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1、乙肝病毒介绍江西肝病医院乙肝病毒介绍江西肝病医院肝病有救了肝病有救了一、研究背景：慢性乙肝一、研究背景：慢性乙肝是我国公共健康领域的重要挑战是我国公共健康领域的重要挑战q 约57.6%的人口过去曾或现在正受到乙肝病毒的感染q 目前有1.2亿亿人携带慢性乙肝病毒q 目前慢性乙肝患者约3000万万慢性乙肝是中国第一大传染病q 每年有9以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化q 每年有5以上的肝硬化患者进展为肝癌q 每年有超过35万万人死于慢性乙肝的并发症如肝功能衰竭 和肝癌等慢性乙肝及其并发症是我国主要致死因素之一慢性乙肝是严重危害健康、威胁生命的进展性疾病，应得到广泛的关注。参考文献：1. Gust ID
2、. Epidemiology of hepatitis B infection in the Western Pacific and South East Asia. Gut 1996; 38 (suppl 2)S18-S23 2. Fattovich G, et al. Hepatology. 1995 Jan;21(1):77-82. 3. Moyer LA, et al. Am J Prev Med. 1994;10 Suppl:45-55. 4. Xu B, et al. A retrospective cohort study on the natural history of ch
3、ronic hepatitis Beta in Shanghai, China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2002 Jun;41(6):384-7. Merican I, et al. Chronic hepatitis B virus infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepatol. 2000 Dec;15(12):1356-61. q男性237人，占样本的56q年龄在20岁到50岁的人有380人，占样本的89q已婚并有孩子的人数264人，占样本的62q其中359人高中以上学历,占样本的84%研究样本研究样本
4、6 个城市，总计425 名乙肝患者乙肝患者中绝大部分是社会的中坚力量，肩负着重要的社会责任及家庭责任。关键发现之一- 乙肝对患者的生活造成了全方位的负面影响乙肝对患者的生活乙肝对患者的生活造成了全方位的负面影响造成了全方位的负面影响自身自身社交生活社交生活家庭生活家庭生活事业事业乙肝对患者自身的影响乙肝对患者自身的影响q 60的患者在得了乙肝后彻底 改变了自己的生活习惯q 68的患者觉得自从被诊断为 乙肝后精力不如从前q 55%的患者担心会发展成肝癌, 对患者造成了极大的心理负担q 1/4的患者认为目前的症状是 不可以忍受的 自身自身乙肝对患者家庭生活的影响乙肝对患者家庭生活的影响家庭生活家庭
5、生活q 68的患者认为乙肝对于自己 家庭生活产生负面影响q 59的患者认为乙肝对自己及 孩子的关系产生负面影响q 61的患者认为乙肝对自己和 伴侣的关系产生负面影响乙肝对患者事业的影响乙肝对患者事业的影响事业q 48的患者在被诊断为乙肝后经常 上班缺勤q 47的患者担心单位如果发现他们 患有乙肝后会丢失工作q 52的患者因得了乙肝后失去了获 得理想工作和学习的机会乙肝对患者社交生活的影响乙肝对患者社交生活的影响q40的患者感受到在周围人知道他 （她）患有乙肝之后态度变得冷淡q74的患者担心自己会把疾病传 染给其他人q50的患者反映当朋友知道自己得了 乙肝后,他们的关系就不象以前那么亲近了q34
6、的患者的社交活动因为得了乙肝而 受到影响社交生活社交生活关键发现之二 - 乙肝患者缺乏乙肝的疾病知识常规体检是常规体检是检查出乙肝的主要渠道检查出乙肝的主要渠道76的患者是通过常规体检检查出自己患有乙肝q 单位例行体检q 招工或考试体检q 献血q 在检查其它疾病时进一步普及推广常规体检制度，重视和积极参与每年一次的常规体检，争取早诊断、早治疗。对乙肝的致病原因不够了解对乙肝的致病原因不够了解乙肝的根本致病原因：乙型肝炎病毒感染及持续复制，引起的肝细胞的炎症损害。q 1/3的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的 感染对乙肝传播途径的认识存在误对乙肝传播途径的认识存在误区区约50的患者认为”共
7、同进餐”及其它唾液传播方式会传染乙肝。这无形当中给乙肝患者造成了很大的心理压力。对乙肝疾病进展性的认知较差对乙肝疾病进展性的认知较差q近18患者不认为“乙肝是进展性疾病，而且日趋严重”q有20患者认为“乙肝肯定不会发展成肝癌”q有35患者认为“乙肝是能被治愈的”关键发现之三 - 乙肝患者对治疗目标缺乏全面、正确的认识对治疗目标缺乏全面正确的认对治疗目标缺乏全面正确的认识识q 有62的患者将治疗目标定为降低 转氨酶(ALT)水平至正常水平q 近55的患者认为治疗目标是所谓的 “大三阳”转阴q 甚至有33的患者将治疗目标定为不切 实际的“彻底清除乙肝病毒”对治疗目标的正确认识是获得科学的治疗方法和
8、良好的治疗效果的根本所在。正确的治疗目标是什么正确的治疗目标是什么?国际上公认的治疗指南明确指出:乙肝的治疗目标是 长期抑制病毒，延缓疾病进展成肝硬化、肝癌。医生在患者治疗目标医生在患者治疗目标的设定中起着关键作用的设定中起着关键作用p 81的患者称他们的治疗目标是医生替他们设定的81%1%17%1%患者非常信任医生在治疗过程中的专业角色，依赖医生的推荐。医生自己医生及自己没有回答关键发现之四- 乙肝患者的治疗药物繁多、方法欠规范患者对乙肝疾病知识的信息来患者对乙肝疾病知识的信息来源源q 医生q 电视教育性节目q 报纸和杂志上的文章q 病人教育资料q 病友间的交流通过有效的传播渠道进行疾病教育
9、对于提高患者及大众的疾病知识至关重要。患者获取疾病知识的五大信息来源：四、肝炎病毒的分类四、肝炎病毒的分类n甲肝病毒（甲肝病毒（HAV）：小）：小RNA病毒病毒n乙肝病毒（乙肝病毒（HBV）：双链）：双链DNAn丙肝病毒（丙肝病毒（HCV）：）：RNA病毒病毒n丁肝病毒（丁肝病毒（HDV）：单链）：单链RNA，乙肝缺，乙肝缺陷型病毒陷型病毒n戊肝病毒（戊肝病毒（HEV）：单链正链）：单链正链RNA五、肝炎病毒的结构五、肝炎病毒的结构我国肝炎分布情况我国肝炎分布情况n根据表面抗原性血清反应不同根据表面抗原性血清反应不同HBVHBV分为分为adradr、adwadw、ayrayr、aywayw等等
10、4 4个亚型。个亚型。n我国大部分地区以我国大部分地区以adradr为主，为主，adwadw次之。次之。西藏、新疆和内蒙主要是西藏、新疆和内蒙主要是adwadw亚型。亚型。六、乙肝病毒基因组六、乙肝病毒基因组n乙肝病毒式一个有部分单链的环状双链乙肝病毒式一个有部分单链的环状双链DNA分子。分子。n长链为负链（长链为负链（3.2kb）：能编码蛋白质，）：能编码蛋白质，合成合成RNA的模板的模板n短链为正链（长度不定）：约为长链短链为正链（长度不定）：约为长链50-80%左右。不同菌株左右。不同菌株3末端有不同缺失。末端有不同缺失。n正链正链5端约端约240bp粘性末端与负链缺口部粘性末端与负链缺
11、口部位互补维持环状结构。有一个共价结合位互补维持环状结构。有一个共价结合的末端蛋白，可能为引物酶。的末端蛋白，可能为引物酶。n负链通过共价键与具有帽子结构的短负链通过共价键与具有帽子结构的短RNA结合。结合。n它们都与它们都与DNA复制有关。复制有关。n自自1979年法国年法国Tiollais首先克隆和测定了首先克隆和测定了HBV ayw亚型的全基因组序列，先后有亚型的全基因组序列，先后有20多个不同多个不同HBV基因组全系列被测定。基因组全系列被测定。核酸变异水平在核酸变异水平在10%左右。左右。七、七、HBVHBV的转录产物的转录产物n基因组高度压缩，编码区重复利用，核基因组高度压缩，编码
12、区重复利用，核酸系列全部编码酸系列全部编码Pro。n长链编码：长链编码：3.5kb转录产物，核心蛋白转录产物，核心蛋白 2.1kb产物，前产物，前S1和和S2蛋白蛋白n短链编码：短链编码：2.4kb mRNA编码编码S蛋白蛋白 0.8kb mRNA编码编码X蛋白蛋白八、八、HBVHBV基因转录调控基因转录调控n启动子：启动子：C启动子调控启动子调控3.5kb mRNA的转的转录过程，在录过程，在17051805处，有类似处，有类似TATA盒的序列。盒的序列。n前前S1启动子位于启动子位于-89-77处，调控处，调控2.4 kb mRNA转录，含典型转录，含典型TATA框。框。1 1、启动子、启
13、动子n前前S2启动子调控启动子调控2.1kb mRNA转录。有转录。有A、B、C、D、E、F和和G七个区，七个区，D区是区是必需元件。必需元件。nX启动子位于启动子位于-24-124处，调控处，调控0.8kb转转录过程。录过程。2、增强子、增强子n增强子增强子：位于表面抗原：位于表面抗原3段，段，X基因基因5端，与端，与X启动子重叠。在肝细胞中启动子启动子重叠。在肝细胞中启动子增强是非肝细胞的增强是非肝细胞的1020倍。有多种反倍。有多种反式作用因子。式作用因子。n增强子增强子：位于增强子：位于增强子下游下游600bp处，处，有有A、B两个区。两个区。B区单独存在时有区单独存在时有60-70%
14、活性，活性，A区单独存在无活性。区单独存在无活性。3 3、反式作用因子、反式作用因子nX蛋白具有反式调控作用。蛋白具有反式调控作用。nX应答元件（应答元件（XRE）：有）：有NF-B、AP1、AP2及及CREB等。等。4 4、编码区及产物、编码区及产物nS编码区：乙肝表面抗原蛋白，表面抗原具有编码区：乙肝表面抗原蛋白，表面抗原具有很强免疫性，是疫苗主要成分。很强免疫性，是疫苗主要成分。nP编码区：基因组编码区：基因组34以上，包括全部以上，包括全部S编码区编码区与与C和和X部分重叠。编码后加工成小多肽。部分重叠。编码后加工成小多肽。nC编码区：翻译核心抗原（编码区：翻译核心抗原（HBcAg）。
15、切除）。切除N端端19肽和肽和C末端，成末端，成E抗原（抗原（HBeAg）。）。nX编码区：编码区：X蛋白，覆盖负链缺口，起反式调控蛋白，覆盖负链缺口，起反式调控作用。激活多个同源和异源启动子和增强子。作用。激活多个同源和异源启动子和增强子。九、九、HBVHBV复制复制n虽然是双链虽然是双链DNA，但其复制并不是半保，但其复制并不是半保留方式，而是通过反转录途径。留方式，而是通过反转录途径。在肝细胞中在肝细胞中 3050 copies单纯的病毒复制并不损伤肝脏单纯的病毒复制并不损伤肝脏十、十、HBVHBV致病的原因致病的原因慢性乙肝的本质是由病毒引发的慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细
16、胞带来的损伤免疫清除给肝细胞带来的损伤免免免免疫疫疫疫系系系系统统统统免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播母婴传播免疫耐受期免疫耐受期不识别不识别不攻击不攻击免疫清除期：免疫清除期：清除与病毒的清除与病毒的较力较力病毒占上风病毒占上风复发复发清除力占清除力占上风上风治愈成功治愈成功乙肝的自然演变史乙肝的自然演变史十一、乙肝病毒是如何传播的？十一、乙肝病毒是如何传播的？血液传播血液传播医源性传播医源性传播密切接触、性传播密切接触、性传播母婴传播母婴传播1、母婴传播、母婴传播 n母婴传播约占母婴传播约占50以上，其中宫内以上，其中宫内感染约占感染约占4.54%，其余为分娩时的感，其余为分娩时
17、的感染；染；n分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；的破损皮肤、粘膜而传染；n胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；n产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、羊水、 阴道分泌物而感染；阴道分泌物而感染；u父婴传播发生率不清，但比例不高，父婴传播发生率不清，但比例不高，u有报告父亲有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的阳性时，其子女的HBsAg阳性率为阳性率为17.99%。 2、父婴传播、父婴传播 因消毒不严格的医疗器械而传播，因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、
18、针灸针、如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务手术等。该方式以农村地区较高，医务人员人员(意外暴露意外暴露)较高。较高。3、医源性传播、医源性传播夫妻一方夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均阳性时，经过平均27个个月，其月，其HBV指标的阳转率高达指标的阳转率高达53。但。但HBsAg的阳性率仅的阳性率仅14，提示夫妻间，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。痊愈。4、性传播、性传播5、血液传播、血液传播n最常见的血液传播：输血、共用针筒最常见
19、的血液传播：输血、共用针筒n血液传播的其他途径：血液传播的其他途径： 皮肤上的伤口皮肤上的伤口 口腔内的溃疡口腔内的溃疡 理发、扎耳钉理发、扎耳钉n n对献血员筛查对献血员筛查对献血员筛查对献血员筛查HBsAgHBsAg后显著降低后显著降低后显著降低后显著降低主要与垂直传播有关主要与垂直传播有关乙肝的家庭聚集现象乙肝的家庭聚集现象 一般情况下一般情况下 日常生活接触和消化道传播是不太可能的。日常生活接触和消化道传播是不太可能的。 蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。哪些途径哪些途径不会不会传播乙肝传播乙肝正规医院专业医生正确的诊断方法我得了乙肝吗？十二、如何确定是否患了乙肝
20、十二、如何确定是否患了乙肝诊断乙肝的原则诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆乙肝的五项检查乙肝的五项检查n乙肝表面抗原乙肝表面抗原(HBsAg)n乙肝表面抗体乙肝表面抗体(抗抗-HBs)n乙肝乙肝e抗原抗原(HBeAg)n乙肝乙肝e抗体抗体(抗抗-HBe)n乙肝核心抗体乙肝核心抗体(抗抗-HBc) 乙肝乙肝“两对半两对半” ” 意义如何？意义如何？酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验 nenzyme-linked immunoadsorden
21、t assay;ELISA ：用酶标记抗体，并将已知的抗原或抗体吸附在固相载体表面，使抗原抗体反应在固相载体表面进行，用洗涤法将液相中的游离成分洗除，最后通过酶作用于底物后显色来判断结果。 n1、乙肝五项第、乙肝五项第1项阳性，其余四项阴性。项阳性，其余四项阴性。说明是急性病毒感染的潜伏期后期。 n2、乙肝五项第、乙肝五项第135项阳性，其余两项阴性。项阳性，其余两项阴性。俗称乙肝大三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强。 n3、乙肝五项第、乙肝五项第145项阳性，其余两项阴性。项阳性，其余两项阴性。俗称乙肝小三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。 n4、乙肝五项第、乙肝五项第13项阳性
22、，其余三项阴性。项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙肝的早期。 n5、乙肝五项第、乙肝五项第1345项阳性：项阳性：说明急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者。 n6、乙肝五项第、乙肝五项第14项阳性，其余三项阴性。项阳性，其余三项阴性。说明慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复。 n7、乙肝五项第、乙肝五项第15项阳性，其余三项阴性。项阳性，其余三项阴性。说明是急、慢性乙肝即：急性HBV感染;慢性HBsAg携带者;传染性弱。 n8、乙肝五项第、乙肝五项第5项阳性，其余四项阴性。项阳性，其余四项阴性。说明既往感染未能测出抗-HBs恢复期HBsAg已消，抗-HBs尚未出现无症状H
23、BsAg携带着。 n9、乙肝五项第、乙肝五项第245项阳性，其余两项阴性。项阳性，其余两项阴性。说明是乙肝的恢复期，已有免疫力。 n10、乙肝五项第、乙肝五项第2项阳性，其余四项阴性。项阳性，其余四项阴性。说明：曾经注射过乙肝苗并产生了抗体，有免疫力;曾经有过乙肝病毒的感染，并且有一定的免疫力;假阳性。 n11、乙肝五项第、乙肝五项第25项阳性，其余三项阴性。项阳性，其余三项阴性。说明是接种了乙肝疫苗以后，或是乙肝病毒感染后已康复，已有免疫力。 n12、乙肝五项第、乙肝五项第45项阳性，其余三项阴性。项阳性，其余三项阴性。说明是急性乙肝病毒感染的恢复期，或曾经感染过病毒。 n13、乙肝五项全阴
24、、乙肝五项全阴 说明过去和现在未感染过HBV，但目前没有保护性抗体。 n无论是大三阳还是小三阳均要进一步查无论是大三阳还是小三阳均要进一步查n肝功能肝功能n乙肝病毒脱氧核糖核酸（乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）乙肝病毒乙肝病毒DNADNA检测检测HBV DNAHBV DNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果判断抗病毒治疗的效果HBV-DNAHBV-DNA检测的基本要求检测的基本要求n虽然国内虽然国内HBV-DNA检测都用实时荧光检测都用实时荧光PCR法，但不同厂家的产品定
25、量标准的法，但不同厂家的产品定量标准的赋值有差异，从而导致定量结果的差异，赋值有差异，从而导致定量结果的差异，而准确的定量结果直接影响到对病人的而准确的定量结果直接影响到对病人的诊断以及治疗方案的选择诊断以及治疗方案的选择n复星复星HBV-DNA试剂是国内唯一一个经过试剂是国内唯一一个经过标准品溯源的产品，标准品直接用国家标准品溯源的产品，标准品直接用国家标准定标，从而保证定量结果的准确可标准定标，从而保证定量结果的准确可靠，能够为慢性乙肝患者的诊断和治疗靠，能够为慢性乙肝患者的诊断和治疗提供更为客观的依据提供更为客观的依据慢性乙肝治疗的长期目标慢性乙肝治疗的长期目标n防止发展成为肝硬化或肝细
26、胞癌防止发展成为肝硬化或肝细胞癌n在临床上，往往以比较现实的短期目标在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标来代替长期目标慢性乙肝治疗的短期目标慢性乙肝治疗的短期目标n病毒抑制：表现为病毒抑制：表现为HBeAg血清转换和血清转换和HBV-DNA阴转阴转n肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常常n完全清除病毒：表现为完全清除病毒：表现为HBsAg消失，消失，HBsAb出现，血清和肝细胞中检测不到出现，血清和肝细胞中检测不到HBV-DNAn从目前水平来看，不可能完全清除病毒从目前水平来看，不可能完全清除病毒什么样的乙肝需要治疗什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨
27、酶升高，大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性阳性小三阳，转氨酶升高，小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动， HBV DNA阳性阳性肝硬化倾向或已有肝硬化肝硬化倾向或已有肝硬化关于乙肝病毒携带者关于乙肝病毒携带者u 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：原因： 1. 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝； 2. 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差； 3. 乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后
28、依然很好。乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。u 但必须听从专科医师建议定期复查（生化、但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）超等）慢性乙肝的治疗慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV，减轻肝，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生，及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间从而改善生活质量和延长存活时间。治疗目标治疗
29、目标慢性乙肝的慢性乙肝的抗病毒治疗抗病毒治疗是是关键关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝、抗纤维化等仅能缓解一些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却些症状，而对乙肝病毒这个直接病因却“无能为力无能为力” 抗病毒治疗针对直接病因抗病毒治疗针对直接病因乙肝病毒复制乙肝病毒复制长期长期抗病毒治疗很重要抗病毒治疗很重要目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随抗病毒治疗要达到足够的治疗疗
30、程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃意停药导致乙肝病毒重新活跃坚持长期抗病毒治疗坚持长期抗病毒治疗持续抑制病毒复制持续抑制病毒复制抗乙肝病毒药物主要分为两类：抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素核苷核苷(酸酸)类药物：我国上市的有类药物：我国上市的有4种种拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。抗乙肝病毒药物抗乙肝病毒药物选择治疗方案要考虑到生育问题选择治疗方案要考虑到生育问题n抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜抗病毒治疗存在潜在的致畸作用，用药期间不宜怀孕；怀孕；n在抗病毒治疗
31、停药后在抗病毒治疗停药后6个月以上怀孕；个月以上怀孕；n核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，核苷类似物抑制病毒能力强，但没有固定疗程，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，必须长期用药，停药又会面临耐药变异的问题，不停药又不能怀孕；？不停药又不能怀孕；？n所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从所有核苷类似物都没有做过孕妇的临床试验，从伦理上也是不允许做伦理上也是不允许做有生育需求者首选干扰素治疗有生育需求者首选干扰素治疗这也是最新修订的美国乙肝防治指南所这也是最新修订的美国乙肝防治指南所明确指定的治疗方案明确指定的治疗方案AASLD PRACTICE GUIDELINES Chr
32、onic Hepatitis B0-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷拷贝/毫升毫升)恩替卡恩替卡韦替比夫定替比夫定拉米夫定拉米夫定阿德福阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力比较（非头对头研究）比较（非头对头研究）比较（非头对头研究）比较（非头对头研究）(1)TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10(2)Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong Internation
33、al Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182(3)Marcellin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-16强强弱弱治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要乙肝治疗中，耐药的发生将带来乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐多种药物耐药及治疗成本增加药及治疗成本增加的迷途困境的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立更应该要树立预防耐药预防
34、耐药优于优于治疗耐药治疗耐药的意识，在治疗的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。一开始就进行正确的选择。卫生部卫生部2006200620102010年防治乙肝目标年防治乙肝目标5岁以下儿童岁以下儿童HBsAg携带率降到携带率降到1以下以下全人群全人群HBsAg携带率降到携带率降到7以下以下已达标的省份要再降已达标的省份要再降1个百分点个百分点乙肝防治策略关键乙肝疫苗应用乙肝防治策略关键乙肝疫苗应用我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势我国接种乙肝疫苗后发病率呈逐年下降趋势乙型肝炎报告发病率变化趋势（19902002）国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率年
35、每100,000人中报告的乙型肝炎病例数接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（19662002）疫苗上市卫生部卫生部公布公布20062006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 我国人群乙肝表面抗原（我国人群乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）携带率已降至）携带率已降至7.187.18，（19921992年年9.759.75）；且年龄越小人群下降幅度越大；）；且年龄越小人群下降幅度越大； 全国人群乙肝表面抗体阳性率为全国人群乙肝表面抗体阳性率为50.0950.09，城市高于农村，西部高，城市高于农村，西部高于东部地区；于东部地区； HBsAgHBsAg携带者约携带
36、者约93009300万人。万人。 另据估算，另据估算，19921992年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近80008000万万人，儿童人，儿童HBsAgHBsAg携带者减少了携带者减少了19001900万人。万人。 乙肝疫苗明显降低了我国现行乙肝疫苗明显降低了我国现行HBsAgHBsAg流行率流行率乙肝疫苗接种人群乙肝疫苗接种人群q新生儿、婴幼儿普种新生儿、婴幼儿普种q高危人群高危人群HBVHBV感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长长期期受受血血输输血血依依赖赖者者，如如血血友友病病、再再生生障障碍碍性性
37、贫贫血血等等血血液液疾疾病患者病患者血液透析患者血液透析患者医护人员医护人员免疫力低下者，如免疫力低下者，如HIV HIV 阳性者阳性者器官移植及与癌症等患者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者吸毒者及性乱者乙肝疫苗预防乙肝疫苗预防l未感染未感染HBV的人接种乙肝疫苗能预防的人接种乙肝疫苗能预防HBV感染，但感染，但对于已感染对于已感染HBV的人无效的人无效l于出生时、出生后于出生时、出生后1月、月、6月共注射月共注射3次次 (0、1、6方案方案)l儿童接种疫苗后有效率达儿童接种疫苗后有效率达90%以上以上l从从2002年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴儿年起，我国已将乙肝疫苗接种列入新生婴
38、儿计划免疫计划免疫l新生儿以外人群接种乙肝疫苗新生儿以外人群接种乙肝疫苗母婴传播阻断母婴传播阻断关键关键q 妊娠前阻断妊娠前阻断抗病毒治疗后妊娠抗病毒治疗后妊娠?（拉米夫定？替比夫定？）q 妊娠期阻断妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？关于抗病毒治疗？ （拉米夫定？替比夫定？） 关于乙肝免疫球蛋白？关于乙肝免疫球蛋白？q出生后阻断出生后阻断最为重要最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到尽早联合免疫（母婴传播可降低到3）乙肝疫苗主动预防（全程乙肝疫苗主动预防（全程016三针）三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后及1月后）月后）剖宫
39、产无法消除感染机会剖宫产无法消除感染机会 推广安全注射推广安全注射( (包括针刺的针具包括针刺的针具) ) 对牙科器械、内镜等严格消毒对牙科器械、内镜等严格消毒 医务人员注意防护，严格防止医源性传播。医务人员注意防护，严格防止医源性传播。 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品。 进行正确的性教育，若性伴侣为进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAgHBsAg阳性者，阳性者， 应接种乙型肝炎疫苗应接种乙型肝炎疫苗其他传播途径预防其他传播途径预防男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？男性患者治疗期间妻子可以怀孕吗？n胚胎是由父亲的精子和母亲的卵子结合而成胚胎是由父亲
40、的精子和母亲的卵子结合而成n核苷类似物可以诱发精子细胞异常核苷类似物可以诱发精子细胞异常 因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕因此，无论男方或女方在抗病毒治疗均不宜怀孕治疗期间怀孕了怎么办？治疗期间怀孕了怎么办？n所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）所有核苷类似物都没有做过致畸试验（也不允许做）n已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦已知的是治疗丙型肝炎的核苷类似物病毒唑（又称利巴韦林）有明确的致畸作用林）有明确的致畸作用n目前的检测手段目前的检测手段B超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存超或羊水检查，都很难查出胎儿是否存在畸形在畸形 因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方
41、共同协商，权衡利弊因此，治疗期间怀孕者需要夫妇双方共同协商，权衡利弊做出决策做出决策乙肝患者何时生育比较好？乙肝患者何时生育比较好？n抗病毒治疗停药后抗病毒治疗停药后6个月个月n经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻经治疗肝脏病变稳定，反复检查肝功能转氨酶正常或轻微异常，没有明显波动时微异常，没有明显波动时n转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功转氨酶较高者，可先用降酶药把转氨酶降下来，待肝功能稳定后停药再怀孕能稳定后停药再怀孕n通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后通常转氨酶需要维持治疗至病情稳定后4个月左右，维个月左右，维持治疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越持治
42、疗的时间越长，停药后保持转氨酶正常的时间也越长长n降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕降酶药代谢很快，停药后即可计划怀孕怀孕前后应该如何监测哪些指标？怀孕前后应该如何监测哪些指标？n在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机在准备怀孕之前，必需综合评估，以选择合适的怀孕时机n血清转氨酶血清转氨酶nB超检查超检查n必要时需要进行肝穿刺必要时需要进行肝穿刺 n孕中期需要监测肝功能孕中期需要监测肝功能n分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分分娩前不仅要检查肝功能，还要检查凝血情况，必要时分娩后给予止血药物娩后给予止血药物n分娩后需要检测肝功能、乙肝两对半、分娩后需要检测肝功能、乙肝
43、两对半、HBV DNA，必要，必要时给予抗病毒治疗时给予抗病毒治疗母亲是乙肝，怀孕期间需要用药吗？母亲是乙肝，怀孕期间需要用药吗？n任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药任何药物对胚胎都有可能产生影响，怀孕早期最好不要用药n怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显升高者需视病情需怀孕早期轻度转氨酶升高者可不作处理，明显升高者需视病情需要而定要而定n孕孕6个月后用药往往是比较安全的个月后用药往往是比较安全的n子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防子宫内传播的机率很低，即使有也很难预防，不建议用药预防（包括免疫球蛋白和核苷类似物）（包括免疫球蛋白和核苷类似物）n国内外
44、均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证国内外均没有孕期注射免疫球蛋白可以预防宫内母婴传播的循证医学证据医学证据怀孕期间出现肝功能异常怎么办？怀孕期间出现肝功能异常怎么办？n怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对怀孕早期出现肝功能轻度异常，最好不要用药，避免对胎儿的影响胎儿的影响n怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命怀孕早期出现严重肝功能异常需要首先考虑孕妇的生命安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案安全，并与产科医生和传染科医生共同协商处理方案n怀孕怀孕6个月后可视肝功能情况，可适当给予降酶治疗，这个月后可视肝功能情况，可适当给予降酶治疗，这时往往是比
45、较安全的时往往是比较安全的孕妇血液内病毒水平很高怎么办？孕妇血液内病毒水平很高怎么办？n宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母宫内传播的机率很低，主要胎盘轻微剥离，渗漏的母亲血液进入了胎儿血循环引起的亲血液进入了胎儿血循环引起的n避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险避免剧烈运动如跳跃、跌跤可减少胎盘剥离的风险n宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白宫内传播很难预防，没有证据预防性注射免疫球蛋白可以降低此风险，因此不建议常规使用可以降低此风险，因此不建议常规使用n怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险怀孕期间使用核苷类似物有潜在致畸风险 预防母婴传播最重要的手段是分娩后预防
46、母婴传播最重要的手段是分娩后及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白及时接种乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白父亲是乙肝，会传给孩子吗？父亲是乙肝，会传给孩子吗？n父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒，但精液内只有精父亲是乙肝精液内会含有乙肝病毒，但精液内只有精子进入子宫与卵子结合，通常不会通过精子遗传给孩子进入子宫与卵子结合，通常不会通过精子遗传给孩子子n日常生活密切接触，孩子如果皮肤有破损可以经隐匿日常生活密切接触，孩子如果皮肤有破损可以经隐匿的微量血液传播，如父亲皮肤破损后沾染的家具等的微量血液传播，如父亲皮肤破损后沾染的家具等n剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤新剃须外伤，微量血液沾染了
47、胡须，粗硬的胡须扎伤新生儿的嫩脸也可以传染，但只要剃短胡须就不会发生生儿的嫩脸也可以传染，但只要剃短胡须就不会发生这种情况这种情况n最重要的预防就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种最重要的预防就是给孩子进行乙肝疫苗的预防接种乙肝妈妈可以哺乳吗？乙肝妈妈可以哺乳吗？迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播迄今尚无事实证明乙肝病毒可以通过乳汁传播n乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小n乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播n新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即便接触了乙肝病毒也不会感染便接触了乙肝病毒也不会感染 乙肝母亲完全可以给孩子哺乳乙肝母亲完全可以给孩子哺乳不仅有利于孩子的营养不仅有利于孩子的营养也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系也有助于建立母亲与孩子间的亲密关系抗击乙肝，任重而道远抗击乙肝，任重而道远让我们一起携手，让我们一起携手，共抗乙肝，关爱乙肝患者。共抗乙肝，关爱乙肝患者。
