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1、肺肺结结核核pulmonarytuberculosis流行病学流行病学l全球疫情全球疫情l我国疫情病因和发病机制病因和发病机制l一、结核分枝杆菌G-分支杆菌,生长缓慢,有抗酸性,称抗酸杆菌。l对外界抵抗力较强l曝晒，来苏，酒精，或煮沸 ，均能被杀灭。l将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。l结核菌含类脂质、蛋白质和多糖类.l类脂质 组织坏死 干酪液化 空洞 结合肉芽肿 l蛋白质 皮肤变态反应l多糖类 免疫反应 培养需2-8周结核菌菌群结核菌菌群慢快A繁殖快、致病力强、繁殖快、致病力强、传染性大、易杀死传染性大、易杀死B巨噬巨噬C内菌，受抑制内菌，受抑制C偶尔繁殖菌，耐药，复发偶尔繁殖菌，耐药
2、，复发D休眠菌，耐药，巨噬消灭休眠菌，耐药，巨噬消灭INH,RFP,SMPZARFP巨噬细胞二、传播二、传播l结核菌: l传染源 主要是排菌的肺结核病人的痰. 易感人群 三、人体的反应性三、人体的反应性l免疫反应：主要是细胞免疫。巨噬细胞聚集、吞噬并杀死细菌，变为类上皮细胞与郎罕细胞，形成结核肉芽肿，使病变局限，对机体起保护作用。淋巴细胞的致敏，增殖。类上皮LanghancellslKoch现象l变态反应：变态反应：迟发型l机体感染结核是否发病 取决于 数量、毒力，机体免疫力及变态反应的强弱。 病理病理 一、结核病的基本病变l渗出为主渗出为主l增生为主增生为主l变质为主变质为主（一）（一）渗出
3、为主的病变渗出为主的病变l表现:充血,水肿和白细胞浸润。l早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞（吞噬细胞）所代替。（二）（二）增生为主的病变增生为主的病变l结核的特征性改变.l渗出阶段后,类上皮细胞相聚成团，中央可有多核巨细胞（Langhan细胞）出现。在其外围常有较多的淋巴细胞聚集，形成典型的结核结节，（三）变质为主的病变（三）变质为主的病变l常发生在渗出或增生性病变的基础上。组织凝固性坏死组织凝固性坏死。结核菌感染和肺结核的发生与发展结核菌感染和肺结核的发生与发展l临床上肺结核可分为原发性：初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核.继发性：受过结核菌感染的成年人再感染。是发
4、生在人体的Koch现象。肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图一、原发型肺结核一、原发型肺结核l肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。儿童，山区，入城.上底，中叶，下叶上.症状轻，多自限.血播至全身.可潜在复发.X线哑铃形.二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核l急性粟粒型肺结核:急性全身血行播散的一部分起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎X线肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺(密度大小分布三均匀).l亚急性或慢性血播型无症状,进展缓慢,体检发现.X密度（新旧）、大小不等、双上中均匀分布。三、浸润型肺结核三、浸润型肺结核l主要内源性感染（潜伏菌）上叶尖后段
5、，背段外源性感染l干酪性（或结核性）肺炎：浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时，常呈急性进展，具有高度毒性症状l“结核球”干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶l“空洞开放愈合”。空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭四、慢性纤维空洞型肺结核四、慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）（慢纤洞型肺结核）l慢性纤维空洞型肺结核临床表现临床表现l典型肺结核起病缓渐，病程经过较长.l结核中毒症状:午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振。l呼吸道：无症状。咳嗽和少量咯血。l少数急剧发病，有高度毒性症状和明显的呼吸道症状。急性粟粒型肺结核或
6、干酪性肺炎。l多数X线健康检查或突然咯血被发现。一、症一、症状状l1、全身性症状：结核中毒症状（午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等）（午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等）急剧进展播散时，有高热，月经失调或闭经。l2、呼吸系统症状:轻。一般有干咳或少量粘液痰。一般有干咳或少量粘液痰。约约1 13 3病人有不同程度咯血。病人有不同程度咯血。 痰中带血毛细血管扩张痰中带血毛细血管扩张 中大量：小血管损伤或空洞的血管瘤破裂，中大量：小血管损伤或空洞的血管瘤破裂，钙化灶机械损伤血管，结核性支气管扩张。钙化灶机械损伤血管，结核性支气管扩张。二、体二、体征征l多无体征。多无体征。l大病灶，支
7、气管肺炎的表现。大病灶，支气管肺炎的表现。l纤维化胸膜粘连：相应体征。纤维化胸膜粘连：相应体征。实验室和其他检查实验室和其他检查一、结核菌检查l痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。l病灶是开放性（有传染性；进展期）涂片5千-1万ml集菌培养（28W）PCR二、影像学检查二、影像学检查l发现结核，结核分型重要手段。发现结核，结核分型重要手段。l判定结核活动性依据之一判定结核活动性依据之一l治疗随访治疗随访l部位：肺的上部、单侧或双侧，存在时间长。部位：肺的上部、单侧或双侧，存在时间长。l不同性质的病灶混合存在和肺内播散迹象。不同性质的病灶混合存在和肺内播散迹象。肺结核的常见肺结核的常见X线表现
8、线表现l纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘晰）l浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）l干酪性病灶（密度较高、浓度不一）l空洞（有环形边界的透光区）。三、结素的纯蛋白衍化物三、结素的纯蛋白衍化物（PPD）l5单位IH，4872小时l判定标准（硬结直径）：20mm或有水泡与坏死为强阳性反应。（）结核菌素阳性临床意义提示结核感染，不代表患病。卡介苗接种史。结核菌素阴性临床意义l未感染结核l感染结核3cm 结核球与肺癌鉴别困难结核球与肺癌鉴别困难l复治的单侧纤维厚壁空洞复治的单侧纤维厚壁空洞,内科治疗无效内科治疗无效l单侧毁损肺伴支扩单侧毁损肺伴支扩,反复咯血或感染反复咯血或感
9、染l结核性脓胸结核性脓胸/支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘成人肺结核最可靠的诊断依据l低热、咳嗽、盗汗、乏力低热、咳嗽、盗汗、乏力l血沉增快血沉增快lPPD阳性阳性lX线有渗出性阴影线有渗出性阴影l活组织病理，干酪样病灶活组织病理，干酪样病灶机体对结核菌再、初感染不同反应的科赫现象，机理？l首次感然结核菌后的反应强烈首次感然结核菌后的反应强烈l结核菌再次侵入人体，结核菌灶易感染结核菌再次侵入人体，结核菌灶易感染l机体对结核菌已具备免疫力机体对结核菌已具备免疫力l人体对结核菌的自然免疫力人体对结核菌的自然免疫力l说明机体对结核菌无免疫力说明机体对结核菌无免疫力结核菌最主要的传染源l浸润型肺结核浸润型肺结
10、核l原发性肺结核原发性肺结核l结核性胸膜炎结核性胸膜炎l血行播散型肺结核血行播散型肺结核l慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核最常见的成人继发性肺结核l1型肺结核型肺结核l2型肺结核型肺结核l3型肺结核型肺结核l4型肺结核型肺结核l5型肺结核型肺结核结核基本病理改变中，无哪项l急性炎症性血管病变急性炎症性血管病变l渗出增值病变渗出增值病变l粟粒结节粟粒结节l干酪液化空洞干酪液化空洞l钙化结节钙化结节关于PPD意义错误的是l阴性肯定没有结核感染阴性肯定没有结核感染l阳性仅表示结核感染，不一定患病阳性仅表示结核感染，不一定患病l感染的感染的4 48 8周内，可以阴性周内，可以阴性l应用免疫抑制
11、剂，可以阴性应用免疫抑制剂，可以阴性l严重结核和危重病人，可无反应严重结核和危重病人，可无反应PPD结果判定，正确的是l测量红晕直径测量红晕直径 10 mm阳性阳性l测量红晕直径测量红晕直径 5 mm 阴性阴性l测量红晕直径测量红晕直径 5 mm 阳性阳性l测量硬结直径测量硬结直径 5 mm 阳性阳性l测量红晕直径测量红晕直径 10 mm判断阳性判断阳性结核球？l干酪样坏死灶部分消散，周围形成纤维干酪样坏死灶部分消散，周围形成纤维包膜，或空洞引流支气管阻塞，空洞内包膜，或空洞引流支气管阻塞，空洞内干酪物难以排出，凝成球性病灶。干酪物难以排出，凝成球性病灶。结核的临床分型、记录格式?化疗原则及常用化疗方法l早期、联合、适量、规律、全程。（早期、联合、适量、规律、全程。（10字）字）大连医科大学附属第一医院人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
