内科护理-冠状动脉硬化性心脏病的护理PPT课件02

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1、内科护理学第五节冠状动脉硬化性心脏病的护理认知目标认知目标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原则和护理措施教学目标冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。高危因素临床类型 无症状性心肌缺血 心绞痛：稳定型和不稳定型 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死一、心绞痛病人的护理心绞痛的定义稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类WhereWhat冠状动脉供血不足How急剧的、暂时的 缺血与缺氧临床综合症病因及发病机制正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块斑块破溃/

2、裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作诊断及治疗要点（1）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助检查结果 （2）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应用硝酸酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进行介入治疗和外科手术治疗等。处理要点（一）药物治疗1、发作时 硝酸酯制剂2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林原则改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗

3、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)疾病护理护理评估：健康史： 有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业及性格等。临床表现症状：发作性胸痛1 1、部位、部位2 2、性质、性质3 3、诱因、诱因4 4、持续时间、持续时间5 5、缓解方式、缓解方式胸骨后或心前区胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-53-5分钟分钟停止活动停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油迅速缓解迅速缓解疼痛部位疼痛部位体征：体征：u面色苍白u皮肤发

4、冷u血压升高u心率加快发作时临床表现心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验3、24小时动态心电图辅助检查 发作时ECG： 缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常辅助检查超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影诊断“金标准”核素核素201201T1T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况护理诊断疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识缺乏知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关护理措施（一）一般护理休息和运动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度

5、饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食可操作性可操作性护理措施（一）一般护理（一）一般护理保持大便通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量护理措施（二）病情观察（二）病情观察生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死护理措施（三）用药护理（三）用药护理血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥硝酸酯类硝酸酯类 起效起效 作用消失作

6、用消失1-21-2分钟分钟3030分钟分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防心肌梗死病人的护理定 义冠状动脉供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久缺血心肌坏死分类： 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI NSTEMI ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI病因和发病机制基本病因冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐诊断及治疗要点诊断及治疗：（1

7、）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。（2）治疗要点：哌替啶、吗啡再灌注心肌：溶栓、介入对症治疗：消除心律失常其他治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂治 疗一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1解除疼痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4. 建立静脉通道原则：维持心脏功能 防止梗死扩大 减少缺血范围三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝 五、治疗并发症

8、1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂极化液：+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通非ST段抬高不宜溶栓治 疗 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCAPTCApercuteous transluminal coronary angioplasty 冠状动脉内支架植入术 ISIintracoronar

9、y stent implantation治 疗介入治疗临床表现胸痛症 状胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂部位部位持续更长时间时间更严重程度程度休息或口服硝酸甘油无效处理处理压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感性质性质疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状临床表现胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐恶心、呕吐全身症状：全身症状：发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：心律失常：2424小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多严重可严重可室颤室颤死亡死亡休克：休克：心力衰竭：心力衰竭：主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全心源性休克心源性休克症 状

10、临床表现体 征下降血压HR增快或减慢，心音低钝心脏肺水肿肺淤血呼吸心绞痛和AMI的鉴别要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛1. 1.部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置相同但可在较低位置 或上腹部或上腹部2. 2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈3. 3.诱因诱因 劳累、激动、受寒、饱食等劳累、激动、受寒、饱食等 不常有不常有4. 4.时限时限 短，短，1 15 5分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d5. 5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁6. 6

11、.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 M乳头肌断裂或功能失调M心脏破裂 M栓塞 M室壁瘤M心肌梗死后综合症 临床表现（发生率50主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落（发生率10主要为心包炎）并发症辅助检查实验室检查心肌坏死标记物增高（非常重要！）肌红蛋白肌钙蛋白 最早出现（2h；12h；24h） 特异性差 持续最长（34h；1124h；1014d） 特异性最高 持续（24h；1624h；34d） 特异性居中 最大意义是诊断具有

12、时效性肌酸激酶同工酶（CK-MB）辅助检查放射性核素心肌显像超声心动图冠脉造影冠脉造影（CAG）金标准!护理诊断1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、 心力衰竭 护理措施 急性期12小时内应绝对卧床休息发病后24小时内鼓励患者床上肢体活动血压正常，第3天可在病房内活动出院后休息3月休 息以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短；明显劳累

13、、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常护理措施禁食吸氧最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩呼吸监测生命体征、心电图、心肌酶谱饮食适当限制钠盐保持大便通畅流质半流普食护理措施配合治疗的护理：心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗。观察溶栓是否成功指标：胸痛2小时内基本消失；心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；血清CK-MB峰值提前出现，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。护理措施心理护理：向患者介绍监护室的环境、监护仪的作用等，帮助患者树立战胜疾病的信心。解释不良情绪增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。护理措施低血压拔管综合征出血和血肿介入治疗护理术后术后4

14、4小时内应小时内应15153030分钟测分钟测1 1次血压次血压及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动足背动脉搏动2424小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血护理目标1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意 Cholesterol-loweringCigarett smoking Cessation-blocker Blood pressure control Diet & Diabetes controlAspirinExercise & Education冠心病ABCDE疗法DBCAEThanks For Your Attention The End