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1、概述（一）定义：痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。好发于夏秋季。内经称本病为“肠澼”。素问大阴阳明论说：“食饮不节，起居不时者，阴受之，.阴受之则入五脏，.入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。难经谓之大瘕泄。难经五十七难说：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。伤寒论称“下利”。并提出了“休息利”一说。金匮要略称之为“热利下重”与“下利便脓血”，在治疗上提供了白头翁汤、桃花汤等有效方剂。东晋葛洪以“痢”称本病，区别于一般泄泻，为后世医家所接受。葛洪首次提出“传染性”一说。（二）源流（二）源
2、流唐孙思邈千金要方称本病为滞下，立“热痢”、“冷痢”、“疳温痢”、“小儿痢”四论，立方一百零二首。宋严用和严氏济生方正式启用“痢疾”之病名称。“今之所谓痢疾者，古之所谓滞下是也”，沿用至今。元朱丹溪丹溪心法痢篇指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”并论述痢疾的病为“湿热为本”。治疗方面提出：“壮实病宜下，虚弱老久病宜升之”。并首先提出“噤口痢“。刘河间强调：行血则便脓自愈，调气则后重自除。喻嘉言倡“逆流挽舟法”一说。顾松园医镜治痢四忌：忌汗，忌补，忌大下，忌分利小便。医学实在易载“奇恒痢”一证。痢疾专著：孔毓礼的痢疾论吴道源的痢疾汇参 现代医学的细菌性痢疾，阿米巴痢疾属于本病范畴。一些结肠
3、病变如非特异性溃疡性结肠炎、过敏性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒、结肠癌等，出现本证主症时也可参考本病进行辨证施治。（三）范围三）范围病因病机（一）病因、外感时邪：感邪的性质有三：湿热 疫毒 寒湿、饮食不节：过食肥甘 酿成湿热误食不洁 湿热夹毒 湿热，疫毒，寒湿恣食生冷 寒湿内生 暑暑. .湿湿. .热热. .邪邪 外感外感 阳虚阳虚-寒湿积滞寒湿积滞 寒湿痢寒湿痢 疫毒之气疫毒之气 交阻交阻 邪滞于肠邪滞于肠 不洁食物不洁食物 肠道肠道 气血壅滞气血壅滞 饮食饮食 肥甘厚味肥甘厚味 阳盛阳盛-湿热壅滞湿热壅滞 湿热痢湿热痢 生冷瓜果生冷瓜果 湿热传入营血湿热传入营血疫毒痢疫毒痢 正气内
4、虚正气内虚 脾胃虚寒脾胃虚寒-虚寒痢虚寒痢 日久不愈日久不愈 抗邪力弱抗邪力弱 正虚邪恋正虚邪恋-休息痢休息痢 （二）病机（二）病机（示意图）（示意图）1、病位在肠，与脾胃有关。2、病理要点是邪滞于肠，壅阻气血。邪蕴肠腑，气血凝滞，肠壁脂膜血络腐败化为脓血，气机阻滞，腑气不通。3、病理性质有虚实寒热之分：4、病理演变：由于感邪和体质的不同，可以演变成各种类型。病理演变示意图疫毒 毒盛于里，熏灼肠道，上犯心脑 疫毒痢 上冲于胃，胃气逆而不降 噤口痢湿热 熏灼肠道，壅滞腑气 湿热痢 素体阴虚，阴亏热灼 阴虚痢 失治误治，迁延日久，正虚邪恋 休息痢寒湿 素体阳虚，命门火衰 虚寒痢 困遏脾阳，阻滞气机
5、 寒湿痢诊查要点诊查要点（一）诊断依据1、饮食不洁史或有与痢疾病人接触史。2、典型的临床表现：腹痛、泄泻、大便里急后重，排赤白脓血便。疫毒痢小孩多见，有高热、神疲、四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥。3、临床分暴痢（急性）和久痢（慢性）。(二）鉴别诊断二）鉴别诊断鉴别点 泄 泻 痢 疾病因外邪 情志 饮食 体虚 以湿为主湿热 疫毒 寒湿病位脾胃 以脾为主肠胃 以肠为主病理关键脾虚湿盛邪滞于肠 壅阻气血病理特点运化失常 清浊混杂气血凝滞，脂膜化脓腹泻特点稀薄 稀水 量多 爽利 次多量少 滞涩难下粪质稀溏 稀水 完谷不化 粘液 粘冻 脓血相兼腹痛全腹痛 与肠鸣并见 左下腹痛，多在便前里急后重无
6、有 下坠甚至虚坐伴随症状食少 口渴 尿少 乏力 发热 肛灼气秽 神昏等治疗原则运脾化湿清化湿热，调气行血（三）实验室粪便检查可见红、白细胞、脓细胞，大便细菌培养有痢疾杆菌生长，必要时可作结肠镜检查，有助于鉴别诊断。 鉴别诊断 痢疾 泄泻 相同皆为外感时邪内伤饮食而发病，都有腹痛大便次数增多。病机：痢疾肠有壅滞之邪与凝滞之气血相绞而成滞下之证，泄泻脾胃运化失常，清浊不分，传导失职升降失调临床表现：痢疾下利赤白脓血，里急后重，下利不爽。泄泻大便溏薄，或如清水泻下爽利，完谷不化，甚或滑脱不禁。 辨证论治（一）辨证要点（一）辨证要点 、辨痢色、辨痢色 痢痢下下白白色色， 或或为为粘粘冻冻，或或涕涕液液
7、状状者者，一一般般属属寒寒，属属病病在气分，病较浅。在气分，病较浅。 痢痢下下赤赤色色， 或或纯纯血血鲜鲜红红者者，一一般般属属热热、 属属火火、属属血血，病较深。病较深。痢痢下下赤赤白白相相兼兼者者， 一一般般属属热热者者多多，为为气气 血血俱俱受受邪邪，深深浅皆及。浅皆及。赤赤白白相相兼兼如如鱼鱼脑脑（脓脓血血状状） 者者属属热热，而而赤赤少少白白多多者者可可属寒。属寒。 痢痢下下紫紫黑黑色色，为为瘀瘀血血；痢痢下下深深黄黄，秽秽臭臭为为热热；痢痢下下浅浅淡淡而不甚臭为寒。而不甚臭为寒。 、辨邪正盛衰下痢但见脓血不见粪质者病重，兼有粪质者较轻；下痢次数逐渐减少，而反见腹胀如鼓，呕吐少食，烦
8、躁口渴，气急息粗，甚或神昏谵语为邪毒内炽上攻之象。下痢，噤口不食，到口即吐，勺水难饮，精神萎顿,或见呃逆者，为胃气将败。下痢不止，脓血阵阵下，神萎倦卧，手足厥冷，身冷自汗，气急息微，脉微欲绝，为阳气将脱。3、辨虚实寒热辨虚实：暴痢多实，久痢多虚；年轻体壮患痢多实，年老体弱患痢多虚；腹痛拒按、便后痛减者多实，腹痛喜按，便后不减者多虚；里急后重、便后得减多实，便后不减者多虚，如果便后反重，虚坐努责就更属虚甚。辨寒热：寒证的特点是下痢白而清稀，面白形寒，腹隐痛喜温喜按，手足欠温。热证的特点是下痢脓血较多，粘稠腥臭，口苦口渴喜冷饮，尿黄，腹痛里急后重明显，可有发热或壮热。（二）治疗原则 根据痢疾的病机
9、特点，清热化湿解毒、调气行血导滞为治疗痢疾的基本原则。 分而治之：初起热证实证，宜清热化湿解毒为主；久痢虚证寒证，宜补虚温中、调理脾胃，兼清肠固涩；痢疾兼表，宜外疏内通；兼食，宜消导积滞；疫毒痢，宜清热解毒、开窍镇痉；噤口痢，宜清热解毒、和胃降逆；休息痢，宜扶正祛邪。 解释：行血则便脓自愈，调气则后重自除。（三）分证论治、湿热痢症状：腹痛阵阵，痛而拒按，痢下赤白 脓血，腥臭，里急后重，肛门灼热，小便短少，舌红，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清肠化湿导滞，调气行血。方药：芍药汤常 用 药 ： 黄 连 黄 芩 芍 药 当 归 木 香 槟 榔 大 黄 金银花 甘草加减： 、疫毒痢 症状：起病急骤，高热、呕
10、吐，继而大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重显著，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。严重者四肢厥冷，神志昏蒙，或神昏不清，瞳仁大 小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。 治法：清热解毒，凉血除积 方药：白头翁汤合芍药汤 常用药：白头翁 黄连 黄柏 黄芩 秦皮 金银花 地楡 丹皮 芍药 木香 槟榔 甘草 加减：、寒湿痢 症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：温中燥湿，调气和血 方药：不换金正气散 常用药：藿香 苍术 半夏 厚朴 炮姜 桂枝 陈皮 木香 枳实 甘草 加减： 4、 阴虚痢 症状：痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或
11、下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，入夜加剧，舌红绛，苔腻或花剥，脉细数。 治法：养阴和营，清肠化湿。 方剂：黄连阿胶汤和驻车丸加减。 常用药：黄连 黄芩 阿胶 芍药 当归 干姜 地楡 甘草 加减：5、虚寒痢 症状：久痢不愈，痢下赤白稀薄，无腥臭，或为白冻，腹部绵绵作痛，喜按喜温，口淡不渴，四肢不温，舌淡苔薄，脉沉细弱。若病情进展，可伴有脱肛下坠，腰酸怕冷， 四肢逆冷，滑脱不 治法：温补脾肾，收涩固脱 方药：桃花汤合真人养脏汤 常用药：人参 白术 干姜 肉桂 更米 炙甘草 柯子 罂粟壳 肉豆蔻 赤石脂 当归 白芍 木香 加减： 6、休息痢 症状：久痢，下痢时作时止，缠绵难愈，腹胀食少，
12、倦怠嗜卧，每因饮食不当，或起居不慎，或受外邪，或过度劳累，或思虑郁息而诱发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，里急后重，舌质淡苔腻，脉虚数。 治法：温中清肠，佐以调气化滞 方药：连理汤 常用药：人参 白术 干姜 茯苓 黄连 枳实 木香 槟榔 甘草 加减： 7、噤口痢： 症状：下痢不能进食或呕不能食，其证有虚有实，往往虚实夹杂。实证：下痢兼有呕逆胸闷，纳呆口秽，舌苔黄腻，脉滑数。虚证：下痢兼有呕恶不食，食入即吐，肌肉 消瘦，口淡不渴，舌淡，脉细弱。 治法：实证：泄热和胃苦辛通降 虚证：健脾和胃 方药：实证：开噤散加减（人参 黄连 石菖蒲 丹参 石莲子 茯苓 陈皮 冬瓜子 陈米 荷叶蒂） 虚证：六君子汤加减预防与调摄 痢疾是一种急性肠道传染病，搞好水、 粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇，预防病从口入，对控制痢疾的传播和流行，有十分重要意义。 在痢疾流行季节，适当食用大蒜，马齿苋，地锦草，对预防有一定意义。思考题痢疾源流中有哪些重要观点？痢疾和泄泻如何鉴别？试析“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。何谓“逆流挽舟法”？什么情况下使用？为什么？如何理解痢疾的病理要点？
