起需求导入产品导入产品说明利益说明利益尝试性成交尝试性成交决定性促成决定性促成社保医疗社保医疗 社会医疗制度是社会保障体系中的一社会医疗制度是社会保障体系中的一个重要组成局部，是国家举办的公益个重要组成局部，是国家举办的公益性互济性的社会保障性互济性的社会保障, , 具有社会经济具有社会经济稳定器与减震的功能。稳定器与减震的功能。 特点：特点：1 1、社会统筹与个人帐户、社会统筹与个人帐户相结合相结合( (即纵向自我积累保障与横向即纵向
2、自我积累保障与横向社会共济保障相结合社会共济保障相结合) )的模式的模式, , 2 2、医疗保障的覆盖面比、医疗保障的覆盖面比较窄，管理和效劳的社会化程度比较较窄，管理和效劳的社会化程度比较低。低。 1991 1991年年6 6月月2626日开始实施日开始实施? ?国务国务院关于企业职工养老保险制度改革的院关于企业职工养老保险制度改革的决定决定? ?国发国发199119913333号文件。号文件。根本医疗保险体系构成根本医疗保险补充医疗保险大额医疗费用互助制度公务员医疗补助企业补充医疗保险个人帐户统筹基金根本医疗保险个人帐户支付门诊、急诊医疗费用到定点药店购药费用根本医疗保险统筹基金起付 标准
3、以下的医疗费用起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用根本医疗保险统筹基金的支付起 付 标 准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定。按上一年本市职工平均工资的6倍确定。 支付比例按医院等级由根本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累计相加支付根本医疗保险统筹基金支付比例 三级医院 二级医院 一级医院 起付线至1万 基金80% 基金82% 基金84% 1万至3万 基金85% 基金87% 基金90% 3万至4万 基金90% 基金92% 基金95% 4万至统筹 基金封顶线 基金95% 基金97% 基金97% 结算期的规定:住院治疗不超过90天,每次住院为一个结算期；超过
4、90天，那么每90天为一个结算期(应另交一次半起付线)；恶性肿瘤患者门诊放、化疗、肾透析、肾移植及精神病患者需长期治疗的每360天为一个结算期。潍坊三级医院吴先生，吴先生，2828岁，有社保。岁，有社保。20212021年因病在潍坊市三级医院按标准起付线为年因病在潍坊市三级医院按标准起付线为900900元住院元住院2121天。期间共发生各项费用总计天。期间共发生各项费用总计50005000元，其中含元，其中含10001000元自费元自费药。那么药。那么: : 吴先生在社保医疗中能报销多少吴先生在社保医疗中能报销多少? ?根本情况根本情况问题问题:社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险社会医疗保险
5、的缺口演示的缺口演示的缺口演示的缺口演示500050009009001000100080%=248080%=2480元元元元还有一半费用还有一半费用要自付！要自付！根本医疗保险支付工程住院治疗的医疗费用急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用根本医疗保险药品支付工程甲类药品100%按比例乙类药品20%按比例其他自付 根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程诊疗设备及医用材料类治疗 工程类 1、应用CT、立体定向放射-刀、-刀、心脏及血管造影线机、核磁共振等大型医疗设备进行的检查、治疗工程 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心
6、脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官和体内放置材料 4、物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗工程 根本医疗保险诊疗工程支付范围安装在体内的人工器官支付最高费用标准:心脏起搏器14000-18000元；心脏瓣膜7000-8000元；人工晶体668元；人工关节3300-5000元；其他18000元。器官移植：个人先负担2，其余费用再纳入支付范围大型医用设备及医用材料：因病情需要而使用单项费用200元以上检查治疗工程个人先自负8；500元以上贵重医用
7、材料个人自负50)余费再纳入基金支付范围 根本医疗保险不予支付的诊疗项一效劳工程类非疾病治疗 工程类医疗设备及医用材料类1、挂号费、院外会诊费、病历费 2、出诊费、检查治疗加急费及其他特需医疗效劳1、各种美容、健美、减肥等 2、各种健康体检、预防、保健 3、医疗咨询、医疗鉴定1、PET扫描、电子束CT等大型设备检查、治疗工程 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具 3、各种自用的保健、按摩等器械 根本医疗保险不予支付的诊疗工程二治疗工程类其 他1、器官移植的器官源或组织源 2、除心、肾、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植,近视眼矫形术 3、气功疗法、保健性的营养疗法、
8、磁疗等辅助性治疗工程1、不育(孕)症、性功能障碍诊疗 2、科研性、临床验证性诊疗 生活效劳工程和效劳设施费用 根本医疗保险不予支付的就转诊交通费、急救车费空调费、取暖费、电视费、 费、婴儿保温箱、食品保温箱、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费陪护费、护工费、煎药费、洗理费膳食费及其他特需生活效劳费根本医疗保险不予支付的费用在非本人定点医疗机构就诊(除急诊和在非定点零售药店购药因交通事故、责任事故造成伤害的因本人违法、自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的因医疗事故造成伤害的在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用根本医疗保险大额医疗费用 互助资金支付比例门、急诊：一个年度内费用
9、累计超过2000元的局部资金支付50%，但累计最高数额为2万元。 住院医疗费用：一个年度内超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用同前，资金支付90%，但累计最高数额为15万元。 参加大额医疗保险的参加大额医疗保险的 人员患病，超过根本医疗保险统筹基金最高支付人员患病，超过根本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，个人自付限额以上的医疗费用，个人自付10%10%，大额医疗救助金支付，大额医疗救助金支付90%90%，在一个医，在一个医疗年度内，大额医疗救助金最高支付限额为疗年度内，大额医疗救助金最高支付限额为1515万元。万元。 固定月份报销，手续繁琐，需要自己垫付。固定月份报销
10、，手续繁琐，需要自己垫付。 根本医疗保险住院结算有关规定住院押金统筹基金起付标准金按医院等级由个人依比例分段计算支付费用局部自费局部当住院费用接近万元时，住院处将通知医师催促患者交足押金万元以上交全部费用当住院超过90天进入下一次结算期,需另交一次起付金,另做一次住院费用结算.跨年度住院分别结算,但不需另收起付金.当单位不能按时交付保险金时,需患者交全额住院押金. 三大社会保险住院费用报销现况三大社会保险住院费用报销现况 调查发现，城镇职工医疗保险覆盖的居民中，94.8%的住院患者的医疗费用得到了报销，报销费用站其住院费用的66.2%。 享有城镇居民根本医疗保险制度的人群中，79.3%住院患者
11、医疗费用得到了报销，报销费用占其住院费用的49.2%。 資料來源：第四次國家衛生服務調查報告 新型农村合作医疗制度覆盖的居民中，有85.3%的住院患者的医疗费用得到报销，報销费用占其住院总费用的34.6%。 三大社会保险住院费用报销现况1 1、下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例、下有起付线，上有封顶额，分段报销，累计相加，自付比例高高潍坊：自潍坊：自20212021医疗年度起医疗年度起, ,城镇职工根本医疗保险统筹基金最城镇职工根本医疗保险统筹基金最高支付限额由高支付限额由4.24.2万元提高到万元提高到4.84.8万元。一个医疗年度内第一次万元。一个医疗年度内第一次住院的起
12、付标准一级医院住院的起付标准一级医院500500元、二级医院元、二级医院700700元、三级医院元、三级医院900900元。从第二次住院起元。从第二次住院起, ,分别按照上述标准逐次递减分别按照上述标准逐次递减100100元。元。2 2、门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。、门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。3 3、住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨！、住院每年的起付线随当地人均收入的提升而上涨！4 4、保障范围小：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业、保障范围小：交通事故、责任事故、医疗事故、工伤、职业病、国外就诊等都不能报销。病、国外就诊等都不能报销。5 5、大型的先进检查治
13、疗设备电子束、大型的先进检查治疗设备电子束CT)CT)及多项生活效劳设施、及多项生活效劳设施、局部药品等需局部或全部自费，门诊、住院的医疗费用均需不局部药品等需局部或全部自费，门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自付额。同程度的自付额。6 6、社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。、社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的支出。 社保医疗的局限社保医疗的局限国家卫生部调查统计：人一生患大病的可能性高达国家卫生部调查统计：人一生患大病的可能性高达7272 -中华人民共和国统计局统计年鉴o从表中可以看出平均的大病花费就要从表中可以看出平均的大病花费就要16.616.6万元左右，而在万元左右，而在20
14、052005年的平均花费是年的平均花费是8.68.6万元，万元，4 4年翻了一番，最可怕的是医疗费是每年都在涨啊！年翻了一番，最可怕的是医疗费是每年都在涨啊！您知道吗？您知道吗？完满健康人生保障方案完满健康人生保障方案这份方案包含：这份方案包含：1健康人生重大疾病定期保健康人生重大疾病定期保障方案障方案 2世纪泰康个人住院医疗世纪泰康个人住院医疗它的给付工程：它的给付工程：1大病医疗金大病医疗金 2养老金养老金 3一般住院日额保险金一般住院日额保险金 4重大疾病日额保险金重大疾病日额保险金 5器官移植保险金器官移植保险金 6手术医疗保险金手术医疗保险金 1、肝脏移植理赔多少元？世纪泰康一档2、
15、被保险人在一个保险年度内屡次住院手术，或一次住院实行屡次手术，手术医疗保险金可以屡次给付吗？3、被保险人患子宫肌瘤，理赔了，还能继续拥有世纪泰康吗？ 健康人生产品解析健康人生产品解析保障全面保障全面, ,重疾无忧重疾无忧 提供多达提供多达3232种重大疾病保障种重大疾病保障满期返还满期返还, ,兼顾养老兼顾养老 一生健康一生健康, ,到到7070或或8080周岁可返还本金周岁可返还本金保费合理保费合理, ,物超所值物超所值 保费低廉保费低廉, ,性价比高性价比高健康人生健康人生, ,呵护一生呵护一生 产品解析产品解析 主险主险/ /附加险：主险附加险：主险+ +附加险附加险 险种类别：重疾返本
16、保险险种类别：重疾返本保险 投保年龄：投保年龄：0 0岁出生满岁出生满3030天且出院至天且出院至6565周岁含周岁含 保险期间：定期保险期间：定期(70(70周岁周岁,80,80周岁周岁) ) 缴费期间：趸缴、缴费期间：趸缴、5 5年、年、1010年、年、1515年、年、2020年年 缴费方式：年缴缴费方式：年缴 费率特征：固定费率，费率特征：固定费率，500500元每份，元每份，10001000元标保起售元标保起售产品形态产品形态产品解析产品解析健健康康人人生生定定期期保保障障计计划划 生存保险金生存保险金身故或重疾保险金身故或重疾保险金在约定的生存保险金给付日返还在约定的生存保险金给付日
17、返还已缴保费已缴保费一年内非意外，返保费；一年内非意外，返保费；一年内因意外，给保额；一年内因意外，给保额；一年后因重疾或身故，给保额一年后因重疾或身故，给保额集养老、重疾、身故保障于一身的两全保障型产品集养老、重疾、身故保障于一身的两全保障型产品产品形态产品形态产品解析产品解析产品责任产品责任n生存保险金：生存保险金：n - - 在约定的生存保险金给付日被保险人生存至在约定的生存保险金给付日被保险人生存至7070或或8080n 周岁返还已缴保费。周岁返还已缴保费。n身故或重疾保险金：身故或重疾保险金：n- - 一年内非因一年内非因“意外伤害身故或重疾：返还已缴保费，意外伤害身故或重疾：返还已
18、缴保费，合同终止；合同终止；n- - 因意外伤害导致身故或重疾；或一年后非意外身故或重因意外伤害导致身故或重疾；或一年后非意外身故或重疾：给付根本保额，合同终止。疾：给付根本保额，合同终止。世纪泰康个人住院医疗保险基本部分可选部分一般住院日额保险金（元）重疾住院日额保险金（元）器官移植保险金（元）手术医疗保险金（元）一档50100100,0006,000二档100120120,0007,000三档150150150,0008,000四档200180180,0009,000五档250200200,00010,000每年最多365天每年最多180天按附表规定给付保险金在限额内可多次赔付按附表规定给
19、付保险金在限额内可多次赔付?世纪泰康个人住院医疗保险世纪泰康个人住院医疗保险?优势：优势：完满健康人生保障方案完满健康人生保障方案保障全面兼备保障全面兼备保障全面兼备保障全面兼备解除后顾之忧解除后顾之忧解除后顾之忧解除后顾之忧重疾确诊全额给付重疾确诊全额给付重疾确诊全额给付重疾确诊全额给付公司另外还有补助公司另外还有补助公司另外还有补助公司另外还有补助涵盖涵盖3232类大病类大病10561056种手术种手术保障范围广泛保障范围广泛一生健康 返本养老 理赔速度快，只要检查出来就赔钱，手续简单，与单位医保和农村合作医疗不冲突！以30岁男性为例： 年缴保费：4775元，每月398元 (每天仅需13元)险种保险金额缴费年期年缴保费健康人生165195204500世纪泰康一档年缴275完滿健康方案完滿健康方案 1.从投保之日起因意外享受16.6万的身价 保障至80岁时为止 64歲前更有以下權益：2.每年最高 18250元的一般住院日額保险金。3.每年最高 27000元的重大疾病日額保险金。4.每年最高100000元的器官移植保险金。5.每年最高 6000元的手術醫療保险金。 包含1056种手术項目6.给付保障高达 31.8万元。7.健康至80岁返还养老金 90000元 4545祝各位祝各位
