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1、中医诊断学中医诊断学 绪论绪论 一、中医诊断学的发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论 ，创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当 6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方诸病源候论 ，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金 金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学 11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重 二、中医诊断学的主要内容 （一）诊法 诊法：四诊（指
2、望、闻、问、切） （二）辩证 症：即症状，包括症状和体征。前者是病人自己感觉到的身体不适及异常变化，如头痛、咳嗽、胸闷等；后者是医生检查病人身体所发现的异常征象，如面色白、舌质红、脉弦滑等。症是通过四诊获得的最有价值的病情资料，是中医诊断病证的基本依据。 证：即证候，是疾病发生和演变过程中某一阶段病理本质的反映，它以一组相关的症状和体征为依据，不同程度地揭示出患者当前的病机（由病因、病位、病性、病势力等综合而成） 。如肝胆湿热证，临床表现为胁肋灼热胀痛、厌食腹胀、口苦尿赤或黄疸、舌红苔黄腻、脉弦数等，其病位在肝胆，病因在湿热，病机是肝胆湿热。 病：即疾病，是在病因作用下，正邪斗争、阴阳失调所引
3、起的具有该病特定发展规律的病变全过程， 具体表现为若干特定的症状和不同阶段前后衔接的证候。例如，温病是以急性发热。口渴尿黄等临床特征的外感性病，一般表现为由卫气证、气分证、营血证及血分证前后衔接组成的病变全过程。 辩证：是在中医理论指导下，对四诊收集到的病情资料进行辨别、分析、综合，判断其证候类型的思维过程，即确定现阶段属于何证的思维加工过程。 （三）辨病 辨病，亦称识病，是对疾病的病种作出判断，即作出病名的诊断。 （四)病历 古称医案、诊籍，是关于病人诊疗情况的书面记录。 三、中医诊察疾病的基本原理： （一）司外揣内 （二）见微知著 （三）以常达变 四、中医诊断疾病的基本原则： （一）整体审
4、察 （二）四诊合参 （三）病症结合 异病同治：异病之所以同治是因为出现了相同的证 同病异治：同病之所以异治是因为出现了不同的证 （四）动静统一 第一章第一章 望诊望诊 第一节 全身望诊 一、望神 1.概念：广义的神：是指生命活动的一切外在的表现，是对生命现象的高度概括。 狭义的神：是指人的意识、思维、精神、情感活动，即心所主之神，隶属于广义神的范畴。 2.意义：即可判断脏腑精血的盈亏和形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后吉凶。 3.望神的主要内容： 神的表现形式 临床表现 临床意义 得神又称“有神” 目光明亮，目珠灵活；神志清楚， 思维有序，反应灵敏，表情丰富； 面色荣润；形体丰满，姿态自如等
5、。 是精充、气足、神旺的表现， 为健康虽病，正气未衰，轻证，预后良好 失神又称“无神” 精亏神衰而失神(正虚失神)目无光彩，眼球呆滞；精神萎靡或神志昏迷， 思维混乱，反应迟钝，表情淡漠；面色晦暗；形体 嬴瘦；呼吸气微。 是精亏、气虚、神衰的表现， 多见于慢性久病重病之人预后不良 精亏神衰或邪盛神乱的重病表现， 可见于久病虚证和邪实病人 邪盛神乱而失神 （邪盛失神） 神昏谵语，躁扰不宁， 循衣摸床， 撮空理线；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或卒然昏仆，双手握固，牙关紧闭等。 是邪盛、伤神的表现，可见于急性危重病患者， 亦属病重，预后不良 少神又称“神气不足” 两目乏神，目珠运动迟慢；神志清楚，
6、但精神不振， 思维迟钝； 面色少华；肌肉松软，动作迟缓等。 是精气不足、神气不旺的表现，介于得神与失神之间，常见于素体虚弱之人，或病情较轻， 或病后恢复期而正气尚未复原之时 假神 由失神时的目光晦暗，瞳神呆滞，突然变为目光明亮，但浮光外露；由神志昏迷或精神萎靡，突然变为神志清楚，精神躁动；面色晦暗，突然变为颧赤如妆；或原来毫无食欲， 突然食欲增强。懒气少言，语声低位断续而突然变为言语不休，语声清亮。 是指垂危病人突然出现精神暂时“好转”的假象，为临终前的预兆。 神乱的表现与临床意义 神的表现形式 临床表现 临床意义 神志不宁 （热病、脏躁） 具有精神易于激动、 兴奋的临床特征 烦躁易怒，坐卧不
7、安，失眠惊悸，多言喜动。 多属虚证， 多由心胆气虚， 心神失养所致 精神抑郁 （郁病、癫病） 具有精神过度抑制的临床特征，情绪低落， 表情淡漠， 默默无语，反应迟钝；或哭笑无常，焦虑恐惧，不敢独处；或愚笨痴呆，喃喃自语，妄见妄闻等。 多属阳证，多由暴怒气郁化火，煎津为痰，痰火扰乱心神所致 精神狂躁 （狂病） 具有精神过度兴奋而至狂乱的临床特征狂躁乱动，言行越常，打人毁物，言詈不避亲疏，登高而歌、弃衣而走，逾垣跃屋，力逾常人等。 多属阴证，多由忧思气结，津凝为痰，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致 意识障碍 （痫病） 以意思障碍（昏迷、昏睡）为特征卒然昏仆，四肢抽搐，目晴上视，口吐白沫伴，有怪叫声
8、（如猪羊叫声），醒后如常；或昏迷不醒，目闭口开，手撒遗尿等。 多由脏气失调，肝风夹痰上逆，阻闭清窍所致 二、望色 望色，又称“色诊” ，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 （一）常色：主色与客色 主色 概念 人之种族皮肤的正常色泽是为主色，又称正色。主色为人生来就有的基本肤色，属个体素质，终生不变 特点 红黄隐隐，明润含蓄（黄色人种） 客色 概念 因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的差别，而微有相应变化的正常肤色（特别是面色） ，谓之客色 特点 客色属于常色范围，因此仍具有常色的明润、含蓄等基本特征。其变化不如主色明显，并且是暂时的，易于恢复成主色 （二
9、）病色：善色与恶色 善色 概念 指病人面色虽有异常，但仍光明润泽 临床意义 这说明病变尚轻，脏腑津气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病、阳证，其病易治，预后较好，故称善色 恶色 概念 指病人面色异常，且枯槁晦暗 临床意义 这说明病变深重，脏腑津气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病、阴病，其病难治，预后较差，故称恶色 1.预测疾病的转归 凡面色明亮润泽、含蓄不露者为顺。 凡面色晦暗枯槁。鲜明暴露者为逆。 望诊遵经“色以润泽为本”，即以胃气为本之意。 黄帝内经论述面部色泽变化归纳表 五色 五脏 平人 病人 有华无病 无华将病 有华主生 （善色） 无华病危（恶色） 赤 心 如白裹朱 如赭
10、 如鸡冠 如衃血 白 肺 如鹅羽 如盐 如豕膏 故枯骨 黄 脾 如罗裹雄黄 如黄土 如蟹腹 如枳实 青 肝 如苍壁之泽 如蓝 如翠羽 如草兹 黑 肾 如重漆色 如地苍 如乌羽 如炲 2.五色主病 青色青色：瘀血、寒证（气滞） 、痛证、惊风及肝病。 1）面色淡青，多为虚寒证。面色青黑，多为实寒证、剧痛。 2）面色青黄，伴有协下作痛者，可见肝郁脾虚。 3）面色青灰，口唇青紫，伴心胸憋闷疼痛者，多属心阳虚衰兼心血瘀阻； 若突然剧烈胸痛，冷汗不止，肢厥买微者，多属心阳暴脱； 若咳喘气促，呼吸不利，多为肺气壅塞。 4）小儿高热，若见眉间、鼻柱、口唇四周显现青色小儿惊风或惊风先兆。 5）妇女面色青，肝强脾
11、弱，少食多怒，或月经不调。 6）面青颊赤寒热往来之少阳病；面青耳赤肝火；青赤而晦暗郁火。 【注】脾病见青色难治。 赤色赤色：热证、戴阳证。 1）满面通红为实热证，多见于阳盛之外感发热；脏腑实热。 2）两颧潮红娇嫩为虚热证，多见于阴虚火旺的患者。 3） “戴阳证”久病、重病患者，面色苍白，却两颧泛红如妆，嫩红带白，游移不定虚热浮越，真寒假热之危重证候。 【注】肺病见赤色难治。 黄色黄色：脾虚证、湿热证。 1）萎黄：面色淡黄晦暗，面色消瘦者，枯槁无光脾胃气虚，气血不足； 2）黄胖：面色淡黄而虚浮者脾气虚衰，湿邪内阻。 3）黄疸（阳黄） ：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色鲜明如橘子色湿热熏蒸； （阴黄）
12、 ：一身面目俱黄，小便亦黄，黄色晦暗如烟熏寒湿郁阻； 4）印堂、准头黄而明润胃气来复，病将愈； 5）黄而枯瘦胃病虚热；黄而色淡胃病虚寒。 6)虚胀腹胀而面黄肌瘦。 7)臌胀面色苍黄，腹筋起而胀，或面萎黄而夹红点血丝如蟹爪脾虚肝郁血瘀水停。 8)疳积小儿面黄肿，或青黄，或乍黄乍白，腹大青筋。 【注】肾病见黄色难治。 白色白色：寒证、虚证、气血不足（夺气） 、失血（脱血） 。 1）面色淡白无华气血不足 2）面色恍白伴面目肢体浮肿者阳虚水泛 3）面色苍白，伴四肢厥冷，大汗淋漓者阳气暴脱之亡阳证或大失血之人 4）里寒证剧烈腹痛、战慄面色苍白；肺胃虚寒面色淡白。 【注】肝病见白色难治。 黑色黑色：肾虚、
13、寒证、水饮、瘀血、痛证。颧与颜黑为肾病。 1）面黑淡黯，伴腰膝酸软肾阳虚 2）面黑而干焦,伴头晕耳鸣者肾阴虚； 3）眼眶周围发黑者肾虚水饮，或寒湿下注之带下病； 4）面色黧黑而肌肤甲错者瘀血； 5）黑而浅淡肾病水寒； 6）黑而暗淡，不论病之新久阳气不振； 7）面黑而手足不遂，腰痛难以俯仰肾风骨痹疼痛； 8）口黧黑肾绝。 【注】心病额见黑难治。 三、望形 （一）形体诊病原理及意义 筋、脉、肉、皮、骨称为“五体”，与脏腑关系密切，肺合皮毛，心合血脉，脾合肌肉，肝合筋腱，肾合骨骼。 （二）望形体的内容 1.形体强弱 （1）体强 临床表现：体质强壮。表现为骨骼粗大，肌肉充实、皮肤润泽、胸廓宽厚，精力充
14、肺， 食欲旺盛。 临床意义：说明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，即使患病，易于治疗，预后较好。 （2）体弱 临床表现：体质衰弱。表现为骨骼细小，肌肉瘦削，皮肤枯槁，胸廓狭窄，精神不振， 食少乏力。 临床意义：说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。 2.形体肥瘦 （1）体胖：胖而能食形盛有余；肥而食少形盛气虚多为脾虚有痰。 胖人大腹便便，每易聚湿生痰，易患中风暴厥之证。肥人多中风，因形厚气虚，郁滞生痰，痰壅气塞成火 暴厥。 （2）体瘦：形瘦食多中焦有火；形瘦食少中气虚弱；体瘦颧红，伴潮热盗汗阴虚火旺。 若久病重病，“大骨枯槁，大肉陷下”脏腑精气衰竭，气液干枯，无神之恶候病危。 瘦人
15、阴虚，血液衰少，相火易亢易患劳嗽。 四、望态 望姿态内容 1.姿态异常 （1）不同坐姿的表现和临床意义 坐而喜伏，少气懒言肺虚少气；坐而喜仰，胸胀气粗肺实气逆；但坐不得卧，卧则气逆 咳喘肺胀，或水饮停于胸腹；但卧不得坐，坐则神疲或昏眩，夺气脱血或见眩晕病；坐而欲起水气痰饮；坐卧不安烦躁，或腹满胀痛。 （2）不同卧姿的表现和临床意义 卧时向外，身轻自能转侧多属阳证、热证、实热；卧时向内，身重难于转侧多属阴证、寒证、虚证。卧时蜷曲成团多为阳虚畏寒，或有剧痛；卧时仰面伸足多属阳盛发热。 2.体态异常 （1)神态异常 中风：以卒然昏扑、半身不遂、肢体麻木、舌謇不语。或不经昏仆而仅以僻不遂为主要表现的一
16、种疾病，因气血逆乱或风中经络所致。若伴口开目闭，手撒遗尿，是中风脱证；伴牙关紧闭，两手握固，大小便闭者是中风闭证。 中暑：炎暑盛夏，久暴烈日之下或高温作业之人，因感受暑热之邪，而表现为卒倒神昏，四肢厥冷， 胸腹灼热，面赤气粗者称中暑。多因暑热内郁，闭阻清窍所致。 血脱：由于大出血导致气随血脱，临床表现为突然晕厥，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细欲绝的病证。 气厥：是指卒然昏仆，不省人事，四肢厥冷，呼吸自续为特征的病证。多因肝气不舒，气机逆乱， 阻塞清窍或元气素虚，又遇悲恐，气陷不升而致。 痫：卒然昏仆，不省人事，伴四肢抽搐，两目上视，口吐白沫，口中怪叫，醒后如常人为特征的病证。多因肝风夹痰
17、，蒙蔽清窍，或因先天禀赋或因颅脑外伤而成。 痉：四肢抽搐，项背强直，角弓反张，两目上视者称痉。因肝风内动所致。常见于小儿惊风、破伤风等病证中。 （2）动作异常 震颤：眼睑、面部、口唇、手指或脚趾不时颤动，外感温热病为发痉的先兆，内伤病中则为血虚阴亏，筋脉失养，虚风内动之征。 抽搐：四肢不能自主控制的牵动或屈伸不已者称抽搐，也属肝风内动之证。 撮空理线：神昏患者双手伸向空中，手指时分时合，如同理线者叫撮空理线是脏腑精气衰竭，正气大伤的恶侯，见于久病重病患者。 痿：四肢筋脉缓纵不收，肌肉萎缩，痿软无力而无疼痛者称为痿二多由阳明湿热、脾胃气虚，或肝肾不足所致。 痹：四肢关节肿痛，以致动作困难者，称为
18、痹。多由风、寒、湿三邪侵犯关节，使关节痹阻不通所致。 （3）体位异常 蹙额捧头，俯不欲仰为头痛；两手护乳，唯恐触碰见于乳痈患者；以手护腹，俯身前倾多为腹痛； 以手护腰，弯腰曲背，行动艰难者多有腰腿病；行走之际，突然停步，以手护心，不敢行动者多为真心痛。 第二节 局部望诊 一、望头面 （一）望头部 头为精明之腑，头又为诸阳之会，手足三阳经、任督两脉及足厥阴肝经等皆上行于头。 1.头颅 （1）大颅：多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。 （2）小颅：先天肾精不足，颅骨发育不良所致。 （3）方颅：多为肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良所致，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。 2.囟门 （1）囟填：即
19、囟门突起，多属实证。多因温病火邪上攻，或脑髓病变，或颅内水液停聚所致。 （2）囟陷：即囟门凹陷，多属虚证。多因吐泻伤津，气血不足和先天精气亏虚，脑髓失充所致。 （3）解颅：即囟门迟闭，多属虚证。多见于佝偻病。先天肾气不足，或脾胃虚弱，发育不良所致。 3.头发 （1）发色：发黄干枯，稀疏易落精血不足，见于虚损病人或大病之后； 青少年白发，伴腰酸耳鸣等症者肾虚； 伴失眠健忘等症者劳神伤血。 （2）发质：发稀不长，或发疏易断肾虚精血不足，阴虚血燥； 小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，或枕后发稀者先天不足，后天失养，脾肾亏虚； 小儿发结如穗，枯黄无泽，伴见面黄肌瘦疳积病。 （3）头发：突然片壮
20、脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃血虚受风； 青壮年头发稀疏易脱，伴腰膝酸软、头晕耳鸣者肾虚； 伴头皮瘙痒，多屑多脂者血热化燥或兼痰湿内蕴。 （二）望面部 1.面形异常 （1）面肿：面部浮肿，多为水肿病。 阳水：起病迅速，眼睑头面先肿； （肺失宣降） 阴水：起病较慢，先下肢、腹部，后波及头面； （脾肾阳虚） （2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，局部灼热疼痛，多为痄腮，为外感温 毒所致，多见于儿童，属传染病。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，称为发颐，为阳明热毒上攻所致。 （3）面脱：即面削颧耸。为气血虚衰，脏腑精气消耗殆尽所致。 （4）口眼喎斜：即口眼歪斜。 突
21、发口眼喎斜无半身不遂者，称为口僻，为风邪中络所致；若口角喎斜兼半身不遂者，则为中风， 多因肝阳化风，风痰阻络所致。 2.特殊面容 （1）惊恐貌：即患者面部表情呈现惊恐状，多见于小儿惊风。瘿瘤等；若遇声、光、风刺激，或闻水声时出现者，多为狂犬病。 （2）苦笑貌：即患者呈现似哭非哭，似笑非笑的苦笑状面容。乃破伤风的特殊征象。 （3）狮面：即患者面部肌肉出现斑块、结节，侵润性隆起，使面部凹凸不平，犹如狮子面容。常伴见鼻骨塌陷，眉毛、头发脱落等症，见于麻风病。 二、望五官 （一）望目 灵枢大惑论 “精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼， 肌肉之精为约束，” 五轮学说：瞳
22、仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮。 1.目神 （1）凡视物清晰，精彩内含，神光充沛者，是为有神，反映脏腑精气未虚，虽病易治； （2）若视物昏暗，目无精彩，浮光暴露者，是为有神，提示脏腑精气亏极，病重难治。 2.目色 （1）目赤肿痛多属湿热证。若白睛色红肺火或外感风热；两眦赤痛心火上炎； 睑缘赤烂脾有湿热；全目赤肿干经风热上攻所致。 （2）白睛发黄为黄疸标志，多由湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。 （3）目眦淡白多属肾虚、气血不足。 （4）目胞色黑多属肾虚。 （5）黑睛灰白混浊，称为目生翳外障眼病。 3.目形 （1）目
23、胞浮肿多为水肿的先兆和常见表现。 （2）眼眶凹陷为伤津脱液或气血虚衰之证。 （3）眼球突出多为肺胀或瘿瘤之候。 （4）胞睑红肿风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。若睑缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者，称为针眼；若胞睑漫肿，红肿较轻者，称为眼丹。 4.目态目态 （1）瞳孔缩小中毒 （2）瞳孔散大一侧散大，多见于中风、颅脑外伤、颅内肿瘤等危重病人；两侧散大，为脏腑功能衰竭、心神散乱、濒临死亡的重要指标之一。瞳孔散大，也可见于青风内障（青光眼）或药物中毒。 （3）目睛凝视指病人眼球固定，不能转动。两眼周定前视者，称瞪目直视，伴神志昏迷，为脏腑精气将绝，病危。固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。常
24、伴神昏、抽搐等症， 属病重，二者均属肝风内动，牵引目系所致。但目睛斜视也可见于外伤目系或先天禀赋所致。 （4）闭目障碍眼胞闭合障碍。双目闭合障碍，多为瘿病；单侧闭合障碍，多为风中面络；若小儿睡时露睛，眼球外露，多由脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致，常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。昏睡露睛，亦可见于中风、颅脑病变等危候。 （5）胞睑下垂又称睑废，指胞脸无力张开而上睑下垂。双睑下垂者，多为先天不足，脾肾亏虚；单睑下垂者，多因牌气虚衰或外伤所致。 （二）望耳 1色泽 耳郭色泽红润，是正常人气血充足的表现。耳轮淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的病人；
25、耳轮干枯焦黑，多属肾精亏耗， 精不上荣，为病重，可见于温病后期肾阴耗伤及下消等病人；小儿耳背有红络，多为出麻疹的先兆。 2形态 耳郭厚大，是正常人肾气充足的表现。耳郭瘦薄，是先天亏虚，肾气不足；耳轮肿大，多为邪气充盛；耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭；耳轮甲错，为久病瘀血人络之象。 3耳道 耳道流脓水，为脓耳。早、中期，脓黄而稠者，多为肝胆湿热循经上熏所致。若病程较 长，日久不愈者，亦可由实转虚，而为肾阴亏虚，虚火上炎。若外伤后耳道流血水，多为颅底骨折，属病危。耳道内局部红肿疼痛，多为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致；耳道内生赘 物，称为耳痔，多因湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道而成。 （三）望鼻 1色泽 临床
26、表现 临床意义 鼻色红黄隐隐，明润光泽 胃气充足之征象 鼻色淡白多 血虚或气血两虚 色赤多 肺脾蕴热 色青多 阴寒腹痛 色微黑多 肾虚寒水内停 鼻端微黄明润 见于新病为虽病而胃气未伤，属病轻 鼻头晦暗枯槁 脾胃虚衰，胃气失荣之重证 2.形态 临床表现 临床意义 鼻头红肿生疖 胃热或血热 鼻头或鼻翼生红色粉刺，称为酒齄鼻 肺胃蕴热，侵入血络 鼻柱溃陷 多见梅毒病人，多为梅毒、麻风恶候 多见于哮病、喘病等，是肺失宣降，呼吸 鼻翼煽动 不利的表现，新病多属肺热壅盛；久病多 属肺肾两；若见于重病，喘而额汗如油者， 是肺气衰竭之危候 3. 鼻道 临床表现 临床意义 鼻流清涕 外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕
27、 外感风热或肺胃蕴热 鼻久流腥臭脓涕而不愈者，称为鼻渊 外邪侵袭或胆经蕴热上逆于鼻所致 鼻腔出血，称为鼻衄 肺胃蕴热，或阴虚肺燥灼伤鼻络，或为外 伤所致 鼻道内生赘物，气息难通，称为鼻痔 （鼻息肉） 湿热邪毒蕴结鼻窍所致 (四）望口腔 1.望口 （1）形色 形色 临床意义 口角流涎 见于小儿多属脾虚湿盛， 见于成人多为风中络脉或中风后遗症 唇内和口腔黏膜出现灰白色小溃疡，周围红 晕，局部灼痛，为口疮；口腔黏膜糜烂成片， 口气臭秽者，为口糜 脾胃湿热内蕴，上蒸于口所致 小儿口腔、舌上满布片状白屑，称为鹅口疮 心脾积热，上熏口舌所致 （2）动态 常见异常动态有六种，即望诊遵经所言“口 形六态” 临
28、床意义 一是口张，即口开不闭，气直不入 为肺肾之气将绝，属病危 二是口噤，即口闵难开，牙关紧急 多为肝风内动，筋脉拘急所致，可见于中风、痫病、 惊风等 三是口撮，即口唇紧聚 为邪正交争所致，多见于新生儿脐风或破伤风 四是口僻，即口角歪斜 多为风痰阻络所致，常见于中风病人 五是口振，即战栗鼓颌，口唇振摇 多为阳衰寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪， 温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作 是口动，即频繁开合或口角掣动 前者多为胃气虚弱、后者多属动风之象 2.望唇 （1）色泽 唇色 临床意义 唇色红润 正常人胃气充足、气血调匀的表现 唇色淡白 血虚或气血两虚 唇色深红 阳热内盛 唇色呈樱桃红 煤气中毒 唇
29、色青紫 血瘀，多见于心气、心阳虚衰或严重的呼吸困难病人 唇色青黑 寒盛、痛极，血脉凝滞，血络郁阻 （2）形态 形态 临床意义 唇干燥裂 多属燥热伤津或阴液亏损 嘴唇糜烂 脾胃湿热上蒸 唇边生疮，红肿疼痛 心脾积热 唇裂如兔唇者 先天发育畸形 久病人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿 古称“人中满唇反”，为脾气将绝之危象 （五）望齿与龈 1. 望齿 （1）色泽 色泽 临床意义 牙齿洁白润泽而坚固 肾气旺盛、津液充足 牙齿干燥 胃阴已伤 齿燥如石 阳明热甚，津液大伤 燥如枯骨 肾阴枯竭，精不上荣，见于温热病的晚期，属重病 牙齿枯黄脱落 见于久病者多为绝骨，属病重 （2）动态 动态 临床意义 牙齿松动，齿根
30、外露 多见于肾虚或老人 牙关紧急 肝风内动 咬牙啮齿 热极生风 睡中啮齿 胃热、虫积或消化不良所致，亦见于正常人 2. 望龈 （1）色泽 色泽 临床意义 牙龈淡红而润泽 胃气充足、气血调匀的表现 牙龈淡白 血虚或气血两虚 牙龈红肿疼痛 胃火上炎 （2）形态 形态 临床意义 牙龈出血，称为齿衄。兼齿龈红肿疼痛者 胃腑积热，胃火上炎 牙龈不红不痛而微肿者 脾胃气虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎 牙龈萎缩，牙根暴露，牙齿松动 肾虚或胃阴不足 牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落，称为牙 疳 外感疫疬之邪，积毒上攻所致 3. 望咽喉 （1）色泽 色泽 临床意义 咽部深红，灼痛明显 实热证，多由肺胃热盛所致
31、咽部嫩红，微痛反复 虚热证，多由肾阴亏虚，虚火上炎所致 咽部淡红漫肿 痰湿凝聚 （2）形态 形态 临床表现 临床意义 肿胀 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，形如乳头或乳蛾，甚者 溃烂有黄白色脓点，称为乳蛾 肺胃热盛，火毒熏蒸，或虚火上炎 气血瘀滞所致 咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难，身发寒热者，为 喉痈 多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客 于咽喉所致 脓液 咽喉红肿高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退者 多已成脓 咽部色浅淡，肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚者 为未成脓 红肿溃破后出脓黄稠，脓液排出，创面愈合快者 多为实热证 脓液清稀，排出不尽，创面愈合慢者 多为虚寒证 伪膜 咽部溃烂处表面所覆盖的
32、一层黄白或灰白色膜，称为伪膜 伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻 肺胃热浊之邪上壅于咽 若伪膜色灰白，坚韧不易拭去，重剥出血，旋即复生者， 称为白喉 感火热疫邪所致，属烈性传染病 三、望颈项 颈项是头和躯干连接的部分，前部称颈，后部称项。颈项起着支撑头部、连接头身的重要作用。 1.外形 正常人颈项直立，两侧对称，气管居中，男性喉结突出，女性喉结不显，颈恻动脉搏动在安静时不易见到。 其异常表现有： 表现 临床意义 瘿瘤 颈前喉结处有肿块突起，或大或小，或单侧或双 侧，可随吞咽上下移动 多因肝郁气滞痰凝所致，或与地方水土有 关 瘰疬 颈侧、颌下有肿块如豆，推之可移，累累如串珠状 多由肺肾阴虚，虚火内灼
33、，炼液为痰，结于颈部，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所 致 颈瘘 颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道， 又名鼠瘘 多因痰火久结，气血凝滞，溃破成脓，疮孔 不收所致 2.动态 正常人颈项活动自如，左右旋转 75，后伸 35 ，左右侧屈 45。其异常改变主要有： (1)项强：指项部筋肉拘急或强硬，活动受限。 若头项强痛不舒，兼恶寒发热等症，多是外感风寒，太阳经气不利； 若项部强直，不能前俯，兼壮热头痛，甚者神昏抽搐，多为火热内盛，燔灼肝经，见于温病热极生风或破伤风等病；若睡醒后项部拘急疼痛不舒，称为落枕，是睡姿不当、经络气滞所致。 (2)项软：指颈项软弱，抬头无力。常见于小儿，为“五软”之一，
34、多属先天不足，肾精亏损或后天失养，脾胃虚弱，以致发育不良，多见于佝偻病患儿；久病、重病颈项软弱头部下垂，目眶深陷，则为脏腑精气衰竭之象，属病危。 (3)颈脉异常：安静状态时人迎脉搏动阴显可见，多为肝阳上亢或血虚重证。半卧位或坐位时颈脉明显充盈怒张，平卧时更甚者，可见于水肿或鼓胀等病。 四、望躯体 （一）望胸胁 横膈以上，锁骨以下的躯干正面称为胸；胸部两侧，从腋下至第十二肋骨的区域谓之胁。 1.外形 正常人胸廓两侧对称，呈椭圆形，左右径大于前后径（比例约 1. 5:1） ，小儿和老人则左右径略大于前后径或几乎相等。两侧锁骨上下窝对称。 常见的胸廓变形有： （1）扁平胸：胸廓前后径不及左右径的二半
35、，呈扁平状。常见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人，亦可见形瘦之人。 （2）桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径约相等，甚至超过左右径，肋间增宽且饱满，胸廓呈圆桶状。 常见于肺胀病，多因久病咳喘，耗伤肺肾，以致肺虚气逆，渐积而成。 （3）佝偻胸：有鸡胸、漏斗胸、肋如串珠等不同表现。胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短， 肋骨侧壁凹陷，形似鸡酌胸廓，称为鸡胸；胸骨剑突显著内陷，形似漏斗状，称为漏斗胸；胸骨两侧的肋骨与肋软骨连接处明显隆起，状如串珠者，称为肋如串珠。此三者多因先天不足或后天失养， 肾气不充，骨骼发育异常所致，常见于佝偻病患儿。 （4） 胸廓不对称： 一侧胸廓塌陷， 肋间变窄， 多见于肺痿、
36、 肺部手术后等病人； 一侧胸廓膨隆， 肋间 变宽，多见于悬饮病、气胸等病人。 （5） 乳痈： 即乳房肿溃。 妇女哺乳期乳房红肿热痛， 乳汁不畅， 甚则破溃流脓， 身发寒热者， 为乳痈。 多因肝气不疏，胃热壅滞，或外感邪毒所致。 2呼吸 正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟 16-18 次，胸廓起伏左右对称。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。 常见的呼吸异常有： （1）形式异常：胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，多为腹部有病，可见于鼓胀、积聚等，亦可见于妊娠期妇女；胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，多为胸部有病，可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等；若两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另一侧明显减弱，
37、为呼吸运动减弱侧胸部有病，可见于悬饮、肺痿、肺肿瘤等病人。 （2） 时间异常： 吸气时间延长， 伴吸气时胸骨上窝、 锁骨上窝及肋间凹陷， 多因吸气困难所致， 可见 于急喉风、白喉重证等病人；呼气时间延长，伴日张目突、端坐呼吸，多为呼气困难所致，可见于哮喘、肺胀等病人。 （3）节律异常：呼吸急促，胸廓起伏显著，多为邪热、痰浊犯肺，肺失宣降所致；呼吸微缓，胸廓起 伏不显，多为肺气亏虚，气虚体弱所致；呼吸不齐，表现为由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复，或呼吸与暂停交替出现，皆为肺气衰竭之象，属病重。 （二）望腹部 腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位。 正常人腹部平坦对称，直立时腹部可稍隆起
38、，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。 1.腹部膨隆 指仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹鼓胀，四肢消瘦，多属鼓胀病，为肝郁脾虚， 气滞血瘀，水湿内停所致。若腹部胀满，周身俱肿者，多属水肿病为肺脾肾三脏功能失调，水邪停聚，泛滥肌肤所致；若腹局部膨隆，则多见于积聚等病，临证需结合按诊进行诊断。 2.腹部凹陷 指仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线，亦称舟状腹。腹部凹陷，见于新病，多为剧烈吐泻， 津液大伤；若见于久病，伴肉削骨著者，则为脏腑精血耗竭，属病危之象。 3.青筋暴露 病人腹大坚满，腹壁青筋暴露，甚则肚脐突出。多因肝郁气滞，脾虚湿阻日久，导致血行不畅，脉络瘀阻所致。见于鼓胀重证。 4
39、.腹壁突起 腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。 （三）望腰背部 背以脊柱为主干，为胸中之府；腰为身体运动枢纽，为肾之府。 1.外形 正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。 其异常改变主要有： （1）脊柱后弯指脊骨过度后弯，致使前胸塌陷，背部凸起，称为驼背或龟背，多由肾气亏虚、发育不良，或脊椎疾患所致，亦可见于脊柱外伤或老年人。若久病之人背脊后突，两肩下垂，称为背曲肩随，为心肺精气衰败之象。 （2）脊柱侧弯指脊柱偏离正中线，向左或右歪曲者，称为脊柱侧弯。多由小儿发育期坐(姿不
40、良所致，亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿和一侧胸部有病的病人。 （3）脊疳指病人极度消瘦，以致脊骨突出似锯，为脏腑精气极度亏损之象，见于慢性重病患者。 2.动态 正常人腰背部俯仰转侧自如。其异常改变主要有： （1）角弓反张：指患者病中脊背后弯，反折如弓，兼见颈项强直，四肢抽搐。常见于肝风内动、破伤风等病人，为筋脉拘急之象。 （2）腰部拘急：指腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿内侵，腰部脉络拘急，或跌仆闪挫， 局部气滞血瘀所致。 五、望四肢 四肢包括上肢的肩、臂、肘、腕、掌、指和下肢的股、膝、胫、踝、趾等部位。就其与脏腑的关系而言，因肺主四肢皮毛，心主四肢血脉，肝主四肢之筋，脾主四
41、肢肌肉，肾主四肢之骨。 （一）外形 1.四肢肿胀：一般是全身浮肿的一部分，也有仅足跗肿胀者，按之有凹痕久不平复，见于水肿病。 2.四肢萎缩：指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩、松软无力。多因气血亏虚（尤其是脾气虚）或经络闭阻，肢体失养所致。 3.膝部肿大：若膝部红肿热痛，屈伸不利，多为热痹，由风湿热邪郁久化热所致；若膝部肿大，股胫消瘦，形如鹤膝，称为鹤膝风，多因寒湿久留、气血亏虚所致。 4.下肢畸形：直立时两踝并拢两膝分离，称为膝内翻，又称“O形腿或箩圈腿；两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻，又称“X”形腿。踝关节呈固定形内收位，称足内翻；呈固定形外展位，称足外翻。皆属先天亏虚，肾气不充，或后天失养，
42、发育不良所致。 5.青筋暴露：指小腿脉络衄张，形似蚯蚓，甚则胀痛不舒，直立或行走时加剧。因寒湿内侵，或瘀血阻络所致。 6.手指畸形：一个或数个手指关节呈梭状畸形，活动受限；多由风湿久蕴，筋脉拘挛，或兼痰瘀阻络所致。指（趾）末端膨大如杵者，称为杵状指（趾） ；多由久病咳喘，心肺虚损，痰瘀互结所致。 （二）动态 1.手足颤动：指双手或下肢颤抖或振摇不定，不能自主。多由血虚筋脉失养或饮酒过度所致，亦或为动风先兆。 2.手足蠕动：指手足掣动，迟缓无力，类似虫行。多由阴液亏虚，筋脉失养，虚风内动所致。 3.手足拘急：指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。在手可表现为腕部屈曲，手指强硬，拇指内收贴近掌心与小指相对
43、；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。 4.四肢抽搐：指四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。多见于小儿惊风、破伤风、中风。 等病人，多因肝风内动，筋脉拘急所致。 5.肢体痿废：指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用；多见于痿病，常因脾胃亏虚或湿热侵淫，筋脉失养所致。单侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，见于中风病人，多因风痰阻闭经络所致；若双下肢痿废不用者，见于截瘫病人，多由腰脊外伤、瘀血阻络所致。 6.撮空理线：指重病神识不清的病人伸手向空，手指时分时合，或伸手抚摸衣被、床沿等无意识动作。为心神失守，病重失神之危候。 六、望二阴 七、望皮肤 皮肤
44、为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血通过经络荣养于皮肤。 正常人皮肤润泽、柔韧光滑。 （一）色泽外形 1.望色泽 （1）皮肤发黄:面、目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色者为阳黄，多因外感湿热，内伤酒食，湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成；黄色晦暗如烟熏色者为阴黄，多因寒湿内侵、过食生冷，寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。 （2）皮肤发赤：皮肤发赤，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，称为丹毒。发于头面者，称为抱头火丹；发于腰部者，称为缠腰火丹；发于小腿者，称为流火；发于全身，游走不定者，称为赤游丹。一般发于上部多由风热化火所致，发于下部多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引
45、起者。 （3）皮肤发黑：皮肤色黑而晦暗，多由肾阳虚衰，温运无力，血行不畅而引起；若色黑而干枯不荣，则属劳伤肾精，肌肤失养所致。 （4）皮肤自斑：皮肤局部明显变白，斑片大小不等，与正常皮肤界限清楚，无异常感觉，病程缓慢者，称为白癜风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。 2.望外形 （1）皮肤干燥：表现为皮肤干涩不荣，甚则有皲裂、脱屑。多为津液已伤或营血亏虚，肌肤失养， 或因外邪侵袭、气血滞涩所致。 （2）肌肤甲错：皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞，称为肌肤甲错。多因瘀血久停肌肤失养所致。 （二）皮肤病变 1.斑疹 斑和疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽可互见并称，但实质有别。 （1）斑：凡色深红
46、或青紫，多点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色者，为斑。有阳斑、阴斑之分。 阳斑：色深红或紫红，兼身热、面赤、脉数等实热表现。多由外感温热邪毒，热邪亢盛，内迫营血而发。 阴斑：色淡青或淡紫，隐隐稀少，兼面白、神疲、脉虚等气虚表现。多由脾气虚衰，血失统摄所致。 （2）疹：凡色红，点小如粟米，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色者，为疹。有麻疹、风疹、瘾疹的不同。 麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐延及躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退。因外感麻毒时邪所致，为儿科常见传染病。 风疹：疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒。为外感风邪所致。 瘾疹：皮肤突然出现淡红色丘疹，形态不一，小似麻粒，大如花瓣，皮
47、肤瘙痒，出没迅速。为外感风邪或身体道敏所致。 2.水疱 即皮肤上出现成簇或散在性小水疱，又有白瘩、水痘、热气疮、湿疹等不同类型。 （1）白瘩：皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见， 面部不发，常兼身热不扬，胸闷脘痞等症。多因外感湿热郁于肌表，汗出不彻而发，多见于湿温病。 （2）水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等，兼轻度恶寒发热表现。多因外感湿热时邪所致。属儿科常见传染病。 （3）热气疮：口角、唇边、鼻旁出现成簇粟米大小水疱，灼热痒痛。多因外感风热或肺胃蕴热上熏所致。 （4）湿疹：周
48、身或局部皮肤先现红斑、瘙痒，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，形成红赤湿润之糜烂面。多因湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发。 3.疮疡 指发于皮肉筋骨之间的疮疡类外科疾患。 （1）痈：患部红肿高大，根盘紧束，灼热疼痛。其特点是：未脓易消，已脓易溃，脓液稠黏，疮口易敛。属阳证，多为湿热火毒蕴结，气血瘀滞而发。 （2）疽：患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，疼痛不已。其特点是：未脓难消，已脓难溃，脓汁稀薄，疮口难敛。属阴证，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发。 （3）疗：患处顶白形小如粟，根硬而深，麻木痒痛，多发于颜面手足。其特点是：邪毒深重，易于扩散。因外感风热或内生火毒而发。 （4）疖：患部形小而圆，红
49、肿热痛不甚，根浅、脓出即愈。其特点是：病位浅表，症状轻微。因外感热毒或湿热内蕴而发。 八、望排出物 排出物变化总的望诊规律是：凡色白、清稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、稠浊者，多属实、热证。 （一） 、望痰 1.痰稀白量多者多属寒痰； 2.痰黄稠结块者多属热痰； 3.痰少黏难咯者多属燥痰； 4.痰量多白滑易咯者属湿痰； 5.痰中带血或咯血者多因火热灼伤肺络所致； 6.咯吐脓血痰，气腥臭者为肺痈。 （二） 、望涕 1.鼻流清涕外感风寒；鼻流浊涕外感风热； 2.鼻流腥臭浓涕，日久不愈鼻渊，为外感风热或肝胆湿热上逆于鼻所致。 （三） 、望涎 1.口流清涎量多者多属脾胃虚寒； 2.口中时吐黏涎者多属脾胃
50、湿热； 3.口角流涎不止中风后遗症，或风中络脉之人； 4.小儿口角流涎，涎渍颐下，称为滞颐脾虚，亦可见于胃热。虫积或消化不良。 （四） 、望唾 1.时吐多量唾沫多为肾虚、胃寒、湿滞、或有宿食。 2.多唾宿食、或湿邪留滞。 （五） 、望呕吐物 1.呕吐清水寒呕； 2.吐出物中夹有消化不全的食物残渣伤食； 3.呕吐黄绿苦水肝胆湿热或郁热； 4.呕吐清水痰涎，胃脘有振水声痰饮 5.呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣者胃有积热，或肝火犯胃，或胃有瘀血； 6.若脓血混杂胃痈。 （六） 、望大便 1.大便清稀如水样多属寒湿泄泻； 2.大便黄褐如糜多属湿热泄泻； 3.大便清稀，完谷不化，或如鸭溏脾虚泄泻或肾虚
51、泄泻； 4.大便如黏冻，夹有脓血，多属痢疾为湿热毒邪蕴结大肠。若血多脓少者偏于热；脓多血少者偏于热； 5.大便色灰白，溏结不调，多见于黄疸肝失疏泄； 6.大便干燥结硬，排除困难，甚者燥结如羊屎属肠道津亏，见于噎嗝病人。大便出血，也称“便血” 。即指大便带血，或便血相混，或排除全为血液者。 (七)、望小便 1.小便清长虚寒证。因寒不消阴，水液下趋膀胱，故小便清长量多。见于久病阳虚、或年高体弱之人； 2.小便短黄实热证，因热盛伤津所致。见于外感发热、或脏腑火热炽盛、或剧烈的汗、吐、泻病 人 ； 3.尿中带血多因热伤血络，或脾肾不固，或湿热蕴结膀胱所致。见于血淋、肾痨、膀胱癌等疾病，也可见于某些化学
52、药物的毒副作用； 4.尿中带石多因湿热内蕴，见于石淋病人； 5.小便浑浊神气亏虚、或下焦湿热所致。见于尿浊、膏淋等病人。 九、望小儿食指络脉 食指络脉，是指虎口至食指内侧（掌侧）的桡侧浅表脉（也称指纹） 。适用 3 岁以内的小儿。一、望小儿食指络脉原理与意义 小儿食指络脉与成人寸口脉同属手太阴肺经，故原理基本相同。二、望小儿食指络脉的方法 将小儿食指按指节分为三关：食指第一节（掌指横纹至第二节横纹之间）为风关，第二节（第二节横纹至第三节横纹之间）为气关，第三关（第三节横纹至指端）为命关。 三、正常络脉 正常小儿食指络脉表现应是：浅红隐隐，或略带紫色，可见于掌指横纹处或略超过掌指横纹的部分， 其
53、形态多为斜形、单支，粗细适中。 四、食指络脉的变化与意义 幼幼集成高度概括：“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。” （一）三关侧轻重 1.络脉显于风关邪气初入，病情轻浅； 2.透络脉达于气关为病情发展，病位较深； 3.络脉达于命关邪深病重； 4.络脉透过三关直达指端（透关射甲）病多凶险，预后不佳。 （二）浮沉分表里 浮沉：络脉浮露表，外感表证；络脉沉隐里，外感病的里证阶段和内伤病证。 （三）红紫辨寒热 1.鲜红外感表证；紫红里热；青主疼痛、惊风；紫黑血络郁闭，病重危；色淡 脾虚。 2.色深浓病重；色浅病轻；色深暗滞实证，邪气有余；色淡不泽虚证，正气不足。 （四）淡滞定虚实 1.络
54、脉浓滞增粗实证、热证；络脉浅淡变细，分支不明显者虚证、寒证。 2.络脉渐增长病进，日渐加重；渐缩短病退，日渐减轻。 3.但津伤液竭、气阴两衰，亦可见络脉缩短在风关以下；阴虚阳浮络脉延长。 4.单枝、斜形病轻，虚证；弯曲、环形、多枝病重，实证。 第三节第三节 舌诊舌诊 望舌：指通过观察舌质和舌苔的变化，了解机体生理功能和病理情况的诊查方法。 一、舌的形态结构与舌诊原理 （一）舌的形态结构 舌的游离部分称为舌体，舌体的上面称舌背，下面称舌底。伸舌时一般只能看到舌体，故中医诊舌的部位主要是舌体。习惯上将舌体的前端称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前称为舌边。舌体的正中有一条纵形沟
55、纹，称为舌正中沟。舌底正中线上有一条连于口腔底的黏膜皱襞，称为舌系带。系带两侧各有一条纵行的大络脉，称为舌下络脉。 （二）舌的原理 1.脏腑经络与舌象形成的关系 （1）舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本。 望舌色可以了解人体气血运行情况心主血脉； 舌体运动是否灵活自如， 语言是否清晰心藏神； 舌的味觉与心神的功能有关。 （2）舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下。舌居口中，司味觉，故中医称脾开窍于口。舌苔由胃气蒸化谷气上承于舌面而生成； 肾藏精，足少阴肾经夹舌本； 肝藏血、主筋，其经脉络于舌本； 肺系上达咽喉，与舌根相连。 （3）舌质候五脏病变，侧重血分；舌苔候六腑病变，侧重气分； 舌尖多反映
56、上焦心肺病变；舌中部多反映中焦脾胃病变；舌根部多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆病变。 2.气血津液与舌象的关系： （1）舌体形质和舌色与气血的盛衰和运行状态有关。 （2）舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏及病邪性质的寒热有关。 二、舌诊的方法和注意事项 （一）诊舌的方法 望舌的顺序是先看舌尖，再看舌中、舌侧，最后看舌根部。先看舌体的色质，再看舌苔。 （二）诊舌的注意事项 1.光线的影响 2.饮食或药品影响 3.口腔对舌相的影响 三、舌诊的内容和正常舌象 （一）舌诊的内容 舌诊主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。 舌质即舌体，望舌质包括舌的神态、颜色、形质和动态，以候脏腑的虚实，气血的盛衰。 舌苔
57、，是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色的变化，以分析胃气的存亡，病邪的深浅，邪正的消长。 （二）正常舌象 舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体柔软灵活；舌苔均匀薄白而润 “淡红舌，薄白苔”提示脏腑机能正常、气血津液充盈、胃气旺盛。 （三）舌相的生理变异 1.年龄因素 2.性别因素 3.体质、禀赋因素 4.气候因素 （四）望舌质 舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质主要是观察舌神、舌色、舌形、舌态及舌下络脉五个部分，对于诊察脏腑精气盛衰存亡，判断疾病预后转归具有重要意义。 1.舌神 舌神即舌体的荣、枯，主要以是否“红活润泽”作为辩证要点。舌象特征：
58、荣舌：舌质滋润，红活鲜明，活动自如有神津液充足，气血充盈，精神健旺，病情较轻，预后良好； 枯舌：舌质干枯，色泽晦暗，死板呆滞无神津液匮乏，气血大亏，精神衰败，病情危重，预后不良。 2.舌色 舌色 临床意义 机理分析 淡红舌 主气血调和，常见于常人； 疾病时多属病轻 心之气血充足，胃气旺盛 淡白舌 （舌色白，全无血色，则称为枯白舌） 主气血两虚、阳虚 枯白舌主脱血夺气 舌色淡而舌体瘦薄气血两虚 淡白湿润，舌体胖润阳虚水停 舌枯白无华脱血夺气、精血不足、病情危重 红舌 主热证 舌稍红或仅见舌边尖红外感表热证初起 舌尖红赤心火上炎 舌两边红赤肝经热盛 舌色红而有苔多属实热证 舌色鲜红少苔或有裂纹、舌
59、体瘦小多为虚热证 绛舌 （较红舌更深，或略带暗红色者主热盛） 1.邪热亢盛 2.热入营血 3.阴虚 水涸 舌红绛有苔外感热邪、脏腑阳热偏盛实热 证 舌红绛而少苔或无苔阴虚阳亢（热病后期）、久 病阴虚火旺虚热证 青紫舌 舌淡而泛现青紫色淡青紫舌 红绛舌泛现青紫色紫红或绛紫舌 局部出现青紫色斑点， 大小不一，不高于舌面瘀斑舌或瘀点舌 主气血运行不畅。某些先天性心 脏病、药食物中毒、暴力外伤 舌绛紫色深，干枯少津邪热伤阴液，气血室滞 不畅 舌淡紫或青紫湿润阴寒内盛，血脉瘀滞 舌色紫暗或有斑点瘀血内结 舌紫而肿胀邪热挟酒毒 3.舌形 舌体形质 临床意义 具体分析 荣、枯舌 荣舌 病情较轻，预后良好 津
60、液充足，气血充盈，精神健旺 枯舌 病情危重，预后不良 津液匮乏，气血大亏，精神衰败 老、嫩舌 老舌 多为实证 邪气盛正气未衰 嫩舌 多为虚证 气血不足；阳气亏虚，运血无力 舌嫩红少苔阴虚内热 胖大 舌 主水湿内停 舌胖大者水湿内停 胖嫩 舌 舌色淡白，舌体胖嫩气虚、阳虚 舌胀大而色红里热 胖、瘦舌 肿胀舌 主心脾热盛、酒毒 舌肿胀色红绛心脾热盛，热毒上壅；酒毒上攻 舌局部肿胀色紫先天性血管瘤、血络瘀阻 瘦薄舌 主气血不足、阴虚火旺 瘦薄舌气血阴液不足 舌体瘦薄，舌色淡白久病气血两虚 舌体瘦薄，舌色红绛，干少苔或无苔阴虚火旺 点、刺舌 芒刺舌 脏腑阳热亢盛、血分热盛 舌尖点刺心火亢盛 舌中点刺胃
61、肠热盛 舌两边点刺肝胆火热 点刺 舌 点刺鲜红血热内盛、阴虚火旺 点刺色绛紫热盛而气血壅滞 裂纹舌 精血亏虚，热盛伤津，阴虚火旺，或脾血湿侵 沟裂中有舌苔覆盖见于先天性裂纹舌 舌色淡白而裂纹者血虚 舌色红绛而裂热盛伤津，或阴虚火旺 全舌绛舌，或有横直裂纹而短小者阴虚液涸 舌色淡白胖嫩边有齿痕，又兼见裂纹脾虚湿侵 齿痕舌 主脾虚、水湿内盛 先天性齿痕舌者小儿及气血不足患者 舌淡胖大而润，舌边有齿痕寒湿壅盛体内、或阳虚水 湿内停 舌色淡红，舌边有齿痕脾虚、气虚 舌红肿胀满口，舌边有齿痕湿热痰浊内蕴 4.舌态 望舌态 临床意义 机理分析 痿软舌 伤阴或气血俱虚 舌痿软而红绛少苔外感热病后期，邪热伤阴
62、； 或内伤久病，阴虚火旺 舌痿软而舌色枯白无华气血俱虚 强硬舌 热入心包；热盛伤津；风痰阻络 舌强硬而舌色红绛少津热盛之证 舌强硬而舌苔厚腻风痰阻络 突然舌强，语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕中风 征兆 歪斜舌 中风、或中风先兆 歪斜舌肝风内动，夹有痰瘀 颤动舌 肝风内动 舌淡白而颤动血虚动风 舌绛紫而颤动而极动风 舌红少苔而颤动阴虚动风 舌颤动亦可见于酒毒内蕴者 吐弄舌 心脾有热 吐舌疫毒攻心 病情危重时见吐舌心气已绝 弄舌热甚动风的先兆 吐弄舌也可见于小儿智力发育不全 短缩舌 病情危重的征象 舌短缩，舌淡白或青紫而湿润寒凝筋脉，或气 血虚衰 舌短缩，色红降而干热病伤津 舌短缩而胖大，苔滑腻者痰浊
63、内蕴，风痰阻络 先天性舌系过短称为“绊舌” （五）舌下络脉 1.舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色和舌下黏膜色偏淡者气血不足 2.舌下络脉粗胀，或舌下络脉呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状， 或舌下络脉曲张如紫色珠子大小不等的瘀血结节等改变血瘀。 （六）望舌苔 舌苔，指舌面上的一层苔状物，舌苔是脾胃之气上蒸胃阴而成。正常的舌苔，应该是薄白均匀、干湿适中。 苔质 苔质即舌苔的质地、形态、主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、偏全、真假等方面的改变。 1.薄、厚苔 （1）舌象特征：透过舌苔能隐隐见到舌体的苔，称为薄苔，又称见底苔；不能透过舌苔见到舌质之苔，则称
64、厚苔，又称不见底苔。 （2）临床意义：主要反映邪正的盛衰和病位的浅深。 苔质 表现 临床意义 薄苔 透过舌苔能隐隐见到舌体的苔 薄苔见于正常人胃有生发之气 疾病过程舌苔薄疾病在表，病情较轻 厚苔 不能透过舌苔见到舌质之苔 主痰湿，食积，里热等证 舌苔厚病邪传里，病情较重 厚薄苔的变化 舌苔由薄转厚 邪气渐盛，或表邪入里，为病进 舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白 新苔 正气胜邪，或内邪消散外达，为病退 薄苔突然增厚 邪气极盛，迅速传里 厚苔骤然消退 正不胜邪，或胃气暴绝 2.润、燥苔 （1）舌象特征：舌苔干湿适中，不滑不燥，称为润苔；舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑， 称为滑苔； 舌苔干燥，望之枯
65、涸扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔；苔质粗糙，扪之碍手，称为糙苔。 （2）临床意义：主要反映体内津液盈亏和输布情况。 苔质 表现 临床意义 润苔 舌苔干湿适中，不滑不燥 正常舌苔。疾病过程中见润苔，提示体内津液未 伤（如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等。 滑苔 舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之 湿而滑 水湿之邪内聚：主寒、主湿、痰饮。如脾阳不振，寒 湿内生，或痰饮停肺等。 燥苔 舌苔干燥， 望之枯涸扪之无津， 甚则舌苔干裂 提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于滋润而干燥。亦有因阳气为阴邪（痰饮水湿等）所阻，不能上蒸津 液濡润舌苔而见燥苔。 糙苔 苔质粗糙
66、，扪之碍手 可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全 无，多见与热盛伤津之重症；苔质粗糙而不干者， 多为秽浊之邪盘踞中焦。 润燥苔 的转变 舌苔由润变燥 热重津伤，或津失输布 舌苔由燥转润 热退津复，或饮邪始化 3.腻、腐苔 苔质 舌象特征 临床表现 临床意义 腻苔 舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去 舌苔薄腻，或腻而不板滞 食积，或脾虚湿困，阻滞气 机 舌苔白腻而滑 痰浊、寒湿内阻，阳气被遏， 气机阻滞 舌苔白腻不燥，自觉胸闷 脾虚湿困，阻滞气机 舌苔黏腻而厚，口中发甜 脾胃湿热，邪聚上泛 舌苔黄腻而厚 痰热、湿热、暑湿等邪内蕴， 腑气不畅 腐苔 苔质颗粒粗大、根底
67、松浮，如豆腐堆铺舌面，边中皆厚，揩 之可去 病中腐苔渐退，续生薄白新 苔 正气胜邪，病邪消散 腐苔脱落，不能续新苔 病久胃气衰败，属于无根苔 脓腐苔 苔上粘厚一层有如疮脓 苔上粘厚一层有如疮脓 见内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现 4.剥苔、类剥苔 （1）舌象特征：舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔者，称为剥苔。 舌前部苔剥落者，称前剥苔；舌中苔剥落者，称中剥苔；舌根部苔剥者，称根剥苔； 舌苔多处剥落，舌面仅斑驳片存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔全部剥落，舌面光滑如镜者，称为镜面舌，是剥落做严重的一种。 舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。 舌苔多处剥落，舌面仅斑驳片
68、存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔全部剥落，舌面光滑如镜者，称为镜面舌，是剥落做严重的一种。 舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见者，称类剥苔。 舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移，称为地图舌。 剥（落） 舌 表现 临床意义 前剥苔 舌前部苔剥落者 肺阴不足 中剥苔 舌中苔剥落者 胃阴不足 根剥苔 舌根部苔剥者 肾阴枯竭 花剥苔 舌苔多处剥落，舌面仅斑驳片存少量舌苔者 胃气阴两虚 镜面舌 （光滑舌） 舌深绛无苔而光亮如镜 主胃气、胃阴枯涸 舌色白如镜，毫无血色，也称白舌 主营血大亏，阳气将脱，病重 难治 类剥苔 舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳 头可见者 血
69、虚或气血两虚 地图舌 舌苔大片剥落，边缘突起，界限清楚，剥落部位时 时转移 儿童多见，多与阴虚禀赋体质 有关 先天性剥 苔 其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形 先天发育不良 剥脱变化 舌苔从全到剥 胃之气阴不足，正气渐衰 舌苔剥脱后，复生薄白之苔 邪去正胜，胃气渐复 舌苔部位脱落，未剥脱处仍有腻苔 正气亏虚，痰浊未化，病情较 复杂 5.偏全苔 （1）舌象特征：舌苔仅布于舌的前、后、左、右之某一局部称为偏苔；舌苔满布舌面，称为全苔。 （2）临床意义：偏苔，常提示舌所分候的脏腑有邪气停聚；全苔，常主邪气弥漫，多为湿邪、痰浊内阻。 偏全苔 表现 临床意义 全苔 舌苔遍布舌面 病中见全苔：邪气散漫，
70、多为湿痰阻滞 偏苔 （舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部） 舌苔偏于舌尖部 邪气入里未深，而胃气却已先伤 舌苔偏于舌根部 外邪虽退，但胃滞依然 舌苔仅见舌中 痰饮、食浊停滞中焦 舌苔偏于左或右 肝胆湿热之类疾患 6.真假苔 （1）舌象特征：舌苔紧贴舌面，刮之难去，或刮之舌面仍有苔迹，舌与苔如同一体，苔似从舌里长出来的称为有根舌，此属真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，不像是从舌上长来的，称为无根舌，即是假苔。 （2）临床意义：辨邪正虚实，胃气有无。有根苔多为实证、热证、表示有胃气；无根苔则多见虚 证、寒证，表示胃气衰。 苔色 苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床上可单独出现，也可相
71、兼出现。 1.白苔 （1）舌象特征：舌面上的舌苔呈现白色，是最常见的苔色。 舌上薄薄的分布一层白色舌苔，透过舌苔可以看到舌苔舌，是薄白苔； 苔白而舌边尖稍薄，中根部较厚，舌体被舌苔遮盖而不被透出者，是厚白苔。 （2）临床意义：可为正常舌苔。疾病情况下主表证、寒证、湿证，也可见于热证。 白苔 特征 临床表现 临床意义 薄 白苔 舌上薄薄的分布一层白色舌苔，透过舌苔可以看到舌苔舌 苔薄白而润 正常舌象。表证初起。里证病轻。阳虚 内寒 苔薄白而滑 外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停 苔薄白而干 外感风热。凉燥 厚 白苔 苔白而舌边尖稍薄，中根部较厚，舌体被舌苔遮盖而不 被透出者 苔白厚腻 湿浊内停。痰饮
72、。食积 苔白厚而干 痰浊湿热内蕴 积 粉 苔 苔白如积粉，扪之不燥 秽浊湿邪与热毒相结，见瘟疫或内痈等病 苔白而燥裂，粗糙如砂石 燥热伤津，阴液亏损 （1）舌象特征：舌苔呈现黄色谓之黄苔。 淡黄色又称微黄苔，是在薄白苔上出现均匀的浅黄色；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而略深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄黄色中夹有灰褐色苔。 （2）临床意义：主热证、里证。 黄苔 表现 临床意义 舌尖苔黄 热在上焦 舌中苔黄 热在胃肠 舌根苔黄 热在下焦 舌边苔黄 肝胆有热 黄白苔 舌苔由白转黄，或呈现黄白相兼 外感表证处于化热入里，表里相兼阶段 薄黄苔 热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热入 里 黄滑苔 舌淡胖嫩，苔淡
73、黄而润滑多津 阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热。 气血亏虚，复感湿热之邪 黄糙舌 苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗松， 望之如砂石，扪之糙手者。 均主邪热伤津，燥结腑实证 黄瓣苔 苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣形 焦黄苔 黄黑相兼，如烧焦的锅巴 黄腻苔 苔黄而质腻 湿热。痰热内蕴。食积化腐 绛舌黄白苔 舌绛苔黄白 气营两燔 绛舌黄润苔 舌绛苔黄润 阴虚夹湿，血热夹湿，热初入营 青舌黄苔 舌青苔黄 寒湿内盛 3.灰黑苔 （1）舌象意义：灰苔与黑苔同类，苔色浅黑为灰苔，苔色深黑为黑苔。并称为灰黑苔。 （2）临床意义：主邪热炽盛，或阴寒内盛，痰湿久郁等证。 表现 临床意义 灰黑苔 白苔转化而成，其舌苔灰黑色浅
74、而湿润多津 寒湿病 黄苔转变而成，其舌苔灰黑色深干燥无津液 热性病 舌边舌尖见白腻苔，而舌中舌根为灰黑苔，舌面 湿润 阳虚寒湿内盛，或痰饮内停 舌边舌尖见黄腻苔，而舌中舌根为灰黑苔 湿热内蕴，日久不化 苔焦黑干燥。舌质干裂起刺 热极津枯（无论外感内伤) 苔黄赤兼黑者：霉酱苔 胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛 舌面。血瘀气滞或湿热夹痰 第二章第二章 闻诊闻诊 第一节第一节 听声音听声音 声音可反映脏腑功能活动和气血津液的盛衰。 一、正常声音 发声自然，声音柔和圆润，语言清晰，语言清晰，语言流畅，言与意符，即为正常声音的共同特点。 二、病变声音 （一）发声 表现 流畅意义 语声高亢洪亮有力
75、，声音连续 阳证、实证、热证：阳盛气实，功能亢奋 语声重浊者，称为声重 外感风寒，或湿浊阻滞，导致肺气不宣，鼻窍不通 语声底微细弱，懒言而沉静，声音端绪 阴证、虚证、寒证：禀赋不足，气血虚损 呻吟不止 多是身痛楚 陈发性惊叫 小儿高热惊风 痫病发作时，喉中发声似猪羊叫声 肝风夹痰上逆 音哑或失音： 新病音哑或失音 多属实证，所谓“金实不鸣” 多因外感风寒或风热 痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍 久病音哑或失音 多属虚证，所谓“金破不鸣” 阴虚火旺，肺肾精气虚衰 突然音哑或失音 暴怒喊叫或持续高声宣讲，气阴耗伤 久病重病，突见语声嘶哑 脏气将绝之危象 妊娠末期出现音哑或失音（子喑） 胞胎阻碍肾络，肾
76、精不能上荣咽喉 （二）语言 一般而言，因病而沉默寡言，语声低微，时断时续，多属虚证、寒证； 烦躁多言，或胡言乱语，声音高亢者，多属实证、热证。 谵语 神识不清，语无伦次，声高有力，烦躁多言 热扰心神之实证。如温病热入心包或阳明腑实证 郑声 神识不清，语言重复，时断时续，声低无力 心气大伤，精神散乱之虚证 独语 喃喃自语，首尾不续，见人则止 气血大伤，心神失养之虚证，也见于痰浊蒙闭心 神之癫病 狂言 笑骂不休，不避亲疏，语无伦次，登高而歌，弃衣而走 情志不遂，气郁化火，痰火扰神所致。可见于狂 病或伤寒蓄血证 错语 语言表述经常出错，错后自知 气虚不足，心神失养，或肾精亏虚，脑髓失养所 致 语言謇
77、涩 虽神志正常，但吐字不清，舌强不灵。常兼见半身不遂，口眼歪斜 中风先兆或中风后遗症 （三）呼吸 外邪上受，首先犯肺，则呼吸气粗、气急，多属实证、热证。 久病内伤，正气不足，则呼吸气微低怯，多属虚证。 气粗为实，气微为虚。 1.喘 （1）表现：为呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧。 （2）临床意义 实喘发病急骤，呼吸气粗，声高息涌，仰首目突，唯以呼出为快，一般形体壮实，脉实有力； 多因风寒袭肺，痰热郁肺，气道不畅所致。 虚喘发病徐缓，病程较长，喘声低微，息短不虚，动则加剧，脉虚无力；多因肺气虚或久病及肾，气失摄纳所致。 2.哮 （1）表现：是指呼吸急促，喉间哮响的症状。 （2
78、）临床意义:多因宿痰内伏，复感外邪所引发。久居寒湿之地，或过食酸咸生冷，或体虚者接触过敏物质。 哮与喘的关系：喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以气息急迫、呼吸困难为主，哮以喉间哮鸣声为特征。临床上常同时出现，所以并称为哮喘。 3.少气 （1)表现：是指气少不足以息，呼吸微弱表浅，声音低怯，言语无力的症状。 （2）临床意义：多因体质虚弱，或久病肺肾气虚所致。 4.上气 （1)表现：肺气不得宣散，上逆与喉间，气道窒塞，呼吸急促的症状。 （2）临床意义 咳逆上气，兼见时时吐浊，但坐不得卧痰饮内停胸膈； 感喉咙不利阴虚火旺，火逆上气； 上气多兼身肿外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布。 5.短气 （1)表现：呼吸
79、气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。 （2）临床意义 饮停胸中，则短气而渴，四肢历节痛，脉沉实证； 肺气不足，则体虚气短，小便不利； 伤寒心腹胀满而短气邪在里，实证；腹濡满而短气邪在里，虚证。 （四）咳嗽 1.表现：咳嗽是肺失肃降，肺气上逆产生的症状，寒热虚实皆可伤及肺脏引起咳嗽。 2.临床意义： 咳嗽声音紧闭，兼有鼻塞流清涕，痰清稀色白量少多为外感风寒初起。咳声重浊不扬，痰色白而黏，甚则咳嗽不能平卧多为寒痰阻肺。 咳声轻脆，干咳无痰，咽喉干燥，病程较短多为燥热犯肺。咳声低微，气短，少气，痰稀量少多为肺气虚。 干咳阵作，无痰或痰中带血，兼消瘦，低热，为肺阴虚多见肺痨或
80、肺癌晚期。 咳嗽连声不断，呈阵发性，咳嗽停止时喉中有如鹭鸶叫声，名为“顿咳”，或“百日咳”。因感受热毒所致多见于小儿。 咳声如犬吠，吸气困难，喉部肿胀，见有白色伪膜，是“白喉”的特征。属于疫毒内侵的烈性传染病，可危及生命。 （五）呃逆 1.表现：呃逆，是气从咽部冲出，发出一种短促的冲击声，是胃气上逆，失于和降的一种表现。古称“哕” ，俗称“发呃” 。 2.健康人:进食或饮水过快，或饮酒刺激，或突然吸入冷空气，或大笑等原因引起恶逆。 3.疾病：呃逆病程较短，连续有力，呃声高亢而有力，多见与实热证或寒实证。 病程较长，呃声低微无力，良久一声，持续不绝，多见于脾胃气衰或阳虚证。 久病形瘦骨立，精气衰
81、竭而出现呃逆，是胃气将绝的表现之一。 （六）嗳气 1.表现：嗳气，是胃中气体上冲，出于咽喉而发出长而缓声音，是胃气上逆的一种表现。古称“噫” 俗称“打饱嗝” 。 2.临床意义 （1）嗳气酸腐，兼胸脘胀满宿食内停，属实证； （2）嗳气频作而响亮， ，嗳气后脘腹胀减，嗳气发作因情志变化增减肝气犯胃，属实证； （3）嗳气频作，兼脘腹冷痛，得温症减寒邪犯胃，或为胃阳亏虚； （4）嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳呆食少，多见于老年人或体虚之人胃虚气逆。 （七）辨叹息 叹息，古名”太息,是胸中郁闷不舒，引一声叹气而自觉舒缓所发出的声音。为肝气郁结的征象之一。 （八）鼻鼾 鼻鼾是指熟睡昏昏迷时，喉鼻随呼吸发
82、出的一种声响，提示气道不畅。昏迷不醒而鼾声不绝，多见于高热神昏或中风入脏之重症。 （九）喷嚏 喷嚏是由肺气上冲于鼻而发出的声音。 外感风寒，常兼鼻塞流清涕；外感风热，多伴有咽喉疼痛而干。 若喷嚏连续不断不断，反复发作，多见于卫表不固，或体质过敏者。 若外感病日久不愈，忽有喷嚏者，是阳气来复，邪正相争为疾病向愈之兆。 （十）肠鸣 肠鸣是指停留于肠中之水漉漉作响。 脘腹部水声漉漉，得温则减，受寒或饥饿时加重，是由脾胃虚寒，水饮停聚于胃肠所致。肠鸣声响亮，伴腹部冷痛，大便濡泄，多为寒湿犯脾。 胃脘有振水声，为脾失健运，饮停于胃。 第二节第二节 嗅气味嗅气味 嗅气味是嗅取病体及排出物散发的各种异常气味
83、以诊病。 一、病体气味 （一）口气 （1）秽臭胃热 （2）腐臭（臭鸡蛋样气味）肺痈、牙疳、口腔溃疡日久不愈、口腔恶性肿瘤破溃 （3）烂苹果味样气味体能过度消耗或见消渴病 （4）血腥气味失血（咯血或呕血者） （5）尸臭气味 脏腑败坏 （6）酸臭气-胃有宿食 （二）鼻气 （1）鼻出臭气，流黄稠浊涕不止，多为鼻渊。 （2）鼻腔恶性肿瘤，流血性分泌物，有腐肉臭气。 （三）体气 （1）腋下汗气膻臊狐臭病 （2）汗出腥膻湿温证 （3）腐臭气褥疮及其他疮疡溃腐者二、分泌物、排泄物气味 二、分泌物、排泄物气味 浊气浓重秽臭实热证气微腥臭者虚寒证 如发热咳嗽，咯出大量脓血腥臭痰肺痈病 大便臭秽浓重者热证或湿热证
84、； 大便微有腥臭或臭气不重者寒证小便黄赤浊臭膀胱湿热证； 小便量多色清无臭虚寒证 妇女带下色黄而秽臭湿热下注； 带下量多清稀而微腥虚证、寒湿证 崩漏或带下奇臭，并见异常颜色妇科癌症。 产后恶露臭秽者湿热下注。 三、病室气味 病室有腐臭气提示病情危重，是脏腑败坏之征兆。 病室有血腥气病人多患失血证 病室有尿臊味水肿病晚期（尿毒症） 病室有烂苹果样气味消渴病晚期 第三章第三章 问诊问诊 第一节第一节 问诊问诊的一般内容的一般内容 一、一般情况 一般情况主要包括姓名、年龄、性别、婚况、民族、职业、籍贯或畜生道、现住址、工作单位及发病节气等。 二、主诉 主诉是病人就诊时所陈诉的最感痛苦的症状、体征及其
85、持续时间。 （不超过 20 个字） 三、现病史 （一）起病情况 （二）病变过程 （三）诊疗经过 （四）现在症状 四、既往史 （一）平素健康情况 （二）既往患病情况 五、个人生活史 （一）生活经历（二）饮食起居（三）精神情志（四）婚育状况六、家族史 六、家族史 传染病、遗传病 第二节第二节 问现在症问现在症 一、问寒热 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。 1.寒即怕冷，是病人的主观感觉，临床细辨又有恶风、恶寒、畏寒、寒战之别。 （1）恶风是指患者遇风觉冷，避之则缓者。 （2）恶寒是指患者自觉寒冷，但加衣被或近火取暖仍不能缓解者。 （3）畏寒是指患者自觉寒冷，但加衣被或近火取暖则能缓解者。
86、（4）寒战是指患者恶寒严重，而伴有全身发抖者。 2.热即发热，是指患者的体温高于正常，或体温正常，但患者自觉全身或某一局部发热。 （1）五心烦热是指病人自觉胸中烦热，伴有手足心发热。 （2）骨蒸发热是指病人自觉有热自骨内向外蒸发感。 3.寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳盛衰的两个方面。 （一）恶寒发热 恶寒发热（ 外感表 证） 临床表现 临床意义 恶寒重，发热轻 无汗、头身疼痛、脉浮紧等症 风寒表证（外感风寒） 发热重，恶寒轻 微汗出、面红、咽喉肿痛、 ，脉浮数等症 风热表证（外感风热） 发热轻，恶风自汗 自汗、脉浮缓等症 伤风表证（表虚证） （二）但寒不热 但寒不热（寒证） 概念
87、 临床意义 新病恶寒 病人突然感觉怕冷，且体温不高 某些风寒表证的发 病初期 里实寒证 久病畏寒 病人经常怕冷，四肢发凉，得温可减 里虚寒证 （三）但热不寒 但热不寒 临床表现 临床意义 壮热 高热（体温 39以上） ，持续不退，甚至不恶寒反恶热者。 表现为面赤、汗出、烦渴饮冷、口渴饮冷、舌红苔黄、脉洪大等热盛的表现。 多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段， （里实热证） 潮热 病人发热如潮汐之有定时，即定时发热，或定时热甚。 阳 明 潮热 热势较高，日晡热甚（日晡即申时，下午 3-5 时 ，又称 日晡潮热。表现为腹满硬痛拒按、大便秘结、舌红苔黄燥等症。 见于阳明腑实证（里实热证） 阴 虚 潮 热
88、 午后或夜间低热，自觉其热有自骨内向外蒸发之感，又称 骨蒸潮热。表现为形体消瘦、颧红、盗汗、舌红少苔等证。 阴虚火旺， 淤血积 久，郁而化热 温 病 发 热 发热以夜间为甚者，称为身热夜甚 热入营分，耗伤营阴 的表现 湿 热 潮 热 身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久，即感灼手者） ， 午后尤甚，表现身重、脘痞、苔腻等证。 湿温病 微热 病人热势不高（多在 37-38之间） ，或仅自觉发热，有 称低热。 长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气懒言、自汗、脉虚证。 气虚发热 时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等证 血虚发热 长期低热，兼颧红、五心烦热等证 阴虚发热 每因情志不舒而时微热，兼胸闷，急躁易
89、怒等证 气郁发热，亦称郁热 小儿于夏季气候炎热长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等 证，至秋凉自愈者 气阴两虚发热 （四）寒热往来 寒热往来 概念 临床意义 寒热往来无定时 恶寒与发热交替发作，无时间规律。常伴有口苦、咽干、目眩、胸胁满闷、不欲饮食、脉 弦等症。见于少阳病。 邪正交争于半表半里之间，邪胜则恶寒，正胜则发热 寒热往来有定时 恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时。兼头痛剧烈、口渴、多汗 等症。见于疟疾。 疟邪潜于膜原，内入与阴争则恶寒，外出与阳争则发热。 寒热往来，似疟非疟。见于气 郁化火及妇人热入血室 二、问汗 （一）有汗、无汗 1.无汗 无汗 临床表现 产生机制
90、临床意义 表证无汗 无汗，常伴有恶寒重发热轻、头身疼痛、鼻塞、流 清涕、脉浮紧等症。 寒性收引， 是腠理致密， 玄府闭塞， 因而无汗。 外感风寒 表实寒证 里证无 汗 无汗 常因阳气不足，蒸化无力，或因津血 亏虚，生化乏源所致。 久病虚证 局部无汗 伴生无汗，即半侧身体 （或上或下，或左或右） 经常无汗。 多因风痰、淤血、风湿之邪，阻闭患侧经络，使气血运行不周所致。 中风、 痿证和截瘫病人 2.有汗 有汗 临床表现 产生机制 临床意义 表证有汗 汗出，常伴见发热重恶 寒轻、咽喉肿痛、鼻塞流浊涕、脉浮数等症 因风热袭表，热性升散，腠理疏松而汗汗者 外感风热 表实热证 汗出，常伴有恶风发热、 脉浮
91、缓等证 风邪袭表，风性开泄，腠理不密而汗 出者 外感风邪 伤风 表证 里证有 汗 自汗、盗汗、大汗、绝汗、战汗 （二）特殊汗出 里证有汗 临床表现 临床意义 自汗 指日间经常汗出不止，活动后尤甚者，兼有神疲乏 力、少气懒言、畏寒肢冷等阳气不足表现。 气虚、阳虚证 盗汗 指入睡时汗出，醒后则汗止者，兼有潮热、颧红、 舌红少苔等阴虚内热表现。 阴虚内热，或气阴两虚证 大汗： 汗出量多，津液大泄 虚冷汗淋漓，面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝 亡阳，重病、危证 实蒸蒸大汗，伴见壮热烦躁、大渴引饮、脉洪 大者 里实热证，表邪入里化热或 风热内传，里热亢盛 亡阴汗热而黏如油，高热躁扰、烦渴、尿少、脉细数或疾等
92、症 亡阴证 战汗：多属邪盛正馁，邪伏不去 先恶寒战栗而后汗出者，表情痛苦，几经挣扎，继 而汗出 外感热病中，提示邪正相争 剧烈。病情的转折点 若汗出后热退脉缓 邪去正安，疾病好转 若汗出后仍发高热，烦躁不安，脉来急疾 邪盛正衰，病情恶化 黄汗：历节病， 历节关节肿大 部位溢出黄水 汗出沾衣，色如黄柏汁 湿热 （三）局部汗出 局部有汗 临床表现 临床意义 头部汗出 指仅在头部或头颈部出汗较多，亦称“但头汗出”。 头面汗多，兼面赤心烦、口渴、舌红苔黄、脉数等。 上焦热盛，邪热迫津外泄 头面汗多，兼见身重脘痞、身热不扬、舌红苔腻等。 中焦湿热郁蒸，逼津上越 头额部冷汗不止，伴有面色苍白、四肢厥冷、脉
93、微 欲绝等。 元气将脱，虚阳上越，津随 阳泄 心胸汗出 指心胸部容易汗出或出汗较多。 虚证 伴心悸失眠、食少便溏、神疲倦怠者。 心脾两虚证 伴心悸心烦、失眠多梦、腰膝酸软者。 心肾不交 指手足心部汗出过多者。 兼头身困重、身热不扬、苔黄腻等。 中焦湿热郁蒸 兼身热、烦渴饮冷、尿赤便秘、脉洪数等。 阳明热盛 兼见咽干口燥、五心烦热、脉细数等。 阴虚内热 指男女外阴部及周围汗出过多者。 下焦湿热郁蒸 三、问疼痛 疼痛分类： 1.不通则痛：凡感受外邪，或外伤，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等，导致脏腑经络不通，气血运行不畅者。 2.不荣则痛：凡气血亏虚，或阴精不足，导致脏腑经络失养者。
94、（一）疼痛性质 疼痛性质 临床表现 临床意义 胀痛 疼痛兼有胀感 气滞 但头目胀痛 肝阳上亢，或肝火上炎 刺痛 痛如针刺 瘀血 窜痛 疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛 风胜或气滞 胸胁脘腹疼痛而走窜不定 气滞 四肢关节疼痛而游走不定 经络病变 固定痛 疼痛固定不移 瘀血 胸胁脘腹固定作痛 瘀血 四肢关节固定作痛 寒湿、湿热留滞经脉，闭阻气血 冷痛 疼痛部位有冷感，甚至触之觉凉， 阴盛或阳虚 实寒证 寒邪阻滞经络 虚寒证 阳气不足，脏腑经络失于温煦 灼痛 疼痛部位有发热感，甚至触之灼手， 阳盛或阴虚 实热证 火热之邪循经窜络，热熏火灼 虚热证 阴虚火旺，脏腑组织被灼 绞痛 痛势剧烈，犹如刀割样，
95、或撕裂样，或绞榨样， 有形实邪阻塞经络，或寒邪凝滞气 机 “真心痛” 心脉痹阻 腰腹痛 结石阻塞尿路 上腹痛 结石阻塞胆道 脘腹痛 寒邪内侵肠胃 隐痛 疼痛不剧烈，尚可忍受，绵绵不休 精血亏虚，或阳气不足，以寒内盛， 脏腑经络失养 重痛 疼痛部位有沉重或压迫感，甚则状若灌铅 湿浊阴邪留滞筋肉，困阻气机 头重痛（头重如裹） 肝阳上亢，气血上壅 酸痛 疼痛部位有酸软不适感 湿邪、气血亏虚或肾虚骨髓失养， 或气血亏虚，组织失荣 掣痛 （引痛、彻痛） 疼痛由一处连及他处，有抽掣牵拉、拘急收缩 或呈条状感觉。又称“引痛”、“彻痛”。 气滞、瘀血、阴寒、痰浊 头痛连及项背 风寒侵袭，上犯巅顶，凝滞经脉 四
96、肢关节拘急疼痛 寒凝紧脉，气血闭阻 胸痛彻背、背痛彻心 瘀血、痰浊、阴寒、气滞等阻痹心 脉 空痛 疼痛部位有空旷虚豁感觉 气血精髓亏虚，脏腑失充 头痛伴空感 肾经亏虚，髓海不足，脑窍失荣 腰间隐隐然疼痛而空豁 肾精不足，腰府失于濡养、温煦 反跳痛 手指先按痛处，稍停片刻，使压迫趋于稳定，然后将手突然抬起，患者疼痛骤然加剧，伴痛苦表情 提示局部有器质性病变（结石、瘀血、肿瘤、脏器破裂等有形实邪，壅聚停积于体内） （二）问疼痛的部位 1.头部：头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海；肾主骨生髓，髓聚而为脑。 头痛：指头的某一部位（如前额、两侧、巅顶或后枕部）或整个头部疼痛。 （1）部位 阳明经与任脉行于
97、头前，故前额部连眉棱骨痛者阳明经头痛（面、额） ； 太阳经与督脉行于头后，故枕部连项背痛者太阳经头痛； 少阳经行于头两侧，故头两侧痛者少阳经头痛； 足厥阴肝经系目系达巅顶，故巅顶痛者厥阴经头痛； 头痛连齿（足）少阴经头痛；* 头痛晕沉，腹泻自汗太阴脾经头痛。* （2）性质 .实证：发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止外感。 “不通则痛” 风寒头痛：头痛连项，遇风加重（与中内联系记忆） ； 风热头痛：头痛怕热、面红目赤； 风湿头痛：头痛如裹、肢体困重（羌活） 。 、虚证：发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止内伤。 “不荣则痛” 气虚头痛：头痛绵绵、过劳则甚； 血虚头痛：头痛眩晕、面色苍白； 肾虚头痛
98、：头脑空痛、腰膝酸软。 2.胸部：心肺藏栖之所，大气汇聚之地，大凡十二经脉除足太阳膀胱经外，均循行于此。胸痛：指胸部正中或偏于某一侧疼痛。 左胸心前区和胸骨后方憋闷疼痛，并放射至左肩和左臂内侧甚至达无名指与小指者瘀血、痰浊、寒凝、气滞等邪痹阻心脉见于胸痹； 胸痛剧烈，并有恐惧、面青、肢冷等濒死感者心脉急骤闭塞厥心痛（真心痛） ； 胸痛，伴干咳、盗汗、潮热者肺阴亏虚，虚火灼肺肺痨； 伴壮热、咳吐浓血腥臭痰者痰热阻肺，热壅血瘀、腐肉败血肺痈。 3.胁部：指侧胸部，是液部以下至十二肋骨部分的统称，两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于右胁部，其气常行于左。 胁痛：是指胁的一侧或两侧疼痛。
99、 胁部胀痛，伴精神抑郁、胸闷太息者肝郁气滞郁证； 胁部胀痛，伴有身目发黄、厌食油腻者湿热壅滞肝胆，胆汁泛溢黄疸； 胁部刺痛，固定拒按，入夜痛甚， ，或胁下触及癥块者气滞血瘀，脉络不通，积久成块癥积； 胁痛，伴有病侧肋间饱满，甚则胸廓隆起，咳唾引痛者饮停胸胁，气机受阻，压迫肺脏 悬饮病。 4.脘部 脘痛：指上腹近心窝处胃之所在疼痛，又称胃脘痛。胃腑以通为用，以降为顺。胃气阻滞，失于和降，不通则痛特点是进食后疼痛加剧至为突出； 胃阴不足或脾胃阳虚，属虚证特点是进食后疼痛缓解最为明显； 胃脘冷痛，得温痛减，遇寒加剧，属寒证； 胃脘灼痛，喜凉恶热者，属热证； 胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛胃脘穿孔之急
100、重证； 胃脘疼痛无规律，痛无休止而伴日渐消瘦胃癌。 5.腹部：分为大腹、小腹、少腹。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、胞宫、大小肠；小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经所过之处。 腹痛：指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛。 凡因寒凝、热结、湿热、气滞、血瘀、结石、虫积等所致，属实证。 小腹胀满疼痛，小便频急灼热而涩痛者膀胱湿热证； 少腹冷痛拘急，牵引外阴收缩痛者寒凝肝筋证； 脐腹窜痛，扪及条索状包块者系虫积肠道。由气虚、血瘀、阳虚、阴虚虚证。 大腹隐痛，喜温喜按，食少便溏者脾胃虚寒证 6.背部： 背痛：指颈以下，腰以上部位疼痛。 脊背痛不可俯仰者寒湿阻滞或督脉受损 背痛连项，
101、伴有恶寒发热者风寒客于太阳经 7.腰部：腰部中央为脊骨，腰部两侧为肾脏所在部位，故称“腰为肾之腑” 腰痛：指背部第十二肋骨以下至髂嵴以上部位疼痛，或表现为腰脊正中，或表现为腰部两侧疼痛。腰痛以两侧为主且伴有酸软不适者肾虚； 腰部冷痛沉重，以脊柱痛为主，活动受限，阴雨天加重者寒湿痹证； 腰痛如刺，固定不移，痛处拒按，日轻夜重者多为瘀血阻络或腰椎病变； 腰痛牵掣少腹或两侧，伴血尿者结石阻塞。 8.四肢部： 四肢痛：指四肢的肌肉、筋脉、关节的等部位疼痛，多为经络病变，常见于痹证。 行痹：关节游走窜痛风邪； 痛痹：疼痛剧烈寒邪； 着痹：痛处沉重不移湿邪； 热痹：四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑。
102、 足跟部疼痛者肾虚证，常见于老年人或体弱患者。 9.周身疼痛：指头身、腰背、四肢，乃至全身肌肉筋骨等部位皆痛。 若外感暑湿疫毒，面赤发斑，身痛如被杖打阳毒，湿热疫毒阻滞气血； 若久病卧床不起而周身疼痛营血不足、气血不和； 四、问头身胸腹不适 （一）头晕 病人感到自身或周围环境物体旋转或摇动不稳。轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立。 头晕，伴头胀痛若刀劈，面红目赤，烦躁易怒，脉弦数者肝火上炎，脑肾被扰 头晕，伴头目胀痛，头重脚轻，腰膝酸软，耳鸣耳聋，脉细数者肝阳上亢，肾阴亏于下 头晕，伴面色晄白，神疲乏力，劳累即发或加重，脉细弱者气血亏虚，脑失充养 头晕，伴头重昏蒙，如物裹缠，恶心呕吐，痰多苔
103、腻者痰湿内阻，清阳不升 头晕日久不愈，精神萎靡，腰膝酸软，健忘，脉弱不甚者肾精亏虚，髓海失充 外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞脑络 （二）胸闷 指病人自觉胸中堵塞不畅、满闷不舒，亦称胸痞，与心肺有关。 胸闷，伴心悸气短、神疲乏力者心气不足或心阳不振； 胸闷，伴心悸怔忡、心前区憋闷疼痛者心脉痹阻； 胸闷，伴两胁胀满、精神抑郁、善太息者肝气郁结； 胸闷，伴气喘、少气不足以息者肺气虚或肺肾气虚。 （三）心悸 指病人自觉心慌心跳，惊惕不安，甚则不能自主，临床上常描述为心脏扑动或胸内扑腾样感觉，多是心神失藏或心脏病变的标志。 因惊恐而致心悸，或心悸易惊恐不安者，称为惊悸； 无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸，下
104、至脐腹，终日惊动不安，稍劳即发而重者，称为怔忡。 神摇不安惊骇气乱 心失所养气血亏虚 心神被扰阴虚火旺 心失温养心阳虚衰 水气凌心脾肾阳虚 血行不畅心脉痹阻 （四）胁胀 指病人自觉胁肋不一侧或两侧有胀满。支撑感觉，多于肝胆病变有关。 胁胀，伴有精神抑郁、太息或易怒者肝气郁结； 胁胀，伴有口苦尿黄、苔黄腻者肝胆湿热； 胁胀，伴肋间饱满。咳嗽引痛者悬饮病，因饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。 （五）脘痞 指病人自觉胃脘部窒塞满闷，触之无形，按之柔软无痛，又名心下痞，是脾胃病变至为突出的表现。 脘痞，伴食少便溏、神志乏力、时轻时重证脾胃气虚 脘痞，伴爱腐吞酸、进食尤甚者食积胃脘，气失和降； 脘痞，伴纳呆
105、呕恶。头身困重、苔腻者痰湿中阻，脾胃升降失和； 脘痞，伴胃中有振水声、呕吐清水者饮邪停于胃脘，胃失和降； 脘痞，伴胸胁胀满。嗳气吞酸、精神抑郁、善太息者肝气横逆犯胃，胃气郁滞。 （六）腹胀 指病人自觉腹部胀满、痞塞不舒，甚则如物支撑，多与脾胃、肝胆、肾、大小肠病变有关。 腹部时胀时减而喜按者属虚脾胃气虚，腐熟运化无力； 腹胀持续不减而拒按者属实食积胃肠，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻滞； 腹大胀满，绷急如鼓，皮色仓黄，脉络显露者鼓胀病，由于肝脾肾受损，气滞血瘀，水停腹中。 （七）身重 指病人自觉肢体沉重如负重物，懒于动作的症状，主要与湿邪困阻或气虚不运有关。 身重，伴头重如裹、脘闷纳呆、口黏苔腻
106、者湿困脾阳，水湿内停 身重，伴浮肿、肢节酸楚水湿泛溢肌肤 身重，伴疲乏、嗜卧、纳呆便溏脾气虚弱，不能运化水谷精微于四肢、肌肉 身重，伴肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利湿郁肌表，阻滞气机 热病后期见身重乏力邪热耗伤气阴，形体失养 （八）麻木 指病人自觉肌肤或四肢感觉减退，甚或消失，多因气血亏虚、风寒入络、肝风内动、风痰阻络，痰湿或瘀血痹阻经络，使筋脉、肌肤失养 高血压患者自觉拇指及食指麻木多系中风先兆 （九）乏力（疲乏） 指病人自觉精神困倦，肢体软弱无力，为机体机能衰减性疾病的标志 当乏力作为主诉时考虑为暑热伤气、脾虚湿困，多为气血两虚 五、问耳目 （一）问耳：耳部病变与肾、肝胆、心密切相关 （
107、1）耳鸣：指外界无声源而病者自觉单耳或双耳内鸣响，且听力无明显改变 实证耳鸣突发，声大如蛙聒，按之不减，甚或加重肝胆火炎、 、痰火壅结、风热外袭 虚证耳鸣渐发，声小如蝉鸣，按之可减或暂止肝肾阴虚、肝阳上亢；肾精亏虚，髓海空虚；气血不足，耳窍失养 （2）耳聋：指病者单耳或双耳主观感觉和客观检查均有不同程度的听力减退，甚至听力完全丧失 实证突发耳聋，病程短暂，外感性肝胆火逆、风邪袭耳、痰火上扰 虚证渐起耳聋，病程较长，内伤性肝肾精气亏损，耳窍失养 药毒、噪伤 （二）问目：与心、肝、肾密切相关 （1）目痛：指病人单目或双目疼痛 1、头目剧痛，突发势急，持续不断，喜冷拒按热证、实证 眼目剧痛难忍，面红
108、目赤红肝火上炎 目赤肿痛，羞明多眵风热火毒壅盛 2、两目隐痛，渐发势缓，时作时止，喜温喜按寒证、虚证 两目隐隐而痛，时作时止，昏花干涩气血不足、阴虚火旺 （2）目眩（眼花） ：指病人自觉眼前发黑，视物昏花，眼前如有蚊蝇飞动或荧光飞舞的感觉，常见内障病 实证肝火上炎、肝阳化风、痰湿上蒙清窍 虚证肝肾阴虚、肝血不足、虚火上炎，目失所养 久坐久卧，骤起而觉头晕眼花，为坐起生花气血不足、肝肾阴虚 常人可见 （3）目昏：指病人自觉事物昏暗，模糊不清多由肝肾阴虚、精血不足，目失所养；或风痰入络，眼肌麻痹 （4）雀盲（鸡蒙眼、夜盲） ：指白昼视力正常，每至黄昏则视物不清多由肝肾阴虚、精血不足， 目失所养；或
109、风痰入络，眼肌麻痹 （1）不寐（失眠） ：指病人自觉睡眠不足。临床多以入睡困难，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，不复安睡，或彻夜不眠，或睡眠不能使精神焕发，常伴有多梦。机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，神不守舍 虚阴虚火旺，心肾不交，或营血亏虚，心神失养，或心胆气虚，心神不安 实邪气干扰（心火、肝火、痰热、食积、瘀血） 阴虚阳亢者多见 （2）多寐（嗜睡、多睡眠） ：指病人不论昼夜，睡意极浓，经常不自主入睡，甚至不分场合，卧倒即睡湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振，或阳虚气弱，心神失荣 困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困肿痰湿困脾，清阳不剩 饭后困倦嗜睡，伴食少便溏，少气懒言脾失健运，清阳不升，脑
110、失所养 精神极度疲惫，神识朦胧，倦怠嗜卧，肢冷脉微心肾阳虚，神失温养 嗜睡，伴轻度意识障碍，叫醒后不能正常回答问题热邪、痰热、湿浊闭阻心神昏睡、昏迷前期标志 大病后，精神疲乏而嗜睡正气未复 六、问饮食口味 （一）问口渴与饮水 口渴，是指口干而渴欲饮水的期望。饮水，是指实际饮水量的多少。 1.口不渴饮：指病人不觉口干，亦不欲饮的症状。提示津液未伤。多见于寒证、湿证，或见无明显燥热的病证。 2.口渴多饮：指病人自觉口干渴，且饮水量明显增多的症状。是体内津液大伤的突出表现。多见于燥证，实热证，消渴证，或汗、吐、下之后。 3.渴不多饮：指病人虽有口干或口渴的感觉，但又饮水不多的症状。津液轻度损伤或输布
111、障碍的表现。 口渴咽干而不多饮， 伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少津者阴虚证 渴不多饮，伴身热不扬，头身困重，苔黄腻者湿热证 渴喜热饮而量不多，甚或水入即吐者，饮停胃脘证： 口干，但欲漱水而不欲咽，伴面色熏黑，或肌肤甲错，舌紫暗或瘀斑者瘀血证 渴不多饮，伴身热夜甚，心烦不寐，舌红降无苔者温病营分证问食欲与食量 （二）问食欲与食量 食欲，是指进食的期望。食量，是指进食的实际数量。 1.食欲减退：包括不欲食，纳少与纳呆。 不欲食，是指病人不想进食，或食之无味，是食物减少的症状。又称食欲不振。纳少，是指病人实际进食量的减少，常由不欲食引起。 纳呆，是指病人无饥饿感和进食要求的症状，即无食欲。 一般而言，
112、新病食欲减退者，多是正气抗邪的保护性反应，故病情轻浅，预后良好； 久病食欲减退，伴食后腹胀，纳少便溏，神疲倦怠，面萎黄者，多因脾胃虚弱，腐熟运化无力所致； 食少纳呆，伴头身困重，脘痞腹胀，舌苔厚腻者，多由湿邪困脾，脾气郁滞所致，但应区分痰湿、寒湿、湿热之不同； 纳呆食少，伴脘腹胀闷、嗳腐食臭者，多因食滞胃脘，腐熟不及所引起。 2.厌食 指病人厌恶食物，甚至恶闻食气的症状。亦称恶食。 厌食，伴嗳气酸腐，甚或呕吐酸馊食物者，为食积胃脘，腐熟不及所致； 厌食油腻，伴脘腹胀闷，呕恶身重，苔黄腻者，多因湿热蕴脾，运化机能障碍所致； 厌恶油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热、口苦尿黄、身目发黄者，为湿热壅滞肝胆，胆汁
113、泛溢所致； 妇女妊娠初期厌食，多是妊娠反应，因妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降所致，属生理现象。若厌食伴严重恶心呕吐者，则为妊娠呕吐，当属病态反应。 3.消谷善饥 指病人食欲过于旺盛，进食量多，甚则食后不久即感饥饿的症状。又名善饥或多食易饥。常兼烦渴多饮，形俸消瘦等症。多因胃火炽盛，腐熟太过所致。 消谷善饥，伴多饮、多尿消瘦者，为消渴病； 消谷善饥，伴颈前有肿物，烦热心悸多汗，眼突手抖者，为瘿病； 消谷善饥，伴大便溏泄者，属胃强脾弱。所谓胃强，是播胃之腐熟功能过亢，故多食易饥； 所谓脾弱，是指脾运化水谷功能减弱，故大便溏泄。诚如医学入门所说： “能食不能化者，为脾寒胃热。 ” 4.饥不欲食 指
114、病人虽有饥饿感，但又不想进食，或进食很少的症状。常兼有嘈杂，干呕等症。是胃阴不足证的临床特征。胃阴不足，虚火内扰，则有饥饿之感；同时胃阴亏虚，胃腑失润，胃之受纳腐熟功能减退，故不欲食。 5.偏嗜食物或异物 指嗜食某种食物或某种异物的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食辛辣等食物，当属生理现象。 正常人由于地域与生活习惯的不同，常有饮食偏嗜，一般不会引起疾病。 但若偏嗜太过，则有可能导致病变。如偏嗜肥甘，易生痰湿；偏食生冷，易伤脾胃；嗜食辛辣，易病燥热等。若病人嗜食生米、泥土、煤炭等异物，称为嗜食异物，多见于小儿虫积。 可能病因为虫积肠道，导致机体营养缺乏和失调所致。6.除中 指危重病人，本
115、无食欲或本不能食，突然食欲亢进或能食的症状。是脾胃之气将绝的“假神”征象之一，常危茌旦夕。 临床上，即或日常生活中，往往以进食量的多少作为胃气盛衰的重要标志。 如食欲渐复，食量渐增，是胃气渐复，疾病向愈之佳兆；若食欲渐退，食量渐减，是脾胃功能渐衰之征，提示疾病逐渐加重。 （三）问口味 指询问病人口中是否有异常味觉或气味。当感受外邪，或饮食所伤，或七。隋失调，或劳过度等，导致脏腑功能失调，尤其是脾胃功能失调时，口味变化常至为突出。临床常见的异常口味有： 1口淡：指病人味觉减退，口中乏味，甚至无味的症状。多见于脾胃虚寒证。多由脾虚水湿不化， 寒湿内停，上泛于口所致。 2口苦：指病人自觉口中有苦味的
116、症状。多见于肝胆火热证。多因火热熏蒸，胆汁之气上泛于口所致。 3口甜：指病人自觉口中有甜味的症状。若口中甜而黏腻不爽，伴脘腹痞闷胀满，舌苔黄腻者， 多属脾胃湿热。多因过食肥甘厚味，郁积化热，积湿于脾，热蒸脾气上溢于口所致；若因脾虚所致者，则多伴有神疲乏力，纳呆食少等症。 4口酸：指病人自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味的症状。多见于伤食、肝胃郁热等证。口酸时作，伴心烦易怒者，多由肝郁化热，横逆克脾犯胃所致；口酸而嗳腐气秽者，则多因食滞胃脘，化腐生酸而上泛使然。 5口成：指病人自觉口中有食盐之咸味的症状。多见于肾虚。肾阳虚而不摄，寒水生而上泛，或肾阴虚而火逼，肾液上乘，皆可致口中发成。
117、6口涩：指病人自觉口中有食生柿子之涩味感的症状。常与舌燥同时出现。多为燥热伤津，或脏腑阳热倔盛，气火上逆所致。 7口黏腻：指病人自觉口中有黏腻不爽的症状。常伴舌苔厚腻。多由湿浊、痰饮、食积等，壅脾滞胃，浊气上泛于口所致。口黏腻常与味觉异常同见如黏腻而甜多为脾胃湿热；黏腻而苦，多属肝胆湿热等。 七、问二便 大便的排泄，虽直接由肠道所主，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降有密切关系； 小便的排泄，虽直接由膀胱所司，但与肾的气化、脾的运化、肺的肃降。小肠的泌别和三焦的决渎至为攸关。 （一）问大便 1. 便次异常 （1）便秘：指大便次数减少（隔日一次） ，粪质干硬如丸，或便量及质地正
118、常只是解出费力的症状。又称大便难。归纳：热或气血阴虚津少，阻滞。 实热证：高热便秘、腹满胀痛、舌红苔黄燥热盛伤津、大肠燥化太过； 冷秘：面色苍白、喜热饮、大便秘结、脉沉迟阴寒内结； 阴虚：便干，舌红少苔，脉细数阴液亏虚，肠道失润； 气液两亏：久病、老年或产后气虚无力排便、津亏、肠道失润。 （2）泄泻：指排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样的症状。归纳：寒湿、湿热或食积。 寒湿：泻下清稀，甚则如水样，纳少腹胀或兼恶寒发热寒湿内盛，脾失健运，小肠清浊不分； 伤食：泻下粪便臭如败卵，泻下痛减，脘闷嗳腐，腹痛献血，泻后痛减宿食内停，阻滞肠胃， 传道失职所致； 湿热：泻下急迫，或泻而不爽，肛
119、门灼热，色苔黄腻湿热蕴结大肠，气机阻滞所致； 肾阳虚：若黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，称为“五更泻” 肾气亏虚，命门火衰，阴寒湿浊所致； 脾虚：大便时溏时泻，迁延反复，食后脘闷，神疲乏力 脾失健运，清浊不分所致。 肝郁乘脾：情志抑郁，腹痛作泻，泻后痛减肝气郁结，横克脾土。 2.便色异常 (超纲内容) （1）白陶土样便 （2）黏冻、脓血便 3.便质异常 （1）完谷不化：大便中含有较多未消化食物的症状。 病久体弱脾虚泄泻，或肾虚泄泻； 新起者食滞胃肠。 （2）溏结不调：大便时干时稀的症状。 大便时干时稀肝郁脾虚，肝郁乘脾； 大便先干后稀溏脾虚； （3）便血：指血液由肛门排
120、出的症状。 若血色暗红或紫黑或黑便如柏油状，谓之远血胃脘，肝病有关； 若血色鲜红，血附便外或于排便前后滴出者，谓之近血内痔，肝裂等。 4.排便感异常 （1）肛门灼热：排便时肛门有灼热感大肠湿热，或热结旁流，热迫肛门。见于湿热痢疾，暑湿泄泻； （2）里急后重：腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠、便出不爽湿热蕴积大肠，气血壅滞，腑气不通。见于痢疾，湿热内阻； （3）排便不爽：腹痛而排便不畅 便溏如黄糜，泻下不爽湿热蕴结大肠，气机不畅； 胁痛嗳气者肝郁乘脾，肠道气滞； 大便酸腐臭秽食积化腐，肠道气机不畅。 （4）滑泄失禁：久泻不愈，大便不能控制、滑出不禁脾肾阳虚，肛门失约； （5）肛门气坠：肛门有下坠感，
121、甚则脱肛脾虚中气下陷。 【另】脾虚泄泻、完谷不化、肛门气坠、大便先干后溏； 肝郁乘脾泄泻、大便时干时稀、排便不爽； 肾虚黎明腹痛作泄、完谷不化、滑泻； 便溏脾气虚、脾气下陷、脾胃湿热； 湿热痢里急后重、肛门灼热、下利脓血。 （二）问小便 1. 尿量异常 (1) 尿量增多（成人尿量超过 2500ml/24h） 虚寒证：小便清长量多、畏寒喜暖； 消渴病：口渴，多饮，多尿，消瘦肾阴亏虚，开多合少。 (2) 尿量减少（成人尿量低于 400ml/24h） 实热证（或汗吐下后伤津） ：小便短赤量少热盛伤津，尿液化源不足； 水肿病：尿少浮肿肺脾肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停。 2. 尿次异常 (1) 小
122、便频数 淋证：小便短赤，频数急迫湿热蕴结下焦，膀胱气化不利； 肾气不固：小便澄清，频数失禁； 肾病后期：夜尿增多，小便清长肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约。 (2) 癃闭 “癃” ：小便不畅，点滴而出； “闭” ：小便不通，点滴不出。 实证：湿热蕴结，或瘀血、结石阻塞； 虚证：老年气虚、肾阳不足、膀胱气化不利。 3.尿色质异常 （1）小便清长，多见于虚寒证 （2）小便短黄，内热 （3）尿中带血 （4）小便浑浊 （5）尿中砂石 4. 排尿感异常 （1）尿道涩痛：排尿不畅，且伴有急迫、疼痛、灼热感淋证，湿热蕴结膀胱，气化不利； （2）余沥不尽：排尿后小便点滴不禁肾气不固，见于老年人； （3）小便失禁：
123、肾气清醒时，小便不能随意控制而自遗肾气不固，膀胱失约；若病人神志昏迷而小便自遗危重证。 （4）遗尿：睡时不自主排尿肾气不足、膀胱虚衰。 【另】肾气不固、膀胱失约：余沥不尽、尿失禁、遗尿、小便澄清频数。 八、问经带 （一）问月经 是指有规律的周期性子宫排血现象。古称“月讯” ， “月事” 。 初潮多在 14 岁左右，绝经多在 49 岁左右，从前次月经的第一天，到此次月经的第一天，是一个月经周期，一般为 28 天，行经时间是 35 天。 经量中等， （一般为 50100ml） ，经色正红（似静脉血之色）无快，经质不稀不稠，且有轻微血腥气味。 1.经期异常 月经不调：月经周期和量、色、质异常改变。
124、（1） 月经先期：连续 2 个月经周期提前 89 天以上。又称“月经提前”等。 血热：先期而经色深红、质稠、量多邪热迫血妄行； （1999.18 2004.19 2015.134 ） 气虚：先期而经色淡红、质稀、量多气虚不能摄血。 （2）月经后期：连续 2 个月经周期错后 89 天以上。又称“月经错后”等。 血虚：后期而经色淡红、质稀、量少血少，经血不能按时满溢； 寒凝：后期而经色紫暗，有块、量少感寒经血凝滞，不能按时而下。 （2007.116） （3）月经先后不定期：连续 3 个月经周期时提前、时延后 89 天以上。又称“乱经”等。 气郁：衍期而经色紫红、有块、量少、兼见乳房胀痛； 脾肾虚损
125、：衍期而经色淡红、质稀、量多少不定脾虚失摄则先期量多，肾虚血亏则后期量少。 2.经量异常 （1） 月经过多：月经周期和持续时间基本正常，但经量较常量明显增多或经量超过 100ml，连续出现 2 个月经周期以上者。 （2）崩漏：指经血非时而下的症状。若来势迅猛，出血量多者，称为崩，势缓而量少，淋漓不断者，称为漏，合称崩漏。 崩漏经色深红有块热证； 经色淡红无块冲任损伤，或中气下陷、脾虚不能统血。 （3）月经过少：月经周期基本正常，但经量较常量明显减少，甚或点滴即净，或经期不足 2 天， 经量少于正常，连续出现 2 个月经周期以上者。 （4）经闭：是指女子年逾 18 周岁，月经应来不来，或曾来而中
126、断，闭止三月以上。原因多由淤血、 肝气郁结、虚劳等引起。 （阴血虚，阻滞之象) 【注】问诊时应与妊娠期、哺乳期、绝经期及暗经相鉴别。 若在妊娠期或哺乳期或绝经期的月经停闭，属生理性月经停闭。还有部分少女初潮后的两年内偶尔出现月经停闭现象，有无其他不适者，并非病态。 3.经色、经质异常 经色淡红质稀气虚或血少不荣； 经色深红质稠血热内炽； 经色暗红，夹有血块，兼小腹冷痛寒凝血瘀。 4. 痛经：指行经时或经前经后（1 周内） ，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍的症状。又称行经腹痛。常见于月经初潮后 23 年的年青妇女。 实证：经前或经期小腹胀痛刺痛拒按气滞血瘀，“不通则痛”； 寒证：行
127、经小腹冷痛，得温痛减寒凝胞宫或阳虚不温； 虚证：经后小腹隐痛而喜按气血两虚或肾虚。 经期异常的表现和临床意义 月经先期 脾肾亏虚，冲任不固；血热 月经后期 血虚，血瘀 月经先后无定期 肝郁，脾肾虚损 经量异常的表现和临床意义 月经过多 血热，气虚，血瘀 月经过少 血少，阻滞 崩漏 血热，血瘀，气虚，阴虚火旺 闭经 阴血虚，阻滞 经色、经质异常的表现和临床意义 经色淡红质稀 血少 经色深红质稠 血热 经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛 寒凝血瘀 （二)问带下:带下是指一定年龄阶段的健康女性阴道所溢出的一种五色透明、无臭，黏而不稠，其量适中的分泌物，俗称带下，即生理性带下。 正常情况下，妇女可有少量白
128、带分泌，若带下量多、淋漓不断，或色质改变，或有臭味，为病理性带下，即带下病。 1. 白带：带下色白、量多、质清稀、无臭味寒湿，脾虚不运、寒湿下注； 2. 黄带：带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽湿热，湿郁化热、湿热下注； 3. 赤白带：带下色红粘稠，或赤白相间、微有臭味情志不舒、肝郁化热； 4. 黄赤略褐带：带下黄赤略褐、味臭秽湿热夹毒下注。 若绝经期后仍见赤带淋漓不断，可能由癌症引起，应做妇科检查，进一步明确诊断。 九、问小儿 小儿生理特点：脏腑骄嫩，生机蓬勃，发育迅速； 小儿病理特点：发病较快，变化较多，易实易虚。 （一）问出生前后 （二）问预防接种、传染病史 （三）问发病原因 第四章第四章
129、切诊切诊 第一节第一节 脉诊脉诊 诊脉的临床意义： 1.心脏搏动是形成脉象的动力 2.气血运行是形成脉象的基础 3.五脏协同是脉象正常恶保证 （一）脉诊的部位 1.三部九候诊法 又称遍诊法 切脉的部位有头、手、足三部，每部又各分天、地、人三候，合而为九，故称为三部九候诊法。 2.人迎、寸口、趺阳诊法 人迎、寸口诊法见于黄帝内经 ，在伤寒论发展成诊人迎、寸口、趺阳三脉。其中，以寸口候十二经，以人迎、趺阳分候胃气。也有去趺阳，加太溪脉，以候肾气者。 3.寸口诊法 寸口又称气口或脉口，寸口脉分为寸、关、尺三部。通常以腕候高骨（桡骨茎突）为标记，其内侧的部位关前（腕侧）为寸，关后（肘侧)为尺。 诊脉独
130、取寸口的原理：一是寸口脉为手太阴肺经原穴太渊所在之处，十二经脉之气汇聚于此，故称为“脉之大会” ，因而寸口脉气能够反应五脏六腑的气血状况；二是手太阴肺经起于中焦，与脾胃之气相通，因此在寸口可以观察胃气的强弱，进而推测全身脏腑气血之盛衰；三是寸口在腕后， 此处肌肤薄嫩，脉易暴露，切按方便。 每侧寸口又分寸关尺三部，两手合而为六部脉。 难经将寸口的寸关尺三部，各又分浮中沉三候，这就是寸口诊法的三部九候，与遍诊法的三部九候名同而实异。 最早提出脉诊“独取寸口”的医籍是难经 。 寸关尺分候脏腑首见于内经 ，根据“上竟上”、下竟下”来分： 寸口 寸 关 尺 外 内 外 内 外 内 左 心 膻中 肝、胆
131、膈 肾 小腹（膀胱、小肠） 右 肺 胸中 胃 脾 肾 小腹（大肠） 寸口分候脏腑的几种学说比较表： 学说 寸 关 尺 说明 左 右 左 右 左 右 难经 心 肺 肝 脾 肾 肾 大小肠配心肺是表里相属。 右肾属火，故命门亦候于右 尺 小肠 大肠 胆 胃 膀胱 命门 脉经 心 肺 肝 脾 肾 肾 小肠 大肠 胆 胃 膀胱 三焦 （二)脉诊的方法 1.时间 内经认为清晨是诊脉的最佳时间。 切脉的操作时间，每手不少于 1 分钟，以 3 分钟左右为宜。 诊脉时，医生的呼吸要自然均匀，用自己的一呼一吸的时间去计算病人脉搏的次数，此即平息。 2.体位 病人取正坐或正卧位，手臂放平与心脏近于同一水平。 3.
132、指法 医生面对病人，一般来说，以左手切按病人的右手，以右手按病人的左手。 （1） 定位 首先用中指定关， 即用中指按在病人的掌候高骨内侧关脉部位， 接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位。 （2）布指 三指呈弓形，指端平齐，以指尖与指腹交界处的指目按病人的左手。 （3）单按与总按 三指平布，同时用力按脉，称为总按。分别用一指单按其中一部脉象，重点体会某一部脉象特征，称为单按。 （4）举按寻 用指轻按在皮肤上叫举，又叫浮取或轻取。用指重按在筋骨间叫按，又叫沉取或重取。 指力从轻到重，从重道轻，左右前后推寻，以寻找脉动最明显的特征，称为寻。 （三）注意事项 1.保持环境安静。2.注意静
133、心凝神。3.选择正确体位。 （四）脉象要素： 脉象要素 概念 举例 脉位 脉搏跳动的部位和长度，包括浅深和长短 浮脉、沉脉、长脉、短脉 脉数 脉搏跳动的至数和节律 数脉、迟脉、促脉、结脉、代脉 脉形 脉搏跳动的宽度等形态，包括大小、软硬等， 与血管充盈度、脉搏搏动幅度相关 洪脉、细脉、弦脉、濡脉、缓脉、微 脉 脉势 脉搏应指的强弱、流畅等趋势，脉管的紧急或迟缓 虚脉、滑脉、涩脉、微脉、紧脉、缓脉 1.脉位 指脉动显现部位的浅深。脉位表浅为浮脉，脉位深沉为沉脉。 2.至数 指脉搏的频率。一呼一吸为“一息”。一息脉来四五至为平脉，一息五至六至为数脉，一息不足四至为迟脉。 3.脉长 指脉动应指的轴向
134、范围长短。即脉动范围超越寸关尺三部称为长脉，应指不及寸、尺两部，但见关部或寸部者均称为短脉。 4.脉力 指脉搏的强弱。脉搏应指有力为实脉，应指无力为虚脉。 5.脉宽 指脉动应指的径向范围大小，即手指感觉道脉道的粗细（不等于血管的粗细） 。脉道宽大的见洪脉，狭小的见细脉等。 6.流利度 指脉搏的流利通畅程度。脉来流利圆滑者滑脉；艰难不流利者为涩脉。 7.紧张度 指脉管的紧急或弛缓程度。脉管绷紧为弦脉；弛缓为缓脉。 8.均匀度 包括两个方面，一是脉动节律是否均匀；二是脉搏力度、大小是否一致。一致为均匀； 不一致为参差不齐。 （五）正常脉象 1.正常脉象的特点 概括为“有胃”、“有神”、“有根”。
135、正常脉象 特征 诊察意义 有胃气 指下从容、徐和、软滑 诊察脾胃功能盛衰、气血盈亏 有神 脉律整齐、柔和有力 判断脏腑功能、精气盈亏，并与胃气盛衰有关 有根 尺脉有力、沉取不绝 说明肾气盛衰 2.脉象的生理变异 生理变异 脉象 性别 女性脉势较男性弱，且至数稍快，脉形较细小 年龄 三岁内小儿：一息七八至为平脉； 5-6 岁：一息六至为平脉 青年人：脉象较大且有力； 老年人：脉象多弦 体质 身躯高大的人：脉的显现部位较长； 矮小的人：脉的显现部位较短 瘦人：脉多浮； 胖人：脉多沉。 运动员：脉多缓而有力 六阴脉：由于禀赋的不同，体质的差异，有六脉同等沉细而无病者（不属病脉） 六阳脉：有六脉同等洪
136、大而无病者（不属病脉） 脉位变 异 斜飞脉：脉不见于寸口，而从尺部斜向手背 反关脉：脉出现在寸口的背侧 情志 喜则气缓而脉多缓 怒则气上而脉多 恐则伤肾而脉多沉 惊则气乱而可脉 动暂时无序 劳逸 剧烈活动：脉多洪数 入睡：脉多迟缓 长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较，脉多大而有力 饮食 酒后、饭后：脉稍数有力 饥饿：脉多缓弱 季节 “春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脉 昼夜 昼日：脉象偏浮而有力 夜间：脉象偏沉而细缓 地理环 境 东南方：脉多细软偏数 西北方：脉象所沉实 （六）病理脉象 1. 历代脉象著作及其脉象数目 著作 脉象数量 著作 脉象数量 内经 21
137、种 伤寒杂病论 26 种 脉经 24 种 景岳全书 16 种 濒湖脉学 三指 禅 27 种 诊家正眼 增疾脉而为 28 脉 脉理求真 38 种 近代 28 种 2. 二十八种脉象及主病 （1）浮脉类脉象特征和主病 共同特征：轻取即得 脉名 脉象特征 主病 浮脉 举之有余，按之不足 表证，亦主虚证 洪脉 浮来浮大，充实有力，如波涛汹涌，来盛去 衰 热盛（气分热盛、邪盛正衰、元气大伤，躁 急） 濡脉 浮而细软，搏动力弱，不任重按，按之则无 虚证，湿困 散脉 浮散无根，稍按则无 元气离散,脏腑之气将绝 芤脉 浮大中空，如按葱管 失血，伤阴 革脉 浮而弦硬，中空外坚，如按鼓皮 亡血；失精；半产；漏下
138、（2）沉脉类脉象特征和主病 共同特征：重按始得 脉名 脉象特征 主病 沉脉 举之不足，按之有余 里证（有力为实，无力为虚） 伏脉 脉位深沉，推筋著骨始得，甚则伏而不见 邪闭，厥证，痛极，里证 牢脉 脉形沉而实大弦长，轻取中取均不应，沉取 始得，坚着不移 阴寒内实，疝气，癥瘕 弱脉 极软而沉细 气血不足，阳虚 （3）迟脉类脉象特征和主病 共同特征：一息不足四至 迟脉 脉来迟慢，一息不足四至 寒证（有力为寒积，无力为虚寒） ，亦见邪热、 结聚之证 缓脉 一息四至，脉来怠缓 湿证，脾胃虚弱 涩脉 脉细而缓，往来艰涩，如轻刀刮竹 气滞血瘀，精伤血少，夹食，夹痰 结脉 脉来缓慢而时一止，止无定数 阴盛气
139、结，寒痰血瘀，亦主气血虚衰 （4）数脉类脉象特征和主病 共同特征：一息五至以上 数脉 脉来急促，一息五六至 热证（有力为实热，无力为虚热） ，亦主里虚 证 促脉 脉来数而时一止，止无定数 阳盛实热，气滞血瘀，痰饮，食停聚，肿痛 疾脉 脉来急疾，一息七八至 热盛阳极，亦主亡阳、亡阴 动脉 脉短而豆，厥厥动摇，滑数有力 痛，惊 （5）虚脉类脉象特征和主病 共同特征：应指无力 虚脉 举之无力，按之空虚 虚证，多为气血两虚，亦见于脏腑诸虚 微脉 极细极软，按指欲绝，若有若无 气血大虚，阳气衰危 细脉 脉细如线，但应指明显 气血两虚，诸虚劳损，又主湿病 代脉 脉来中止，止有定数，良久方来 脏气衰微，亦主
140、风证，痛证，七情惊恐，跌 扑损伤，妇女妊娠亦可见 短脉 首尾俱短，不及本位 有力为气郁，无力为气损，痰滞、食积亦可见 （6）实脉类脉象特征和主病 共同特征：应指有力 脉名 脉象 主病 实脉 举按均有力 实证 滑脉 往来流利，如盘走珠，应指 圆滑 痰饮，食滞，实热 紧脉 脉来紧张，状如牵绳转索 寒，痛，宿食 长脉 脉形长，首尾端直，超过本 位 阳气有余，阳证，热证，实证，平人 弦脉 端直而长，如按琴弦 肝胆病，痛证，痰饮，疟疾，亦主虚劳，胃气衰败，老年健 康者 （七）相兼脉与主病 1.相兼浮脉主病 浮脉主表证，紧寒；缓风；数热；滑痰 浮紧脉 表寒证 风寒痹病疼痛 浮缓脉 太阳中风证（风邪伤卫，营
141、卫不和） 浮数脉 表热证 浮滑脉 表证夹痰（素体多痰湿而又感受外邪） 2. 相兼沉脉主病 沉迟脉 里寒证 沉弦脉 肝郁气滞 水饮内停 沉涩脉 血瘀（常见于阳虚而寒凝血瘀） 沉缓脉 脾虚，水湿停留 沉细数脉 阴虚内热 血虚 3. 相兼弦脉主病 弦脉主肝胆病、疼痛、痰饮等，亦可见老年健康者，可兼见寒热痰虚 寒紧； 热数； 痰滑； 虚细。 弦紧脉 寒证、痛证（多见于寒滞肝脉，或肝郁气滞等所致疼痛） 弦数脉 肝郁化火 肝胆湿热 肝 阳 上亢 弦滑数脉 肝火夹痰 肝胆湿热 肝 阳 上扰 痰火内蕴 弦紧细 肝肾阴虚 肝郁血虚 肝郁脾虚 4.相兼数脉主病 滑数脉 痰热（火） 、湿热、食积内热 洪数脉 阳明经
142、证、气分热盛，多见于外感热病 浮数脉 表热证 弦数脉 肝郁化火 肝胆湿热 肝阳上亢 细数脉 阴虚火旺证 （八）真脏脉 真脏脉是在疾病危重期出现的无胃、无神、无根的脉象。是病邪深重，元气衰竭，胃气已败的征象， 故又称“败脉” 、 “绝脉” 、 “死脉” 、 “怪脉” 。元危亦林世医得效方称“十怪脉” ，后世医家去偃刀脉、转豆、麻促，称为“七绝脉” 。 1.无胃之脉 共同特征：无冲和之意，应指坚搏 共同意义：临床提示邪盛正衰，胃气不能相从，心、肝、肾等脏气独现，是病情危重的征兆之一。 脉象 脉象特征 临床意义 偃刀脉 脉来弦急，如循刀刃 转豆脉 脉动短消而坚搏，如循薏苡子 弹石脉 脉在筋骨之间，急
143、促而坚硬 肾水枯竭，阴亡液绝，孤阳独亢，风 火内燔 2.无神之脉 共同特征：脉率无序，脉形散乱 共同意义：由脾（胃） 、肾阳气衰败所致，提示神气涣散，生命即将告终。 脉象 脉象特征 临床意义 雀啄脉 脉在筋肉间连连数急，三五不调， 止而复作，如雀啄食之状 脾无谷气已绝于内 屋漏脉 脉在筋肉之间，如屋漏残滴，良久 一滴，即脉搏极迟缓，溅起无力 脾气衰败，化源枯竭，胃气营卫将绝 解索脉 脉在筋肉之间，脉来乍疏乍密，如 解乱绳状，时快时慢，散乱无序 肾与命门之气皆亡 3.无根之脉 共同特征：虚大无根或微弱不应指 共同意义：均为三阴寒极，亡阳于外，虚阳浮越的征象。 脉象 脉象特征 临床意义 釜沸脉 脉
144、在皮肤，浮数之极，至数不清， 如釜中沸水，浮泛无根 三阳热极，阴液枯竭，主脉绝，多是 临死前的脉象 鱼翔脉 脉在皮肤，头定而尾摇，似有似无， 如鱼在水中游动 三阴寒极，阳亡于外 虾游脉 脉在皮肤，如虾游水，时而跃然而 去，须臾又来，伴有急促躁动之象 孤阳无依，躁动不安，主大肠气绝 1.脉症的顺逆脉证一致为顺，脉证不一致为逆 (1)脉症相符 实证：新病，暴病阳脉，实脉 虚证：久病，缓病-阴脉，虚脉 (2)脉症不符 2.脉症的从舍常用于寒热、虚实的真假 (1)舍脉从症症真脉假 腹痛，拒按，便秘，舌红苔黄实热内结肠胃是真，脉沉迟主寒是假，假脉是热结胃肠，脉道不通所致。 (2)舍症从脉症假脉真 四肢厥
145、冷伴身热烦渴舌红-假寒 脉洪数-热闭于内，格阴于外-真热 第二节第二节 按诊按诊 一、按诊的方法、意义及注意事项 1.按诊的方法：触、摸、按、叩 2.按诊的意义 3.注意事项： 态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、熟练敏捷，避免刺激先轻后重、由浅入深，密切观察。 二、按诊的内容 （按胸胁 按脘腹 按肌肤 按手足、按腧穴） （一）按胸胁 病理表现 临床意义 肺下界下移 肺胀、腹腔脏器下垂等 肺下界上移 肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或徵瘕 前胸高突， 叩之膨膨然有如鼓音， 其音 清 肺气壅滞所致，多为肺胀，可见于气胸 叩之音浊或呈实音，并有胸痛 多为饮停胸膈，或肺痨损伤，或肺内有肿瘤，或为肺痈、痰
146、 热壅肺 胸部压痛，有局限性青紫肿胀 外伤（肋骨骨折等）所致 （二）按乳房 证型 临床表现 乳癖 乳房有大小不一的肿块，边界不清，质地不硬，活动度好， 伴有疼痛 乳核 乳房有形如鸡卵的硬结肿块，边界清楚，表面光滑，推之活 动而不痛 乳痨 乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢， 日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物 乳癌 乳房块肿质硬，形状不规则，高低不平，边界不清，腋窝多 可扪及肿块 乳疬 女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童一侧或两侧乳晕 部有扁圆形稍硬肿块，触之疼痛 （三）按虚里 病理变化 临床意义 虚里搏动移位 心痹、先天性心脏病等而使心脏增大。鼓胀、瘕积等而使腹部胀大，心位抬高
147、。气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病。 胸部畸形，如漏斗胸、脊柱弯曲等 虚里按之其动微弱 宗气内虚。饮停心包之支饮。久病体虚而动数，心阳不足者。肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显，属生理 现象 虚里动高 聚而不散者为热甚，多见于外感热邪、小儿食滞或痘疹将发之时。因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常不属病态。孕妇胎前产后，虚里动高者为 恶候。虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者为病进 按之弹手洪大而搏或绝而不应 心肺气绝，属于危候 虚里搏动数急而时有一止 宗气不守 虚里“其动欲绝”而无死候 痰饮 胸高而喘，虚里搏动散漫而数 心肺气绝之兆 （三）按胁下 病证 临床表现 肝虚 胁痛喜按，胁下按之
148、空虚无力 血瘀 胁下肿块，刺痛拒按 肝热病、肝著 右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛 肝积 右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛 不明显 肝癌 右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则， 常有压痛 胆囊病变 右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压 痛 肺气等脾脏病变 左胁下痞块 疟母 疟疾后左胁下可触及痞块 （四）按脘腹 1.寒热虚实 2.按脘腹（胃脘、腹部） 按胃脘 按大腹 按之充实，痛而拒按，叩之浊音-实证按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证 辨肿胀：有波动感-水臌；无波动感-气臌 （五）按 肌 肤 1、辨寒热： 肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷
149、而喜温-阴证、寒证 察润燥： 肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤干燥-无汗或津液已伤 3、诊肿胀 水肿-按之凹陷不起 气肿-按之凹陷，随之而起者 4、审痈疡 阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿阳证-按之高肿灼手，根盘紧缩 按尺肤 诊“尺肤” ：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤 尺肤缓（松弛）主热 尺肤急（绷急）主寒 尺肤热甚主热 尺肤凉主阳虚 尺肤柔润温和 气血调和 尺肤干涩津枯，气血虚 （四）按 手 足 1、辨手足冷热 俱冷-阳虚或阴盛俱热-阴虚或阳盛 2、辨手掌冷热 手足心热-内伤发热 麻疹患儿，中指尖独冷-发疹 (五)按 腧 穴 对病位判断具有一定意义肺病：中府、肺俞、太渊肝病：期门、肝俞、太冲胃
150、病：胃俞、足三里 肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛。 第五章第五章 八纲辨证八纲辨证 一、一、阴阳阴阳（八纲辨证的总纲） （1）阴证和阳证的概念与临床表现。 A.阴证：抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的、不易发现的，病邪性质为阴邪致病,病情变化较慢。 a.望：面色苍白或暗淡，精神萎靡，身重踡卧，倦怠无力，舌淡胖嫩，苔润滑； b.闻：语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短； c.问：发热，饮食减少，口无味，不渴，大便溏腥臭，小便清长； d.切： 腹痛喜按，身寒足冷，脉沉迟、弱，细涩，微，无力。 B.阳证：兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现
151、于外的、向上的、容易发现的；病邪性质为阳邪致病，病情变化较快。 a.望：面色潮红或通红，狂躁不安，口唇燥裂，舌质红绛，苔色黄或老黄，甚则燥裂，或黑而生芒刺； b.闻：语声壮厉、粗浊，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂； c.问：烦渴引饮，身热喜凉，大便或硬或秘、或有奇臭，小便短赤； d.切：腹痛拒按，脉浮数、洪大，滑实有力。 （2）阴虚证和阳虚证的概念、临床表现与证候分析。 A.阳虚证：是指体内阳气亏损，机体温煦、推动、蒸腾、气化等作用减退表现出人体机能活动低下并有寒象的证候。 a.问诊：畏寒肢冷，口淡不渴，或渴喜热饮，自汗，小便清长或尿少浮肿，大便溏薄； b.望：面色白； c.舌脉：舌淡
152、胖嫩，苔白滑，脉沉迟或沉弱无力； d.兼见神疲、乏力、气短等气虚的症状。证候分析： B.阴虚证：是指体内阴液亏少无以制阳，以及濡养、滋润的呢过作用减退，表现出机体生命活动物质不足并有热象的证候。 a.望诊：形体消瘦，两颧潮红，五心烦热，潮热，盗汗； b.问诊：口干不欲饮，咽干，四肢温和，小便短黄，大便干结； C.舌脉：舌红少津或少苔，脉细数等。证候分析： 阳虚证与阴虚证的鉴别： 阳虚证畏寒肢冷喜欢暖；阴虚证发热，可出现低热或骨蒸盗汗、五心烦热。 阳虚证面色苍白或暗淡；阴虚证两颧潮红。 阳虚证为自汗；阴虚证为盗汗。 阳虚证口淡不渴，小便清长，大便稀薄；阴虚证口干咽燥，小便短黄，大便秘结。 阳虚证
153、舌淡胖嫩，苔白润，脉沉迟无力；阴虚证舌红绛苔少或无苔，脉细数。 (3)亡阴证和亡阳证的临床表现和证候分析。 A 亡阴证 a.问诊：汗热味咸而黏，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，恶热，口渴饮冷，小便极少； b.望诊：皮肤皱瘪，面赤颧红，呼吸急促，唇舌干燥； c.舌诊：舌干红，脉细数疾。证候分析 B.亡阳证 a.问诊：汗冷淋漓、汗质稀淡，肌肤不温，手足厥冷； b.望诊：神情淡漠，呼吸气弱，面色苍白； c.舌诊：舌淡而润，脉浮数而空或微细欲绝。证候分析 亡阴证和亡阳证鉴别 亡阴证之汗，汗热味咸质黏如油；亡阳证之汗冷汗淋漓，口淡而质稀。 亡阴证恶热，肢温身热；亡阳证畏寒，四肢厥冷。 亡阴证面色潮红颧赤；
154、亡阳证面色苍白。 亡阴证舌红少津，脉细数疾而安按之无力；亡阳证舌淡而润，脉微欲绝。 二、二、表里表里 （辨别疾病病位内外和病势深浅的两个纲领） (1)表证、里证、半表半里证的概念、临床表现和证候分析。 A.表证：是对外感邪气经皮毛、口鼻而入，侵入机体的皮毛、肌腠，正气（卫气）抗邪所表现出来的轻浅证候。 临床表现：恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，舌淡红，苔薄白，脉浮。或兼见鼻塞，流清涕、喷嚏、咽喉痒痛，微咳等症。 证候分析： a.发热：六淫邪气客于皮毛肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热； b.恶寒（或恶风） ：卫气受遏，失其“温分肉，肥腠理”的功能，肌表不能得到正常温煦； c.头身痛：邪气郁滞经络
155、，气血流行不畅； d.舌淡红，苔薄白：邪未入里，舌象尚无明显变化； e.脉浮：外邪袭表，正气奋起抗邪，脉气鼓动于外； f.（兼见）鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，甚至喘促：肺主皮毛，邪气从皮毛、口鼻而入，内应于肺，肺失宣肃。 分类：表寒证、表热证、表虚证。转归：半表半里证或里证。 B.里证：是病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 临床表现：在排除表证及半表半里证特有症状后，余下的症状基本可归为里证的症状。如但寒不热、但热不寒、厚苔、脉沉等。 证候分析： 成因：外邪不解，内传入里，侵犯脏腑气血； 外邪直接入里，侵犯脏腑，所谓“直中” ； 情志内伤，饮食劳倦等因素。 分类：里寒证、里热证、
156、里实证、里虚证。 C.半表半里证：是指病位即不在表也不在里的证候，多是因外感邪气由表内传而未达里，或在里的邪气向外透发而未达表，邪气相搏于半表半里之间而形成的证候。临床常见于伤寒病中的少阳病证。临床表现：少阳病证是指外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现出来的证候，以寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、口苦咽干、脉弦等为特征性表现。 证候分析： a.口苦：少阳受病，邪热熏蒸，胆热上腾； b.咽干：津为热灼； c.目眩：目为肝胆外候，少阳风火上腾； d.往来寒热：邪入少阳半表半里之间，正不胜邪则恶寒，正胜于邪则发热； e.胸胁苦满：少阳之脉布于胁肋，热郁少
157、阳； f.嘿嘿不欲饮食：胆热木郁，干犯胃腑，胃为热扰； g.心中烦扰：少阳木郁，木火上逆； h.喜呕：胆气横逆，胃土必自受侮，胃为邪袭，失其降下之常，气逆向上； i.脉弦：肝胆受病气机郁滞。表里证的鉴别要点： 表证多发热恶寒同时并见；里证为发热不恶寒或但寒不热。 表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏为常见症状；里证以心悸、咳喘、胸腹痛、呕泻等表现为主证；半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。 表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉。里证多见沉脉或其他脉象。 病史特点表证起病急、病情轻、病程短等；里证虽起病可缓可急，但病情一般较重，病程较长。表里关系 (2)表里同病、表里出入的表现类型
158、及机理分析。 【表里同病】表证未罢，又及于里；或本病未愈，又加标病（如本有内伤，又加外感；或先有外感， 又伤饮食之类） 。 a.表实里虚 表实：表证外加无汗、头身疼痛、脉浮紧外邪侵袭，阳气集于肌表，腠理密闭； 里虚：虚寒，或虚热。 b.表虚里实 表虚：表证表虚：头痛、项强、汗出、恶风、脉浮缓感受风邪； 内伤表虚：平时常自汗出，易感冒，兼面色淡白，短气，动则气喘，倦怠乏力， 纳少便溏，舌淡苔白脉细弱肺脾气虚，卫外不固，肌表疏松，经常自汗，易被外邪侵袭。 里实 c.表寒里热：恶寒发热，表寒，无汗，头身疼痛，气喘，烦躁，口渴，脉浮紧。 d.表热里寒：发热，头痛，咽喉肿痛，咳嗽，大便溏泻，小便清白，四
159、肢不温平素脾胃虚寒， 又感风热。 【表里出入】 a.表邪入里：机体抗邪能力降低，或邪气过盛，或护理不当、误治、失治。例如，本恶寒发热， 但恶寒自罢，不恶寒反而恶热，并见渴饮，舌红苔黄，尿赤。 b.里邪出表：治疗护理得当，机体抗邪能力增强。例如：麻疹小儿热闭，本疹不能出而发热、烦躁、咳喘，后烦热咳喘消失；汗出热退身冻；内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或见痧菩，或出疹点病邪由里达表。 三、三、寒热寒热（辨别疾病性质的两个纲领） (1)寒证和热证的概念、临床表现和证候分析。 A.寒证：是感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰减，表现出以寒冷为特征的证候。 临床表现：恶寒，畏寒，肢冷，冷痛，喜暖，
160、口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕、尿清稀，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟等。 症状及分析： a.恶寒喜暖；形寒肢冷、踡卧、面色白：阳气不足或外邪所伤； b.口淡不渴：阴寒内盛，津液不伤； c.小便清长，痰、涎、涕、尿清稀：阳虚不能温化水液； d.大便稀溏：寒邪伤脾，或脾阳久虚，运化失司； e.舌淡苔白润滑：阳虚不化，寒湿内生； f.脉迟：阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足； g.紧脉：寒主收引。 分类：实寒证、虚寒证。实寒证又分为表寒证和里实寒证。 B.热证：感受热邪，或机体阳盛阴不虚，或阳盛阴虚，导致的以温热为特点的证候。 临床表现：发热，恶热喜冷，口渴喜饮，面赤，烦躁不宁，神昏谵语，痰
161、、涕黄稠，吐血衄血，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等。 症状及分析： a.恶热喜冷：阳热偏盛； b.小便短赤，痰、涕等分泌物黄稠：大热伤阴，津液被耗； c.口渴冷饮：津伤； d.面红目赤：火性上炎； e.烦躁不宁：热扰心神； f.吐血衄血：火热之邪灼伤血络，迫血妄行； g.大便燥结：肠热津亏，传导失司； h.热征：舌红苔黄；伤阴：舌干少津； i.数脉：阳热亢盛，加速血行。 分类：实热证、虚热证。实热证又分为表热证和里实热证。寒证和热证鉴别要点： 寒证恶寒或畏寒喜温，热证恶热喜凉；寒证四肢多不温，热证四肢多灼热。 寒证多口不渴；热证多口渴喜饮。 寒证面色白；热证面色红。 寒证小便清长、大便稀
162、溏；热证小便短赤、大便干结。 寒证舌淡红或淡白苔润、脉迟或紧；热证舌红或红绛苔黄、脉数。 (2)寒热转化、寒热错杂、寒热真假的表现类型及机理分析。 C.寒热之间的关系（3 个） a.寒热转化 寒证转化为热证：人体正气尚盛，寒邪郁而化热； 恶寒重，发热轻，苔薄白润，脉浮紧之表寒，由于误治、失治，出现壮热，不恶寒、反恶热， 心烦、口渴、舌红苔黄、脉数之里热证。 热证转化为寒证：邪盛正虚，正不胜邪； 突变：高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，而出现四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳） ； 渐变：病情迁延，日久不愈，如热痢日久转化为虚寒痢。 b.寒热错杂 上热下寒：胸中烦热
163、，频欲呕吐（上热证） ；腹痛喜暖，大便稀溏（下寒证） ； 上寒下热：胃脘冷痛，呕吐清涎，兼尿频、尿痛、 ，小便短赤。 景岳全书 ： “寒在上者，为吞酸，为膈噎，为饮食不化，为嗳腐胀哕” ； “热在下者为腰足肿痛，为二便秘涩，或热痛遗精，或溲混便赤” 。 表寒里热：常见，本有内热，又外感风寒；或外邪传里化热而表寒未解。 表热里寒：常见，素有里寒而复感风热，或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤。 c.寒热真假 真寒假热：阴寒内盛，格阳于外。 身热，面红，口渴，脉大，似属热证；但身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，且四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白。 真热假寒：阳热内盛，格阴于外。
164、 手足逆冷，脉沉，似属寒证；但肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数有力，更见烦渴喜冷饮， 咽干，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄干。 辨别寒热真假 a.假象出现多在四肢、皮肤和面色； 诊断依据：里证、舌象、脉象。 b.临床表现 假寒：四肢厥冷，而胸腹部大热，按之灼手；或周身寒冷而反不欲近衣被。 假热：面赤，面色白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现。 真热：面红，满面通红。 真寒：身踡卧，欲得衣被。 四、虚实四、虚实（辨别邪正盛衰的两个纲领） (1)虚证和实证的概念、临床表现和证候分析。 A.虚证：是对人体正气虚弱所产生的各种虚弱证候。虚证反映人体正气亏虚而邪气并不明显。 临床表现：
165、神疲乏力，面色少华，畏寒肢冷，声低息微，懒言，自汗或盗汗，消瘦，颧红，舌质娇嫩，脉虚无力等。 证候分析： a.阳气虚（伤阳） ：面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，精神萎靡，大便滑脱，小便失禁温运、固摄、蒸腾、气化作用下降。 b.阴血虚（伤阴） ：手足心热，心烦心悸，面色萎黄或颧红，潮热盗汗阴不制阳，濡养滋润作用下降。 c.舌胖嫩，脉虚沉迟阳虚则阴寒盛； d.舌红干少苔，脉细数阴虚则阳偏亢。 B.实证：以邪气盛实为主，正气不虚，有充分的抗邪能力，故邪正斗争一般较为剧烈，而表现为有余、亢盛、停聚等特点。 临床表现：发热烦躁，神昏谵语，痰涎壅盛，胸闷气粗，腹胀满痛拒按，大便秘结，暴泻，里急后重
166、，小便淋沥涩痛，舌质苍老苔厚腻，脉实有力等。 证候分析： a.发热：邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛； b.烦躁，甚至神昏谵语：实邪扰心，或蒙蔽心神； c.胸闷，喘息气粗，痰盛者兼痰声漉漉：邪阻于肺，宣降失常； d.大便秘结，腹胀满痛拒按：实邪积于肠胃，腑气不通； e.下痢，里急后重：湿热下注； f.小便淋沥涩痛：湿热下注膀胱； g.小便不利：水湿内停，气化不行； h.脉实有力：邪正相争，搏击于血脉； i.舌苔厚腻：湿浊蒸腾。虚证与实证的鉴别： 实证精神亢奋；虚证多萎靡不振。 实证体质多壮实；虚证体质多虚弱。 实证病程短，多见于新病之人；虚证病程长，多见于久病之人。 实证腹胀满痛拒按；虚证腹胀
167、满痛喜按。 实证舌质苍老，脉实有力；虚证舌质娇嫩，脉虚无力。 虚实鉴别：气、血、五脏 虚证 实证 气 肺气虚：气喘息短，自汗，言语无力； 中气虚：四末微冷，腹胀时减。痛而喜按，不欲食，便溏或泻； 元气虚：多虚阳上浮，两颧嫩红带白， 耳鸣虚聋，头晕心跳，或两手发战，或气不接续 肺气实：胸痞头眩，痰多气壅不得卧； 胃气实：中满，嘈杂懊憹，嗳腐吞酸，呕吐呃逆； 腹胀满，绕脐痛、大便秘结，或下利赤白，潮热谵语； 肝气实：头痛目眩 血 唇淡面白，心烦不寐，精神衰弱，津液不足，夜热盗汗，筋惕肉润，甚则手足瘛瘲 瘀在腠理，则局部青肿疼痛； 在经络，则身痛筋挛； 在上焦，则胸膈肩膊刺痛； 在中焦，则脘腹窜痛；
168、 在下焦，则小腹胀满刺痛； 凡瘀血作痛，痛处不移，或大便色黑 五脏 心虚：心虚多悲； 肝虚：目巟巟无所见，或阴囊缩，筋挛，善恐； 脾虚：四肢不用，饮食不化，腹痞满， 善忧； 肺虚：少气息微，皮毛不泽； 肾虚：头昏眼花，腰痠痿厥，大便虚秘，小便失禁或不通，遗精，五更泄泻 心实：神志失常，喜笑不休； 肝实：两胁、少腹痛，多怒； 脾实：腹胀满便秘，身肿； 肺实：气逆喘咳； 肾实：下焦壅闭，或痛或胀 (2)虚实转化、虚实错杂、虚实真假的表现类型及机理分析。 虚实关系 a.虚实转化（邪正斗争） 【由实转虚】病邪久留，损伤正气。 如：高热、口渴、汗出、脉大之实热证，因治疗不当，日久不愈，导致津气耗损，而见
169、肌肉消瘦，面色枯白，不欲饮食，虚羸少气，舌上少苔、或光净无苔，脉细无力。 【因虚致实】正虚，脏腑功能失常，而致痰、食、血、水等凝结阻滞。 如病本心脾气虚，见心悸气短，久治未愈，突然心痛不止气虚血滞，心脉瘀阻（当活血祛瘀止痛） 。 b.虚实错杂 【实证夹虚】见于实证过程中正气受损的患者，亦见于原来体虚而新感外邪的病人。 如：臌胀病久，腹大筋露，面色苍黄或黧黑，形瘦肢肿，饮食即胀，二便不利，舌质绛红或起刺，苔干糙黄腻，脉象濡缓或沉细弦数攻补兼施，或少攻多补。 外感伤寒，汗、吐、下后，心下痞硬，噫气不除胃有痰湿、浊邪而胃气受损。 【虚证夹实】见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪未尽的病人，亦见于素
170、体大虚，复感邪气的患者。 如：妇女干血痨证，形容憔悴，身体魁羸，肌肤甲错，五心烦热，饮食少思；但舌质紫暗，边缘有瘀点，月经停久不来，脉象涩而有力去瘀生新。 春温病肾阴亏损证，见于病证晚期，低热不退，口干，舌质干绛滋阴养液、扶正为主，兼清余邪。 【虚实并重】原为严重的实证，迁延时日，正气大伤而实邪未减；或原来正气甚弱，又感受较重邪气。 如：小儿疳积，大便泄泻，完谷不化，腹部膨大，形瘦骨立，午后烦躁，贪食不厌，苔厚浊， 脉细稍弦饮食积滞，损伤脾胃，虚实并见。 c.真假 【假实】 腹胀满但有时缓解，呼吸喘促但气短息弱； 二便闭塞但无口渴舌红； 大便闭塞而腹部不甚硬满。按之不痛或按之痛减； 神疲乏力，
171、面色萎黄或淡白； 脉虚弱，舌淡胖嫩； 脉弦硬多与沉迟并见。 【假虚】 神情默默，然语时声高气粗； 倦怠懒言，但稍动则觉舒适； 身体羸瘦，但腹部硬满，拒按； 脉沉细而按之有力； 泄泻而得泻反快。 第六章第六章 病性辩证病性辩证 第一节第一节 六淫辩证六淫辩证 一、风淫证 风淫证 ：指外感风邪所表现的证候，亦称外风证。 临床表现：恶风，微发热，汗出，头痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，干咳，舌苔薄白，脉浮缓； 或突 或肢体关节游走性疼痛；新起颜面、眼睑、肢体浮肿等。 证候分析： （发病迅速，消退也快，游走不定， “来去匆匆” ） 恶风、微发热、汗出、舌苔薄白、脉浮缓：风邪袭表，腠理疏松，卫气不固，营阴
172、不能内守； 头痛：风邪上扰； 喷嚏、鼻塞流涕、咽喉痒痛、干咳：风邪袭肺，肺气失宣，肺系不利； 皮肤瘙痒、瘾疹：风邪客于肌腠，营卫郁滞不畅； 气阻滞不通； 肢体关节游走性疼痛：风与寒湿合邪，痹阻经络、流窜关节； 浮肿突发颜面、眼睑，然后遍及全身：风邪袭肺，肺失通调，水津失布，风水相搏。 常见证型：风邪袭表证、风邪犯肺证、风客肌肤证、风中经络证、风毒窜络证、风水相搏证等。 辩证要点：恶风、汗出、咽痒、脉浮缓；或突起丘疹、瘙痒、麻木、关节游走性疼痛等为辩证要点。 二、寒淫证 寒淫证 ：指外感寒邪所表现的证候，或称实寒证。 临床表现：恶寒重，或发热，无汗，头身疼痛，鼻塞流涕，脉浮紧。或痰鸣喘嗽；或腹痛
173、肠鸣，腹泻；或局部冷痛拘急；或四肢厥冷，面色苍白，口谈不渴；或渴喜热饮，小便清长，舌苔白润，脉紧或沉迟有力。 证候分析： （清冷，凝滞，收引，伤人阳气，阻碍气血运行） 恶寒发热，无汗：寒邪束表，玄府闭塞，卫气失宣； 头身疼痛：寒凝经脉，经气不利； 鼻塞流涕、痰鸣喘嗽：寒邪客肺，肺失宣降，肺系不利； 脉浮紧：寒袭于表，脉道紧束而拘急； 腹痛肠鸣，腹泻：寒邪直中，损伤或遏制中阳，阻滞气机升； 局部冷痛拘急：寒主收引，经脉收缩而挛急； 四肢厥冷：寒邪遏制阳气，阳气不能温煦四肢； 面色苍白：寒凝而气血不能上荣于面； 口谈不渴、或渴喜热饮、小便清长：阴寒内盛，津液为伤； 舌苔白润，脉紧或沉迟有力：阴寒内
174、盛之征。常见证型：伤寒证和中寒证之分。 “伤寒证”是寒邪外袭，伤人肌表，卫阳奋起抗邪于外的浅表证候，亦称风寒束表证、表寒证、寒邪束表证、太阳表实证、太阳伤寒证等。 临床表现：恶寒重，发热轻，无汗，头身疼痛，鼻塞，流清涕，微咳，苔薄白，脉浮紧。 “中寒证”指寒邪直接侵入脏腑、气血，损伤或遏制阳气，阻滞脏腑气机和气血运行所表现的里实寒证。又分寒邪犯肺证、寒滞胃肠证、寒凝肝脉证、寒滞心脉证等。 临床表现：新起恶寒，咳喘，咯吐白痰；或脘腹或腰背等出冷痛，的温则舒，或寒呕腹泻；或四肢厥冷，卷卧，小便清长，面唇色白或青，舌苔白，脉紧或沉弦等。 辩证要点：本证以新病突起、病势较剧、恶寒肢冷、局部冷痛、口淡面
175、白、苔白润、脉紧或迟有力。 风寒束肺证、寒邪客肺证、饮停于肺证的鉴别诊断 证候 相同点 性质 区别 病程 舌脉 风寒束肺证 咳嗽痰稀色白 表实寒证 恶寒发热，咳嗽较缓 较短 舌 苔 白 脉 浮紧 寒邪客肺证 里实寒证 气喘 形寒肢凉，不发热 突然发作，病 程较长 舌淡苔白， 脉迟缓 饮停于肺证 本虚标实 痰量多呈泡沫状， 喉中痰鸣，倚息不能平卧， 胸闷，甚至心悸，下肢 浮肿 反复发作，每年秋冬发作， 春夏缓解，呈 慢性过程 舌 淡 苔 白滑，脉弦 三、暑淫证 暑淫证 ：指夏月炎暑之季，外感暑邪所表现的证候。 临床表现：发热恶热，汗出，口渴喜饮，心烦，气短神疲，肢体困倦，小便短黄，舌红，苔白或黄
176、， 脉虚数。或发热，猝然昏仆，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉细数。 证候分析： （炎热升散，必见热象，最易耗气伤津，且多挟湿，常与湿邪相混） 发热恶热、汗出、气急、尿黄：暑性炎热升散，蒸腾津液； 心烦：暑热内扰； 口渴喜饮、气短神疲、脉虚数：暑邪伤津耗气； 肢体困倦、苔白或黄：暑假夹湿邪； 猝然昏仆：暑热上扰清窍，内灼神明； 昏迷惊厥：暑闭心神，引动肝风； 舌绛干燥，脉细数：暑热炽盛，营阴受损。 常见证型：暑湿袭表证、暑伤津气证、暑闭气机证、暑闭心神证、暑热动风证。辩证要点：夏季有发热、口渴喜饮、汗多心烦、气短神疲、尿黄等。 发热 汗 口 舌 脉 其他 伤暑 恶热 汗多 口渴
177、 舌红，苔白或黄 脉虚数 尿黄，神疲 中暑 发热 汗多， 汗出不止 口渴 舌绛干燥 脉濡数 突然昏倒，神昏，惊厥， 气急 四、湿淫证 湿淫证 ：是外感湿邪所表现出来的证候，亦称为外湿证。 临床表现：微恶寒发热，头重如裹，肢体困重，关节酸痛重着、屈伸不利，胸闷，脘痞不舒，口腻不渴，纳呆，恶心欲吐，困倦嗜睡，大便稀溏，小便混浊，妇女带下量多质稠，皮肤渗漏湿液，瘙痒，面色晦垢，舌苔白滑腻，脉濡缓或细等。 证候分析： （重着，粘滞，其病变常缠绵留着，不易速去） 湿性黏腻难区，故病势缠绵，病程迁延而难愈。湿的病理性质偏阴，固多为寒湿之证；但湿郁则易于化热，而成湿热之证。 常见证型：风湿袭表证、寒湿凝筋骨
178、证、寒湿困脾证、湿热蕴脾证、肝胆湿热证、大肠湿热证、膀胱湿热证、湿浊下注证、痰湿犯头证等。 辩证要点：以困重、闷胀、酸楚、腻浊、脉濡缓或细。 五、燥淫证 燥淫证 ：是外感燥邪所表现的证候，有称外燥证。 临床表现：口燥咽干唇烈，鼻燥少涕，干咳少痰，痰黏难咯，口渴欲饮，皮肤干燥，大便干结，小便短黄，舌苔干燥，脉浮。 证候分析： （易伤津液，分凉燥、温燥） 证候 相同点 不同点 舌脉 凉燥 皮肤干燥，甚至皲裂、脱屑， 恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞 舌干苔黄，脉浮缓或浮 口唇、鼻孔、咽喉干燥，口渴 紧 温燥 引水，舌苔干燥，大便干燥， 发热有汗，咽喉疼痛，心烦 舌干苔黄，脉浮数 或见干咳少痰、痰黏难咯，
179、小 便短黄，脉象偏浮 常见证型：燥邪犯表、燥邪犯肺证、燥干清窍证等。 辩证要点：秋季干咳，口、鼻、咽、唇、皮肤干燥等。 六、火淫证 火淫证 ：指外感火热之邪所表现的证候。 临床表现：壮热喜冷，面红目赤，渴喜冷饮，汗多，烦躁或神昏谵语，小便短赤，大便秘结，吐血、衄血，痈肿疮疡，舌红或绛，苔黄而干或黑干燥，脉数有力（洪数、滑数、弦数等） 。 证候分析： （火、热、温邪，其性燔灼迫急，耗津伤液，致筋脉失润而动风，逼血妄行而动血扰心神） 常见证候：风热犯表证、肺热炽盛证、心火亢盛证、胃热炽盛证、热扰胸膈证、肠热腑实证、肝火上炎证、肝火犯肺证、热闭心包证、热入营血证。 辩证要点：以壮热、渴喜冷饮、出血、
180、局部红肿热痛、舌红绛、苔黄而干、脉数有力。 第二节第二节 气血津液辩证气血津液辩证 一、气病辩证 （一）气虚证 1.气虚证：是指元气不足、脏腑功能减退，以气短、神疲、脉虚等为主要表现的虚弱证候。 2.临床表现： 气短懒言，神疲乏力：元气不足，脏腑机能减退； 头晕目眩、舌质淡嫩：气虚推动乏力，营血不能上荣； 自汗：外气虚弱，不能固摄津液； 脉虚：气虚鼓动无力； 动则诸症加重：劳则气耗。 临床常见的气虚证有心气虚证、肺气虚证、脾气虚证、肾气虚证、胃气虚证。 气虚可导致血虚、阳虚、痰湿、水停、气滞、血瘀及易感外邪等多种病理变化，也可与血虚、阴虚、阳虚、津亏等相兼为病。 气陷证、气虚不固证、气脱证等，
181、常是气虚的发展，或为其特殊表现。 3.辩证要点：气短懒言、神疲乏力、脉虚等等共见为辩证要点。 （二）气陷证 1.气陷证：是指气虚无力升举，而反下陷，以气坠、内脏下垂为主要表现的虚弱证候。气陷一般是指中焦脾虚气陷，故又称中气下陷证或脾虚气陷证。 2.临床表现： 头晕眼花、耳鸣：清阳不升，头目耳失养； 神疲气短：元气不足，脏腑机能衰退； 气坠，或内脏下垂，或有肛脱、阴挺：气虚升举无力，内脏位置不能维固而下坠； 舌质淡嫩，脉弱：气虚。 3.辩证要点：气坠，或脏器下垂等与气虚症状共见为辩证要点。 （三）气脱证 1.气脱证：是指元气亏虚已极，气息微弱，昏迷或昏仆，汗出不止，脉微欲绝等为主要表现的危重证候
182、。 2.临床表现： 呼吸微弱而不规则：元气欲脱，脏气衰微，肺无力司呼吸； 汗出不止：津随气泄； 二便失禁：气脱下元失固； 昏迷或昏仆：神失所主； 口开目合、手撒身软：脾气外泄； 肢厥身凉，面色苍白，脉微欲绝：心气欲绝，无力鼓动血脉。 若由大失血所致者，称为气随血脱证。气脱与亡阳常同时出现，证候基本相同，故临床又常阳气外脱证。 3.辩证要点：气息微弱、昏迷或昏仆、汗出不止、脉微欲绝等共见为辩证要点。 三者区别 症状 舌 脉 气虚 少气懒言，倦怠乏力，头晕目眩，自汗，动后加重 舌淡苔白 脉虚无力 气陷 少气懒言，倦怠乏力，头晕目眩，内脏下垂为主 舌淡苔白 脉弱 气脱 心、肺、脾、肾之气外脱 舌淡苔
183、白润 脉微 （四）气滞证 1.气滞证：是指人体某一部分或某一脏腑经络的气机阻滞，运行不畅，以胀闷、疼痛、脉弦等为主要表现的证候。又称气郁证、气结证，或多称肝郁证。 2.临床表现： 胀闷、疼痛：气机运行不畅，不通则痛； 脉弦：气机不利，脉气不舒。 3.辩证要点：胀闷、疼痛、脉弦等共见为辩证要点。 （五）气逆证 1.气逆证：是指气机升降失常，气上冲逆而不调，以咳喘、呕恶、头痛眩晕等为主要表现的证候。 2.临床表现： 咳喘、喘息：肺气失于肃降而上逆； 呃逆、嗳气、呕吐：胃气失于和降而上逆； 头痛、眩晕、昏厥：肝气失调，升发太过而无制，气血上冲头目； 气从少腹上冲胸咽：肝气循行上冲。 3.辩证要点：肺
184、、胃、肝等脏气上逆的特征性表现与气滞症状共见为辩证要点。 （六）气闭证 1.气闭证：指邪气阻闭脏器，以致气机逆乱，闭塞不通，以神昏晕厥、绞痛等为主要表现的证候。 2.临床表现： 神昏、晕厥：气机闭塞，神失所主； 脏器绞痛：有形实邪闭阻气机； 二便闭塞：气机闭阻不通； 呼吸气粗、声高：邪气阻闭，肺气不通； 脉沉实有力：实邪内阻。 3.辩证要点：以神昏晕厥、或脏器绞痛、二便闭塞等共见为辩证要点。 二、血病辩证二、血病辩证 （一）血虚证 1.血虚证：指血液亏少，不能濡养脏腑、经络、组织，以面白、舌淡、脉细等为主要表现的虚弱证候。 2.临床表现： 面色淡白或萎黄、口唇及眼睑色淡、头晕眼花：血液亏少，不
185、能濡养头目、上荣舌面； 心悸多梦：血不养神，心神不宁； 手足麻木、爪甲色淡：血少不能濡养筋脉、肌肤； 妇女月经量少色淡、愆期，甚或闭经：血海空虚，冲任失充； 脉细无力：血虚而脉失充盈。 3.辩证要点:以面白、舌淡、脉细等共见为辩证要点。 （二）血瘀证 1.血瘀证：指瘀血内阻，以疼痛、肿块、出血、舌紫、脉涩等为主要变现的证候。又称血分的热证。 2.临床表现： 刺痛、固定、拒按：气血运行受阻，不通则痛； 夜间疼痛加重：夜间血行缓慢，瘀阻加重 肿块青紫、腹内肿块坚硬不移：瘀积不散而凝结体表； 出血紫暗，或夹有血块：瘀血阻塞脉络，使血液不能循经运行，溢出脉外 面色黧黑、口唇及舌体与指甲青紫色暗：瘀血阻
186、络，血行障碍，全身得不到气血温煦濡养； 肌肤甲错：瘀久不消，营血不能濡养； 经闭：瘀血内阻，冲任不通； 崩漏：血脉不通，血不循经 丝状红缕、腹壁青筋显露、脉细涩、或结代、或无脉：瘀血内阻，血行受阻。 3.辩证要点：以刺痛、肿块、出血等特征与舌紫、脉涩共见为辩证要点。 （三）血热证 1.血热证：指脏腑火热炽盛，热迫血分，以出血、疮疖与实热症状为主要表现的证候。又称血分的热证。 2.临床表现： 咳血、吐血、尿血、便血及女子月经先期量多：热在血分，迫血妄行； 血色鲜红质地粘稠：邪热煎熬，血液浓缩壅聚； 局部疮疖红肿热痛：热在血分，热炽血壅肉腐； 心烦口渴，身热，舌红绛，脉滑数：邪热耗伤阴液之实热表现
187、。 3.辩证要点：以出血、疮疖等与实热症状共见为辩证要点。 （四）血寒证 1.血寒证：指寒邪客于血脉，凝滞气机，血行不畅，以拘急冷痛、肤色紫暗等与实寒症状为主要变现的证候。又称血分的寒证。 2.临床表现： 手足冷痛、肤色紫暗发凉，或少腹拘急冷痛：寒凝血脉，脉道收引，血行不畅； 月经愆期、经色紫暗、夹有血块：寒邪客于胞宫，经血受阻； 舌淡紫，苔白，脉沉迟弦涩：阴寒内盛，气血运行不畅。 3.辩证要点：以拘急冷痛、肤色紫暗等与实寒症状共见为辩证要点。 三、气血同病辩证三、气血同病辩证 （一）气血两虚证 1.气血两虚证：是指气虚与血虚同时存在，以少气懒言、神疲乏力、头晕目弦、舌质淡嫩、脉细为主要表现的
188、证候。 2.临床表现： 少气懒言、乏力、自汗、脉弱等：气虚的主要表现； 面白或萎黄、舌淡、脉细等：血虚的症状； 心悸、神疲、多梦、头晕眼花等：气血亏虚，不能养心、养神、上荣头面。 3.辩证要点：以少气懒言、神疲乏力、心悸多梦，与舌质淡嫩、脉细无力共见为辩证要点。 （二）气虚血瘀证 1.气虚血瘀证：是指气虚运血无力，而致血行瘀滞，以少气懒言、局部有刺痛为主要表现的证候。 2.临床表现： 身倦乏力、少气懒言、自汗、舌淡、脉无力等是功能减退：气虚证候； 刺痛固定、拒按、舌紫暗或紫斑、脉涩等：血瘀的主要指征。 3.辩证要点：以身倦乏力、少气懒言与舌质淡紫或有紫斑、脉沉涩共见为辩证要点。 （三）气不摄血
189、证 1.气不摄血证：是指气虚不能统摄血液，而表现以出血为主症的证候。 2.临床表现： 血溢出于脉外：气虚不能统摄血液； 气短、倦怠、乏力：气虚症状； 面色苍白、脉弱或微、舌淡等证：气虚失血。 3.辩证要点：以出血与气虚症状共见为辩证要点。 （四）气随血脱证 1.气随血脱证：是指大量出血而引起气随之暴脱，以大量出血、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓为 主要表现的证候。 2.临床表现： 血为气之母，血脱则气无所附，故气亦随之而脱； 冷汗淋漓：气脱阳亡，不能温煦固护肤表； 四肢厥冷：阳气不能到达于四肢； 面色苍白，甚至昏厥：气血不能上荣； 脉微或芤：血脉无气血之鼓动和充盈。 3.辩证要点：以大量出血与面
190、色苍白、大汗淋漓、脉微欲绝等亡阳症状共见为辩证要点。 （五）气滞血瘀证 1.气滞血瘀证：是指气滞而致血行瘀阻，以胸胁胀满走窜疼痛、刺痛为主要表现的证候。 2.临床表现： 走窜作痛：情志不遂，肝气郁结； 胁下痞块疼痛拒按、舌紫暗或有紫斑、脉弦涩，以及妇女痛经、闭经，经质色暗有块、乳房胀痛等证：气滞则血行不畅，气血瘀滞。 3.辩证要点：以胸胁胀满走窜疼痛、胁下痞块与血瘀症状共见为辩证要点。 四、津液辩证四、津液辩证 （一）津液亏虚证 1.津液不足（津亏、津伤） ：是指体内津液亏少，脏腑、组织、官窍失却滋润、濡养、充盈，以口渴尿少、口鼻唇舌皮肤干燥等主要表现的证候。 2.临床表现： 口咽干燥、唇焦而
191、裂、渴欲饮水、鼻干、眼窝深陷、舌体少津：津液亏少，上不能滋润五官； 小便短少而黄、大便干结：下不能化生尿液、滋润大肠； 皮肤干燥，甚至枯瘪：外不能润泽肌肤； 脉细：内不能充盈脉道； 舌红，脉数：阴液亏少不能遏制阳气。 3.辩证要点：以口渴尿少、口鼻唇舌皮肤干燥等共见为辩证要点。 一般津液损伤程度较轻，仅为水液亏少者，称为伤津、津亏，以干燥症状为主要表现；续发于汗、吐、泻等之后，体液暴失，津液损伤程度较重者，称为液耗、液脱，常有皮肤枯瘪，眼窝深陷的临床特征。 外界燥邪耗伤津液所见证候，为燥淫证，属于外燥；体内津液亏虚必见干燥症状，为津液亏虚证， 属于内燥。 常见证型有肺燥津伤证、胃燥津亏证、肠燥
192、津亏证等。 津液亏虚属于阴虚的范畴，气虚、血虚与津液亏虚可互为因果或同病，而形成阴液亏虚、津气亏虚、津枯血燥等证。 （二）痰证 1.痰证：是指痰浊内阻或流窜，以咳嗽、呕恶、眩晕、体胖、苔腻、脉滑等为主要表现的证候。 2.临床表现： 咳嗽痰多，痰质黏稠，胸闷：痰浊停聚于肺，肺气失宣； 脘痞纳呆、泛恶呕吐痰涎：痰浊中阻，胃失和降； 头重眩晕、神昏而喉中痰鸣：痰蒙清窍； 圆滑柔韧的包块，如瘰疬、瘿瘤、乳癖、痰核等：痰停积于皮下、肌肉、咽喉； 癫、狂、痴、痫等：痰浊蒙蔽心神，神志错乱； 形体肥胖，苔腻，脉滑：痰浊内盛。 3.辩证要点：以咳痰、呕恶、眩晕等特征与体胖苔腻脉滑共见为辩证要点。饮证 （三）饮
193、证 1.饮证：是指水饮停聚于腔隙或胃肠，以胸闷脘痞、泛吐清水、咳痰清稀、胸胁饱满、苔滑脉弦等为主要表现的证候。 2.临床表现： 痰饮饮停于肠胃：脘腹痞胀满闷、水声漉漉，泛吐稀涎或清水； 支饮饮停于心肺：咳嗽气喘、咳痰清稀色白、胸闷心悸，或喉间哮鸣有声，气短不得卧； 悬饮饮停于胸胁：胸胁饱满、支撑胀痛，随呼吸、咳嗽、转侧而痛增； 溢饮归于四肢：当汗出而不汗出，身体、四肢疼痛； 眩晕、舌淡胖、苔白滑：清阳不升，饮邪上泛； 脉弦：饮邪内停。 3.辩证要点：以胸闷脘痞、泛吐清水。咳痰清稀、胸胁饱满等与苔滑脉弦共见为辩证要点。水证 （四）水证 水证：是指体内水液停聚，以水肿尿少、腹满如鼓、舌痰胖、脉弦等
194、为主要表现的证候。 2.临床表现： 水肿：水邪泛溢肌肤； 腹满如鼓，叩之声浊：水液停聚腹腔； 尿少：水液内停，气化失司； 舌淡胖，苔滑，脉沉弦：水湿内停。 3.辩证要点：以水肿尿少、腹满如鼓等舌淡胖。脉沉弦共见为辩证要点。 第七章第七章 脏腑辩证脏腑辩证 第一节第一节 心与小肠病的病证心与小肠病的病证 一、心气虚证 心病（心悸、胸闷、气短） + 气虚表现 心气虚证：指由于心气不足，鼓动乏力所表现的证候。 临床表现：心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。 辩证要点：以心悸与气虚见症为辩证要点。 二、心阳虚证 心病（心悸怔忡、胸闷气短） + 阳虚表现 心阳虚证
195、：指心阳虚衰，温运无力，虚寒内生所表现的证候。 临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷，或心痛，气短自汗，畏冷肢冷，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，或微细，或结代。 辩证要点：以心悸怔忡，胸闷或心痛与阳虚见症为辩证要点。 三、心阳暴脱证 心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微 心阳暴脱证：指心阳衰极，阳气暴脱所表现的危重证候。 临床表现：在心阳虚证表现的基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或痛胸暴作，口唇青紫，甚或神志模糊，昏迷不醒，舌淡或淡紫，脉微欲绝。 辩证要点：以心胸憋闷疼痛与亡阳见证为辩证要点。 心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证的鉴别诊断 证候 相同点 不同点 心气虚证 心悸怔忡， 胸闷
196、气短， 活动后加重，自汗 面色淡白或晄白，舌淡苔白，脉虚 心阳虚证 畏寒肢冷，心痛，面色晄白或晦暗，舌淡胖苔白滑，脉微细 心阳暴脱 突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或胸痛暴 作，口唇发紫，神志模糊或昏迷，舌淡或淡紫，脉微细欲绝 四、心脉痹阻 心病表现（心悸怔忡、心胸憋闷疼痛、痛引肩背内臂、时作时止） + 血瘀表现 心脉痹阻：指由于淤血、痰浊、寒凝、气滞等使心脉阻痹，不通则痛所表现的证候。 临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背或内臂，时作时止；或痛如针刺，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代；或心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑；或突发剧痛，遇寒加重，得温痛减，畏寒肢冷
197、，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；或心胸胀痛，胁胀，善太息，脉弦。 辩证要点：以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛、痛引肩背或内臂、时作时止为辩证要点。 心脉痹阻证瘀、痰、寒、气的比较 证候 常见症状 病因 症状特点 心脉痹阻证 心悸怔忡，心胸憋闷疼痛， 痛引肩背内臂，时作时止 瘀阻心脉 痛如针刺，舌紫暗或见瘀斑斑点，脉细涩或结代 痰阻心脉 闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑 寒凝心脉 突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟 或沉紧 气滞心脉 胀痛，善太息，发作常与精神因素有关，脉弦 五、心血虚证 心病表现（心悸、失眠、多梦） + 血虚表现 心血虚证：指心血不足，心失濡养所表现的证候。 临床表
198、现：心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细。辩证要点：心悸、失眠、健忘与血虚见症为辩证要点。 心血虚证与肝血虚证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 心血虚证 血虚表现 心悸、失眠、多梦等心病表现 肝血虚证 眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等肝病表现 六、心阴虚证 心病表现（心烦，心悸，失眠，多梦） + 阴虚表现 心阴虚证：指心阴亏虚，虚热内扰所表现的证候。 临床表现：心悸怔忡，心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗，颧红，红少苔， ，脉细数。辩证要点：以心悸心烦、失眠多梦与阴虚见证为辩证要点。 心血虚证与心阴虚证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 心血虚证 心 悸 失眠多梦
199、 头晕眼花，健忘，面色淡白或萎黄，唇、舌色淡，脉细无力 心阴虚证 心烦、口燥咽干，形体消瘦，或见手足心热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔 乏津，脉细数 七、心火亢盛证 心病热象（口舌生疮、小便短赤灼痛、神乱、衄血） + 实热表现心火亢盛证：指心火炽盛，热扰心神所表现的证候。 临床表现：心烦失眠，面赤口渴，尿黄便结，或舌生疮、腐烂疼痛，或吐血、衄血，或小便赤、涩、灼、痛，甚或狂躁，神昏谵语、舌尖红绛，脉数有力。 八、痰蒙心神证 神昏、癲证、痫证 + 痰浊内阻的表现 痰蒙心神证：指痰浊蒙蔽心神，以神志失常为主所表现的证候。 临床表现： 神情痴呆，精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常； 或突然昏仆，
200、不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣；或面色晦滞，脘闷恶心，意识模糊，甚则昏不知人，舌苔白腻，脉滑。 辩证要点：以神志异常与痰浊内盛见症为辩证要点。 九、痰火扰神证 神志异常（心烦失眠、神昏谵语、狂证） + 痰火内扰的表现痰火扰神证：指痰火内盛，扰乱心神，以神志失常为主所表现的证候。 临床表现：发热气粗，面红目赤，躁狂谵语，便秘尿黄，或胸闷，喉间痰鸣，痰黄稠，心烦失眠， 甚则狂燥妄动，打人毁物，力逾常人，胡言乱语，哭笑无常，不避亲疏，舌红苔黄腻，脉滑数。 辩证要点：外感病以高热、痰盛、神昏；内伤病以心烦、失眠、神志狂乱为辩证要点。 痰蒙心神证与痰火扰神证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 痰蒙心神证
201、神志异常的表现 神昏、癲证、痫证 痰火扰神证 心烦失眠、神昏谵语、狂证 十、小肠实热证 小便赤涩灼痛、尿血 + 心火热炽的表现 小肠实热证：指心火下移小肠，致小肠里热炽盛所表现恶证候。 临床表现：心烦失眠，面赤口渴，口舌生疮，溃烂灼痛，小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄， 脉数。 辩证要点：以小便赤涩灼痛与心火炽盛见症为辩证要点。 第二节第二节 肺与大肠肺与大肠病病辩证辩证 一、肺气虚证 肺病表现（咳嗽无力、气短而喘、咯痰清稀，或有自汗、畏风）+ 气虚表现 肺气虚证：是肺气虚弱，卫表不固，宣降无力所表现的证候 临床表现：咳喘无力，少气不足以息，动则益甚，咳痰色白清稀，面色淡白，声低懒言，神疲体
202、倦， 自汗畏风，易感冒，舌淡苔白，脉虚。 辩证要点：以咳喘无力、咳痰清稀与气虚见症为辩证要点。 二、肺阴虚证 肺病表现（干咳少痰、痰中带血、声嘶） + 阴虚表现 肺阴虚证：是肺阴亏损，虚热内生所表现的证候。 临床表现：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出，甚则痰中带血，口燥咽干，声音嘶哑，形体消瘦， 五心烦热，午后潮热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数。 辩证要点：以干咳无痰或痰少而黏与阴虚见症为辩证要点。 三、风寒束表证 肺病表现（咳嗽、白痰） + 表实寒证 风寒束表证：是风寒外袭肺脏，肺卫失宣所表现的证候。 临床表现：咳嗽，气喘或哮喘，咳痰色白清稀，喉痒不适，微恶寒发热，鼻塞流清涕，头身疼痛， 无汗，
203、苔薄白，脉浮紧。 辩证要点：以咳嗽气喘、痰白清稀与风寒表证见症为辩证要点。 四、风热犯肺证 肺病表现（咳嗽、痰黄、咽肿） + 表实热证 风热犯肺证：是风热外袭肺脏，肺失宣肃所表现的证候。 临床表现： 咳嗽，咳痰黄稠，发热微恶风寒，头痛肢酸，鼻塞流浊黄涕，口干咽痛，舌尖红苔薄微黄，脉浮数。 辩证要点：以咳嗽、咳痰黄与风热表证见症为辩证要点。 风寒犯肺证与风热犯肺证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 风寒束肺证 均属外感新病，均有 咳嗽及表证症状 恶寒重发热轻，痰白清稀，流清涕，舌苔薄白，脉浮紧 风热犯肺证 发热重恶寒轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数 五、燥邪伤肺证 干咳少痰、痰中带血 +
204、燥淫证候（鼻咽口舌干燥） 燥邪伤肺证：是燥邪外袭肺脏，肺失清润所表现的证候。又称燥气伤肺证，亦称肺燥（外燥）证。 临床表现：干咳，或痰少而黏难咯，甚则痰中带血或胸痛，唇、舌、鼻、咽喉干燥，尿少便干，轻 微发热恶寒，头身酸，舌尖红苔薄而干，脉浮数或浮紧。 辩证要点：以干咳或痰少而黏难咯、口鼻干燥与轻微表证见症为辩证要点。 燥邪伤肺证与肺阴虚证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 燥邪犯伤肺证 均有干咳、痰少难咯 的表现 外感新病，常兼有表证，干燥症状突出，虚热之象不明显 肺阴虚证 属内伤久病，无表证，虚热内扰的症状明显 六、肺热炽盛证 肺病表现（咳喘气粗、鼻翼煽动） + 实热证表现 肺热炽盛证：是
205、邪热壅肺，肺失宣肃所表现的证候。又称肺热证，肺火证。 临床表现：咳嗽气喘，甚则鼻煽气灼，发热面赤，烦渴引饮，胸痛汗多，咽喉肿痛，尿黄便秘，舌红苔黄燥，脉洪数。 辩证要点：以咳喘气急、咽喉肿痛与里实热见症为辩证要点。 七、痰热壅肺证 肺病表现（发热、咳喘胸痛、痰多黄稠） + 实热证表现痰热壅肺证：是痰热蕴结于肺，肺气壅逆所表现的证候。又称痰热阻肺证。 临床表现：咳嗽气喘，胸闷，或喉间痰鸣，咳痰黄稠量多或脓血腥臭痰，甚则鼻胸痛，身热烦躁， 大便秘结，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 辩证要点：以咳嗽、咳痰黄稠、或脓血腥臭痰与里实热见症为辩证要点。 痰热壅肺证与肺热炽盛证的鉴别诊断： 证候 临床表现
206、痰热壅肺证 痰热俱盛，咯多量黄稠痰 肺热炽盛证 但热无痰或少痰 八、大肠湿热证 肠病表现（下痢脓血、泻下黄臭） + 湿热表现（身热不扬、渴不多饮、苔黄而腻、脉滑数） 大肠湿热证：是湿热蕴结大肠，致大肠传导功能失常所表现的证候。又称肠道湿热证。 临床表现：下痢脓血黏液便，或暴注下泻，大便色黄而臭，腹痛，里急后重，肛门灼热，小便短赤， 或发热烦渴，舌红苔黄腻，脉滑数。 辩证要点：以下痢脓血黏液或暴泻、腹痛、里急后重与湿热见症为辩证要点。 大肠湿热证与湿热蕴脾证的鉴别诊断： 证候 病 位 病势 相同点 不同点 大肠湿热 证 大 肠 略缓 均为湿热为病，发热、口渴、尿黄、舌红、苔黄腻、脉滑数 腹痛、暴
207、泻如水、下痢脓血、里急后重、大 便黄稠秽臭 湿 热 蕴 脾证 脾 急 腹胀、纳呆、呕恶、便溏、身热不扬、汗出 热不解、肢体困重、口腻、渴不多饮，或有黄疸、肤痒 九、肠燥津亏证 便结难解 + 津亏证（渴、燥、裂、干） 肠燥津亏证：是大肠津液亏虚，肠失濡润所表现的证候。又称大肠液亏证。 临床表现：大便干结难解，数日一行，口燥咽干；或头晕，口臭，嗳气，腹胀。舌红少津苔黄燥， 脉细涩。 辩证要点：以便秘粪燥与津亏见证为辩证要点。 十、大肠虚寒证 大便失禁（气虚导致的气失固摄） + 虚寒 大肠虚寒证：是大肠阳气虚衰，传导不利，排便失控所表现的证候。又称肠虚滑泻证。 临床表现：久泄不止，或大便失禁，甚则脱
208、肛，腹部隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔白滑，脉沉弱。 辩证要点：以泄泻无度、大便失禁与虚寒见症为辩证要点。 第三节第三节 脾与胃病脾与胃病辩证辩证 一、脾(胃）气虚证 脾病表现（食少、腹胀、便溏、浮肿） + 气虚表现 脾(胃）气虚证：是脾(胃）气不足，运化、受纳、腐熟功能失职所表现的证候。 临床表现：腹胀纳呆，食后胀甚，大便溏薄，胃脘隐痛喜按，呕恶嗳气，少气懒言，倦怠乏力，面色萎黄或淡白，或消瘦，或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。 辩证要点：以腹胀、胃脘隐痛、纳呆、便溏与气虚见症为辩证要点。 脾气虚证与脾阳虚证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 脾 气 虚 证 证均有气短乏力、少气懒言、面
209、色萎黄、食欲不振、大便稀溏、肢体浮肿等表现 脾 阳 虚 证 一般为脾气虚证发展而来，以脾气虚证和寒象表现 （畏冷肢凉、脘腹隐痛喜温等）为主 脾气虚弱证与寒湿困脾证的鉴别诊断： 证候 相同点 不同点 脾 气 虚 弱 证 纳呆食少、便溏、浮肿等症状 属虚证，有肢倦神疲、少气懒言、舌淡苔白等兼证 寒 湿 困 脾 证 属实寒证，无虚证表现，并兼有身目发黄，面色晦暗不泽，妇女白带 量多，舌体淡胖，舌苔白滑或白腻等特征 二、脾虚气陷证 内脏下垂（脘胀、坠、泄、尿浑） + 脾气虚表现 脾虚气陷证：是脾气虚弱，升举无力所表现的证候。又称脾气下陷证、中气下陷证。 临床表现：除脾气虚证表现外，尚见眩晕耳鸣，脘腹坠
210、胀，便意频数，肛门重坠，或久泻久痢，或小便浑浊如米泔，或脱肛、子宫下垂、胃肾下垂、眼脸下垂，舌淡苔白，脉弱。 辩证要点：以脘腹坠胀、久泻久痢、内脏下垂与脾气虚见症为辩证要点。 三、脾(胃)阳虚证 水湿内停（肢体浮肿） 、脾失健运（食少、腹胀、便溏）+ 阳虚表现 脾(胃)阳虚证：是脾(胃)阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现的证候。 临床表现：脘腹冷痛绵绵，喜暖喜按，泛吐清水，口淡不渴，纳呆腹胀，形寒肢冷，大便清稀或完谷不化，小便短少，或浮肿，或带下清稀色白量多，舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。 辩证要点：以脘腹冷痛绵绵、喜暖喜按与脾（胃）气虚见症为辩证要点。 脾阳虚证与寒湿困脾证的鉴别诊断：
211、证候 相同点 病因 病性 病程 脾阳虚证 腹胀， 纳呆食少， 便溏， 小便不利，周身浮肿，有寒象 寒湿内渗 虚寒证 病势缓，病程长 寒湿困脾 证 寒湿外侵 实寒证 病势急，病程短 四、脾不统血证 慢性出血 + 脾气虚表现 脾不统血证：是脾气虚弱，无力统摄血行，而致血溢脉外的证候。又称气不摄血证。 临床表现：便血，吐血，尿血，肌衄，齿衄，或妇女月经过多，崩漏，面色无华或萎黄，食少便溏， 食后腹胀，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔白，脉细弱。 辩证要点：以慢性出血证与脾气虚见症为辩证要点。 证型 相同症 不同症 舌象 脉象 脾气虚证 纳呆腹胀， 或浮肿，或消瘦 舌淡苔白 脉缓弱 脾阳虚证 食后胀甚， 脘
212、腹隐痛，喜温喜按，肢冷畏寒或泛 舌淡胖有齿痕，苔白 脉沉迟无 便溏肢倦， 吐清水，或尿少浮肿，或带下清稀 滑 力 脾虚气陷 少气懒言， 脘腹坠胀，便意频数，肛门重坠，或 舌淡苔白 脉弱 证 面色萎黄， 久泻久痢，脱肛，或胃、肾、子宫、 或白而无 眼睑下垂，或小便浑浊如米泔 脾不统血 华 便血、尿血、肌衄、鼻齿衄，或妇女 舌淡苔白 脉细弱 证 月经过多、崩漏 五、寒湿困脾证 腹胀便溏/身重肢肿尿少+寒湿内阻（晦、重、腻、缓） 寒湿困脾证：是寒湿内盛，中阳受困，运化失职所表现的证候。又称湿困脾阳证、寒湿中阻证。 临床表现：脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，口淡不渴，纳呆便溏，头身困重，或身目发黄，晦暗如烟熏
213、色，或浮肿，小便短少，或妇女白带量多清稀，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。 辩证要点：以脘腹胀痛、呕恶便溏与寒湿内停见症为辩证要点。 六、湿热蕴脾证 纳运障碍（脘腹胀闷，纳呆便溏）+湿热证（身热不扬、渴不多饮、苔黄而腻、脉滑而数） 湿热蕴脾证：是湿热内蕴中焦，致脾胃运化功能障碍所表现的证候。又称中焦湿热证、脾胃湿热证。 临床表现：脘腹痞闷胀满，呕恶口苦，纳呆厌食，肢体困重，小便短黄，大便溏泄不爽，或身目发黄，鲜明如橘皮色，或皮肤瘙痒，或身热不扬，或热势起伏，汗出热不解，舌红苔黄腻，脉濡数。 辩证要点：脘腹痞胀、口苦厌食与湿热内蕴见证为辩证要点。 寒湿困脾证与湿热蕴脾证鉴别： 相同 不同 寒湿困脾证 均为
214、湿邪困脾，脾失健 兼有寒象，见腹痛喜暖、口淡不渴、阴黄、带下清稀量多、 运，故皆有脘腹痞闷、 舌淡胖苔白、脉等 湿热蕴脾证 肢重身困、纳呆呕恶、 兼有热象，见身热口苦、尿短黄、阳黄、皮肤瘙痒、舌红 身黄便溏、苔腻脉濡等 苔黄、脉数等 证 七、胃阴虚证 胃病表现（胃灼隐痛/脘痞嘈杂/饥不欲食/干呕呃逆）+阴虚表现 胃阴虚证：是胃阴亏虚，胃失和降，虚热内生所表现的证候。 临床表现：胃脘隐隐疼痛，嘈杂不舒，饥不欲食，口燥咽干，干呕呃逆，大便干结，小便短少，舌红少津，脉细数。 辩证要点：以胃脘隐隐灼痛、饥不欲食与阴虚见症为辩证要点。 八、胃火炽盛证 胃脘灼痛，消谷善饥，口臭龈肿+实热证表现 胃火炽盛证
215、：是胃中火热亢盛，胃失和降所表现的证候。又称胃热证、胃火证。 临床表现：胃脘灼痛拒按，口臭，渴喜冷饮，吞酸嘈杂，便秘尿黄，或食人即吐，消谷善饥，或牙龈肿痛溃烂，齿衄，舌红苔黄燥，脉滑数。 辩证要点：以胃脘灼痛拒按、牙龈肿痛溃烂与实热见症为辩证要点。 九、食滞胃脘证 伤食病史+脘腹胀痛+嗳腐吞酸/便下臭秽 食滞胃脘证：是饮食停滞胃脘，导致胃气上逆或阻滞所表现的证候。 临床表现：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，或呕吐酸腐食物，吐后觉舒，纳呆厌食；或肠鸣矢气， 便溏不爽或便秘，舌苔厚腻，脉滑。 辩证要点：以胃脘胀痛、嗳腐吞酸、厌食为辩证要点。 第四节第四节 肝与胆病辩证肝与胆病辩证 一、肝血虚证 目、
216、爪甲、筋、冲任失养表现 + 血虚表现（白、淡、细） 肝血虚证：指肝藏血不足，其所系的目、爪甲、筋或冲脉等失养失充所表现的虚弱证候。 临床表现：视物模糊或夜盲，两目干涩，爪甲枯槁不泽，妇女可见月经量少色淡，甚至闭经，或肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉瞤动，头晕眼花，面唇淡白无华，舌淡，脉细。 辩证要点：以两目、爪甲、筋脉失养或冲任失养表现和血虚的表现共见。 二、肝阴虚证 肝失濡养（胁肋灼痛、眩晕耳鸣、手足蠕动） + 阴虚表现肝阴虚证：指肝之阴液亏损，目、筋和胁络失去濡养，虚热内扰所表现的证候。 临床表现：两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，或见手足蠕动，头晕目眩，午后颧红，面部烘热，潮热盗
217、汗，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔或少津，脉弦细而数。 辩证要点：以两目、筋脉、胁络失养见症，以及全身阴虚内热的症状共见。 肝血虚证与肝阴虚证的鉴别诊断： 证候 相同表现 不同表现 肝血虚证 头晕等症 血虚，无热象，常见眩晕、视物模糊、经少、肢麻手颤等 肝阴虚证 阴虚，虚热的表现明显，常见眼干涩，潮热，颧红、手足蠕动等 三、肝郁气滞证 抑郁太息，胸胁、乳房、腹部胀痛，痛经，经乱、经闭 + 气滞（痛、胀、闷、窜） 肝郁气滞证：指肝的疏泄功能失常，而致肝经气机郁滞所表现的证候。又称肝气郁结证，亦称肝郁证。 临床表现：情志抑郁、易怒，胸胁或少腹胀痛、窜痛，胸闷，善太息，妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经
218、不调，甚至闭经；舌苔薄白，脉弦；或见梅核气，或见瘿瘤、瘰疬，或见胁下肿块。 辩证要点：抑郁太息、肝经循行部位胀痛或妇女月经失调共见。 四、肝火炽盛证 肝经热盛（头目、情志、胁肋的改变） + 实热证（热、赤、干、烦、数） 肝火炽盛证:指肝火内热，气火上逆，表现以肝经上行部位火热炽盛的特征的证候。又称肝火上炎证、肝经实火证，亦称肝火证。 临床表现：头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒，或胁肋灼痛，或耳鸣耳聋，或耳内肿痛流浓，或失眠多梦，或吐血、衄血，口苦口干，大便秘结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 辩证要点：以火热炽盛于肝经循行部位的头、目、耳、胁的表现。 五、肝阳上亢证 阳亢于上（躁、晕、痛、赤）
219、+ 阴亏于下（腰膝酸软、头重脚轻） 肝阳上亢：指肝肾阴亏，阴不制阳，表现以亢阳上扰为特征的上盛下虚的证候。 临床表现：头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软， 头重脚轻， 舌红， 脉弦或弦细数。 辩证要点：以头目胀痛、头重脚轻、腰膝酸软为辩证要点。 肝火炽盛证与肝阳上亢证的鉴别诊断： 证候 病性 相同表现 不同表现 肝火炽盛证 实热 眩晕耳鸣、 头目胀痛、 面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、舌红脉数 口苦口干，胁肋灼痛，吐血、衄血，小便短黄、大便秘结，舌红苔黄，脉弦数 肝阳上亢证 上实下虚 头重脚轻、腰膝酸软、舌红少津，脉弦有力或弦细数 肝气郁结、肝火炽盛、肝阳上亢、肝阴不足四
220、证的鉴别诊断 证候 性质 症状 舌象 脉象 肝 气 郁结 实证 胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定，情志抑郁，善太息，妇女月 经不调等 薄白 弦 肝 火 炽盛 热证 头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鸣 如潮，甚或突发耳聋，失眠，恶梦纷纭，或胁肋灼痛，吐血、衄血 舌 红 苔黄 弦数 肝 阳 上亢 上 实 下虚 眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，头重脚轻，腰膝酸软 舌红 弦 有 力 或弦细数 肝 阴 不足 虚证 眩晕耳鸣，两目干涩，视力减退，或胁肋灼痛，面部烘热或两 颧潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗 舌 红 少津 弦细数 六、肝风内动证 眩、麻、抽、颤
221、 肝风内动证：泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的一类证候。临床常见有肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风等证候。 (一）肝阳化风证 晕仆、项强、卒倒、偏瘫+上实下虚（躁、晕、赤、弦细） 肝阳化风证：是指阴虚阳亢，肝阳升发无制，亢极化风所导致的一类动风证候。 临床表现：眩晕欲仆，头摇而痛，肢体震颤，言语蹇涩，手足麻木，步履不正；或突然昏仆，不省人事，弦有力。 辩证要点：以肝阳上亢证基础上突然出现风动的症状为要点。 （二）热极生风证 抽搐、双目上视、角弓反张、强直+实热证 热极生风证：邪热炽盛，燔灼肝经，引动肝经所表现的动风证候。 临床表现：高热，抽搐，颈项强直，两目上视，
222、甚则角弓反张，牙关紧闭；烦躁不宁或神志昏迷。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 辩证要点：以高热与动风症状共见为辩证要点。 （三）阴虚动风证 手足蠕动|+阴虚证 阴虚动风证：指阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。 临床表现：手足震颤，眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，形体消瘦，舌红少津，脉细数。辩证要点：以动 （四)血虚生风证 肢麻、震颤、瞤动，瘙痒+血虚证 血虚生风证：指血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证候。 临床表现：手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，舌质淡白，脉弦细弱。 辩证要点：以动风兼见血虚的表现为辩证要点。 肝风内动四证鉴别要点： 证候 性质 主症 兼症 舌象 脉象 肝
223、阳化风证 上实下虚证 眩晕欲仆， 头摇肢 颤，语言蹇涩或舌强不语 头痛项强，手足麻木，步履不正 舌红、苔白或腻 弦 而 有力 热极生风证 实热证 手足抽搐， 颈项强 直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭 高热神昏，燥热如狂 舌质红绛 弦数 阴虚动风证 虚证 手足蠕动 午后潮热，五心烦热，口燥咽干，形体 消瘦 舌红少津 弦细数 血虚生风证 虚证 手足震颤， 肌肉瞤动，肢体麻木，关节 拘急不利 眩晕耳鸣，面白无华 舌淡，苔白 弦细 七、寒凝肝脉证 肝经循行部位冷（少腹、阴部或阴器、颠顶）+实寒证表现 寒凝肝脉证：寒邪内侵肝经，寒凝气滞，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证候。又称寒凝肝经证、肝寒证、肝经实
224、寒证。 临床表现：少腹牵引阴部冷痛，或男子阴囊收缩引痛，或女子痛经，经色暗有块；或见巅顶冷痛。遇寒加重，得温则减，形寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉弦或弦迟。 辩证要点：以少腹、阴部，或颠顶冷痛与寒盛之象共见为辩证要点。 八、肝胆湿热证 湿热蕴蒸肝胆表现（胁肋胀痛，身目发黄）或湿热下注表现（阴部瘙痒、带下黄臭)+湿热证表现。 肝经湿热下注的表现：阴部潮湿、瘙痒、湿疹，阴器肿痛，带下黄稠臭秽+湿热证。 肝胆湿热证：指湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职或湿热下注肝经所表现的证候。又称肝经湿热下注证。 临床表现：胁肋胀痛，口苦，纳呆腹胀，泛恶欲呕，大便不调，小便短赤；或身目发黄；或见寒热往来；或男性睾丸胀热痛，阴囊
225、湿疹；或妇女带下黄臭，阴部瘙痒。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。辩证要点：以胁肋胀痛、纳呆呕恶、或身目发黄与捏蕴之象共见为辩证要点。 九、胆郁痰扰证 胆怯惊悸失眠+痰热内扰的表现。 胆郁痰扰证：指痰热内扰，胆气不宁，表现以惊悸失眠为特点的证候。 临床表现：惊悸失眠，胆怯，烦躁不安，胸胁胀闷，善太息， 头晕目眩，口苦，呕恶，舌红，苔黄腻，脉弦滑数或滑数。 辩证要点：以惊悸失眠、眩晕与痰热内蕴之象共见为辩证要点。 第五节第五节 肾与膀胱病辩证肾与膀胱病辩证 一、肾精不足证 肾精不足证：是指肾精亏虚，以致生长发育迟缓或生殖功能低下、早衰等所表现的证候。 临床表现：小儿发育迟缓，身材矮小，囟门迟闭，骨骼痿软
226、，智力低下、动作迟钝；成人性欲减退， 男子精少不育，女子经闭不孕；发脱齿摇，耳鸣如蝉，耳聋，腰膝酸软，足痿无力，健忘恍惚，精神痴呆，动作迟钝；舌淡苔白，脉弱。 辩证要点：以小儿生长发育迟缓、成人生殖功能低下及早衰为辩证要点。 二、肾阴虚证 肾精不足证：是指神阴亏虚，相关组织器官失于濡养，虚热内生所表现的证候。 临床表现：腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，男子阳强易举，遗精早泄，女子经少经闭，或见崩漏，舌红少苔或无苔，脉细数。 辩证要点：以腰酸耳鸣、男子遗精、女子月经失调与阴虚见证为辩证要点。 三、肾阳虚证 肾阳虚证：指元阳虚衰，其温煦、生殖、气化功能下降所表
227、现的证候。 临床表现：腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，下肢尤甚，面色白或黧黑，神疲乏力；或见性欲冷淡，男子阳痿、滑精、早泄，女子宫寒不孕、白带清稀量多；或大便溏稀，或五更泄泻，尿频清长，夜尿多； 舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚。 辩证要点：以腰膝冷痛、生殖能力下降与虚寒见症为辩证要点。 四、肾气不固证 肾气不固证：指肾气亏虚。其藏精和摄尿功能失职所表现的证候。 临床表现：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣耳聋；尿频数清长，夜尿频多，或遗尿，或尿后余沥不尽， 或尿失禁；男子滑精、早泄；女子月经淋漓不尽，带下清稀量多，或胎动易滑。舌淡苔白，脉弱。 辩证要点：以腰膝酸软、小便失摄症状与滑精、滑胎、带下清稀量多及气虚表
228、现共见为辩证要点。 五、肾虚水泛证 肾虚水泛证：指由于肾阳虚衰，气化无权，水邪泛滥所表现的证候。 临床表现：全身水肿，腰以下为甚，按之没指，小便短少，腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，腹部胀满， 或心悸气短，咳喘痰鸣，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。 辩证要点：以水肿、腰以下肿、小便不利甚与肾阳虚见症为辩证要点。 六、膀胱湿热证 膀胱湿热证：指湿热之邪邪热蕴结膀胱，致气化不利，排尿失常的证候。 临床表现：尿频、尿急、尿道灼痛，小便短黄，或浑浊，或尿血，或尿中见砂石，小腹胀痛，或腰腹掣痛，或伴发热，舌红苔滑腻，脉滑数。 第六节第六节 脏腑兼病辩证脏腑兼病辩证 一、心肾不交证 心阴虚+肾阴虚 表现为心肾失养（心悸
229、失眠、腰膝酸软等）+以虚证 1.心肾不交证：是指心火肾水既济失调，心火亢于上与肾水于下所表现的证候。 2.临床表现：心烦不寐，惊悸多梦，头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，遗精梦交，五心烦热，口干咽燥， 潮热盗汗，舌红少苔或无苔，少津，脉细数；或伴见腰部、下肢酸困发冷，脉细弱。 3.辩证要点：一心悸失眠、腰膝酸软、遗精、梦交与阴虚见症为辩证要点。 二、心肾阳虚证 心阳虚证+肾阳虚证 表现为心肾失煦（心悸怔忡、浮肿尿少）+阳虚证 1.心肾阳虚证：是指心肾阳气俱衰，温煦失职所表现的证候。 2.临床表现：心悸怔忡，肢体浮肿，小便不利，畏寒肢冷，神疲乏力，朦胧欲睡，唇甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脉沉微细。 3
230、.辩证要点：以心悸怔忡、浮肿尿少与寒虚见症等为辩证要点。 三、心肺气虚证 心气虚证+肺气虚证 表现为肺功能减退（心悸咳喘胸闷） + 气虚证。 1.心肺气虚证 :是指由于心肺两脏气虚，其机能活动减退所表现的证候。 2.临床表现：心悸咳喘，胸闷气短，动则尤甚，痰液清稀，面色淡白，头晕神疲，语声低怯，自汗乏力，易于感冒，甚者可见口唇青紫，舌淡苔白，脉沉弱或结代。 3.辩证要点：以心悸咳喘、胸闷气短与气虚见症为辩证要点。 四、心脾两虚证 心虚+脾气虚 表现心脾虚弱（心悸健忘、腹胀便溏、皮下出血肌衄） + 气血两虚。 1.心脾两虚证 ：是指心血不足，脾气亏虚所表现的证候。又称心脾气血两虚证。 2.临床表
231、现：心悸怔忡，眩晕耳鸣，失眠多梦，食欲不振，腹胀便溏，面色萎黄，神疲乏力，或见皮下出血，妇女月经量少色淡、淋漓不尽，舌淡嫩，脉细弱。 3.辩证要点：心悸失眠、食少便溏、慢性出血与气血两虚见症为辩证要点。 五、心肝血虚证 心血虚证+肝血虚证 表现心肝失养（心悸健忘、目涩、肢麻、经少） + 血虚证。 1.心肝血虚证：是指心、肝两脏血虚，有关组织器官失养所表现的证候。 2.临床表现：心悸健忘，失眠多梦，头晕目眩，面色无华，两目干涩，视物模糊；爪甲不荣，肢体麻木，甚则震颤拘挛，妇女月经量少色淡，甚则经闭。舌淡苔白，脉细。 3.辩证要点：以神志不安及目、筋、爪甲失养与血虚见症为辩证要点。 心脾两虚证与心
232、肝血虚证的鉴别诊断： 相同点 不同点 心 脾 两 虚证 均有心血不足，心及心神失养而见心悸、失眠多梦等症 兼有脾虚失运，血不归经的表现，常见食少、腹胀、便 溏、慢性出血等症 心 肝 血 虚证 兼有肝血不足，失于充养的表现，常见眩晕、肢麻、视 力减退、经少等症 六、肺脾气虚证 肺气虚+脾气虚 表现为肺脾失健（咳喘气短、腹胀便溏） + 气虚证。 1.肺脾气虚证：是指由于肺脾两脏气虚，其基本功能活动减退所表现的证候。又称肺脾两虚证。 2.临床表现：食欲不振，腹胀便溏，久咳不止，气短而喘，咯痰清稀，面白无华，少气乏力，声低懒言，或见面浮肢肿，舌淡苔白滑，脉缓弱。 3.辩证要点：以食少便溏、咳喘气短、痰
233、多质稀与气虚见症为辩证要点。 心肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚三证的鉴别诊断： 相同点 不同点 心肺气虚 均有肺气虚， 呼吸功能减退， 而见咳喘无力、气短、咯痰清稀等症 兼有心悸怔忡、胸闷等心气不足证候 肺脾气虚 兼有食少、腹胀、便溏等脾失健运证候 肺肾气虚 兼有呼多吸少、腰酸耳鸣、尿随咳出等肾失摄纳证候 七、肺肾阴虚证 肾阴虚证+肺阴虚证 表现为咳嗽痰少，或痰中带血，声音嘶哑，腰膝酸软+肺肾阴虚表现 1.肺肾阴虚证：是指肺肾两虚阴液亏虚，虚火内扰所表现的证候。 2.临床表现：咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，腰膝酸软，形体消瘦，骨蒸潮热， 颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉
234、细数。无失眠多梦表现。 3.辩证要点：以干咳痰少、腰膝酸软、遗精、月经不调与虚热见症为辩证要点。 八、肝火犯肺证肝郁化火+气或灼肺 表现为肝火（胁痛躁怒）+肺逆（阵咳、咳血）+实热证 1.肝火犯肺证：是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肃所表现的证候。 2.临床表现：咳嗽阵作，痰黄黏稠，甚则咳血，胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。 3.辩证要点：以咳嗽或咯血、胸胁灼痛、急躁易怒、与实热见症为辩证要点。 九、肝郁脾虚证 肝气郁结+脾失健运 表现为肝郁（胁痛躁郁）+脾失健运（食少腹胀便溏） 1.肝郁脾虚证：是指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。又称肝脾不调证。 2.临床
235、表现：胸胁胀满窜痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹胀纳呆，腹痛欲泻，泻后痛减， 或便溏不爽，肠鸣矢气，舌苔白，脉弦或弦缓。 3.辩证要点：以胸胁胀满窜痛、善太息、腹胀纳呆便溏为辩证要点。 肝郁脾虚证与肝胃不和证的鉴别： 相同点 不同点 肝 郁 脾 虚证 皆由肝气横逆乘脾犯胃所致；皆有肝气郁结的表现 食少纳呆、腹胀泄泻等脾失健运症状 肝 胃 不 和证 胃脘胀满疼痛、呃逆嗳气、呕恶等胃气上逆的表现 十、肝肾阴虚证 肝阴虚+肾阴虚 表现为肝肾失养（胁痛腰酸、头晕目眩）+阴虚证 1.肝肾阴虚证：是指肝肾两脏阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候。 2.临床表现：头晕目眩，耳鸣健忘，失眠多梦，腰膝酸软，胁肋胀
236、痛，口燥咽干，五心烦热，颧红盗汗，男子遗精，女子经少，舌红少苔，脉细数。 3.辩证要点：以头晕耳鸣、胁肋胀痛、腰膝酸软、遗精尿少与虚热见症为辩证要点。 十一、脾肾阳虚证 脾阳虚+肾阳虚 表现为久泻久痢、面浮肢肿+阳虚证 1.脾肾阳虚证：是指由于脾肾两脏阳虚，温化失职所表现的证候。 2.临床表现：形寒肢冷，面色白，腰膝及下腹冷痛，精神萎靡，体倦无力，少气懒言，纳呆腹胀， 腹部隐痛，喜温喜按，久泻久痢，或五更泄泻，或完谷不化，粪质清稀，或面浮肢肿，小便不利， 甚则腹胀如鼓，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力。 3.以腰腹冷痛、久泻久痢、浮肿与虚寒见症为辩证要点。 脾肾阳虚证与心肾阳虚证的鉴别诊断： 相同点
237、不同点 心肾阳虚证 均有畏冷肢凉、舌淡胖、苔白滑等虚寒证候，且有腰膝酸冷、小便不利、浮肿等肾阳虚水湿内停的表现 兼有心悸怔忡、胸闷气喘、面唇青紫等心阳不振、血行不畅的表现 脾肾阳虚证 兼有久泻久痢、完谷不化等脾 阳虚、运化无权的表现 第八章第八章 六经辩证六经辩证 第一节第一节 辨六经病证辨六经病证 六经辨证的概念：是以六经及所属脏腑的生理、病理为基础，将外感病过程中出现的证候综合归纳为太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证和厥阴病证等六类证候，属于外感病的一种辩证方法。 一、太阳病证 1.概念：是指外感伤寒病初期所表现的证候。太阳主要是指足太阳膀胱经、腑及其生理功能而言， 其经循行
238、于项背，统摄营卫之气，为诸经之藩篱，其腑膀胱，贮藏水液，经气化由小便排出。当风寒之邪侵袭人体，多先从表而入，太阳主一身之表，首当其冲奋起抗邪，因此伤寒病首先表现出太阳病证。 2.临床表现：恶寒、头项强痛，脉浮 （以上三症为太阳病的主脉主证，是太阳病的提纲，凡太阳病一般均具有本组脉症） 3.证候分析：恶寒风寒袭表，卫阳被郁，肌腠失于温煦 头项强痛寒滞经脉，太阳经气不利，气血运化受阻 脉浮邪肝于表，正气趋外抗邪 4.分类：太阳经证和太阳腑证 （一）太阳经证 太阳经证：是指风寒之邪侵袭肌表，邪正相争，营卫失和所表现的证候。分类：太阳中风证和太阳伤寒证。 （1）太阳中风证 以外感风邪为主，营卫失调所表
239、现的证候。 临床表现：发热，恶风，头痛，汗出，脉浮缓，有时可见鼻鸣干呕。证候分析：发热风为阳邪，邪正交争于表 恶风风邪外袭，营卫失和，肌腠失于温煦 汗出风性开泄，卫外不固，腠理疏松，营阴不能内守 脉浮缓汗出腠理疏松，营阴不足，脉道松弛 鼻鸣干呕风邪袭表，表气不利，肺胃之气不和 辩证要点：恶风、发热、汗出、脉浮缓。 （2）太阳伤寒证 以寒邪侵袭为主，营卫失调所表现的证候。 临床表现：恶寒，发热，头项强痛，身体疼痛，无汗，脉浮紧，有时可见气喘。证候分析：恶寒外感寒邪，束于肌表，卫阳被遏，温煦失职 发热卫阳被遏，邪正交争，卫阳奋起抗邪 头项强痛，身体疼痛卫阳郁遏，寒凝收引，营阴郁滞，太阳经气不利 无
240、汗而气喘寒束于表，腠理闭塞，邪闭于外，肺气不利 脉浮紧正气欲驱邪于外而寒邪紧束于表辩证要点：恶寒，无汗，头痛，脉浮紧。 鉴别诊断：中风者是以风邪为主，伤寒者是以寒邪为主。 （二）太阳腑证 太阳腑证：是指太阳经病证未解，病邪循经内传于膀胱腑所致的证候。分类：太阳蓄水证和太阳蓄血证 （1）太阳蓄水证 为太阳经证之病邪内传，邪与水互结导致膀胱气化不利，水气停蓄所表现出来的证候。临床表现：发热恶寒，小腹满，小便不利，渴欲饮水，或水入即吐，脉浮或浮数。 证候分析：发热恶寒，脉浮或浮数太阳经证未解 小腹满，小便不利邪气内传入腑，与水内结于膀胱，膀胱气化不利，水液内停 渴欲饮水邪与水结，气不化津，津不上承
241、水入即吐饮多则水停于胃，胃失和降 辩证要点：小腹满，小便不利，渴欲饮水与发热、脉浮并见。 （2）太阳蓄血证 为太阳经证之病邪内传，邪与血互相结于下焦导致淤热内蓄所表现的证候。 临床表现：少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。证候分析：少腹急结或硬满太阳经失治。邪热随经内传，与血相结，淤热结于下焦少腹 狂或发狂，善忘淤热互结，上扰心神 小便自利邪在血分，未影响膀胱气化功能 大便色黑如漆淤热下行随大便而出 脉沉涩或沉结淤热阻滞，脉道不畅辩证要点：少腹急结，小便自利，如狂黑便。 鉴别诊断：蓄水者小便不利而渴，蓄血者小便自利而如狂。 二、阳明病证 1.概念：是指外感伤
242、寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。阳明是指足阳明胃经与 手阳明大肠经、腑及其生理功能而言。 2.临床表现：身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大。 3.证候分析：身热里热炽盛，热蒸于外 不恶寒，反恶热邪入阳明，表邪已入里化热 汗自出里热蒸腾，迫津外出 脉大热盛血涌，脉道充盈 4.病机：是“胃家实” ，其中“胃家”泛指胃肠， “实”指邪盛，即指邪入阳明胃肠燥热亢盛。 4.分类：阳明经证和阳明腑证 （一）阳明经证 阳明经证：有名阳明热证，是指无形之邪热弥漫全身，充斥阳明之经所表现的证候。 临床表现：壮热，大汗出，口干，大渴引饮，面赤心烦，气粗似喘，舌苔黄燥，脉洪大。 证候分析：壮热，不恶
243、寒，反恶热太阳经证不解，或少阳病失治，邪热内传，弥漫全身， 蒸腾于外 汗大出邪热炽盛，迫津外泄 大渴引饮热盛伤津，且汗出复伤津液 心烦燥扰邪热上扰，心神不宁 面赤气血涌盛于面 气粗热迫于肺，呼吸不利 舌苔黄燥，脉洪大为阳明里热炽盛之象辩证要点：以大热、大汗、大渴、脉洪大“四大症状” 。 （二）阳明腑证 阳明腑证：又名阳明实证，是指邪热与肠中糟粕相搏，燥屎内结阳明之腑所表现的证候。 临床表现：日晡潮热，手足濈然汗出，腹胀满硬而拒按，大便秘结，或热结旁流，烦躁，甚则谵语， 舌苔黄厚干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂，脉沉迟而实或滑数。严重者还可见昏不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视等。 证候分析：
244、日晡潮热，手足濈然汗出阳明经气旺于日晡，四肢禀气于阳明，肠腑实热弥漫， 热蒸津泄 腹胀满硬而拒按，大便秘结邪热与糟粕结于肠中，腑气不通 烦躁，甚则谵语邪热炽盛，上扰心神 舌苔黄厚干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂燥热结，津液被劫 脉沉迟而实或滑数邪热亢盛，有形之邪阻滞，脉道壅滞，脉沉实，若邪热迫急， 结而不甚，则脉道数 辩证要点：日晡潮热、手足濈然汗出、腹胀满硬、大便秘结、舌苔黄燥，脉沉实。鉴别诊断：阳明经证和阳明腑证均为里实热证， 经证系无形热邪炽盛于阳明之经；腑证为有形实热结于阳明之腑，经证最终可致腑证。 三、少阳病证 1.少阳病证：是指外感伤寒病发展过程中，正邪交争，少阳枢机不利所表现的证候
245、。少阳主要是指 足少阳胆经、腑及其生理功能而言。又称“半表半里证” 。 2.临床表现：寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食，心烦欲呕，脉弦。 3.辩证要点：以寒热往来、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦等为辩证要点。 四、太阴病证 1.太阴病证：是指外感病后期，脾阳不振、里虚寒湿所表现。太阴主要是指足太阴脾经、脏及其生理功能而言。又称“里虚寒证” 。 2.临床表现：腹满而吐，食不下，自利，腹痛时作时止，舌淡苔白腻，脉沉缓而弱。 3.辩证要点：以腹满时痛、食不下、自利等虚寒之象为辩证要点。 五、少阴病证 少阴病证，是指外感病后期，心肾阴阳衰惫，全身性虚寒所表现的证候。少阴是指足少阴肾
246、经和手少阴心经、脏及其生理功能而言。病至少阴，是伤寒六经病发展过程中最危重的阶段，表现为全身衰竭，而以心肾两虚为主。 （一）少阴寒化证 1.少阴寒化证：是指心肾阳气虚衰，病邪入里从阴化寒所表现的全身性虚寒证候。 2.临床表现：无热恶寒，甚则身热反不恶寒，面赤，但欲寐，四肢厥冷，下利而渴，小便清长，呕不能食，或食入即吐， ，脉微细，或脉微欲绝。 3.辩证要点：以无热恶寒、但欲寐、肢厥、下利、脉微细为辩证要点。 （二）少阴热化证 1.少阴热化证：是指少阴阴虚阳亢，病邪入里从阳化热所表现的虚热证候。 2.临床表现：心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红少津，脉细数。 3.辩证要点：以心烦不得眠、以及阴虚阳亢之
247、征象。 六、厥阴病证 1.厥阴病证：是指外感病较后期所出现的阴阳对峙、寒热交错、厥热胜复等的证候。厥阴是指阻厥阴肝经和手厥阴心包经、脏及其生理功能而言。 2.临床表现：消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。 3.辩证要点：以上热下寒、寒热交错、厥热胜复为辩证要点。 七、六经病证的传变 ”传“者，是指病证循着一定的趋向发展； ”变“者，则指病证在一定条件下发生转变。 （一）传经 传经：是指病邪从外侵入，逐渐向里深入，由某一经病证转变为另一经病证。 （1）循经传：指按伤寒六经的顺序相传。 如太阳病证阳明病证少阳病证太阴病证少阴病证厥阴病证。 （2）越经传：指隔一经或两经及以上相传。 如太
248、阳病传太阴病等。 （3）表里传：指相为表里的两经相传者。 如太阳病传入少阴，阳明病传入太阴，少阳病传人厥阴等。病情加重。 如太阴病转为阳明，少阴病转为太阳，厥阴病转为少阳等。病情向愈合之佳兆。 （二）合病 两经或三经的病证同时出现者，称为合病。如太阳阳明合病、太阳太阴合病和三阳合病等。 （三）并病 一经病证未罢，又出现另一经病证，称为并病。并病的两经病证合并出现，但有先后之别。 （四）直中 凡伤寒病初起，病邪不从三阳经传入，而直接侵袭三阴经而发病者，称为直中。其特点是一发病九呈现三阴经的证候。 第二节第二节 卫气营血辨证卫气营血辨证 卫气营血，是卫分、气分、营分、血分的合称。 卫气营血辩证，是
249、将外感温热病变传变过程中出现的病机和证候综合归纳为卫分证、气分证、营分证和血分证等四个阶段层次和证候，属于外感病的一种辩证方法。 卫气营血辩证出自温热论 ，是清代叶天士在内经和伤寒论基础上所创立的诊治外感温热病的辩证方法。将外感温热病由入深、由轻变重的病变过程和临床表现划分为卫分、气分、营分、血分四个不同层次和阶段。 卫与气是无形之气，属阳 卫主表：主皮毛，病位在肺与体表，病情轻浅 气主里：主肌肉，病位在肺、胸膈、胆、三焦、胃、肠等脏腑，病情较重营与血是有形物质，属阴 营为血中之气，为血之浅层，病位在心与心包络血主里，病位在心、肝、肾，病情危重 一、卫分证 1.卫分证：是指温热病邪侵犯肌表，肺
250、卫失宣所表现的证候，常见于温热病的初期。 2.临床表现：发热，微恶风寒，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数；常伴头痛，口干微渴，咳嗽，咽喉肿痛等。 3.辩证要点：以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为辩证要点。 二、气分证 1.气分证：是指温热病邪内入脏腑，正盛邪实，阳热亢盛所表现的证候，是温热病病势极盛的里实热阶段。 2.临床表现：发热，不恶寒反恶热，汗出，口渴，心烦，尿赤，舌红苔黄，脉数；或兼咳喘、胸痛、咯痰黄稠；或兼心中懊脑，坐卧不安；或兼日晡潮热，腹满胀痛拒按，时或谵语、狂乱，便秘或纯利稀水；或兼胁痛，口苦，干呕，脉弦数等。 3.辩证要点：以发热、不恶寒反恶热、舌红苔黄，脉数有力为辩证要点。 三、
251、营分证 1.营分证：是指温热病邪深入，劫灼营阴，心神被扰所表现的证候，是温热病发展过程中病邪内陷较为深重的阶段。 2.临床表现：身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌红绛，脉细数。 3.辩证要点：以身热夜甚、心烦或谵语、舌红绛、脉细数为辩证要点。 四、血分证 1.血分证：是指温热病邪深入阴血，热盛动血、耗阴、动风所表现的证候。热入血分是温热病发展过程中的最后阶段，也是最深重的危急阶段，病变主要累及心、肝、肾三脏。 2.临床表现：身热夜甚，烦热躁扰，甚则昏狂、谵妄，斑疹显露，色紫或黑，出血见衄血、吐血、便血、尿血，舌质深绛，脉稀细数；或兼抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视
252、，牙关紧闭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，口干咽燥，形瘦神拒倦，耳聋等；或见手足蠕动，瘈疭等。 3.辩证要点：以身热夜甚、昏狂谵妄、斑疹紫暗、出血动风、舌深绛、脉细数为辩证要点。 第三节第三节 三焦辩证三焦辩证 三焦辨证的概念：三焦辨证源自温病条辨 ，是清代吴鞠通创立的对外感温热病进行辨证归纳的一种方法。 一、上焦病证 1.概念：是指温热之邪侵袭手太阴肺经或逆传手厥阴心包经而产生的证候。 2.包括：风热犯肺证、逆传心包证。 3.临床表现 （1）风热犯肺：发热，微恶风寒，头痛，汗出，口渴，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大；或见但热不寒，咳嗽，气喘，口渴，苔黄，脉数； （2）逆传心包：甚则高
253、热，大汗，谵语神昏或昏聩不语，舌謇肢厥，舌质红绛。 4.证候分析风热犯肺： 发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大温热之邪气犯表，卫气失和，肺气失宣 头痛，汗出，口渴温邪上扰清窍；伤津；迫津外泄 身热不恶寒邪热入里 咳嗽，气喘邪热壅肺，肺失肃降而上逆 苔黄，脉数邪热内盛之征逆传心包： 谵语神昏或昏聩不语，舌謇邪陷心包，热扰心神甚或热闭心神 高热，大汗里热炽盛，蒸腾于外 肢厥阳热内郁，不达四肢 舌质红绛邪热灼伤营阴二、中焦病证 1.概念：是指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化或邪从湿热而产生的证候。 2.包括：从燥化（阳明燥热证）和从湿热（太阴湿热证） 。 3.临床表现 （1）从燥化：身热
254、面赤，呼吸气粗，腹满便秘，神昏谵语，渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤，苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力； （2）从湿化：身热不扬，头胀身重，胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。 3.证候分析从燥化： 腹满，便秘邪入阳明，热炽津伤，胃肠失调，燥屎内结 身热面赤，呼吸气粗邪热蒸腾 神昏谵语热扰心神 渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤热邪灼津耗液 苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力燥热内结，津液被劫之征从湿化： 身热不扬湿遏热伏，郁于肌腠 头胀身重湿性重着，湿热郁阻，气机不畅 胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄湿热郁阻中焦，脾失健运，胃失和降 舌苔黄腻，脉濡数湿热内蕴之象三、下焦病证 1.概念：是指温
255、热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴而产生的证候。 2.临床表现：身热颧红，手足心热，口燥咽干，神疲，耳聋，或见手足蠕动、瘛疭，心中憺憺大动， 舌绛苔少，脉细数或虚大。 3.证候分析 身热颧红，手足心热，口燥咽干，舌绛苔少，脉细数或虚大阴亏不能制阳，虚热内生 神疲神失阴精充养 耳聋肾阴亏耗，耳失充养 手足蠕动、瘛疭，心中憺憺大动热邪久羁，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养，虚风内扰三焦病证的传变形式 三焦病证自上而下的传变，是一般的规律。 （1）顺传：三焦病证多由上焦手太阴肺开始，传入中焦，进而传入下焦，标志着病情有浅入深， 有轻而重的病理进程。 （2）逆传：病邪从肺卫而传入心包，说明邪热炽盛，病情肿笃。
