《社区2型糖尿病病例管理技术课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区2型糖尿病病例管理技术课件（56页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、社区社区2型糖尿病病例管理型糖尿病病例管理 社区卫生服务中心社区卫生服务中心 背景背景中国社区中国社区卫生生协会。英文名称：会。英文名称：Community Health Association of China，缩写写为CHAC 2007年年7月月4日，中国社区日，中国社区卫生生协会在京会在京举行成立大会。行成立大会。(http:/ 背景背景国国务院关于院关于发展城市社区展城市社区卫生服生服务的指的指导意意见 大力大力发展社区展社区卫生服生服务，构建以社区，构建以社区卫生服生服务为基基础、社区、社区卫生服生服务机构与医院和机构与医院和预防保健机构防保健机构分分工合理、工合理、协作密切作密切的
2、新型城市的新型城市卫生服生服务体系。体系。 吴吴仪副副总理在全国社区理在全国社区卫生服生服务工作会工作会议上的上的讲话 社区社区卫生服生服务要充分要充分发挥城市公共城市公共卫生服生服务和和基基本医本医疗服服务双重网底的作用，就要采用双重网底的作用，就要采用适宜技适宜技术和和药物物，既保，既保证疗效，又做到效，又做到费用比用比较低廉低廉 社区糖尿病病例管理方法社区糖尿病病例管理方法社区社区卫生服生服务技技术规范范，根，根据社区据社区卫生服生服务机构的特点制机构的特点制定了社区医生在定了社区医生在对居民居民进行糖行糖尿病尿病筛查或随或随访2型糖尿病患者型糖尿病患者的工作流程，将此的工作流程，将此过
3、程分程分为评估、分估、分类和和处理三个步理三个步骤。评估估-询问病史和一般体格病史和一般体格检查的的过程。程。分分类-根据根据评估估结果确定患者的病情果确定患者的病情严重程重程度，度，给予不同的予不同的处理。理。处理理-对患者患者进行治行治疗，包括开，包括开处方、健康方、健康教育、告教育、告诉患者下次就患者下次就诊时间等。等。一、社区一、社区2型糖尿病病例管理初型糖尿病病例管理初诊流程图说明诊流程图说明社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图 在具体的技在具体的技术规范中，范中，设计了明确的居了明确的居民民/患
4、者的健康管理流程，患者的健康管理流程，转诊流程。流程。 明确明确规定定评估估-分分类-处理的服理的服务流程，流程，每一步工作都有所依据。每一步工作都有所依据。 对流程中每一个流程中每一个环节的服的服务提出了具体提出了具体的要求，从而的要求，从而规范社区医范社区医务人人员的行的行为。 绿色色为所有适用所有适用对象均象均应完成的内容完成的内容黄色黄色患者患者应在社区在社区卫生服生服务机构中机构中处理，但需社区医生理，但需社区医生对其其给以以额外关注外关注红色色表示患者病情危急，需引起高度表示患者病情危急，需引起高度注意，注意，应立即立即转诊。实线此次需要完成此次需要完成虚虚线以后的随以后的随访管理
5、管理过程，此次不能程，此次不能完成完成初初诊流程流程图适用适用对象象第一次来社区服第一次来社区服务机构接受服机构接受服务的的居民居民目的目的对居民居民进行行筛查，及，及时发现患者以及将患者以及将已已经确确诊的患者的患者纳入病例管理入病例管理随随访流程流程图适用适用对象象已已经接受管理的接受管理的2型糖尿病患者型糖尿病患者目的目的对患者患者进行随行随访，提高患者，提高患者对治治疗的依的依从性，及从性，及时发现患者的异常，患者的异常，实现对2型糖尿病的型糖尿病的管理管理过程。程。社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明病例范病例范围2型糖尿病型糖尿病目的目的早早发现规范治范治疗减少
6、并减少并发症，解决症，解决“看病看病难，看病，看病贵”检查人群人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民以上居民需要需要检测血糖的居民或病人血糖的居民或病人 评估评估（1）根据血糖和血压结果进行判断根据血糖和血压结果进行判断如果如果血糖血糖16.7mmol/L怀疑疑酮症酸中毒，血糖症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，疑低血糖，应紧急急处理后立即理后立即转诊如果如果收收缩压180mmHg和和/或舒或舒张压 110mmHg，怀疑高血疑高血压危象，危象，应紧急急处理后理后转诊。糖尿病患者的理想血糖尿病患者的理想血压应控制在控制在130/80mmHg以以内，如果内，如果发现患者收患者收缩
7、压130mmHg和和/或舒或舒张压 80mHg，应建建议患者去上一患者去上一级医院医院进一步一步检查，若确若确诊，同，同时纳入高血入高血压病例管理。病例管理。如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L，且且收收缩压 180mmHg且舒且舒张压110mmHg，继续以以下步下步骤评估评估（2）检查居民是否存在危险情况检查居民是否存在危险情况看：看：有意有意识改改变吗？当患者出当患者出现意意识模糊、瞻妄、昏迷等情况模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在在紧急急处理后立理后立即即转诊。问：当：当时是否有如下症状？是否有如下症状？患者呼气是否有患者呼气是否有酮臭味（臭味（烂苹果味）？苹果味）
8、？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持是否有持续性心性心动过速（每分速（每分钟心率超心率超过100次次/分）分）是否是否发烧，若体温超，若体温超过39度度是否有其他突是否有其他突发异常，如异常，如视力突然力突然骤降降是否是否处于妊娠期或哺乳期于妊娠期或哺乳期上述任何一上述任何一项症状症状/体征出体征出现异常，异常，须在在紧急急处理后立即理后立即转诊。 评估评估（3）无危及生命情况居民评估步骤无危及生命情况居民评估步骤询问1.询问是否确是否确诊糖
9、尿病糖尿病2.对既往无既往无2型糖尿病的居民型糖尿病的居民结合此次血糖合此次血糖检测结果果进行行评估估3.对既往患糖尿病的居民既往患糖尿病的居民进行如下行如下评估：估：1）基本信息：病）基本信息：病历号，姓名，就号，姓名，就诊日期等日期等2）症状）症状多食、多多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等凉、皮肤感染等3）询问是否有并存的是否有并存的临床情况床情况脑血管疾病、血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神疾病、眼部疾病、神经系系统4）生活）生活习惯吸烟、吸烟、饮酒、体育酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状
10、食、睡眠、心理状态检查5）一般情况一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀、臀围、足背、足背动脉脉搏搏动，计算算BMI、6）相关）相关检查视力、眼底，血糖、糖化血力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（蛋白（HbA1C）血常血常规、尿常、尿常规、24小小时尿白蛋白定量或尿白蛋白尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌与肌酐比比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要如有必要进行心行心电图、超声、超声X线检查等等分类分类一、既往未被确一、既往未被确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者血糖血糖值正常正常
11、血糖血糖值高于正常高于正常二、既往曾被确诊二、既往曾被确诊2型糖尿病患者型糖尿病患者根据血糖情况，将居民分根据血糖情况，将居民分为四大四大类：血糖控制血糖控制满意：空腹血糖意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常，无其他异常患者病情平患者病情平稳，血糖控制，血糖控制满意，无意，无药物副作用和新的并物副作用和新的并发症出症出现，原有并原有并发症控制平症控制平稳。血糖控制不血糖控制不满意：空腹血糖意：空腹血糖7mmol/L，无其他异常，无其他异常患者没有患者没有药物副作用，原有并物副作用，原有并发症控制平症控制平稳，没有新的并，没有新的并发症出症出现，没有没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不、急性
12、感染等情况下，血糖控制不满意。意。存在无法耐受的存在无法耐受的药物副作用物副作用 无无论患者血糖控制情况如何，根据患者用患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出情况，出现与目前所与目前所用降糖用降糖药物相关的副作用。物相关的副作用。有新的并有新的并发症出症出现或并或并发症出症出现异常异常无无论患者血糖控制如何，有新的并患者血糖控制如何，有新的并发症出症出现或并或并发症加重症加重注意：注意：对空腹血糖空腹血糖连续三次控制三次控制满意的患者，可意的患者，可每三个月每三个月检查一次餐后血糖一次餐后血糖若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖按照血糖控制控制不不满意意的患者分的患
13、者分类类别进行行处理。理。若餐后血糖控制若餐后血糖控制满意，意，则按照血糖控制按照血糖控制满意意的患者分的患者分类类别进行管理。行管理。 中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标处理（处理（1）分分别对待，个性待，个性处理理未患糖尿病的居民，要告知居民定期未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血量血糖糖糖尿病高危人群，要告知定期糖尿病高危人群，要告知定期进行复行复查已确已确诊的糖尿病患者，要的糖尿病患者，要纳入本手册入本手册进行分行分类管理管理处理（处理（2）一、根据分一、根据分类结果果选择（一）、未被确（一）、未被确诊为糖尿病的居民糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖空腹血糖7.0
14、mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复三天后复查转诊与随与随访针对此次就此次就诊问题进行相行相应的的处理理随访随访两周内与患者两周内与患者联系，了解其是否到上系，了解其是否到上级医医院就院就诊及及诊断情况。断情况。若被确若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理入社区糖尿病病例管理若未被确若未被确诊，3月后随月后随访，进行行针对性健康性健康教育教育处理（处理（3）（二）、既往确（二）、既往确诊为糖尿病的居民糖尿病的居民1.血糖控制血糖控制满意意确确认是否有是否有药物副作用物副作用是否有并存的是否有并存的临床症状床症状是否有新的并是否有新的并发症出症出现或并或并发症出症出
15、现异常异常2.血糖控制不血糖控制不满意意是否是否规律服律服药是否存在是否存在药物副作用物副作用是否出是否出现新的并新的并发症或原有并症或原有并发症出症出现进展展处理（处理（4）1）患者）患者规律服律服药考考虑药物无效物无效换用其他不同用其他不同类药物物2周周时随随访已已调整整过用用药，仍无效，仍无效转诊考考虑药物有部分效果物有部分效果调整整现用用药物物剂量量或加用不同或加用不同类的第二种的第二种药物物2周周时随随访；处理（处理（5）2）患者未）患者未规律服律服药药物副作用大物副作用大对症治症治疗并并换用不同用不同类的另一种的另一种药物物已已调整整过用用药，仍然未达到控制目，仍然未达到控制目标转
16、诊2周内随周内随访。经常常遗忘或担心忘或担心药物的副作用物的副作用解解释说明明 坚持持药物治物治疗的重要性的重要性督促服督促服药更更换依从性好的依从性好的药物物2周周时随随访。处理（处理（6）3.出出现难以耐受的以耐受的药物副作用物副作用换用不同用不同类的另一种的另一种药物物2周内随周内随访4.出出现新并新并发症或并症或并发症出症出现进展展转诊在在2周内随周内随访回回转后按照上后按照上级医院的治医院的治疗意意见进行病例管理行病例管理5.原因原因难以解以解释转诊2周内随周内随访处理（处理（7）二、对所有的糖尿病患者二、对所有的糖尿病患者 1.合并症合并症处理理根据相关疾病根据相关疾病诊疗规范管理
17、，范管理，45岁以上以上纳入中入中老年健康管理老年健康管理 2.告告诉患者患者参加病例管理花参加病例管理花费少且危少且危险性小。性小。生活方式的生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并整可有效降低血糖并降低其它并发症的危症的危险因素因素降低降糖降低降糖药物的数量和物的数量和剂量量下次随下次随访的的时间。3.对患者患者进行行针对性健康教育。性健康教育。健康教育是社区医生的优势健康教育是社区医生的优势医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望健康教育健康教育健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康 有有针对性的健康教育，性的健康教育，提出改提出改进意意见制定个体化治制定个体化治疗目目标，根据治，根据治疗
18、目目标对患患者者进行生活方式教育及指行生活方式教育及指导告告诉患者糖尿病并患者糖尿病并发症的危症的危险性性处理（处理（8）糖尿病相关知糖尿病相关知识教育教育 ：什么是糖尿病及什么是糖尿病及严格控制血糖的意格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减、多食、多尿、体重减轻治治疗过程中要警惕低血糖反程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出或低血糖昏迷的出现并并发症的危症的危险性，特性，特别是足部是足部护理的重要性。理的重要性。个体化的治个体化的治疗目目标；合适的生活方式、；合适的生活方式、饮食方案和食方案和规律律锻炼的重要性。的重要性。饮食、体育活食、
19、体育活动、口服抗糖尿病、口服抗糖尿病药物、胰物、胰岛素（包括使用素（包括使用方法和如何方法和如何调整用量）或其他整用量）或其他药物之物之间的相互作用。的相互作用。如何如何应付患病、低血糖、付患病、低血糖、应激及外科手激及外科手术等等紧急状急状态。患。患糖尿病的糖尿病的妇女在妊娠期要女在妊娠期要给予特予特别的注意的注意处理（处理（9）特特别注意注意其他疾病可使血糖控制失其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖不要随意停用口服降糖药或胰或胰岛素。素。保保证进食、运食、运动和和药物使用物使用间的平衡的平衡避免避免过度度饮酒酒在病情不在病情不稳定定时每天至少每天至少测4次血糖或每天至次血糖或每天至
20、少少测2次尿次尿酮如持如持续呕吐、腹泻或困乏，呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就立即到医院就诊处理（处理（10）4.自我自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰尤其是用胰岛素的患者素的患者尿糖：尿糖：不能不能实行血糖行血糖监测者者监测时间：餐前、：餐前、临睡前。睡前。监测频率率稳定的病人定的病人应每周每周监测一天或两天一天或两天血糖控制差血糖控制差/不不稳定的病人或患其他急性病者定的病人或患其他急性病者应每天每天监测直到血糖得到控制。直到血糖得到控制。尿糖和尿糖和酮体的控制目体的控制目标均均为阴性阴性处理（处理（11）5.告告诉患者如有下列异常患者如
21、有下列异常须立即复立即复诊意意识改改变，出，出现意意识模糊、瞻妄、昏迷等情模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有呼气是否有酮臭味（臭味（烂苹果味）苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊物模糊需填写的档案需填写的档案6.建立档案，填写建立档案，填写记录表表表表1:个人一般情况表个人一般情况表-终生填一次生填一次表表2:健康管理年健康管理年检表表-每年填一次每年填一次表表2.1 健康健康检查表表特殊人群特殊人群检查高血高血压部分、糖尿病部分部分、糖尿病部分表表2.2 生活方式及疾病用生活方式及疾病用药情况表情况表表表2.3 健康健康评价表价表表表2.
22、4 现有疾病管理效果及下次年有疾病管理效果及下次年检目目标病例管理效果高血病例管理效果高血压部分、糖尿病部分部分、糖尿病部分表表3:糖尿病患者随糖尿病患者随访表表-每次随每次随访填填社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊糖尿病的双向转诊一、转诊原则一、转诊原则1.确保患者的安全和有效治确保患者的安全和有效治疗。2.尽量减尽量减轻患者的患者的经济负担。担。3.最大限度的最大限度的发挥社区医生和社区医生和专科医生各自科医生各自的的优势和和协同作用。同作用。二、转出二、转出（由社区卫生服务机构转向上级由社区卫生服务机构转向上级医院）医院） （一）急症（一）急症转诊及及处理理1.意意识障
23、碍、深大呼吸、呼出气有障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味苹果味考考虑：糖尿病：糖尿病酮症酸中毒症酸中毒处理：理：立即立即查血糖：通常血糖水平在血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即立即查尿尿酮体：阳性可以做出体：阳性可以做出诊断断开通通开通通畅的静脉通路的静脉通路静脉静脉补液：液：生理生理盐水水 500ml 快速静脉快速静脉输入入 胰胰岛素：素：46u/小小时保保护呼吸道呼吸道急救急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症（一）急症转诊及及处理理2.意意识障碍、脱水、低血障碍、脱水、低血压考考虑：糖尿病非：糖尿病非酮症性高渗症性高渗综
24、合征合征处理：理：立即立即查血糖：通常血糖水平在血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即立即查尿尿酮体：体：酮体阴性支持体阴性支持诊断断开通通开通通畅的静脉通路的静脉通路静脉静脉补液：液：生理生理盐水水 500ml 快速静脉快速静脉输入入 胰胰岛素：素：46u/小小时保保护呼吸道呼吸道急救急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症（一）急症转诊及及处理理3.有（或无）意有（或无）意识障碍、障碍、饥饿感、四肢湿冷、心感、四肢湿冷、心率增快、低血率增快、低血压考考虑：低血糖症：低血糖症处理：理：立即立即查血糖：血糖：2.8mmol/L(5
25、0mg/dl)可以帮助可以帮助诊断断轻者者给予葡萄糖或含糖予葡萄糖或含糖饮料或食物即可料或食物即可缓解解重者重者应静脉推注静脉推注50%葡萄糖葡萄糖40ml反复出反复出现症状的病人症状的病人应当在当在严密密监护下由急救下由急救车转诊转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的（二）一般情况的转诊1.对于初于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者糖尿病患者，有下列情况之一者应向上向上级医医院院转诊空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L或或2.8mmol/L收收缩压180mmHg和和/或舒或舒张压110mmHg出出现代代谢紊乱症状，如紊乱症状，如烦渴、多渴、
26、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏、多尿、多食、消瘦、疲乏等明等明显或加重。或加重。初次出初次出现的靶器官的靶器官损害，如害，如心、血管病心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血血管病，以及下肢疼痛，感管病，以及下肢疼痛，感觉异常和异常和间歇性跛行、肢端坏疽。歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水害引起的蛋白尿、水肿、高血、高血压。视力模糊力模糊下肢或上下肢感下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼刺、灼热感，或感，或隐痛、刺痛或痛、刺痛或烧灼灼样痛，夜痛，夜间及寒冷季及寒冷季节加
27、重。加重。妊娠和哺乳期妊娠和哺乳期妇女。女。其他其他难以以处理的情况。理的情况。转出转出（由社区卫生服务机构转向上级医院由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的（二）一般情况的转诊2.对于随于随访糖尿病患者，有下列情况之一者糖尿病患者，有下列情况之一者应向向上上级医院医院转诊规律律药物治物治疗随随访两次，血糖降低效果不两次，血糖降低效果不满意。意。血糖控制平血糖控制平稳的患者，再度出的患者，再度出现血糖升高并血糖升高并难以控以控制。制。血糖波血糖波动很大，很大，临床床处理困理困难者。者。在随在随访过程中出程中出现新的靶器官新的靶器官损害。害。患者服降糖患者服降糖药后出后出现不能解不能
28、解释或或处理的不良反理的不良反应。转入转入（由上级医院转向社区医院由上级医院转向社区医院）上上级医院医院应将同将同时符合下列情况的患者符合下列情况的患者转回社回社区医院，由社区医生区医院，由社区医生对患者患者进行行长期期监测、随、随访和管理，以便减和管理，以便减轻患者就医的各种花患者就医的各种花费和和负担：担：1.诊断明确断明确2.治治疗方案确定方案确定3.血血压或血糖及伴随或血糖及伴随临床情况已控制床情况已控制稳定定社区社区2 2型糖尿病病例管理规范型糖尿病病例管理规范基本基本规范范 （基本原（基本原则指指导下下）改变行医行为，适应医疗模式的转变关注心理健康、注重预防居民健康管理和疾病治疗相
29、结合医生机构自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者政策保证政策保证组织管理组织管理运作协调运作协调科学论证科学论证病例分析（病例分析（1）患者，女，患者，女，65岁。2009年年4月，患者因月，患者因“性性慢慢阑尾炎尾炎”在某三在某三级医院行手医院行手术治治疗。术前空腹血糖前空腹血糖9.1mmol/L，诊断断为2型糖尿病，型糖尿病，行胰行胰岛素替代治素替代治疗，予以，予以诺和灵和灵R三餐前各三餐前各4U，睡前，睡前4U降糖治降糖治疗。患者血糖迅速得到。患者血糖迅速得到改善，遂行
30、手改善，遂行手术，术后恢复良好，血糖控后恢复良好，血糖控制制较平平稳，患者出院，患者出院时改改为诺和和龙1mg，1次次/日日;拜糖平拜糖平50mg，3次次/日；二甲双胍日；二甲双胍500mg，3次次/日治日治疗。社区管理情况社区管理情况1患者出院后能患者出院后能规律服用降糖律服用降糖药。出院。出院1月后，月后，社区糖化血社区糖化血红蛋白蛋白检查7.1%，空腹血糖，空腹血糖7.5mmol/L,第二天复第二天复查空腹血糖空腹血糖7.2mmol/L,餐后血糖餐后血糖12.8mmol/L。因血糖控制不佳，社区医因血糖控制不佳，社区医师追追问患者近患者近3月月的生活与治的生活与治疗情况，情况，发现患者患
31、者药物治物治疗情情况尚可，运况尚可，运动量量较住院住院时增加，但增加，但饮食比食比住院住院时每日多每日多2两（两（100g）主食，且做菜）主食，且做菜时用油用油较多。多。社区管理情况社区管理情况2处理理:1.社区医社区医师对患者患者进行健康教育，重点行健康教育，重点内容：糖尿病并内容：糖尿病并发症与危害、糖尿病症与危害、糖尿病的的饮食治食治疗等，使患者知道血糖和等，使患者知道血糖和饮食治食治疗的重要。的重要。2.饮食治食治疗:为患者制定合理的患者制定合理的饮食食处方，方，要求患者要求患者严格格执行。行。饮食处方饮食处方1.患者身高患者身高165cm，体型，体型较胖，从事胖，从事轻体力体力劳动，
32、每日每日总热量不量不应超超过1500kcal;2.三餐分配三餐分配为早、中、晚各早、中、晚各500kcal；3.每餐每餐500kcal热量，大致量，大致为碳水化合物碳水化合物300kcal，约碳水化合物碳水化合物为75g（2两大米再加两大米再加2两半的菜花）两半的菜花）；脂肪；脂肪150kcal约为16.7g（其中菜油（其中菜油8g，比原来，比原来20g减少）；蛋白减少）；蛋白质150kcal，约37.5g（1两精猪两精猪肉）；肉）；按此要求所炒的按此要求所炒的“肉末炒菜花肉末炒菜花”含含热量量500kcal，符，符合合饮食治食治疗的要求。的要求。社区管理情况社区管理情况31周后患者复周后患者
33、复查血糖，空腹血糖血糖，空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖，餐后血糖9.2mmol/L,3月后糖化血月后糖化血红蛋白蛋白6.3%。病例分析（病例分析（2）患者，女，患者，女，71岁，2008年接受年接受门诊手手术时发现血糖升高，具体不血糖升高，具体不详，为正正规诊断治断治疗，自服二甲双胍，自服二甲双胍250mg，3次次/日，未日，未监测血糖。血糖。2009年年5月，在某三月，在某三级医院医院查随机随机血糖血糖358mg/dl，尿，尿酮体阳性，入院治体阳性，入院治疗，诊断断为2型糖尿病，予拜糖平型糖尿病，予拜糖平50mg，3次次/日日,格格华止睡前止睡前250mg，糖适平，糖适平30mg，3次
34、次/日，日，监测血糖控制平血糖控制平稳出院，空腹血糖出院，空腹血糖6-7mmol/L，进食医院糖尿病餐，且每日运食医院糖尿病餐，且每日运动。社区管理情况社区管理情况患者出院后患者出院后规律服律服药，控制，控制饮食，出院食，出院1周周后社区后社区查空腹血糖空腹血糖6.3，餐后，餐后2小小时血糖血糖8.1。，查体：血体：血压140/90mmhg，心肺听，心肺听诊无无异常，双下肢无水异常，双下肢无水肿。嘱其。嘱其继续目前治目前治疗，并控制食并控制食盐小于小于6g/日，并接受相关健康教日，并接受相关健康教育。育。1月后到社区复月后到社区复查，空腹血糖，空腹血糖8.2，餐后，餐后2小小时血糖血糖13.9
35、，血，血压135/85，肝，肝肾功正常。功正常。社区医社区医师追追问近近1月情况：月情况：患者患者饮食控制食控制较好，也能好，也能坚持每天散步持每天散步5000-10000步，但由步，但由于拜糖平是于拜糖平是进餐餐时服用而糖适平餐前服用而糖适平餐前20分分钟服用，故服用，故经常常忘服糖适平。忘服糖适平。社区医社区医师处理：加用洛丁新理：加用洛丁新5mg，2次次/日，控制血日，控制血压;将糖适将糖适平平30mg， 3次次/日，改日，改为诺和和龙1mg， 3次次/日，口服治日，口服治疗，由于，由于诺和和龙也是也是进餐餐时服用，故可与拜糖平一起服用，服用，故可与拜糖平一起服用，不易忘不易忘记。让患者
36、家中用血糖患者家中用血糖仪自自测血糖。血糖。2周后患者再周后患者再次社区复次社区复查血糖，空腹血糖血糖，空腹血糖5.8，午餐后，午餐后2小小时血糖血糖7.9，血血压130/75。根据患者血糖。根据患者血糖记录，发现患者早餐和晚餐后患者早餐和晚餐后血糖控制血糖控制较好，而午餐后血糖控制不佳，好，而午餐后血糖控制不佳，11左右。左右。追追问患者，患者，发现患者午睡患者午睡习惯，一般午餐，一般午餐后不运后不运动。为控制血糖，建控制血糖，建议患者减少午患者减少午餐餐摄入入热量或午餐后量或午餐后继续运运动。由于患者。由于患者不愿意改不愿意改变午睡午睡习惯，所以减少午餐，所以减少午餐摄入入热量。量。2周后复周后复诊，空腹血糖好，午餐后血，空腹血糖好，午餐后血糖糖8.9，控制，控制较好。好。
