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1、药师在抗生素临床合理应用中药师在抗生素临床合理应用中所起的指导作用所起的指导作用发挥药事委员会的作用发挥药事委员会的作用规范用药规范用药 进药把关进药把关分级使用分级使用 用药分析用药分析一、严格掌握适应证一、严格掌握适应证指导原则特点指导原则特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证内科预防用药适应证l一或二种特定菌引起的感染，可能有效l一段时间内发生的感染，可能有效l原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感
2、染征兆，相关标本培养同时经验治疗预防用药预防用药风湿热复发 流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链 疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播 HIV接触者外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷） 清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针
3、对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 胃、十二指胃、十二指肠手手术包括包括经皮内皮内镜胃胃造瘘造瘘术（限高危（限高危患者，患者，见备注）注）胆道手胆道手术包括包括经腹腔腹腔镜胆囊切除胆囊切除（限高危患者，（限高危患者，见备注）注）术前前头孢唑啉啉1g1g静滴或静滴或头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢噻肟1g1g静滴静滴胃、十二指胃、十二指肠手手术高危患者：肥胖、高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、梗阻、胃酸减少、胃胃肠动力减力减缓胆道手胆道手术高危患者：高危患者：7070岁、急性胆、急性胆囊炎、胆囊无功囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸能、梗阻性
4、黄疸或胆或胆总管管结石石结肠、直、直肠、阑尾尾手手术术前成人前成人头孢唑啉啉1g iv+1g iv+甲硝甲硝唑0.50.51g iv1g iv； 内酰胺类类过敏者内酰胺类类过敏者克林素霉克林素霉600mg600mg900mg iv+900mg iv+庆大大霉素霉素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴静滴择期手期手术者者 成人新霉素成人新霉素1g(1g(或或庆大大霉素霉素80mg80mg120mg)+120mg)+甲硝甲硝唑0.5g0.5g1g1g术前前19h19h、18h18h、9h9h口服或新口服或新霉素霉素1 12g(2g(或或庆大霉素大霉素120mg120mg160mg)+160mg)+
5、甲硝甲硝唑2g2g术前前13h13h、9h9h口口服服也可也可选择第二代或第二代或第三代第三代头孢菌素菌素加甲硝加甲硝唑 抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产科手科手术经阴道或阴道或经腹腔腹腔子子宫切除切除术术前前30min30min头孢唑啉啉1 12g2g或或头孢呋辛辛1.5g1.5g或或头孢西丁西丁1 12g2g静滴静滴, ,手手术时间长者手者手术过程中程中q4q48h8h重复重复给药 羊膜早破或羊膜早破或产程程异常异常的剖的剖宫产术夹住住婴儿儿脐带后立即后立即给予予头孢唑啉啉1 12g2g静滴静滴 人工流人工流产妊娠初妊娠初
6、3 3个月个月仅高危患者青霉素高危患者青霉素G200G200万万U U iviv或多西或多西环素素300mg po, 300mg po, 妊娠妊娠4-64-6月月头孢唑啉啉1g,iv1g,iv高危人群包括：有盆腔炎高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴病史、淋病或有多个性伴侣者者骨关骨关节手手术髋或膝关或膝关节成形成形术术前前头孢唑啉啉1 12g2g静滴或静滴或头孢呋辛辛1.5g1.5g静滴，静滴，对内内酰胺胺类抗生素抗生素过敏者敏者术前万古霉素前万古霉素1.0g1.0g或去甲万古或去甲万古0.8g0.8g静滴或静滴或术前克林霉素前克林霉素600mg600mg900mg900mg静滴静滴
7、, ,术后不再用后不再用药, ,或重复以上或重复以上剂量量, ,在在术后后24h24h内停止内停止预防用防用药，闭合性合性骨折内固定开放复位骨折内固定开放复位 头孢曲松曲松2.0g2.0g静脉静脉给药或肌注或肌注( (单剂) )神神经外科手外科手术 清清洁手手术无植入无植入物物, ,如开如开颅手手术术前前头孢唑啉啉1.0g1.0g静滴静滴 清清洁污染手染手术( (经窦、鼻、口咽部、鼻、口咽部手手术) ) MRSAMRSA发生率高的生率高的场所所术前万古霉前万古霉素素1.0g1.0g或去甲万古霉素或去甲万古霉素0.8g0.8g静滴静滴成人成人术前克林霉素前克林霉素900mg900mg静滴或成静滴
8、或成人人术前前头孢呋辛辛1.5g1.5g甲硝甲硝唑0.5g0.5g静滴静滴泌尿外科手泌尿外科手术 术前有菌尿症者前有菌尿症者头孢唑啉啉1g iv1g iv，q8h3q8h3次，次，围手手术期期继以以呋喃妥因口服，直至拔喃妥因口服，直至拔除除导尿管，或尿管，或10d10d抗菌抗菌药选用可用可参照参照细菌菌药敏敏结果加以更改果加以更改 经直直肠前列腺活前列腺活检术前前12h12h环丙沙星丙沙星500mg500mg口服口服, ,第一第一剂量后量后 12h 12h重复一次，在低危患重复一次，在低危患者者术前前o.5o.51h1h也可也可给予左氧氟沙予左氧氟沙星星500mg500mg抗菌药在手术时的预防
9、应用抗菌药在手术时的预防应用外科预防用药给药方法 卫生部指导原则 上海实施细则 术前给药时间疗程 清洁手术 3小时（或失血1500ml） 清洁污染手术 污染手术 严重污染、感染预防用药附表0.52小时 单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无 0.51小时同前同前同前同前同前有二、二、强调尽早查明致病原针对用药强调尽早查明致病原针对用药l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 l危重感染先经验用药危重感染先经验用药l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、青V产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 阿米
10、卡星、奈替米星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光 绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭 厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌金
11、葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎非入侵性肠炎经验疗法经验疗法感染特点感染特点 可能致病菌可能致病菌 首选药首选药 次选药次选药皮肤软组织创伤、皮肤软组织创伤、 葡，金葡葡，金葡 耐酶青，一代头孢耐酶青，一代头孢 林可红、环林可红、环感染、疖肿挤压感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷单用或联合氨基苷 丙等、万古丙等、万古 大面积烧伤大面积烧伤 葡、绿脓葡、绿脓 哌拉或三代头孢哌拉或三代头孢 环丙等环丙等氨基氨基苷苷 肠杆菌科肠杆菌科 氨基苷氨基苷 不动杆菌不动杆菌 真菌真菌气管切开、气管切开、 肠杆菌科肠
12、杆菌科人工呼吸机人工呼吸机 绿脓、不动绿脓、不动 同上同上 同上同上慢性肺疾慢性肺疾 金葡金葡吸入肺炎吸入肺炎 口腔厌氧菌口腔厌氧菌 青（大量）青（大量） 氨基青酶抑氨基青酶抑 （院外）（院外） 制剂制剂 、克林、克林吸入肺炎吸入肺炎 肠杆菌科肠杆菌科 哌拉甲硝唑哌拉甲硝唑 庆大克林庆大克林 （院内）（院内） 厌氧菌厌氧菌保留导尿保留导尿 肠杆菌科肠杆菌科 氨基青酶抑制剂氨基青酶抑制剂 三代头孢三代头孢尿路手术尿路手术 绿脓绿脓 氨基苷氨基苷 氨基苷氨基苷前列腺肥大前列腺肥大 肠球菌球菌妇产科手术妇产科手术 大肠、大肠、B链链 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢流产分娩
13、后流产分娩后 肠球肠球 甲硝或克林甲硝或克林 脆弱类杆菌脆弱类杆菌胆道肠道手术胆道肠道手术 肠杆菌科肠杆菌科 酶抑制剂复合剂酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢二代、三代头孢 脆弱类杆菌脆弱类杆菌 甲硝唑或克林甲硝唑或克林留置静脉留置静脉导管管 葡葡人工替代物人工替代物 肠杆菌科杆菌科 耐耐酶酶青氨基苷青氨基苷 万古或三代万古或三代头孢 念珠菌念珠菌 氨基苷氨基苷 绿脓 三、将抗菌药最突出的特点用于临床三、将抗菌药最突出的特点用于临床* * * *抗菌特点抗菌特点抗菌特点抗菌特点 MRSA MRSA MRSA MRSA、MRSEMRSEMRSEMRSE、肠球菌、肠球菌、肠球菌、肠球菌 万古万古万古万
14、古 产产产产ESBLESBLESBLESBLS S S S 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶产氨基苷钝化酶G-G-G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹特美汀、舒普深、氟喹* * * *药动学特点药动学特点药动学特点药动学特点* * * *安全性特点安全性特点安全性特点安
15、全性特点“理想理想”品种品种l抗菌作用独特抗菌作用独特l在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高l对患者安全对患者安全抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 利奈唑酮、利奈唑酮、 奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀 产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高感
16、染部位药物浓度高安全安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在抗菌药在抗菌药在CSFCSF中的浓度中的浓度中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSF CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度难测浓度难测CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF中浓度中浓度MICMIC 氯氯 青青 链链 苄星青苄星青 SD 氨苄氨苄 庆大庆大 林可林可 TMP 哌拉西林哌拉西林 妥布妥布 克林克林 美洛西林
17、美洛西林 曲松曲松 红红 克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢 他定他定 苯唑苯唑 阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑肟肟 酮康唑酮康唑 多粘多粘 INH 噻肟噻肟 （）（） 伊曲康唑伊曲康唑 利福平利福平 呋新呋新 两性两性B 乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南 5FC 四四 甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦 环丙环丙 培氟培氟 阿米卡星阿米卡星 万古万古第三代头孢 肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其他其他 噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢 哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向 曲松曲松+ +耐耐肝胆肝胆
18、半衰期长，半衰期长，肾肾入入CSF多多 他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 美平美平 克倍宁克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌绿脓杆菌 + + + 厌氧菌厌氧菌 + + +对去氢肽酶稳定性对去氢肽酶稳定性 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 中枢毒性中枢毒性 + + +氟喹诺类品种比较GG血浓度血浓度不良不良交互交互给药给药反应反应 作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+ +1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+ +3.7稍多稍多较多较多
19、口口甲氟哌酸甲氟哌酸培氟培氟+ +3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌环丙环丙+2.6有有口注口注药药 动动 学学 参参 数数主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 少少 少少 少少 少少T1/2T1/2（h h） 6 6 47 14 6 6
20、47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM. .IM. .PO.PO.外用外用四四, 强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理l剂量剂量l途径途径l次数次数l疗程疗程时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）-内酰胺类内酰胺类大环内酯类（除阿奇）大环内酯类（除阿奇）克林克林SMZTMP利奈唑胺利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）PAE 不明显不明显C5MIC 杀菌速率不变杀菌速率不变TMIC 杀菌活性杀菌
21、活性TMIC应分次给药应分次给药时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（PAE短）短）TMIC 疗效疗效给药间期给药间期0.5 有效率有效率 85%给药间期给药间期0.7 细菌根治率高细菌根治率高浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显联合用药联合用药l病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染l单药不能控制的混合感染，病原菌2种l单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染l病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染l具有协同作用的联合用药方案5. 强调个体化给药强调个体化给药l特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生
22、儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇l特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃
23、、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类分类lA. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体
24、研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺. D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应
25、用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、甲硝唑、 氯氯、氨基糖苷类氨基糖苷类o安全: b-内酰胺类 ! ?肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o应按肾功能减退程度减量o尽量选用
26、经肝肝排泄为主、低毒的品种肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率90120 50801050 442血尿素氮(mmol/l) 3.25.4 7.112.5 12.521.4 血非蛋白氮 (mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值l血尿素氮值l血非蛋白氮内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原
27、剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-405772
28、9230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121肝功能减退时抗菌药物的应用药物药物对肝脏的作用对肝脏的作用肝病时应用肝病时应用大环内大环内酯类自肝胆系统清除减少；酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性酯化物具肝毒性避免应用其酯化物避免应用其酯化物林可类林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用减量慎用氯氯在肝内代谢减少，血液系毒性在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用避免使用利福平利福平可致肝毒性，可与胆红
29、素竞争酶结合致可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应避免使用，尤应高胆红血症高胆红血症避免与异烟肼同用避免与异烟肼同用异烟肼异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用避免使用或慎用两性两性B肝毒性、黄疸肝毒性、黄疸禁用禁用四，土四，土严重肝脂肪变性严重肝脂肪变性避免使用避免使用磺胺磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用避免使用引起高胆红素血症引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测避免使用，或监测血药浓度慎用血药浓度慎用哌拉、阿洛哌拉
30、、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用严重肝病时间减量使用肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相
31、当量经肝泄或代谢避免应用非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定实施细则制定实施细则制定实施细则制定实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 如何贯彻如何贯彻l成立专家小组，制定实施细则成立专家小组，制定实施细则l抗菌药物分级管理宣传，落实抗菌药物分级管理宣传，落实l健全微生物检测常规，积累资料健全微生物检测常规，积累资料l临床药学为临床服务临床药学为临床服务
32、l纳入综合质量考核体系纳入综合质量考核体系分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黄连素呋辛、替安 制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种 限制使用类监于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高监于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林 氟喹诺酮酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药三代头孢注射、口服 两性B氨基苷类（除依替米星） 5FC四 半合成四 氟康唑氯 伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉 特比奈芬磷霉素氨丁三醇 共74种特殊使用类碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂头孢米诺 卡泊芬净拉氧头孢 伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸 共15种当好合理用药的助手当好合理用药的助手专题调查专题调查 个体化用药个体化用药 用药跟踪用药跟踪 不良反应警示不良反应警示 方案指导方案指导 学术交流学术交流 专业培训专业培训
