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1、EMR内内镜粘膜切除粘膜切除术（EMR）是用高频电圈套器等器械把包含周围）是用高频电圈套器等器械把包含周围正常粘膜在内的肿瘤组织经内镜切除的方法。正常粘膜在内的肿瘤组织经内镜切除的方法。1.EMR适应症适应症1、获取组织标本、获取组织标本2、消化道息肉、消化道息肉3、消化道早期癌：小于、消化道早期癌：小于2cm且局限于粘膜层分化型癌且局限于粘膜层分化型癌4、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤2EMR禁忌症禁忌症1、有胃肠镜检查的禁忌症、有胃肠镜检查的禁忌症2、凝血功能障碍，有出血倾向、凝血功能障碍，有出血倾向3、病变表面有明显溃疡或有瘢痕、病变表面有明显溃疡
2、或有瘢痕4、起源于固有肌层的粘膜下肿瘤，浸润至粘膜下、起源于固有肌层的粘膜下肿瘤，浸润至粘膜下深层的早期癌深层的早期癌3EMR术前准备术前准备常规器械的准备：常规器械的准备： 内镜主机及内镜、高频工作站、注射针、圈内镜主机及内镜、高频工作站、注射针、圈套器、专用透明帽、止血钳、金属钛夹、氩气探头、套器、专用透明帽、止血钳、金属钛夹、氩气探头、抓钳、网篮等。抓钳、网篮等。4药物准备药物准备粘膜染色剂：粘膜染色剂：1%复方碘溶液、复方碘溶液、0.2%靛胭脂靛胭脂药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、消药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、生理盐水、消泡剂等泡剂等粘膜下注射液的配制：粘膜下注射液的配制：
3、肾上腺素肾上腺素2mg+0.9%生理盐水生理盐水18ml 粘膜下注射也可采用高渗盐水、粘膜下注射也可采用高渗盐水、10%葡萄糖、葡萄糖、10%甘油、甘油、5%果糖、透明质酸钠等。果糖、透明质酸钠等。5患者术前准备患者术前准备同胃肠镜检查准备一样同胃肠镜检查准备一样常规检查血常规、凝血常规、心电图等常规检查血常规、凝血常规、心电图等询问是否服用抗凝药及抗血小板凝集药物询问是否服用抗凝药及抗血小板凝集药物心理护理心理护理签署手术知情同意书签署手术知情同意书建立静脉通道建立静脉通道取左侧卧位取左侧卧位6术中配合术中配合染色：食管染色：食管复方碘溶液；胃、食管复方碘溶液；胃、食管靛胭脂靛胭脂注射针注射
4、针注射部位：在病灶基底周围边缘粘膜下分点注射，一般先注射部位：在病灶基底周围边缘粘膜下分点注射，一般先对侧再近侧，对较浅的病变也可在病变中央直接进针。对侧再近侧，对较浅的病变也可在病变中央直接进针。注射量：对于直径注射量：对于直径1cm大小的病变，一般注射大小的病变，一般注射25ml，大，大于于1cm适当加大注射量。如注入量超过适当加大注射量。如注入量超过5ml无明显隆起，无明显隆起，可能进针过深已达到肌层。可能进针过深已达到肌层。7粘膜下注射后，圈套器外鞘管抵住病变周围粘膜下注射后，圈套器外鞘管抵住病变周围0.5cm正常粘膜，轻吸负压收紧圈套器正常粘膜，轻吸负压收紧圈套器 采用混合电流，收紧
5、圈套器，切除病变采用混合电流，收紧圈套器，切除病变病灶切除后，观察创面有无残留和出血病灶切除后，观察创面有无残留和出血8标本的回收标本的回收用抓钳或网篮将切下的标本取出体外用抓钳或网篮将切下的标本取出体外取出的标本平铺固定于泡沫板后，立即放入装有取出的标本平铺固定于泡沫板后，立即放入装有固定液的标本瓶内固定液的标本瓶内在标本瓶上注明姓名、标本的部位在标本瓶上注明姓名、标本的部位病变标本的完整回收非常重要，活体病理为手术病变标本的完整回收非常重要，活体病理为手术是否完整切除和患者的预后判读提供依据是否完整切除和患者的预后判读提供依据91、整体圈除法（、整体圈除法（EMR）简单地讲就是分开粘膜下层
6、，注入液体。简单地讲就是分开粘膜下层，注入液体。如果病灶小于如果病灶小于 2 厘米，使用一个硬勒除器就可将厘米，使用一个硬勒除器就可将之圈住。之圈住。勒除器沿壁抬起，慢慢略松开将可能夹起的粘膜勒除器沿壁抬起，慢慢略松开将可能夹起的粘膜肌层释放，然后切除。肌层释放，然后切除。102、分片切除法（、分片切除法（EPMR）对于病灶较大、不能一次圈套切除者，可先将主对于病灶较大、不能一次圈套切除者，可先将主要病灶切除，然后将周围小病灶分次切除要病灶切除，然后将周围小病灶分次切除缺点：病变残留和复发缺点：病变残留和复发 病理学评估为不理想。病理学评估为不理想。113套扎器法（套扎器法（EMR-L）适用于
7、粘膜病变和来源于粘膜肌层及粘膜下层的适用于粘膜病变和来源于粘膜肌层及粘膜下层的粘膜下肿瘤的内镜切除粘膜下肿瘤的内镜切除在内镜头端安装套扎器在内镜头端安装套扎器套扎器对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住套扎器对准所要切除的病变吸引后，橡皮圈套住病变形成亚蒂样息肉病变形成亚蒂样息肉再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变再在橡皮圈下圈套电切包括橡皮圈在内的病变缺点：容易切除过深，引发穿孔缺点：容易切除过深，引发穿孔12并发症并发症1、出血：、出血：少量渗血或裸露血管可用止血钳或氩气凝固止少量渗血或裸露血管可用止血钳或氩气凝固止血血小动脉出血，可用止血钳凝固止血或金属夹夹闭止血小动脉出血，可用止血钳凝固止血或金属夹夹闭止血必要时可用注射止血必要时可用注射止血2、穿孔：、穿孔：原因是粘膜下注射量不够；没有严格掌握指征原因是粘膜下注射量不够；没有严格掌握指征处理：多数穿孔可通过金属夹夹闭裂口进行修补；必要时处理：多数穿孔可通过金属夹夹闭裂口进行修补；必要时外科手术外科手术13ESD与与EMR比较比较 优点优点 缺点缺点 EMR社会成本低可以短时间治疗并发症少技术易掌握大病灶需分次切除局部复发率高分割切除不利于完整病理学诊断ESD不管病灶大小或是否有疤痕，一次性切除（疗效好）完整的病理学诊断社会成本高治疗时间估计难并发症多技术较难掌握14
