lyz乳酸监测的临床价值学习教案

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1、会计学1lyz乳酸监测乳酸监测(jin c)的临床价值的临床价值第一页，共63页。In the USA.n n年手术例数2400万；n n手术相关死亡(swng)率1.5% ；n n在这些死亡(swng)的病人中, 80% 是因为容量管理不合适所导致；n n如果能够及早发现、并采取相应的措施，这些病人的死亡(swng)是可以避免的；第1页/共62页第二页，共63页。不同年龄不同年龄(ninlng)病人手术前后的病人手术前后的CI变化变化第2页/共62页第三页，共63页。第3页/共62页第四页，共63页。第4页/共62页第五页，共63页。 吸入吸入 呼出呼出 消耗氧消耗氧 产生产生CO2 CO2

2、 心脏心脏 血流血流 O2CO2CO2O2O2线线粒粒体体空气空气(kngq)外周循环外周循环(xnhun)肺循环肺循环细胞细胞(xbo)代谢代谢O2 和和CO2 的转运的转运通气与换气通气与换气第5页/共62页第六页，共63页。糖元糖元(tn yun)代谢代谢细胞细胞(xbo)浆浆糖元糖元-葡萄糖葡萄糖-丙酮酸丙酮酸 2ATP 乳乳 酸酸无氧糖酵解无氧糖酵解有氧糖酵解有氧糖酵解线粒体线粒体O2 CO2 H2O 36ATP三羧酸三羧酸(su sun)循环循环Adapted from Mizock BA, Falk JL: Crit Care Med 1992;20:8第6页/共62页第七页，共

3、63页。乳酸的产生乳酸的产生(chnshng)与清除与清除n n在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生(chnshng)红细胞乳酸的速度为510ml/hr；n n肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生(chnshng)少量的乳酸；n n在休息状态下，绝大多数乳酸由肝脏清除；n n肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673第7页/共62页第八页，共63页。乳酸乳酸(r sun)酸中毒酸中毒n n乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、

4、是生存率的可靠预测(yc)指标；n n在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；n n动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points ofResuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914第8页/共62页第九页，共63页。血清血清(xuqng)乳酸浓度试验乳酸浓度试验n n由肌糖元(tn yun)分解而成的乳酸，其中未被氧化的部分，经

5、血输入肝脏，变为肝糖元(tn yun)，当肝实质细胞有损害时，肝糖元(tn yun)异生机制障碍，血中乳酸浓度增高；n n正常参考值：0.61.8mmol/L第9页/共62页第十页，共63页。血清乳酸血清乳酸(r sun)浓度增高浓度增高n n氧的供需失衡n n休克、心搏骤停、严重贫血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧烈运动n n细胞代谢障碍n n苯乙双胍中毒、酒精中毒、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病(jbng)、输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病(jbng)、失代偿性糖尿病n n清除能力下降n n肝硬化、砷毒性肝炎、急性肝坏死；第10页/共62页第十一页，共63页。乳酸乳酸(r sun)

6、(r sun)测定临床应用测定临床应用第11页/共62页第十二页，共63页。乳酸测定乳酸测定(cdng)临床应用临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常(fichng)(fichng)重要的作用，尤其是处理休克、重要的作用，尤其是处理休克、心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组心肌梗塞、心功能不全、血流不足引起的组织缺氧织缺氧对于急危重症、麻醉、大手术后、休克、儿对于急危重症、麻醉、大手术后、休克、儿科病人意义重大科病人意义重大 推荐意见推荐意见2121：动脉血乳酸恢复正常的时间和：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密血乳酸

7、清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C(C级级) ) 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007) (2007) 第12页/共62页第十三页，共63页。应用应用(yngyng)科室科室 n n在以下科室或外科中检测乳在以下科室或外科中检测乳酸有重要酸有重要(zhngyo)意义：意义：n n外科手术外科手术 (如冠状动脉搭桥如冠状动脉搭桥术术)n n危重症医学科（危重症医学科（ICU）n n急诊科急诊科n n生理学（重点）实验室生理学（重点）实验室 n n第13页/共62页第十四页，共63页。应用应用(yngyng

8、)范围范围 n n体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术体外循环下心脏直视手术n n冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术n n体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术(ECMO)(ECMO)n n休克状态的评估休克状态的评估休克状态的评估休克状态的评估n n主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术n n胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）胸痛患者的鉴别诊断（急诊科）n n病情的危重程度病情的危重程度病情的危重程度病情的危重程度(chngd)(c

9、hngd)和预后评估和预后评估和预后评估和预后评估n n创伤病人的评估创伤病人的评估创伤病人的评估创伤病人的评估n n急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断n n烧伤患者烧伤患者烧伤患者烧伤患者n n第14页/共62页第十五页，共63页。体外循环心脏直视体外循环心脏直视(zh sh)手术手术n n通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手术(shush)后进程进行监测的重要意义已经明确。n n通常手术(shush)后的恢复期，血中乳酸水平仅轻度升高，24小时内降至接近正常水平。n n若手术(shush)后的24小时内/后的血中乳酸结果不符合该模式，就需要进行容量支持、心脏兴奋剂、血管活性药

10、物和呼吸支持的治疗。第15页/共62页第十六页，共63页。Case：体外循环术后：体外循环术后n n患者，女，58岁n n临床诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣膜(bnm)置换术后、心律失常心房纤颤第16页/共62页第十七页，共63页。第17页/共62页第十八页，共63页。第18页/共62页第十九页，共63页。术后术后13小时小时(xiosh)的乳酸变化的乳酸变化入量2452453763765975978788785425429090103103187187218218878797979999129129出量2152152002001301301301301201201401401101

11、109090200200150150130130120120200200BP894197509146904210010044441051054343108108464610510547471081084949979746469595494910010050501081085353LAC8.58.510.510.511.311.313.413.414.314.37.57.56.46.44.54.54.04.02.92.92.72.71.61.61.3 1.3 1.01.00.90.9CVP151511 1113131616161614141515141414141414151515151515第

12、19页/共62页第二十页，共63页。时间时间COSBPDBPPAWPCVPSVRPVRLVSWDO2VO224:00:003.4390471315102614028.642426523.3496502118105314826.657130833.85105531714118414540.452226843.9811053171411251614157132354.2510752181410161134065033064.83110521716861834866236675.4110547161278310350709190第20页/共62页第二十一页，共63页。术后前术后前3天的液体出入天的液

13、体出入(chr)情情况况时间时间液体入量液体入量液体出量液体出量液体平衡液体平衡术后当日术后当日4108ml4108ml2952ml2952ml+1156+1156术后第一天术后第一天1695ml1695ml3205ml3205ml-1510ml-1510ml术后第二天术后第二天1740ml1740ml2400ml2400ml-660ml-660ml第21页/共62页第二十二页，共63页。体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术(jsh)(ECMO)n n由于由于ECMO的技术复杂、费用的技术复杂、费用高，因此只在病人的病情严重高，因此只在病人的病情严重情况下才进行。情况下才进行。n n血乳酸的测定作

14、为是否需要进血乳酸的测定作为是否需要进行行ECMO的依据，的依据，n n用来评价用来评价ECMO为组织为组织(zzh)供氧的效果。供氧的效果。 第22页/共62页第二十三页，共63页。休克状况休克状况(zhungkung)的评估的评估n n血乳酸升高常见于循环性休克的患者；血乳酸升高常见于循环性休克的患者；n n循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。毒性休克）性血流紊乱等引起。n n各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下各种疾病的发生休克

15、机理不一样，但休克情况下导致导致(dozh)(dozh)乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。氧的利用缺陷有关。n n乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。的。第23页/共62页第二十四页，共63页。休克休克(xik)患儿血乳酸监测的患儿血乳酸监测的临床意义临床意义 n n重症监护病房的休克患儿重症监护病房的休克患儿4444例分为例分为

16、3 3组，其中存活组组，其中存活组2222例，例，休克死亡组休克死亡组1818例，多脏器功能障碍综合征（例，多脏器功能障碍综合征（MODSMODS）死）死亡组亡组4 4例，于入院时及入院例，于入院时及入院2424、48h48h分别测定血乳酸浓度分别测定血乳酸浓度并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进并进行血气分析，同时监测生命体征和对病情危重度进行评分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平行评分。结果：存活组和死亡组比较，初次血乳酸水平差异有显著性（差异有显著性（t= 3.213t= 3.213，P0.05P0.05），治疗），治疗242448h48h存活存活组血乳酸水平恢复至正

17、常，而死亡组持续升高组血乳酸水平恢复至正常，而死亡组持续升高(shn(shn o)o)直至死亡，血乳酸水平与直至死亡，血乳酸水平与pHpH有明显相关性（有明显相关性（r=0.791r=0.791，P0.05P3mmol/L3mmol/L的频率，危险的频率，危险(wixi(wixi n)n)因素和因素和预后。预后。n n设计：前瞻性和观察性研究。设计：前瞻性和观察性研究。n n设置：有设置：有130130张床的医院的心脏外科张床的医院的心脏外科ICUICU病房。病房。n n干预：无干预：无n n检测：测量术后第检测：测量术后第4 4小时，小时，6-166-16小时之间，第小时之间，第2424小时

18、的动脉血气水平和乳酸浓度。小时的动脉血气水平和乳酸浓度。n nCHEST 2003;123:1361-1366CHEST 2003;123:1361-1366第26页/共62页第二十七页，共63页。n n主要结果：主要结果：20.6%20.6%的患者（的患者（6767名）收入名）收入ICUICU时出现时出现IHLIHL，17.2%17.2%的患者（的患者（5656名）名）在在ICUICU期间有期间有LHLLHL。NHLNHL的患者死亡率为的患者死亡率为1.5%,LHL1.5%,LHL的患者死亡率为的患者死亡率为3.6%,IHL3.6%,IHL的的患者死亡率为患者死亡率为14.9%14.9%为为

19、(P0.0001)(P2.0mmol/L作为ER分类收治的评价工具，较“标准分类程序”（Standard triage criteria）要好。第32页/共62页第三十三页，共63页。Coast等认为，创伤(chungshng)早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤(chungshng)的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明，如果：血乳酸1.4mmol/L，病死率为0； 8.7mmol/L，病死率为90%； 若13 mmol/L，则病死率为100%。Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate follow

20、ing injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143第33页/共62页第三十四页，共63页。急腹症的诊断急腹症的诊断(zhndun)n n对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命(shngmng)的急腹症的一个非常好的诊断指标。第34页/共62页第三十五页，共63页。原位肝移植术后动态原位肝移植术后动态(dngti)血乳酸监测对预后的血乳酸监测对预后的临床意义临床意义 n n目的：探讨目的：探讨(tnt(tnt o)o)原位肝移植术后血乳酸的动态变原位肝移植术后血乳酸的动态变化及对于肝移

21、植患者预后评价的价值。化及对于肝移植患者预后评价的价值。n n方法：方法：6464例原位肝移植患者术毕即转入重症监护病房例原位肝移植患者术毕即转入重症监护病房(ICU)(ICU)，动态观察移植手术后，动态观察移植手术后1 1小时内、小时内、8 8小时、小时、3232小小时、时、5656小时乳酸水平，并随访一个月及半年内生存情小时乳酸水平，并随访一个月及半年内生存情况，了解早期乳酸水平与预后的关系。况，了解早期乳酸水平与预后的关系。n n结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速下降结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速下降至正常患者肝功能恢复迅速预后良好，半年内均生存。至正常患者肝功能恢复

22、迅速预后良好，半年内均生存。一个月内因移植肝功能衰竭死亡组病人的血乳酸明显一个月内因移植肝功能衰竭死亡组病人的血乳酸明显高于正常高于正常 夏红杰 王 洁 现代(xindi)医药卫生2004 年第8期第35页/共62页第三十六页，共63页。用乳酸、碱缺失和用乳酸、碱缺失和/ /或胃粘膜内或胃粘膜内pHpH作为最适宜的复作为最适宜的复苏苏(f s)(f s)终点终点 Porter JM, In search of the optimal end point of resuscitation in trauma patients: A review. J Trauma 1998,44:908. 第3

23、6页/共62页第三十七页，共63页。n n在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要的组织血流在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要的组织血流不足，通过无氧代谢而产生酸性代谢产物不足，通过无氧代谢而产生酸性代谢产物(ch(ch nw)nw)。血清乳酸浓。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧供需失衡的间接反应。其与低血容量性休度增高是氧债形成、氧供需失衡的间接反应。其与低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所公认。研克、乳酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所公认。研究表明：血清乳酸浓度恢复正常化的时间长短对病人最终是否存究表明：血清乳酸浓度恢复正常化的时间长短

24、对病人最终是否存活是很重要的，在活是很重要的，在2424小时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为小时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100100；24244848小时为小时为7878：4848小时仅为小时仅为1414。 第37页/共62页第三十八页，共63页。作为评价作为评价(pngji)复苏的指标复苏的指标n n液体复苏目的是维持(wich)合适的血容量和肾功能；n nMAP70mmHg和尿量30ml/h常用于指导复苏；n n尽管MAP和尿量达到上述指标，乳酸的水平也可能升高第38页/共62页第三十九页，共63页。乳酸乳酸(r sun)动态变化对病人预动态变化对病人预后的影响后的影响n n目

25、前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断(pndun)(pndun)，而且更将乳酸的动，而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性。n n血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：n n 创伤性休克患者在有效复苏创伤性休克患者在有效复苏2448h2448h血乳酸水平开始下降；血乳酸水平开始下降；n n 低血容量性休克在治疗后，乳酸水平低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h1-6h下降下降50%1650%16。n n Weil Weil和和Afifi17Afifi

26、17证明休克患者血乳酸浓度从证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L2mmol/L上升至上升至8.0mmol/L8.0mmol/L时时其存活率从其存活率从90%90%降至降至10%10%。Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226 Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood

27、lactate as a prognostic indicator of survivial in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307第39页/共62页第四十页，共63页。乳酸动态变化对病人预后乳酸动态变化对病人预后(yhu)的影响的影响 曾有报道1连续监测了24例休克(xik)患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度；存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降；死亡病人尽管也给予补液，血液动力学虽改善，但血乳酸浓度未下

28、降。Rashkin MC,Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients :Relationship to blood lactate and survival. Chest,1985,87(5):580第40页/共62页第四十一页，共63页。监测(jin c)复苏的效果评价预后第41页/共62页第四十二页，共63页。乳酸水平和乳酸水平和APACHE对对ICU危重患者危重患者预后预后(yhu)临床评价的应用比较临床评价的应用比较n n目的目的:探讨血乳酸水平和探讨血乳酸水平和APACHE对对ICU危重患者预后危

29、重患者预后(yhu)进行评价，探讨这两种进行评价，探讨这两种方法对于判断患者预后方法对于判断患者预后(yhu)是否存在一致性。是否存在一致性。n n 李政霖 李元忠 郭玉梅大连市中心医院，辽宁 大连 116033 第42页/共62页第四十三页，共63页。1. 1.资料和方法：资料和方法：8585例患者为例患者为20052005年年1 1月至月至3 3月连续收入我院月连续收入我院ICUICU病房的危病房的危重病患者，一般重病患者，一般(ybn)(ybn)资料如下：资料如下：第43页/共62页第四十四页，共63页。方方 法法第44页/共62页第四十五页，共63页。研究研究(ynji)(ynji)结

30、果结果第45页/共62页第四十六页，共63页。0 020204040606080801001000 02 24 46 68 81010Lactate Lactate (mmol/L)(mmol/L)ICUICUMortalityMortality(%)(%)Serum Lactate PredictsICU MortalityWeil & Afifi Circulation 41:989-95, 1970Weil & Afifi Circulation 41:989-95, 1970第46页/共62页第四十七页，共63页。讨讨 论论n n目前临床医生也在寻求一种能快速、快速、简单的指标，来判断

31、(pndun)患者病情危重程度和评估预后，也做了很多探索和研究。n n休克时血乳酸水平被认为是判断(pndun)缺氧严重程度及预后的重要指标，可用于判断(pndun)疾病的严重程度及客观地评价预后。 许丽，李春盛，庞宝森等。危重病患者可溶性血管细胞粘附分子-1及乳酸(r sun)的变化J。中国危重病急救医学，2002 ，14（8）：499第47页/共62页第四十八页，共63页。讨讨 论论 n nAPACHEAPACHE评分近些年来在临床得到了越来越多的应用，其评分近些年来在临床得到了越来越多的应用，其分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情越重，分值与患者病死率呈正相关关系，分值越高，病情

32、越重，病死率越高；病死率越高；n n但是，但是，APACHEAPACHE共有共有1717项，包括急性生理学参数、年龄和项，包括急性生理学参数、年龄和慢性健康状况慢性健康状况3 3个部分。需要个部分。需要(xyo)(xyo)化验参数较多不利于化验参数较多不利于动态评价治疗效果和基层医院的使用；动态评价治疗效果和基层医院的使用；n n在我们观察的在我们观察的8585例患者中，经过统计学计算可以看到血乳例患者中，经过统计学计算可以看到血乳酸水平和酸水平和APACHEAPACHE评分有相关性，对于判断患者预后方便、评分有相关性，对于判断患者预后方便、简洁，临床有应用的价值简洁，临床有应用的价值 ；第4

33、8页/共62页第四十九页，共63页。n n在生理情况下，乳酸的唯一来源使丙酮酸在生理情况下，乳酸的唯一来源使丙酮酸糖代谢的糖代谢的中间产物。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可中间产物。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生氧化成为二氧化碳和水，并产生ATPATP；n n在无氧酵解的情况下，产生乳酸、氢离子和少量的在无氧酵解的情况下，产生乳酸、氢离子和少量的ATPATP，n n影响这一过程的主要因素是缺氧，循环灌注不足以及影响这一过程的主要因素是缺氧，循环灌注不足以及酸碱平衡失调；酸碱平衡失调；n n在高代谢状态下，如剧烈运动，周围循环不足，如休在高代谢状态下，如剧烈

34、运动，周围循环不足，如休克等均可使血清乳酸升高，如升高过多，可造成乳酸克等均可使血清乳酸升高，如升高过多，可造成乳酸中毒或代谢性酸中毒，进而中毒或代谢性酸中毒，进而(jn r)(jn r)影响患者的生命。影响患者的生命。第49页/共62页第五十页，共63页。n n危重患者入危重患者入ICUICU时都是从急诊或病房转入，病情危重，时都是从急诊或病房转入，病情危重，普通病房的常规治疗手段和监测措施不能有效，转入普通病房的常规治疗手段和监测措施不能有效，转入ICUICU时往往都是病情最严重的时候，这时候的血乳酸水时往往都是病情最严重的时候，这时候的血乳酸水平往往能反应各种疾病导致的内环境紊乱，如感染

35、、低平往往能反应各种疾病导致的内环境紊乱，如感染、低血压、缺氧等各种因素而导致组织灌注不足。血压、缺氧等各种因素而导致组织灌注不足。n n治疗主要针对原发病，改善全身组织灌注；治疗主要针对原发病，改善全身组织灌注；n n当病情改善的时候，这时候乳酸可以作为指标说明治疗当病情改善的时候，这时候乳酸可以作为指标说明治疗有效。有效。n n如果乳酸没有改善或者持续如果乳酸没有改善或者持续(chx)(chx)升高，应该积极寻升高，应该积极寻找原因：肝功不全，血糖升高，组织灌注仍然没有得到找原因：肝功不全，血糖升高，组织灌注仍然没有得到改善，心功能差等原因。改善，心功能差等原因。第50页/共62页第五十一

36、页，共63页。n n血乳酸水平的动态演变对于判断预后也有重要作用，血乳酸水平的动态演变对于判断预后也有重要作用，在这些死亡患者中在这些死亡患者中 ,33% ,33%死亡之前血乳酸水平没有死亡之前血乳酸水平没有(mi yu)(mi yu)升高，说明这些患者组织灌注得到改善，升高，说明这些患者组织灌注得到改善，但是原发疾病严重（脑出血、大面积脑梗塞等脑部但是原发疾病严重（脑出血、大面积脑梗塞等脑部病变）而没有病变）而没有(mi yu)(mi yu)改善或者慢性疾病改善或者慢性疾病（COPDCOPD）不能缓解而始终不能脱离呼吸机，这些患）不能缓解而始终不能脱离呼吸机，这些患者由于治疗时间长而无好转的

37、希望，家属放弃治疗，者由于治疗时间长而无好转的希望，家属放弃治疗，导致患者死亡。导致患者死亡。n n所以，乳酸作为单独的一个因素来判断预后还是有所以，乳酸作为单独的一个因素来判断预后还是有其局限性的。目前，也多主张多种因素判断预后。其局限性的。目前，也多主张多种因素判断预后。n n我们在临床中发现，对于脑血管病的患者结合动态我们在临床中发现，对于脑血管病的患者结合动态Glasgow Glasgow 评分能显著提高对于预后评价的准确性。评分能显著提高对于预后评价的准确性。第51页/共62页第五十二页，共63页。几个常见的临床几个常见的临床(ln chun)(ln chun)问题问题第52页/共6

38、2页第五十三页，共63页。在在SepsisSepsis时，为什么积极复苏，改善时，为什么积极复苏，改善(gishn)(gishn)缺缺O2O2后，后，LacLac不下降？不下降？n n乳酸清除延迟，尤其表现在肝、肾功能明显受损的危重病人中；n n动静脉分流或生理性分流，导致氧无法到达细胞；n n丙酮酸脱氢酶受损；n n肌肉、蛋白质降解增加丙酮酸增加n n红细胞产生(chnshng)乳酸；n nNa、K-ATP酶活性增强有氧糖酵解第53页/共62页第五十四页，共63页。血标本血标本(biobn)n n全血标本即可以使动脉血，也可以是中心静脉血或混合静脉血；n n不推荐采集(cij)外周静脉血，因

39、为外周静脉血反应的是局部肢体的代谢； n n应用止血带也可以是结果升高；n n标本应该在采集(cij)后5min内进行分析，或贮存在冰水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高； 第54页/共62页第五十五页，共63页。为什么采集为什么采集(cij)(cij)血标本后要立即监测乳酸血标本后要立即监测乳酸？n n因为红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢因为红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；的正常产物，全血标本采集后乳酸水平迅速增加；n n由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，由于全血在室温下没有糖酵解抑制物，30min 30min 乳酸水乳酸水平

40、即可增加平即可增加0.3-0.5mmol/L0.3-0.5mmol/L（增加（增加30-50%30-50%）；）；n n在冰中贮存在冰中贮存(zhcn)(zhcn)，30min30min乳酸水平增加乳酸水平增加0.05mmol/L0.05mmol/Ln n在室温下，混有氟化物在室温下，混有氟化物/ /草酸盐的血标本，草酸盐的血标本，30min30min乳酸乳酸水平增加水平增加0.1mmol/L;0.1mmol/L;n n血浆中，乳酸是稳定的，在冰中血浆中，乳酸是稳定的，在冰中120min120min无变化，及时无变化，及时在室温下，在室温下，120min120min仅改变仅改变0.1mmol/

41、L0.1mmol/L；Astles R, Williams CP, Sedor F. Stability of plasma lactate in vitro in the Presence of antiglycolytic agents.Clin Chem 1994,40:1327-1330 Sacks DB. Carbohydrates. In Tietz Textbook of Clinical Chemistry,3rd ed.Burtis CA, Ashwood ER,Eds. Philadelphia, Saunders, 1999,pp787-789 第55页/共62页第五十六

42、页，共63页。标本稀释标本稀释(xsh)后的影响后的影响n n一般检测全血乳酸的方法，需要通过Hct来校正，因为标本稀释后，乳酸的水平受红细胞的数量影响；全血乳酸和血浆乳酸之间需要校对(jio du)； n nGEM Premier 3000 测定的乳酸是在非稀释的标本中进行，因此不要求通过Hct来校正. 第56页/共62页第五十七页，共63页。第57页/共62页第五十八页，共63页。第58页/共62页第五十九页，共63页。第59页/共62页第六十页，共63页。第60页/共62页第六十一页，共63页。谢谢(xi xie)！第61页/共62页第六十二页，共63页。内容(nirng)总结会计学。肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除。如在CPB手术中血乳酸检测(jin c)峰值达到或超过4.0mmol/L，手术后患者的死亡危险性增高。主动脉内球囊反搏术（IABP）有时作为在心脏内、外科手术常规治疗无效时的一种治疗手段。结果：原位肝移植术后患者血乳酸值正常或迅速下降至正常患者肝功能恢复迅速预后良好，半年内均生存。2448小时为78：48小时仅为14。肌肉、蛋白质降解增加丙酮酸增加。谢谢第六十三页，共63页。