临床路径质量与管理(杨维兰1)课件

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1、临床临床路径质量控制与管理路径质量控制与管理南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 杨维兰杨维兰20132013年年8 8月月 主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议四、基层医疗机构路径管理建议 3临床路径（临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确明确以后，以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有针对

2、某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性科学性（或合理性）和和时间顺序性时间顺序性的患者照顾计划。的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性关键性检查、治疗、检查、治疗、护理等活动护理等活动标准化标准化，确保患者在正确的，确保患者在正确的时间时间、正确的、正确的地点地点，得到正确的得到正确的诊疗服务诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。，以期达到最佳治疗效果。（一）临床路径概念（一）临床路径概念门门诊诊病病历历门门诊诊检检查查门门诊诊治治疗疗复复诊诊病病历历 门门 诊诊复诊复诊 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标

3、准 变异及原因分析诊断病病案案首首页页入入院院记记录录首首次次病病程程三三级级查查房房病病程程记记录录术术前前小小结结知知情情同同意意手手术术记记录录麻麻醉醉记记录录住住 院院出院小出院小结结（死亡（死亡资资料）料）住住院院检检查查重点医嘱主要护理工作标准住院流程标准住院流程标准住院流程标准住院流程临床路径表单临床路径表单出院住院流程表单住院流程表单住院流程表单住院流程表单（二）临床路径的内容医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方

4、案方案n n规范医疗服务规范医疗服务规范医疗服务规范医疗服务n n提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量n n保证医疗安全保证医疗安全保证医疗安全保证医疗安全n n控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本n n减少资源浪费减少资源浪费减少资源浪费减少资源浪费n n获得最佳服务获得最佳服务获得最佳服务获得最佳服务n n降低住院天数降低住院天数降低住院天数降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）（三）（三）（三）实施意义实施意义 美国美国美国美国Providence Medi

5、cal CenterProvidence Medical CenterProvidence Medical CenterProvidence Medical Center骨科从骨科从骨科从骨科从1995199519951995年对全关节形成术年对全关节形成术年对全关节形成术年对全关节形成术(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)TKA)TKA)的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，

6、使用前的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比与使用后相比与使用后相比与使用后相比: : : :平均住院日从平均住院日从平均住院日从平均住院日从5.15.15.15.1天降到天降到天降到天降到3.23.23.23.2天。天。天。天。使用止血带时间从使用止血带时间从使用止血带时间从使用止血带时间从61616161分钟降到分钟降到分钟降到分钟降到56565656分钟，分钟，分钟，分钟，平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了$l$l$l$l，063063063063，感染率没有增加，感染率没有增加，感染率没有增加，感染率没有增加，松动率降低了松动率降低了松动率降低

7、了松动率降低了37%37%37%37%。66（四）国外应用效果（四）国外应用效果主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议四、基层医疗机构路径管理建议 实施实施实施实施临床路径临床路径临床路径临床路径管理和管理和管理和管理和单病种质量单病种质量单病种质量单病种质量控制控制控制控制 作为推动医院作为推动医院作为推动医院作为推动医院医疗质量持续改进医疗质量持续改进医疗质量持续改进医疗质量持续改进的的的的重点重点重点重点项目项目

8、项目项目 在我国在我国在我国在我国CPCPCPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行为( (一一)CP)CP政府主导的管理行为政府主导的管理行为卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知卫办医政函卫办医政函20112011574574号号对于符合进入临床路径标准的患者，对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于达到入组率不低于50%50%，入组后完成率不低于入组后

9、完成率不低于70%70%的目标。的目标。 卫生厅相关文件卫生厅相关文件卫生部相关文件卫生部相关文件临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发临床路径管理试点工作评估方案（卫办医政发201020102010201056565656号号号号建立以建立以建立以建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制意度、医疗效率和费用控制意度、医疗效率和费用控制意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合等为

10、主要内容的综合等为主要内容的综合等为主要内容的综合评估机制评估机制评估机制评估机制不断完善医院和科室绩效考核制度不断完善医院和科室绩效考核制度不断完善医院和科室绩效考核制度不断完善医院和科室绩效考核制度科学引导医务人员开展临床路径管理工作科学引导医务人员开展临床路径管理工作科学引导医务人员开展临床路径管理工作科学引导医务人员开展临床路径管理工作（二）重点考核指标（二）重点考核指标质量安全指标质量安全指标1.1.1.1.效率效率效率效率指标指标指标指标-平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日2.2.2.2.医疗医疗医疗医疗质量质量质量质量与医疗与医疗与医疗与医疗安全安全安全安全指标指标指标指标

11、（1 1 1 1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率症发生率症发生率症发生率（2 2 2 2）治愈及好转率）治愈及好转率）治愈及好转率）治愈及好转率3.3.3.3.加强对加强对加强对加强对抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物合理使用的管理合理使用的管理合理使用的管理合理使用的管理- - - -预

12、防性抗菌药预防性抗菌药预防性抗菌药预防性抗菌药物使用率物使用率物使用率物使用率（二）重点考核指标（二）重点考核指标卫生经济学指标。卫生经济学指标。1.1.加强对单病种总费用的监控。加强对单病种总费用的监控。2.2.加强对重点科室医疗费用的监控。对加强对重点科室医疗费用的监控。对心心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。值耗材的使用进行管理。2013201320132013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管

13、理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案变异率控制在变异率控制在变异率控制在变异率控制在20%20%20%20%以内以内以内以内 建立路径管理监测评价制度，重点监测建立路径管理监测评价制度，重点监测建立路径管理监测评价制度，重点监测建立路径管理监测评价制度，重点监测进入进入进入进入路径路径路径路径病例数、病例数、病例数、病例数、变异数变异数变异数变异数、入组率入组率入组率入组率、完成路径病例数完成路径病例数完成路径病例数完成路径病例数等基等基等基等基本指标。本指标。本指标。本指标。 建立以路径管理质量和数量为对象的建立以路径管理质量和数量为对象的建立以路径管理质量和数量为对象的建立以路径

14、管理质量和数量为对象的绩效考核绩效考核绩效考核绩效考核制制制制度，主要考核实施性路径度，主要考核实施性路径度，主要考核实施性路径度，主要考核实施性路径规范性规范性规范性规范性、入径病例数入径病例数入径病例数入径病例数和和和和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和诊和诊和诊和定额付费改革定额付费改革定额付费改革定额付费改革情况。情况。情况。情况。 （三）临床路径实施流（三）临床路径实施流程程（四）（四）PDCAPDCA用于临床路径管理用于临床路径管理17路径制定阶

15、路径制定阶路径制定阶路径制定阶段段段段(do)(do)(do)(do) 评价改进评价改进评价改进评价改进阶段阶段阶段阶段(action)(action)(action)(action) 计划准备阶计划准备阶段段(plan)(plan) 实施阶段实施阶段实施阶段实施阶段(check)(check)(check)(check)1234控制好关键环节控制好关键环节控制好关键环节控制好关键环节-路径管理出成效路径管理出成效路径管理出成效路径管理出成效1.监控指标评监控指标评估估2.经济学分析经济学分析评估评估3.反馈与改进反馈与改进1.信息化信息化2.组织体系组织体系3.相关文件和相关文件和制度制度实

16、时监控实时监控变异分析变异分析质量控制质量控制1.病种选择病种选择2.培训计划培训计划3.评估方案评估方案（五）过程环节的质控内容（五）过程环节的质控内容.实时监控：实时监控：实时监控：实时监控： 收集、记录实施中的问题收集、记录实施中的问题收集、记录实施中的问题收集、记录实施中的问题 变异分析变异分析变异分析变异分析： 是路径管理的是路径管理的是路径管理的是路径管理的重点重点重点重点 依从性分析依从性分析依从性分析依从性分析（六）过程和效果评价内容（六）过程和效果评价内容 过程评价内容包括：过程评价内容包括：过程评价内容包括：过程评价内容包括： 制度的制订制度的制订制度的制订制度的制订 路径

17、文本的制订路径文本的制订路径文本的制订路径文本的制订 路径实施的记录路径实施的记录路径实施的记录路径实施的记录 路径表单的填写路径表单的填写路径表单的填写路径表单的填写 路径变异的分析路径变异的分析路径变异的分析路径变异的分析 非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情病情病情病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药

18、品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。患者满意度等。患者满意度等。患者满意度等。手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗预防性抗预防性抗预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天

19、数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数 （七）终末环节的质控内容（七）终末环节的质控内容1. 质控指标质控指标质控指标质控指标：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、30303030日内再住日内再住日内再住日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等2.2.2.2.分析评估内容分析评估内容分析评估内容分析评估内容：入组率、入组后完

20、成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本3.3.3.3.满意度调查满意度调查满意度调查满意度调查：医务人员、患者医务人员、患者医务人员、患者医务人员、患者4.4.及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效（八）临床路径管理评估表（八）临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表.doc.doc单病种相关非特异性指标评估表单病种相关非特异性指标评估表.

21、doc.doc患者满意度调查表患者满意度调查表.doc.doc（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据2013201320132013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院每周每周每周每周组织对本院路径工作开展情况分组织对本院路径工作开展情况分组织对本院路径工作开展情况分组织对本院路径工作开展情况分析评估析评估析评估析评估每月每月每月每月报送月报表报送月报表报送月报表报送月报表每季度每季度每季度每季度上报详细的

22、季报表上报详细的季报表上报详细的季报表上报详细的季报表 （十）实施的难点（十）实施的难点-依从性差依从性差依从性低原因的问卷抽查结果依从性低原因的问卷抽查结果原原原原 因因因因占占占占 比比比比对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓80808080操作不熟练操作不熟练操作不熟练操作不熟练78787878忘记医嘱忘记医嘱忘记医嘱忘记医嘱78787878步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量60606060忘记路径忘记路径忘记路径忘记路径303

23、03030我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥20202020新来员工不了解新来员工不了解新来员工不了解新来员工不了解14141414对临床帮助有限对临床帮助有限对临床帮助有限对临床帮助有限10101010路径设计缺陷路径设计缺陷路径设计缺陷路径设计缺陷5 5 5 5 评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率（1 1 1 1）建立共同需求）建立共同需求）建立共同需求）建立共同需求 （2 2 2 2）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构（3 3 3 3）制

24、订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传 （4 4 4 4）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力（5 5 5 5）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节 （6 6 6 6）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工（7 7 7 7）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的骨干 （8 8 8 8）实施的经验制度化）实施的经验制度化）实施的经验制度化）实施的经验制度

25、化标准的执行标准的执行:执行力是关键：执行力是关键：执行力是关键：执行力是关键： 1 1 1 1、 全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变难！难！难！难！2 2 2 2、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法：主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议四、基层医疗机构路径管理建议 （一）临床路径的变异的定义（一）临床路径的变异的定义临床路径的临床路径

26、的变异变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离偏离临床路径程序或在根据临床路径接受临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现诊疗过程中出现偏差偏差的现象的现象 。（二）变异的因素（二）变异的因素病人因素病人因素 医务人员因素医务人员因素医院系统因素医院系统因素 社会因素社会因素（三）变异的分类（三）变异的分类30按来源分类按来源分类与患者相关的变异与患者相关的变异 个体差异个体差异个体差异个体差异 心理差异心理差异心理差异心理差异 病情状况病情状况病情状况病情状况 医院感染情况医院感染情况医院感染情况医院感染情况 其他因素其他因素其他因素其他因素与医

27、务人员方面相关的变异与医务人员方面相关的变异 工作态度工作态度工作态度工作态度 医护技术水平医护技术水平医护技术水平医护技术水平 医患交流技术医患交流技术医患交流技术医患交流技术 医护人员生病等因素医护人员生病等因素医护人员生病等因素医护人员生病等因素 与医院系统相关的变异与医院系统相关的变异 各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍 人员设备不足等问题人员设备不足等问题人员设备不足等问题人员设备不足等问题按性质分类按性质分类正性变异正性变异有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应有利于

28、病人疾病的早日康复，对于这一类变异应有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。发和启示。发和启示。发和启示。负性变异负性变异分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性性变

29、异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进的改进的改进的改进（四）变异记录单（四）变异记录单变变异异记录单记录单姓名：姓名： 性性别别： 入院入院时间时间： 住院号：住院号： 病区：病区： 床位：床位： 护护士士长签长签名：名： 主治医生主治医生签签名：名：日期日期日期日期原因原因原因原因* * * *对住院日影响对住院日影响对住院日影响对住院日影响护士签名护士签名护士签名护士签名住院医生签名住院医生签名住院医生签名住院医生签名主治医生签名主治医生签名主治医生签名主治医生签名专管员专管员专管员专管员 签名签名签名签名*原因：原因：A.A.A.A.病人家属因素病人家属因素病人家属因素病人家属因

30、素A1A1A1A1病情变化病情变化病情变化病情变化( ( ( (含并发症含并发症含并发症含并发症) ) ) )A2A2A2A2入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病A3A3A3A3要求其它治疗要求其它治疗要求其它治疗要求其它治疗( ( ( (或会诊或会诊或会诊或会诊) ) ) )A4A4A4A4无法配合医护指导无法配合医护指导无法配合医护指导无法配合医护指导A5A5A5A5其它其它其它其它_B.B.B.B.医生护士因素医生护士因素医生护士因素医生护士因素B1B1B1B1医嘱延迟医嘱延迟医嘱延迟医嘱延迟B2B2B2B2执行医嘱延迟执行医嘱延迟执行医嘱延迟

31、执行医嘱延迟B3B3B3B3会诊延迟会诊延迟会诊延迟会诊延迟B4B4B4B4主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材B5B5B5B5主治医师决定药物主治医师决定药物主治医师决定药物主治医师决定药物 B6B6B6B6其它其它其它其它_C.C.C.C.系统因素系统因素系统因素系统因素C1C1C1C1设备故障设备故障设备故障设备故障C2C2C2C2排定之检查排定之检查排定之检查排定之检查( ( ( (验验验验) ) ) )延迟延迟延迟延迟C3C3C3C3检查检查检查检查( ( ( (验验验验) ) ) )报告延迟报告延迟报告延迟报告延迟C4C4C4C4手术室排

32、刀问题手术室排刀问题手术室排刀问题手术室排刀问题C5C5C5C5没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用C6C6C6C6部门休假致延迟部门休假致延迟部门休假致延迟部门休假致延迟C7C7C7C7其它其它其它其它_D.D.D.D.出院计划因素出院计划因素出院计划因素出院计划因素D1D1D1D1病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排D2D2D2D2家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院D3D3D3D3经济问题不愿接病人出院经济问题不愿接病

33、人出院经济问题不愿接病人出院经济问题不愿接病人出院D4D4D4D4其它其它其它其它_（五）变异的处理（五）变异的处理变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：（一）记录（一）记录。变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中 （二）分析。（二）分析。分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施（三）报告。（三）报告。 实施小组报告变异原因和处理实施小组报告变异原因和处理实施小组报告变异原因和处理实施小组报告变异原因和处理措施，并提

34、出解决或修正变异的方法。措施，并提出解决或修正变异的方法。措施，并提出解决或修正变异的方法。措施，并提出解决或修正变异的方法。（四）讨论。（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，科内讨论，找出变异的原因，科内讨论，找出变异的原因，科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。提出处理意见，或组织专家重点讨论。提出处理意见，或组织专家重点讨论。提出处理意见，或组织专家重点讨论。变异情况的质控管理：变异情况的质控管理：记录（路径表中）记录（路径表中）记录（路径表中）记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）交接班（与科室相关人员交换意见）交接班（与科室相关人员交换意见）交接班（与

35、科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进35（六）变异情况的质控管理（六）变异情况的质控管理（七）（七）变异处理举例变异处理举例急性急性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析分析.45454545例例例例STEMISTEMISTEMISTEMI进入路径管理的患者中，进入路径管理的患者中，进入路径管理的患者中

36、，进入路径管理的患者中，24242424例（例（例（例（53.3%53.3%53.3%53.3%）能够按照临床路径表实施，没有出）能够按照临床路径表实施，没有出）能够按照临床路径表实施，没有出）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异；现任何变异；现任何变异；现任何变异； 21 21 21 21人（总人数的人（总人数的人（总人数的人（总人数的46.7%46.7%46.7%46.7%）在执行路径过程中发生）在执行路径过程中发生）在执行路径过程中发生）在执行路径过程中发生了了了了24242424人次各种原因的变异。人次各种原因的变异。人次各种原因的变异。人次各种原因的变异。24242424人次变异

37、：人次变异：人次变异：人次变异： 患者因素患者因素患者因素患者因素导致的共有导致的共有导致的共有导致的共有14141414人次，占总变异数的人次，占总变异数的人次，占总变异数的人次，占总变异数的58.3%58.3%58.3%58.3%， 医院系统医院系统医院系统医院系统变异变异变异变异6 6 6 6人次，占变异总数的人次，占变异总数的人次，占变异总数的人次，占变异总数的25%25%25%25%， 医护因素医护因素医护因素医护因素而出现的变异而出现的变异而出现的变异而出现的变异4 4 4 4人次，占人次，占人次，占人次，占16.7%16.7%16.7%16.7%表表表表1 1 1 1 变异原因统

38、计变异原因统计变异原因统计变异原因统计变异因素变异因素变异因素变异因素原原原原 因因因因人次人次人次人次医护因素医护因素医护因素医护因素医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间4 4 4 4患者因素患者因素患者因素患者因素经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间2 2 2 2等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间等待家属沟通签

39、字导致再灌注时间超过路径规定时间等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间3 3 3 3持续低血压而延迟转出持续低血压而延迟转出持续低血压而延迟转出持续低血压而延迟转出CCUCCUCCUCCU2 2 2 2心衰发作而延迟出院心衰发作而延迟出院心衰发作而延迟出院心衰发作而延迟出院2 2 2 2要求延迟转出要求延迟转出要求延迟转出要求延迟转出CCUCCUCCUCCU1 1 1 1要求延迟出院要求延迟出院要求延迟出院要求延迟出院2 2 2 2等待再次等待再次等待再次等待再次PCIPCIPCIPCI而拒绝出院而拒绝出院而拒绝出院而拒绝出院2 2 2 2

40、系统因素系统因素系统因素系统因素缺乏路径中必须的检查设备缺乏路径中必须的检查设备缺乏路径中必须的检查设备缺乏路径中必须的检查设备5 5 5 5DSADSADSADSA设备检修设备检修设备检修设备检修1 1 1 1STEMISTEMI临床路径执行变异性质分析临床路径执行变异性质分析未发生提前转出未发生提前转出未发生提前转出未发生提前转出CCUCCUCCUCCU或提前出院等或提前出院等或提前出院等或提前出院等正性变异正性变异正性变异正性变异。负性变异负性变异负性变异负性变异18181818人次，占总变异人次的人次，占总变异人次的人次，占总变异人次的人次，占总变异人次的40%40%40%40%；可控

41、性变异可控性变异可控性变异可控性变异10101010人次，占总变异人次，占总变异人次，占总变异人次，占总变异22.2%22.2%22.2%22.2%，表表2 2 变异性质分类统计结果变异性质分类统计结果变异因素变异因素原因原因人次人次正性变异正性变异0 0负性变异负性变异再灌注时间延迟再灌注时间延迟9 9CCUCCU滞留时间延长滞留时间延长3 3出院延迟出院延迟6 6可控性变异可控性变异缺乏路径中必须的检查设备缺乏路径中必须的检查设备5 5医师因素导致再灌注延迟医师因素导致再灌注延迟4 4DSADSA设备检修设备检修1 1 最主要变异出自三个关键时机：最主要变异出自三个关键时机：最主要变异出自

42、三个关键时机：最主要变异出自三个关键时机： 病人进入医院到实施再灌注时间病人进入医院到实施再灌注时间病人进入医院到实施再灌注时间病人进入医院到实施再灌注时间 （开始溶栓时间在就诊后（开始溶栓时间在就诊后（开始溶栓时间在就诊后（开始溶栓时间在就诊后30303030分钟内或者实施急诊分钟内或者实施急诊分钟内或者实施急诊分钟内或者实施急诊PCIPCIPCIPCI手术在手术在手术在手术在就诊后就诊后就诊后就诊后90909090分钟内）分钟内）分钟内）分钟内） 转出转出转出转出CCUCCUCCUCCU时间时间时间时间 出院时间出院时间出院时间出院时间 其中最重要的是实施再灌注的时间其中最重要的是实施再灌

43、注的时间其中最重要的是实施再灌注的时间其中最重要的是实施再灌注的时间 患者方面患者方面患者方面患者方面导致导致导致导致5 5 5 5例次患者未能按时实施再灌注例次患者未能按时实施再灌注例次患者未能按时实施再灌注例次患者未能按时实施再灌注 医务人员医务人员医务人员医务人员导致导致导致导致4 4 4 4例次患者未能及时实施再灌注例次患者未能及时实施再灌注例次患者未能及时实施再灌注例次患者未能及时实施再灌注 仪器设备仪器设备仪器设备仪器设备导致导致导致导致1 1 1 1 例次患者未能及时进行再灌注例次患者未能及时进行再灌注例次患者未能及时进行再灌注例次患者未能及时进行再灌注变异原因分析变异原因分析病

44、人因素引起变异的原因中，病人因素引起变异的原因中，病人因素引起变异的原因中，病人因素引起变异的原因中，医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用是一个持续是一个持续是一个持续是一个持续影响路径实施的重要因素影响路径实施的重要因素影响路径实施的重要因素影响路径实施的重要因素 患者因素患者因素患者因素患者因素导致变异产生的原因还与患者病情有关，导致变异产生的原因还与患者病情有关，导致变异产生的原因还与患者病情有关，导致变异产生的原因还与患者病情有关，主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压主要见于高危病人，本身病情重，术后出现低血压主要见于高危病人，本身病情重

45、，术后出现低血压低心排、心力衰竭等，低心排、心力衰竭等，低心排、心力衰竭等，低心排、心力衰竭等，CCUCCUCCUCCU停留时间延长。停留时间延长。停留时间延长。停留时间延长。个别病人个别病人个别病人个别病人因为恐惧心理，不肯转出因为恐惧心理，不肯转出因为恐惧心理，不肯转出因为恐惧心理，不肯转出CCUCCUCCUCCU，认为住在，认为住在，认为住在，认为住在CCUCCUCCUCCU内内内内“保险保险保险保险”，既使病情稳定，也不愿转出，既使病情稳定，也不愿转出，既使病情稳定，也不愿转出，既使病情稳定，也不愿转出CCUCCUCCUCCU，延长了延长了延长了延长了CCUCCUCCUCCU停留时间也

46、推迟了出院时间。停留时间也推迟了出院时间。停留时间也推迟了出院时间。停留时间也推迟了出院时间。改进措施改进措施医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科医护人员方面的变异中，主要原因是由于急诊科部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，部分医师没有能够及时与心内科医师取得联系，未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了未将患者直接送入导管室而是先将患者送经了未将患者直接送入导管室而是先将患者

47、送经了CCUCCUCCUCCU后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再后再由心内科医师决定再灌注治疗，而延长了再灌注时间，使患者未能在就诊灌注时间，使患者未能在就诊灌注时间，使患者未能在就诊灌注时间，使患者未能在就诊30303030分钟内进行溶栓分钟内进行溶栓分钟内进行溶栓分钟内进行溶栓或者在或者在或者在或者在90909090分钟内实施急诊分钟内实施急诊分钟内实施急诊分钟内实施急诊PCIPCIPCIPCI手术，而出现了变异。手术，而出现了变异。手术，而出现了变异。手术，而出现了变异。改进：改进：改进：改进：1

48、 1 1 1、培训急诊医师、培训急诊医师、培训急诊医师、培训急诊医师 2 2 2 2、心电图、心电图、心电图、心电图 3 3 3 3、急诊药房、急诊药房、急诊药房、急诊药房主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议四、基层医疗机构路径管理建议 （一）建立路径医疗质量管理体系（一）建立路径医疗质量管理体系路径质量管理是一个路径质量管理是一个系统系统工程工程 医院领导的高度重视医院领导的高度重视 舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念舆论宣传，更新观念 职能部门的协调配合职能部门的协调配合 确定技术路径确定技术路径 相关科室的积极参与相关科室的积极参与 建立评价指标体系建立评价指标体系 建立激励约束措施建立激励约束措施（内部、外部内部、外部内部、外部内部、外部） 患者配合患者配合（二）学会运用（二）学会运用PDCAPDCA管理路径管理路径