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1、内镜鼻窦手术 同仁医院经验介绍 一、围手术常规处理入院与术前n1、七大常规n2、鼻分泌物涂片、变应原皮试(皮肤点刺)、n g (总/过筛/特异性)n3、嗅功能、鼻阻力n4、CT 骨窗 3 张水平/冠状/矢状位 W2000 L200 n 软组织窗 1张 冠状位 W350 L40n5、抗生素口服n6、激素 甲泼尼龙片24mg 或泼尼松片30mg 晨起顿服n 短期治疗10-14天 维持治疗 根据病情每5天减1片7、粘液促排剂 吉诺通 0.3 Tid入院与术前n8、内科病:n 哮喘呼吸科、麻醉科会诊n 肺功能正常(原则上急性发作3月后才考虑手术)n 手术能控制鼻部症状,难彻底治愈;对哮喘控制 n 有一
2、定作用,不能治愈哮喘。手术开放应充分,n 多去筛房黏膜、骨隔,减少变应原接触。n 高血压测血压Bidn 利血平(耗竭肾上腺素受体储备)、阿司匹林术 n 前停用1周,内科调整药物。n 糖尿病监测空腹及三餐后血糖n9、立止血 2Ku 术前30 im / 2Ku 术中 入壶术后与出院n1、静脉抗生素3-5天后改口服10天n2、激素口服鼻用(抽纱条后即用,中隔手n 术术后周用)n3、促排剂(抽纱条后即用)n4、鼻冲洗(抽纱条后,中隔矫正推迟-n 天)n5、纱条天取,中道硅胶短管周以上n 取,硅胶片周取术后与出院n6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受,尽量n 不用非甾体抗炎药n7、出院前清理次,n 随诊术
3、后月每周或每周 次;n 个月每周或月次;n 月后月至半年复诊次(鼻窦炎不伴n 鼻息肉)或月复诊次(伴鼻息肉)。 手术麻醉n、一律全麻,仰卧位n、控制性低血压,异丙酚瑞芬太尼,必要n 时加吸入,一般血压控制90/50mmHg左右,n 特别强调低血压,可加用硝甘艾洛,血 n 压控制70-8040-30mmHgn、加用局麻表麻,减少术中血压波动鼻内镜手术器械二、内镜鼻窦手术操作二、内镜鼻窦手术操作鼻窦炎鼻息肉鼻内镜下手术n原则在鼻内镜直视观察下,清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流功能并尽可能保留鼻腔、鼻窦结构为其前提,达到治愈的鼻病的目的。、去息肉n分清根蒂,钳取少许送病理,用转切吸。、切钩突n
4、常规法球刀或剥离子沿钩突前缘切开黏膜并剥离钩突骨质,中甲剪剪断上下端,钳去钩突。n摇门式用刀在中甲穹窿下方切开钩突,反张钳做下方切口,钩突后方插入刮匙或探针,将钩突从鼻腔外侧壁剔除45度钳咬除。3、筛窦开放n前组咬开筛泡前壁,切吸转切除筛泡前内壁n后组切吸转自中甲基板水平和垂直部穿透进入上鼻道,辨认上鼻甲,从下向上,由内而外,由前及后开放后组气房(避免损伤眶纸板与颅底)。n仅开前组筛窦,保留筛泡前下缘3-4以形成共同引流通道的后上缘;如开后组,保留筛泡前下缘1-2,以方便入后组筛窦。n术前细读判断有否颅底低位与nodi气房、蝶窦开放n自然口判断:一般在上甲中下1/3交界处能找到,一般需切除上甲
5、下1/3以方便暴露;难辨认,可从后鼻孔上缘向蝶筛隐窝处处探查或穿刺。n可经自然口或后筛开放蝶窦,无病变可不扩大,有病变需向上、内、外扩大。n处理原则: 取决于蝶窦有否病变,如蝶窦内有病变,一般蝶筛隐窝也有病变,为不破坏中甲稳定性,尽量经后筛开放蝶窦,窦口扩大约5mm以上,并尽量与后筛相通;如蝶窦内没有明显病变,一般蝶筛隐窝可能没有或有轻微病变,可经蝶筛隐窝探查蝶窦口或开放蝶窦。n注意避免向下扩大时损伤窦口下方蝶腭动脉分支。术前细读区分蝶上筛房和蝶窦。、上颌窦开放n改30或70度镜,用剥离子或反张钳去钩突尾端骨质,切吸转修平黏膜,注意保留上颌窦口后下缘自然引流途径。n处理原则:上颌窦无明显病变,
6、切除钩突即可暴露窦口,无需向后囟扩大,以免额窦及前筛分泌物倾倒入上颌窦内;有副口,反张钳或切吸转与自然口打通;上颌窦内较多息肉、真菌或粘稠分泌物等病变,窦口开放到后囟,有利于清除病变与术后观察。n去后囟不可过分向后,易损伤蝶腭动脉鼻后外侧分支。n窦内轻微病变,窦口开放不宜过大(小于5mm,窦内NO浓度过低,抑菌作用减弱)。、额窦开放n额隐窝是前组筛窦靠前上的部分,与额窦直接相连,外侧界为纸样板,内侧界为中鼻甲,前界为鼻丘气房后上壁或额鼻嵴,后界为筛泡前壁或筛泡前隐窝。n额隐窝分布多个前筛气房:额隐窝气房n鼻丘气房鼻丘气房:“最前筛房”,鼻腔外侧壁中甲垂直附着处前隆起,毗邻泪囊窝。n额气房额气房
7、:均位于鼻丘气房上方。单一气房未超额鼻嵴为型;个以上仍未超额鼻嵴为型;超过额鼻嵴但未及额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型;超过额鼻嵴至额窦顶连线的一半为型,型可为单个也可多个。n眶上筛房:眶上筛房:筛气房从额隐窝延伸至眶上进入额隐窝外侧壁,可以是多个,开口于额窦口外后侧。额隐窝气房n额泡气房额泡气房:筛泡上筛房沿颅底气化从额隐窝后进入额窦,后壁是颅底的前颅窝,前界必须进入额窦,位于真额窦气化通道后面。n上筛泡气房上筛泡气房:筛泡上的气房,上壁颅底的前颅窝,前界不能进入额窦。n额窦中隔气房额窦中隔气房:额窦中隔气化,与鸡冠气化有关。n终末隐窝终末隐窝:钩突上缘向外附着于眶纸板时与之形成的空间,位于钩突
8、外侧,额窦口下方。图1:冠状位(A、B 和C)、水平位(D 和E)和左侧矢状位(F)CT 示额窦区域3 个气房,最内侧的是额窦间隔气房(*),向后与中间的额窦(*)融合 最外侧的是眶上筛房(*)。ANC鼻丘气房;EB筛泡。图 2:冠状位(A、B 和C)、左侧矢状位(D)、右侧矢状位(E)和水平位(F)和CT 示额窦区域3 个气房,左侧的2 个气房(*)是2 个额窦气房,向后融合在一起。左侧鼻丘气房(A)上方的单个气房为型额气房(*),右侧鼻丘气房上方的气房是型额气房(箭头),其后上方的是额泡气房(*)。图 3:冠状位(A)和右侧矢状位(B)显示筛泡(EB)上方的筛泡上气房(*)。额隐窝气房n眶
9、上筛房、筛泡上气房、额泡气房、额窦间隔气房和鼻丘气房的出现率分别为、和.n额气房的出现率近40(四型额气房的出现率分别为、和0,最多见的是型,其它类型少见)额隐窝气房n正常人群中鼻丘气房的出现率达 ,表明鼻丘气房是稳定可靠的临床解剖标志,经鼻丘径路可安全开放额窦。n钩突前上部参与组成鼻丘气房,后上部在中鼻甲与鼻腔外侧壁前附着端后方进入额隐窝,钩突后上端附着点的定位,决定了额窦引流通道的走行方向。超过半数的钩突()向外附着于眶纸板,额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道,有的钩突向上或向内侧附着于颅底()或中鼻甲(),额窦引流入筛漏斗,经半月裂引流至中鼻道。近40的钩突()有两个附着点,额窦引流入筛漏斗。
10、额窦手术解剖标志:n钩突钩突根据冠位CT提示钩突上端附着部位,额隐窝气房分型:n 型:钩突上部附着眶纸板,额窦直接引流到中鼻道,钩突内侧与中甲间气房口为额窦开口,即额窦经钩突内侧引流至鼻腔。n 型:钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉,额窦经筛漏斗引流到中鼻道,钩突外侧与纸样板间气房口为额窦开口,即额窦经钩突外侧经筛漏斗出半月裂引流至鼻腔。n钩突上端附着位置与额窦引流方式相关,切钩突时保留其上端作为解剖参考标志。额窦手术解剖标志:n鼻丘鼻丘外侧鼻骨和泪骨,前方上颌骨额突,上方额隐窝和额窦,下外侧钩突,后方额隐窝和筛漏斗,后外侧与纸样板相连70-90%人存在鼻丘气房,构成额窦底前部,去除鼻丘顶
11、壁(额窦底)可入额窦。鼻内额窦手术Draf分型:nDraf:去除额窦口下方阻塞额窦引流的前筛气房,保证额窦口引流通畅。nDraf:去除突入额窦的筛房,中甲和纸样板间扩大额窦口。nDraf:去除单侧鼻中隔和眶内壁间的额窦底壁,扩大额窦口。nDraf:去除双侧额窦底壁以及相邻鼻中隔,建立双侧贯通的额窦引流通道(鼻内完成即改良Lothrop手术)。图1:Draf型手术(女性,56 岁,慢性鼻窦炎)。A:冠状位CT 示右侧鼻丘气房(星号)及其上方的额窦(FS)。B:70 度鼻内镜下示去除鼻丘气房的下、内和后壁,暴露额窦引流通道(FS)。MT=中鼻甲。图2:Draf A 型手术(女性,56 岁,慢性鼻窦
12、炎)。A:冠状位CT 示左鼻丘气房(星号)及其上方的额窦(FS),钩突上端分支附着于颅底。B:70度鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口,箭头指向钩突残端。图 3:Draf B 型手术(女性,55 岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。A:冠状位CT 示左侧额筛区域软组织影。B:70 度鼻内镜下示在鼻中隔(NS)和眶纸板间扩大额窦口(箭头)。图 4:鼻内镜下改良Lothrop 手术(Draf 型)(男性,23 岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。A 和B:术前冠状位CT 示双侧额筛区占位病变。C:术后8个月70 度鼻内镜下见术腔黏膜光滑。NS鼻中隔;FS额窦。箭头指向额窦间隔。手术方式n0度镜技术(鼻丘
13、径路):以Wormald为代表,0度镜下操作,以鼻丘为标志切除额隐窝前壁进入额窦,用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣,钳咬鼻丘前壁入鼻丘,额窦探针沿鼻丘气房后壁后方探查额窦口,确认有气房进一步咬除鼻丘后和顶壁,去除额气房,充分暴露额窦口,黏膜瓣修复额隐窝前壁裸露骨面。手术方式n70度镜技术(钩突径路):保留钩突上端作解剖标志,钩突上部附着眶纸板,术中在钩突附着缘与中甲间探查额窦口;钩突上部附着在中甲根部、颅底或上端分叉,术中在钩突附着缘与眶纸板间探查额窦口。钩突径路和鼻丘径路的主要区别:n 钩突径路钩突径路 鼻丘径路鼻丘径路n核心核心 对钩突上端附着点
14、对鼻丘气房及额n 位置的评估和处理 气房的评估和处理n操作方向操作方向 从后下向前上 从前下向后上n对鼻丘气房的处理对鼻丘气房的处理 未强调, 强调,大部去除n 多开放其后内壁 n对钩突的处理对钩突的处理 强调去除其上部 在实际操作中已去除n手术设备手术设备 对带角度的鼻内镜 对带角度的鼻内镜n 和手术器械要求较高 和手术器械要求较低复杂额窦病变鼻内镜手术n额窦口前后径小和或内鼻嵴发育不良、前期内镜手术失败需再手术、广泛额窦鼻息肉、额窦外伤、额窦肿瘤等以及额窦骨成形脂肪填充失败的病例。n改良经鼻内镜Lothrop手术处理原则:n保留钩突残端与筛泡前上壁,可作为对额隐窝定位解剖标志,多数切除钩突
15、残端,额隐窝便已开放,无需对额隐窝过多操作(除非存在大鼻丘气房、额泡或眶上筛房)raf。n开放额隐窝(Draf Draf):要有充分的理由:最大程度药物治疗没有能够改善额窦症状;部分前筛切除未能成功。额隐窝本身积脓,不是对其手术的理由,额隐窝手术进行手术仅有少数几个理由,包括额窦真菌病;气压性损伤;粘液囊肿;引起阻塞的骨瘤等此区域的其他病理改变。n额窦口操作而不扩大,易术后狭窄(操作之必扩大之4mm)。手术并发症:n鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为:n筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨折等术中并发症n额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎等术后并发症。手术并发症n由于术中出血、解剖标志不清、筛前动
16、脉管扩大或低位等,均导致手术误伤筛前动脉管,继而累及筛前动脉。筛前动脉一旦受损,压迫或电凝止血多无困难。警惕术后可能出现的眶内或颅内出血,必要时请眼科和神经外科协助诊疗。n术中损伤前颅底骨质导致骨折,可能引起脑脊液鼻漏,术中即可见清亮液体自额隐窝后上流出,应及时修补漏孔, 多可避免严重后果。手术并发症n额窦引流通道术后狭窄和闭锁是手术失败的主要原因,常与术中对窦口周围黏膜处理不当有关, 轻者术后额窦炎反复发作,个别患者可引起突入颅内的巨大黏液囊肿。n避免引流通道狭窄和闭锁应注意以下几点: 严格掌握鼻内镜下额窦开放术的适应证; 在熟练掌握局部解剖学知识的基础上精细操作; 谨慎应用电动吸引切割系统
17、,妥善维护窦口周围黏膜;必要时在窦口置管等。鼻中隔矫正鼻甲减容手术n主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞,纠正鼻腔病理性改变,调整双侧气流对称性分布,维系鼻腔正常生理功能。 (一)鼻中隔矫正韩式三线减张中隔手术发展史n鼻中隔粘膜下切除:切除大面积软骨、骨质中隔支架切除过多中隔粘膜松弛摆动,鼻缓慢变形(鼻背过宽、尖上区塌陷鞍鼻、中隔穿孔等)n局限性鼻中隔成形(局限性切除术):只切除弯曲软骨与骨质,保持中隔支架与硬度只能矫正局限性中隔偏曲。n三线减张鼻中隔矫正术:按鼻中隔偏曲产生生物学规律,设计一种改良中隔矫正术式。保留大部分中隔软骨与正常骨性支架,只切除三条张力线区域部分少许的软骨及骨
18、质,解除导致中隔偏曲应力。鼻中隔偏曲产生生物力学分析n颅骨(早)与中隔软骨(晚)发育不均衡: 上颌骨、腭骨、额骨发育完成时中隔软骨还在生长鼻中隔上下均固定,无法延长形成上下应力关系变异,主要集中于较薄弱中隔软骨与周边骨间连接部位。鼻中隔多个骨、软骨组成,各部分生长不平衡:下方上颌骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化,后中隔自后渐向前骨化后、下方筛垂直板、上颌骨腭突、犁骨骨化固定后,软骨部还在延伸生长。鼻中隔偏曲产生生物力学分析n发育不均衡造成张力,主要作用于中隔软骨前、下、后方三条张力线:n 方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚 间前位偏曲n 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处高位偏曲n 方形软骨与上颌骨鼻嵴、
19、腭突、犁骨交界处后位偏曲以及形态各异的鼻嵴与距状突手术步骤:n、鼻前庭皮肤粘膜交界“”形切口,且向鼻底延伸n、分离切口侧中隔粘骨膜,向上向后至筛垂直板及犁骨上后部,向下向后至鼻中隔软骨下端与上颌骨鼻嵴、犁骨结合处,并分离对侧粘骨膜。n、暴露个张力形成核心区域手术步骤:n4、咬骨钳咬除条线性骨条: 方形软骨尾侧端垂直骨条约mm垂直软骨条; 鼻中隔软骨与筛垂直板结合处部分筛垂直板前缘垂直骨条; 咬除偏曲上颌骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平软骨条,n形成中隔方形软骨顶端连接,分离左右两面,游离前、下、后三边。n5、软骨若明显偏曲,凹面沿凹陷方向划痕数刀拉直软骨;重度高位偏曲,筛垂直板用咬骨钳夹持
20、使其骨折而不切除。n6、对合双侧粘骨膜,填塞固定。手术特点 :n按鼻中隔偏曲产生生物学规律,解除产生三条张力的核心区域,将变异应力关系恢复正常,有新应力关系引起中隔支架重新塑型,更微创,符合偏曲产生生物学规律,矫正中隔偏曲同时,减少并发症(保持中隔厚度与硬度;预防鼻锥、鼻尖下塌;减少中隔穿孔发生)。n恢复较传统完全切除中隔骨质慢,保留软骨、术中骨折,肿胀时间延长,耐心随访,避免鼻腔粘连、狭窄。n保留大部分中隔骨性支架,儿童手术非禁忌。(二)下甲减容手术n下甲粘膜下成形:软组织肥厚为主下甲前端纵行小切口,伸入下甲切吸转,吸切粘膜下固有层肥厚组织,由前至下甲后端,使下甲与中隔间距3-5mm,与鼻底
21、间距2-5mm。骨质增生为主下甲前端纵行小切口或沿下甲长轴横切口,分离下甲骨质,咬骨钳去除内侧、前端部分骨质,回复粘骨膜,填塞固定。n下甲部分切除术(桑椹样或息肉样改变):用切吸转与咬骨钳,尽量保护下甲内侧正常粘膜。n下甲等离子射频消融术。(三)鼻腔扩容技术鼻腔阻塞上呼吸道阻塞源头性因素 n儿童期腺样体增生n鼻腔、鼻窦反复感染,鼻腔气流受阻,张口呼吸n 诱发后天性鼻、咽腔结构顺应性狭窄,鼻腔废用性狭小,通气比例失调n青春期后颅骨迅速发育,上颌窦底明显低于鼻腔底,上颌窦容积与鼻腔通气容积比例失调,鼻腔通气截面积狭小n长期张口呼吸,咽腔粘膜肥厚、扁桃体增生、舌根肥大后坠及下颌狭小等颅面结构发育异常
22、n 长期低通气,睡眠低血氧 OSAHS。鼻腔阻塞上呼吸道阻塞源头性因素n鼻腔通气功能在维持正常生理功能要求的情况下,保持双侧结构均匀对称十分重要:鼻中隔偏曲侧易发生阻塞性炎症(双侧鼻腔气流不对称引发一侧结构顺应性增生)。鼻腔扩容技术n解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法。n主要针对鼻中隔与鼻腔侧壁结构异常引起的鼻腔阻塞,纠正鼻腔病理性改变,调整双侧气流对称性分布,维系正常功能增鼻腔有效通气量,减少鼻阻力,减轻鼾症。鼻腔扩容技术n内容包括:n1鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正:三线减张法n2鼻腔外侧壁结构异常矫正:中甲气化(部分切 除外侧部)、中甲反张(中甲骨折内移)、下甲肥大(下甲骨折外移、减容手术)等矫正n3中鼻道开放:部分鼻窦开放(筛、上颌及额窦开放)n及腺样体切除等谢谢!