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1、心肌梗塞的判断急诊 卢乐文1概念概念急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化、血栓形成或冠状动脉持续痉挛导致冠状动脉或分枝闭塞，导致心肌因持久缺血缺氧而发生坏死。 2急性心肌梗塞发生时，患者自觉胸骨下或心前区剧烈而持久的疼痛，同时伴有面色苍白、心慌、气促和出冷汗等症状，休息和服用速效扩血管药物不能缓解疼痛。 3心绞痛心绞痛胸骨后和心胸骨后和心前区压窄样前区压窄样疼痛，并伴疼痛，并伴有放射痛有放射痛硝酸酯类药物硝酸酯类药物吸氧和休息吸氧和休息疼痛超过疼痛超过3030分钟分钟伴有濒死样感觉伴有濒死样感觉疼痛不能缓解疼痛不能缓解心心肌肌梗梗死死心心电电图图心功酶心功酶检测检测4心肌梗死心电图心肌梗死心电图
2、特征性改变：坏死性Q波（坏死性改变）ST段拱背向上抬高（损伤性改变）T波倒置（缺血性改变）有一定演变规律定位诊断5T T波的改变：波的改变：心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，T T波可波可以出现两种类型的改变以出现两种类型的改变: :高尖高尖T T波波: :与与QRSQRS主波方向一致主波方向一致. .心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺血血深而倒置的深而倒置的T T波：心外膜心肌缺血波：心外膜心肌缺血( (包括透壁性包括透壁性心肌缺血心肌缺血) )6STST段的改变段的改变心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，心肌缺血时，根据心室壁受累的层次，STST段段可以出现两种类
3、型的改变可以出现两种类型的改变: :STST段压低：心内膜下心肌缺血段压低：心内膜下心肌缺血STST段下移形态：段下移形态：下斜型，水平型下斜型，水平型，STST段抬高：心外膜心肌缺血段抬高：心外膜心肌缺血( (包括透壁性心肌包括透壁性心肌缺血缺血) )如变异型心绞痛如变异型心绞痛7 急性心肌梗死的急性心肌梗死的基本基本图形图形T T波倒置（缺血型改变）波倒置（缺血型改变）STST段抬高（损伤型改变）段抬高（损伤型改变）C.C.坏死型改变坏死型改变8心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程abcdefgh9 心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞图形演变及分期(定期定期) 分期分期 病理病理Q波波 ST段
4、段 T波波 开始开始 持续持续 早期早期(超急期超急期) 数分数分数小时数小时 数小时数小时 急性期急性期 数小时数小时数日数日 数小时数周数小时数周 近期近期(亚急期亚急期) / / 数周数周数月数月 数周数月数周数月 陈旧期陈旧期 36月月 早期早期(超急期超急期) ：以：以T波高耸为特征波高耸为特征,轻度轻度ST段上抬段上抬,无无Q波及波及T倒倒急性期：以急性期：以ST段抬高为特征段抬高为特征,常伴有常伴有Q波及波及T倒倒近期近期(亚急期亚急期) ：以：以T倒为特征倒为特征,并伴有并伴有Q波波,无无ST段抬高段抬高陈旧期陈旧期 ：仅有：仅有Q波波,无无ST段抬高段抬高,也无也无T倒倒10
5、心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断l下下壁壁 aVFl前间壁前间壁 V1 V2 V3l局限前壁局限前壁 V2 V3 V4l高侧壁高侧壁 I aVLl后壁后壁 V7 V8l右室右室 V3R V4R广泛广泛前壁前壁11心肌梗死分类和鉴别非Q波型心肌梗死ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死心肌梗死合并室壁瘤121.心肌梗塞的“损伤型”心电图改变主要表现在：A.R波电压降低B.异常Q波C.T波直立高耸D.ST段抬高E.T波对称性2.下壁心肌梗塞时，典型的梗塞波形出现在哪些导联？、aVF导联。133.在心肌梗塞的急性期，梗塞区导联口表现有：A.ST段弓背向上抬高 B.坏死型Q波 C.T波直立 D.缺血型T波倒
6、置 4.心肌梗塞的损伤型心电图改变主要表现在：（D）A.R波电压降低 B.异常Q波 C.T波直立高耸 D.ST段抬高 E.T波对称性14.急性前间壁心肌梗塞时出现梗塞图形的导联是 A.、aVF B.、aVF C.V1、V2、V3 D.V4、V5、V6 E.、aVL、V5、V6 15心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛胸骨后和心前区胸骨后和心前区胸骨后和心前区胸骨后和心前区有压窄样疼痛，有压窄样疼痛，有压窄样疼痛，有压窄样疼痛，并伴有并伴有并伴有并伴有放射痛放射痛放射痛放射痛硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物吸氧和休息吸氧和休息吸氧和休息吸氧和休息疼痛超过疼痛超过疼痛超过疼痛超过30303030分钟分钟分钟分钟伴有濒死样感觉伴有濒死样感觉伴有濒死样感觉伴有濒死样感觉疼痛不能缓解疼痛不能缓解疼痛不能缓解疼痛不能缓解心心肌肌梗梗死死心电图心电图心电图心电图心功酶心功酶心功酶心功酶检测检测检测检测特征性改变：坏死性Q波（坏死性改变）ST段拱背向上抬高（损伤性改变）T波倒置（缺血性改变）有一定演变规律定位诊断CPK,CPK-MB,46小时升高，1824h高峰，4872h恢复LDH ，LDH1812h升高，23d高峰，23w恢复肌钙蛋白TI24h升高，持续714d腹部，咽部，下颌，肩部，后背，右上腹部16心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程abcdefgh17个人观点供参考，欢迎讨论
