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1、抑郁症的识别与处理抑郁症的识别与处理复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院王立伟王立伟2008200810101717o什么是抑郁症？什么是抑郁症？ o抑郁症有什么表现？抑郁症有什么表现？o如何早期识别抑郁症？如何早期识别抑郁症？o如何诊断抑郁症？如何诊断抑郁症？o我们能为他们做些什么？我们能为他们做些什么？提纲提纲2什么是抑郁症？什么是抑郁症？o正常的心境（正常的心境（mood)o情绪反应情绪反应(reaction)o综合征综合征(syndrome)o疾病疾病(disease, disorder)3抑郁症的定义抑郁症的定义（major depression)o以显著的心境低落为主要特征以显
2、著的心境低落为主要特征o对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变往往有显著的躯体症状往往有显著的躯体症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。4抑郁症的高患病率抑郁症的高患病率o美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率为症的终生患病率为16.2%16.2%，年患病率为，年患病率为6.6%6.6%（JAMA 2003JAMA 2003，289289：30953095）o根据根据WHOWHO研究报告和
3、中国卫生部有关资料研究报告和中国卫生部有关资料o有有20%20%的人有抑郁症状的人有抑郁症状(1996,WHO)(1996,WHO)o有有7%7%的人患有重性抑郁症的人患有重性抑郁症56抑郁症的高复发率抑郁症的高复发率o25% 患者中断患者中断4个月治疗后将在个月治疗后将在2个月内病情复个月内病情复燃燃1o超过超过1/3的患者的患者(占占37%-54%)病情缓解后一年病情缓解后一年之内病情复发之内病情复发2o多数成年患者在最初的多数成年患者在最初的4个月内病情复燃个月内病情复燃2o老年患者治疗老年患者治疗12月后病情易复发月后病情易复发2o发作一次的患者有发作一次的患者有50的复发可能，每次复
4、发提的复发可能，每次复发提高高90%的再复发风险的再复发风险31. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 7 均数均数 (标准差标准差)HRSD17 (ROA) 21.8 (5.2)QIDS-SR1616.2 (4.0)首次
5、发病年龄首次发病年龄 (岁岁)25.3 (14.4)MDE次数次数6.0 (11.4)当前当前MDE持续时间持续时间 (月月)24.6 (51.7)病程病程 (年年)15.5 (13.2)平均发作平均发作6次次-STAR*D样本的基线特样本的基线特征征Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 20068是复发患者是复发患者 -STAR*D样本的基线特征样本的基线特征o抑郁是常见的抑郁是常见的n共病共病o2/3的患者至少伴有一种一般内科情况的患者至少伴有一种一般内科情况o2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍的患者至少伴有一种其他精神病障碍o
6、50%的患者伴随有焦虑的患者伴随有焦虑n慢性慢性o40%的患者第一次抑郁发作发生在的患者第一次抑郁发作发生在 2年年n家族性家族性o 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍患者的一级亲属伴有一种情感障碍Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.9抑郁症的高复发率抑郁症的高复发率-随访随访1年患者的复发率年患者的复发率Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006完全缓解后完全缓解后未完全缓解后未完全缓解后3
7、3.5%58.6%10抑郁症的高自杀率抑郁症的高自杀率 15% 15%11抑郁症的高残障率抑郁症的高残障率o抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位位，居各类精神障碍的首位o已成为发病和导致生活质量下降的常见原因已成为发病和导致生活质量下降的常见原因o伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用的预后及更高的医疗费用1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Austral
8、ia. AIHW. 1999.2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37;4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of dep
9、ression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-164912Burden of neuropsychiatric disease in Disability-Adjusted Life Years (DALYs%) in China 13Disease Burden of Depression-Related Disorders (DALYs%)14Low recognition of depression in primary care in Shanghaio仅
10、仅21.0%的的抑郁症患者被识别抑郁症患者被识别o99%到非精神科医生处就诊到非精神科医生处就诊上海地区的抑郁症识别率仅为6.2 %，治疗率为3.5 %。15 由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：治疗：n胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分部分n疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略被忽略n慢性疲劳、疑病、慢性疲劳、疑病、“神经衰弱神经衰弱”，可以是心境恶劣的表，可以是心境恶劣的表现现n抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏
11、等性功能障碍抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍 抑郁症的躯体表现抑郁症的躯体表现(Ari Kiev 1974)16躯体化的概念躯体化的概念o躯体化（躯体化（Somatization）是一种临床现象，）是一种临床现象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神但不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍。障碍。躯体化障碍（躯体化障碍（Somatization disorder）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和不应和“躯体化躯体化”混为一谈。混为一谈。o躯体化的最常见原因是抑郁症躯体化的最常见原因是抑郁症17造成抑郁症低识别率的原因造成抑郁
12、症低识别率的原因(1) 患者自身对抑郁症认识不足患者自身对抑郁症认识不足 o对精神疾病存在误解，怕丢脸。对精神疾病存在误解，怕丢脸。o认为抑郁症是正常的情感反应。认为抑郁症是正常的情感反应。 o不了解抑郁是一种精神心理障碍，不了解抑郁是一种精神心理障碍， 或没有意识到患有心理疾病的可能性或没有意识到患有心理疾病的可能性 。大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊 18造成抑郁症低识别率的原因造成抑郁症低识别率的原因(2) 医生对抑郁症的重视程度不够医生对抑郁症的重视程度不够o缺乏必要的认识和诊断处理技能。缺乏必要的认识和诊断处理技能。 o重视器质性病症，而轻视功能性
13、疾病，重视器质性病症，而轻视功能性疾病， 或认为抑郁是躯体疾病的或认为抑郁是躯体疾病的“正常正常”反应。反应。o抑郁症是精神科的事，把患者推给精神科。抑郁症是精神科的事，把患者推给精神科。将抑郁症误诊为躯体疾病将抑郁症误诊为躯体疾病19抑郁症误认为躯体疾病抑郁症误认为躯体疾病o 抑郁症抑郁症 231例例o 误认为躯体疾病误认为躯体疾病74例例（32.0%） （徐俊冕 1991）20Treatment of recognized cases of depression21抑郁症病人到综合性医院就诊比到精神病医院更为普遍。其他其他医生诊治的医生诊治的抑郁病人抑郁病人只有极少部分抑只有极少部分抑只有
14、极少部分抑只有极少部分抑郁患者郁患者郁患者郁患者(5%)(5%)(5%)(5%)就诊就诊就诊就诊于于于于精神科医生精神科医生精神科医生精神科医生(Watts, 1996)(Watts, 1996)抑郁症抑郁症消极意念消极意念情绪低落情绪低落自罪感自罪感/能力减退感能力减退感睡眠改变睡眠改变注意力不集中注意力不集中体重变化体重变化乏力乏力坐立不定或坐立不定或行动迟缓行动迟缓兴趣缺失兴趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁症的主要症状抑郁症的主要症状23前驱症状前驱症状o疲乏、无力疲乏、无力o失眠失眠o工作学习效率下降工作学习效率下降o各种内感性不适各种内
15、感性不适24下述症状的存在应考虑抑郁症下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: :o如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、o性功能障碍、性功能障碍、o耳鸣、耳鸣、o睡眠障碍、睡眠障碍、o或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。25综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状26抑郁症病人的躯体症状抑郁症病人的躯体症状o睡眠障碍睡眠障碍 98%o疲乏疲乏
16、 83%o咽喉和胸部紧缩感咽喉和胸部紧缩感 75%o食欲障碍食欲障碍 71%o便秘便秘 67%o体重减轻体重减轻 63%o头疼头疼 42%o身疼身疼 42%o胃肠症状胃肠症状 36%27可能为抑郁症的信号：可能为抑郁症的信号：n反复出现的疲劳感反复出现的疲劳感n严重的躯体疾病严重的躯体疾病( (神经系统、代谢内分泌系统神经系统、代谢内分泌系统 、心、心血管疾病、肿瘤血管疾病、肿瘤) )n查无实据的多种躯体症状查无实据的多种躯体症状n服用某些药物服用某些药物( (抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药
17、等) ) (Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983)28躯体疾病伴发抑郁的患病率躯体疾病伴发抑郁的患病率一般人群一般人群一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风脑中风脑中风心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病WPA/PTD Educational Program on Depressive Di
18、sorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.29如有下列高危因素，更应注意如有下列高危因素，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史；过去有抑郁史及焦虑发作史； 目前正处于产后时期；目前正处于产后时期；家族成员中有抑郁症患者；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病；存在躯体疾病；缺乏社会支持；缺乏社会支持； 老年人；老年人；经济状况差；经济状况差；女性。女性。30您是否患有抑郁症？您是否患有抑郁症？您是否超过两个星期：您是否超过
19、两个星期： o总是感觉伤心、低落或难过总是感觉伤心、低落或难过o对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣如果以上两题有任一题答案为如果以上两题有任一题答案为“是是”，请继续，请继续做完以下的测试。如果以上两题的答案都为做完以下的测试。如果以上两题的答案都为否定，您不太可能患有抑郁症。否定，您不太可能患有抑郁症。311.体重剧增或剧减？体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？或食欲剧增或剧减？2.睡眠紊乱？睡眠紊乱？3.感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？4.感觉疲惫无力？感觉疲惫无力？感觉自己很没用？感觉自己很没用？ 或或感觉非常愧疚
20、？感觉非常愧疚？ 或或对本不应感到愧疚的事情愧疚？对本不应感到愧疚的事情愧疚？5. 很难集中精力？很难集中精力？ 或或很难思考问题？很难思考问题？ 或或非常犹豫不决？非常犹豫不决？6. 常常想到死亡？常常想到死亡？32o请把划勾的题相加算出您的总分：请把划勾的题相加算出您的总分：o得分解释：得分解释：o（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的前提下）前提下）o少于少于4：您不太可能患有抑郁症：您不太可能患有抑郁症o多于多于5：您有可能已患有抑郁症：您有可能已患有抑郁症o若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系33抑郁症的诊
21、断标准抑郁症的诊断标准1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项项（1）兴趣丧失，无愉快感）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退）性欲减退3
22、42、严重标准、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。苦或不良后果。3、病程标准、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持符合症状标准和严重标准至少持续续2周。周。4、排除标准、排除标准 排除器质性、精神活性物质和排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。非成瘾物质所致的精神障碍。3536抑郁症患者躯体症状特点抑郁症患者躯体症状特点o74.3 %的患者以的患者以躯体不适躯体不适和和睡眠障碍睡眠障碍为主要临床为主要临床表现表现,抑郁症状不十分典型。抑郁症状不十分典型。o睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式，睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等
23、形式，凌晨早醒凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。是抑郁障碍的突出特征。o*大多数患者反复就诊于临床各科室大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与其症状表现与相应的体格和实验室检查不符相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明对症治疗效果不明显。显。37把握抑郁心境的几个特点把握抑郁心境的几个特点 o抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低落情绪低落是抑郁症的必备症状是抑郁症的必备症状。o愁眉苦脸愁眉苦脸是症病人典
24、型的面部表情特征。病是症病人典型的面部表情特征。病人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。 六无六无 : 无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。38注意患者的社会心理因素注意患者的社会心理因素 o抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张、生活负担过重等。张、生活负担过重等。o
25、住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环境的不适应而继发的情绪反应境的不适应而继发的情绪反应,也可诱发抑郁也可诱发抑郁症，症，o某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望,继继而导致抑郁症。而导致抑郁症。39应用评估量表辅助诊断应用评估量表辅助诊断对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评估量表辅助诊断，常用量表有估量表辅助诊断，常用量表有o 综合医院抑郁焦虑量表综合医院抑郁焦虑量表( (HADsHADs) )o Beck Beck抑郁问卷抑郁问卷(BDI)(BDI)o Hamilton Hamilton
26、抑郁量表抑郁量表( HAMD)( HAMD)40通常伴发各种慢性躯体疾病如通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群抑郁症患者的不同就诊途径抑郁症患者的不同就诊途径抑郁的躯体化表现抑郁的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的焦外，许多患者表现出明显的焦虑症状，躯体化主诉和焦虑症虑症状，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类通常被诊断为神经衰弱、各类
27、神经症、植物神经功能紊乱等神经症、植物神经功能紊乱等通常就诊于：通常就诊于： 综合性医院各科门诊综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁主要表现为情绪低落、持续性主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等疲乏、动力缺乏等典型的抑郁表现典型的抑郁表现通常就诊于：通常就诊于： 精神专科医院精神专科医院 综合性医院精神科综合性医院精神科 综合性医院心理咨询科综合性医院心理咨询科通常就诊于：通常就诊于： 综合性医院各科病房综合性医院各科病房41你可以这样来帮助抑郁患者：你可以这样来帮助抑郁患者：o帮助他们在网站或图书馆里寻找资料帮助他们在网站或图书馆里寻找资料o推荐他们去保健机构推荐他们
28、去保健机构o预约医生预约医生o陪同他们一起去看医生或者专业人士陪同他们一起去看医生或者专业人士o看完医生后，继续关注他们的恢复进展看完医生后，继续关注他们的恢复进展o鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他鼓励以及组织他们参加社会活动。并劝阻他们喝酒或者吸毒们喝酒或者吸毒42请注意这样是没用的：请注意这样是没用的：o给他们施加压力，说些诸如给他们施加压力，说些诸如节哀顺变节哀顺变或者或者“振作振作起来起来”之类的话之类的话o疏离或者不理他们疏离或者不理他们o告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好告诉他们找点儿事情做或者多出去玩就会好了了o迫使他们去参加聚会或借酒精、药品来消除迫使他们去参加聚会或
29、借酒精、药品来消除烦恼烦恼43治疗抑郁症的方法都有哪些？治疗抑郁症的方法都有哪些？o抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗。抑郁症通常因为不被人重视而忽略了治疗。o不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式。不同种类的抑郁症需要不同的治疗方式。o这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体育锻这就包括了适用于防治轻微抑郁症的体育锻炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以炼，以及针对更严重的抑郁症的心理治疗以及药物治疗。及药物治疗。4445心理治疗心理治疗心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠正消极心理学疗法主要针对性治疗那些抑郁症患者特有的问题，比如说纠正消极的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍
30、。的思维方式，或者帮助改善人际交往障碍。o认知行为疗法认知行为疗法(Cognitive Behaviour Therapy)基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式基于对思维方式影响行为的认识，认知行为疗法对纠正消极思维方式有积极帮助。有积极帮助。o人际交互人际交互(Interpersonal Therapy)心理治疗特别针对解决情感问心理治疗特别针对解决情感问题题o心理治疗能起到以下作用心理治疗能起到以下作用改变消极的心态及感觉。改变消极的心态及感觉。鼓励抑郁患者重新活跃起来鼓励抑郁患者重新活跃起来加速恢复过程加速恢复过程防止复发防止复发找出减缓、控制病情的方式找出减缓、
31、控制病情的方式46抑郁症为什么需要药物治疗抑郁症为什么需要药物治疗当一个人抑郁的时候，它对你的影响既是心理上也是当一个人抑郁的时候，它对你的影响既是心理上也是生理上的。它扰乱了身体一些最基本的系统使人们生理上的。它扰乱了身体一些最基本的系统使人们感觉不舒服。这些受影响的系统包括：感觉不舒服。这些受影响的系统包括：o中枢神经系统（比如大脑功能）中枢神经系统（比如大脑功能）o睡眠睡眠-觉醒的节律觉醒的节律o内分泌系统内分泌系统o应激系统应激系统o免疫系统免疫系统o肠胃系统肠胃系统47抑郁症的抑郁症的5 5羟色胺假说羟色胺假说Adapted from Hamon M. Therapie. 1995;
32、50:505-509.5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP, DAGgK+ ?5-HT25-HT55羟色胺羟色胺色氨酸色氨酸.5羟色氨酸羟色氨酸firingfiring5-HT5羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸-5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT 4,6,75羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸5-HT5-HT48抑郁症替代疗法的证据基础抑郁症替代疗法的证据基础49起效起效起效起效部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解复燃复燃痊愈痊愈痊愈痊愈复发复发维持维持?巩固巩固4-9月月急性急性6-12周周治疗相治疗相治疗相治疗相SymptomsSymptoms完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解SymptomsSym
33、ptoms恶化恶化抑郁症治疗策略抑郁症治疗策略-全病程治疗全病程治疗50抑郁症治疗各阶段的目的抑郁症治疗各阶段的目的o急性期：完全缓解急性期：完全缓解o巩固期：预防复燃巩固期：预防复燃o维持期：预防复发维持期：预防复发Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):446A-447A. 51治疗治疗治疗治疗减轻减轻减轻减轻/ / / /消除消除消除消除症状、体征症状、体征症状、体征症状、体征使复燃使复燃使复燃使复燃/ / / /复发的危险复发的危险复发的危险复发的危险减少到最低程度减少到最低程度减少到最低程度减少到最
34、低程度恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能恢复社会功能抑郁症：治疗目标抑郁症：治疗目标52o明确诊断，早诊断，早治疗明确诊断，早诊断，早治疗o确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要住院或转院治疗：o确定是否需要继续工作：确定是否需要继续工作：o建立良好的医患关系：建立良好的医患关系：o选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分o随时监测治疗效果，调整治疗方案随时监测治疗效果，调整治疗方案o注意预防自杀的发生注意预防自杀的发生抑郁症的治疗原则抑郁症的治疗原则53 临床医生该如何选择抗抑郁药？临床医生该如何选择抗抑郁药？“STEPsSTEPs”E Eo
35、S： Safety， 安全性安全性o T： Tolerance， 耐受性耐受性o E： Efficacy， 疗效疗效o P： Price， 价格价格o S： Simplicity， 简便简便o E: Experience,经验经验54药物治疗注意事项药物治疗注意事项o必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药必须足疗程足剂量治疗，治疗过程中不宜频繁换药o药物的选择必须兼顾病人的其他疾病药物的选择必须兼顾病人的其他疾病o选择药物时应考虑病人的个体差异选择药物时应考虑病人的个体差异o选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能选择用药主要根据副反应，优先使用弱镇静，低血压，抗胆碱能副
36、反应最小的药物。副反应最小的药物。o神经内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度神经内科患者，往往接受多种药物的治疗。抗抑郁剂的血浆浓度应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁剂。应予监测。或使用较少药物相互作用的抗抑郁剂。对治疗效果不明显病人的处理对治疗效果不明显病人的处理调整治疗方法调整治疗方法( (剂量、合并用药、换药等剂量、合并用药、换药等) )有选择地将病人推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗有选择地将病人推荐到精神科专家处进一步诊断与治疗55常用抗抑郁药常用抗抑郁药选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）5-5-羟色胺羟色胺- -去甲
37、肾上腺素双重再摄取抑制剂（去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI)SNRI)去甲肾上腺素和特异性去甲肾上腺素和特异性5-5-羟色胺能抗抑郁药羟色胺能抗抑郁药(NASSA) (NASSA) 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCA)(TCA)5657Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数维持治疗的周数维持治疗的周数维持治疗的周数01224364860728496 108 120 132 144 156 168累计无复发的比例累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗心理治疗 + IMI+
38、IMI门诊药物治疗门诊药物治疗 (IMI)(IMI)单独心理治疗单独心理治疗心理治疗心理治疗 + PBO+ PBO门诊门诊PBOPBO对复发抑郁症患者对复发抑郁症患者3年年维持治疗的疗效观维持治疗的疗效观察察58o有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史有自杀企图或病史有过自杀行为者，或家族中有自杀史o按抗抑郁治疗按抗抑郁治疗4-84-8周，症状未获改善者。周，症状未获改善者。o多次反复发作性抑郁多次反复发作性抑郁o伴有精神病性症状的抑郁伴有精神病性症状的抑郁o伴躁狂伴躁狂/ /轻躁狂的抑郁症轻躁狂的抑郁症双相障碍双相障碍o难治性抑郁症难治性抑郁症综合医院的抑郁症病人何时要会诊或转诊综合医院的抑郁症病人何时要会诊或转诊59小结小结抑郁症常见抑郁症常见,反复发作反复发作,高自杀率高自杀率,高疾病负担高疾病负担存在识别率低存在识别率低,治疗率低治疗率低抑郁症是可治的抑郁症是可治的核心症状是情绪低落核心症状是情绪低落,躯体症状多躯体症状多早期识别与有效药物治疗很重要早期识别与有效药物治疗很重要要重视自杀问题要重视自杀问题60谢谢 谢谢 ! ! 61
